sábado, 4 de octubre de 2014

MUJER DE 54 AÑOS CON MAREOS Y CAÍDAS.

Una mujer de 54 años de edad fue internada en el hospital a causa de episodios de mareos que resultaban en caídas.
Aproximadamente 2 meses antes, mientras se dirigía a trabajar, la paciente presentó súbitamente mareos y la sensación de caer hacia la izquierda, asociado a diaforesis y palpitaciones. Se sentó, y los síntomas mejoraron, aunque ella seguía sintiéndose como si fuera a caer hacia la izquierda. Ella fue llevada en ambulancia al hospital. Tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y fibrilación auricular intermitente, pero había sido por lo demás sana. Estaba tomando metoprolol (25 mg tres veces al día),  furosemida, y propafenona. En el examen, los signos vitales según los informes mostraron cambios ortostáticos tanto en el pulso como  en la presión arterial, y la evaluación neurológica fue normal. Se le comenzó a administrar líquidos por vía intravenosa. Se suspendieron la furosemida y la propafenona,  y la dosis de metoprolol se redujo (25 mg dos veces al día), y fue dada de alta.
Durante las siguientes 6 semanas tuvo nuevos  episodios de mareos los que aumentaron en frecuencia; presentó varios episodios de caídas en relación a los mareos. Consultó a un neurólogo quien la internó en otro hospital. Allí le realizaron una resonancia magnética (RMN) de cerebro y  ecografía Doppler  carotídea que fueron informadas como  normales. Se inició tratamiento con meclizina, sin mejoría, y se administró un curso de 5 días de levofloxacina.
En el día de la última  internación, presentó un episodio de mareo  con la sensación de estado presincopal. Fue llevada a la sala de urgencias del hospital por un amigo.
A la llegada, la paciente refirió mareos continuos, así como dolor de cabeza generalizado. También dijo que los episodios de mareos se producían  sólo cuando estaba en posición de pie, nunca cuando estaba sentada o acostada. Los mareos se asociaban con una sensación de caída, diaforesis, debilidad en las piernas, y ocasionalmente, palpitaciones. Durante los episodios, podía oír a los compañeros de trabajo hablar pero no se sentía completamente alerta, y en una oportunidad tuvo que tomarse de un soporte para evitar tambalearse o caer. No  presentó en ningún momento alteraciones visuales, pérdida de conciencia, fiebre, escalofríos, retención urinaria, o alteraciones  en los hábitos evacuatorios intestinales.
Quince años antes, la paciente había tenido varios episodios de vértigo, con una sensación de que la habitación daba vueltas, que duraban 3 o 4 días, no relacionados con la posición ni  asociados a tinnitus o pérdida de audición, y eran diferentes de sus síntomas actuales. Los vértigos se resolvieron sin necesidad de tratamiento y no se repitieron.
Un diagnóstico de fibrilación auricular se había hecho 2 años antes de la admisión, después de un episodio de palpitaciones. Según los informes, un año antes del ingreso, la ecocardiografía transtorácica y una prueba de esfuerzo cardíaco había sido normal. Ella tenía ptosis crónica del párpado izquierdo y edema periférico leve. Había tenido tres cesáreas. Era viuda, trabajaba como camarera, y había sido incapaz de trabajar durante las últimas 3 semanas a causa de sus síntomas. No fumaba, no tomaba bebidas alcohólicas, ni utilizaba drogas ilegales. Su madre había tenido hipertensión y arritmia cardiaca y había muerto a los 76 años de edad, una hermana tuvo taquicardia supraventricular ocasional, y un hijo tenía epilepsia; sus otros hijos y nietos estaban sanos. No se conocía la historia familiar paterna. Los medicamentos en la admisión incluían metoprolol, meclizina, y ácido acetilsalicílico. Ella era alérgica a la penicilina y sulfamidas.
En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial 145/63 mm Hg, el pulso de 60 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, y la saturación de oxígeno del 99% mientras respiraba aire ambiente. Había una ligera ptosis del ojo izquierdo, sin nistagmo y sin dismetría en dedo-nariz o la prueba del talón a la espinilla. Hubo un leve temblor intencional en el brazo derecho. No había síntomas o signos de vértigo en las maniobras de torsión de la cabeza. La marcha era ligeramente atáxica con la marcha en tándem, y ella informó sensación como si estuviera cayendo hacia adelante y hacia la izquierda. Había edema sin fóvea (+) de las piernas; el resto del examen físico y neurológico detallado en general era normal.
El recuento sanguíneo completo, el recuento diferencial de glóbulos blancos, el análisis de orina, las pruebas de coagulación,  función renal y los niveles séricos de sodio, potasio, cloruro, glucosa, calcio, fósforo y magnesio fueron normales. Se hizo un examen toxicológico en orina que fue  negativo. Un electrocardiograma reveló un ritmo sinusal a 53 latidos por minuto, con rotación horaria, desviación del eje a la izquierda,  hemibloqueo anterior izquierdo, dilatación de la aurícula izquierda, y alteraciones inespecíficas  del segmento ST y de la onda T. La RMN y la angioRMN de cabeza y cuello obtenida después de la administración de gadolinio revelaron unos pocos focos de hiperintensidad no específicos, de forma  ovoides, de 5 a 6 mm de diámetro, en las imágenes ponderadas en T2 y en secuencias de recuperación de la inversión de fluido atenuadas en la sustancia blanca subcortical en el lóbulo frontal derecho y los dos lóbulos parietales, sin realce anormal,  difusión dsiminuida  en las imágenes de difusión ponderada que se interpretaron como infartos subcorticales viejos. No se identificó masa intracraneal, hemorragia, o alteraciones de la línea media. La angio RMN  no mostró evidencia de aneurisma o estenosis hemodinámicamente significativas. La paciente quedó internada.
La medición inicial de los signos vitales ortostáticos revelaron cambios en la presión arterial y el pulso (Tabla 1) que se asociaban  a mareos. Se administró solución salina normal (un total de 1500 ml), por vía intravenosa; el nivel de nitrógeno de urea en plasma se redujo de 20 mg por decilitro a 11 mg por decilitro, pero el mareo e inestabