viernes, 1 de agosto de 2008

Cual es el diagnóstico? Babesiosis

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Este paciente de 38 años HIV positivo y con antecedentes de esplenectomía por accidente automovilístico 4 años antes se presentó a la consulta por escalofrios, fiebre de 39ºC, cefalea y artromialgias intensas de 72 horas de duración. Se agregaron nauseas vómitos dolor abdominal por lo que quedó internado. Al técnico de laboratorio le llamó la atención una alarma del contador automatizado por lo que envió al hematólogo un frotis de sangre periférica
Cual es el diagnóstico?

Diagnóstico: Babesiosis.
Figura:
Ixodes scapularis (garrapata transmisora de la Babesiosis y de la enfermedad de Lyme)

La Babesiosis humana es una emergente enfermedad zoonótica transmitida por garrapatas. La Babesia es un parásito de amplia distribución mundial en animales que parasita los glóbulos rojos de animales domésticos y salvajes. La Babesiosis humana es mucho menos frecuente que la animal y ocurre en zonas geográficas limitadas, donde hay abundancia del vector transmisor. Las manifestaciones de la Babesiosis humana van desde la infección asintomática hasta la enfermedad severa y muerte en pacientes esplenectomizados y la gravedad del cuadro depende de la cantidad de glóbulos rojos parasitados.
De las mas de 70 especies de Babesia, las infecciones humanas son principalmente debidas a Babesia microti (encontrada solo en Estados Unidos), Y Babesia Boris (encontrada solo en Europa).
La garrapata que la transmite es Ixodes scapularis, también llamada Ixodes dammini, que es el mismo vector que transmite Borrelia Burgdorferi, el agente etiológico de la enfermedad de Lyme. Estas enfermedades son mas prevalentes en los meses de primavera y verano, época en que las garrapatas son mas activas.
Los esporozoitos entran al torrente circulatorio del huésped por la picadura de la garrapata y se incorporan al eritrocito. Evolucionan a trofozoitos que a su vez derivan en 2 a 4 merozoitos por división asexuada. A medida que estos merozoitos dejan el eritro
cito la membrana del mismo es dañada. El mecanismo preciso de la hemólisis no se conoce, pero a diferencia del Plasmodium la hemólisis masiva no ocurre. . El bazo ejerce un rol crítico en la defensa contra esta infección secuestrando los eritrocitos parasitados, y de ahí la severidad en pacientes esplenectomizados.
La activación del complemento por Babesia puede conducir a la generación de TNF e IL-1. La generación de estos mediadores por macrófagos puede explicar muchos de los hallazgos de la enfermedad como fiebre, anorexia, artralgias y mialgias. Asi como el shock fulminante descripto en esplenectomizados.
El período de incubación después de la picadura va de 1 a 3 semanas pero puede prolongarse a 9 semanas. Los pacientes con bazo intacto suelen tener mas de 50 años y generalmente mas de 60 años, sugiriendo que la edad juega un rol importante . Los síntomas iniciales son inespecíficose incluyen. Malestar, fatiga, anorexia, esclofrios, fiebre sostenida o intermitente que puede alcanzar los 40ºC, cefalea, artralgias, mialgias, nauseas, vómitos, dolor abdominal, orinas oscuras, fotofobia, inyección conjuntival, odinofagia, tos y sudoración. En algunos pacientes no tratados la Babesiosis puede durar meses. La infección subclínica puede recrudecer espontáneamente después de una esplenectomía o de terapia inmunosupresora.
En el examen físico puede haber hepatoesplenomegalia, petequias, equimosis, y rash similar al eritema crónico migrans (característico de la enfermedad de Lyme), ouede haber ictericia y distress respiratorio agudo.
El diagnóstico diferencial es con enfermedad de Lyme y Paludismo.
En el laboratorio, hay anemia hemolítica, disminución del nivel de Haptoglobina sérica y reticulocitosis. La anemia puede ser severa. El porcentaje de eritrocitos parasitados es de 1 a 10% generalmente aunque puede llegar a 85%. Los glóbulos blancos suelen estar descendidos o normales. Puede haber trombocitopenia, la VSG puede estar elevada. Puede haber una reacción de Coombs positiva. Enla orina puede haber proteinuria y hemoglobinuria. Y puede haber aumento de bilirrubina, FAL , TGO, TGP, LDH.
El diagnóstico usualmente se hace por examen microscópico de un frotis coloreado con Giemsa o Wright. La Babesia puede confundirse con Plasmodium sobre todo con los anillos del P Falciparum . La tétrada en la división del parásito como se ve en la figura principal en el centro del extendido, dando una forma de cruz es patognomónica de la Babesiosis. Esta es la llamada cruz de malta. En la infección severa puede verse Babesia fuera de los glóbulos rojos.
Un test de investigación de anticuerpos por Inmunogluorescencia indirecta está disponible para el diagnóstico de Babesiosis, y los títulos de >de 1/256 son diagnósticos de infección reciente. La mayoría delos pacientes tienen títulos de > de 1/1024 dentro de pocas semanas de adquirida la infección. Recientemente una prueba con PCR aumentó la sensibilidad de detección.
El tratamiento aconsejado es Clindamicina 300 a 600 mg/6 hs IV/IM, y Quinina oral 650 mg durante 7 a 10 dias.
Como alternativa o en fracasos con el régimen anterior se usa Atovaquone(750 mg/12 hs) y Azitromicina (500 mg/día)

6 comentarios:

Yani.- dijo...

Me inclino hacia una infección por Plasmodium, aunque no estoy segura de su relación con HIV... cuál es el área de residencia del paciente?

Anónimo dijo...

1) monocitos normoblastos, globulos rojos parasitados con B. baciliformes, por enfermedad de carrion???
2)Histoplasma capsulatum ?
3)aspergillosis, tan frecuente en HIV?

Dra Perez Abraham

MARCO dijo...

me llama la atencion del frotis dos cosas.
no hay plaquetas
la forma de los eritrocitos(son como leptocitos)
si es asi pensaria en:
- Déficit de vitamina B12 y de ácido fólico
- Hepatopatías crónicas
- Síndromes mielodisplásicos
y dentro de las infecciosas me iclinaria a babebiosis o :
por lo q mas me apegaria seria una rickettsiosis.
no se el periodo de incubacion, pero tienen esa clinica.
ademas sulen tener anemia, cosa q en el frotis no distingo. en cuanto a la clinica; en general dan cuadros bruscos y limitados. No existe focalidad clara, siendo la clínica multisistémica. y si leido un labortorio esperaria encontar:
-Anemia y trombopenia.
-Leucocitos normales.
-Microhematuria o microproteinuria.
-Alt. de la BQ hepática.
-Hipoproteinemia, hiponatremia, uremia.
-Disminución del tiempo de protrombina.
me gusataria saber algun dato mas acerca de este paciente, ej ellaboratorio y el examen fisico
atte marco

Michael L. dijo...

El tratamiento para Babesia NO debe de ser de tan solo 2 semanas. De hecho Babesia constituye una infección además con Borrelia díficil de erradicar. Lo digo porque tengo pacientes con Borrelia y co-infecciones. El tratamiento que se sigue es de más de 6 meses y una combinación de antibióticos. 2-4 semanas no le hacen absolutamente nada a la babesia, borrelia, etc. y sí dejan al paciente diciendole que ya se le quitó la infección le están haciendo mucho daño y es criminal.
California, U.S

Juan Macaluso dijo...

Gracias Michael, es bueno tu comentario porque tienes experiencia personal en el tema. Acá en el cono sur excepcionalmente (diría nunca), vemos infecciones por Babesia.

zaziie dijo...

Me han diagnóstico enfermedad de lyme y el tratamiento fue de 15 dias ... busco un médico que sepa de esta enfermedad y tratarla.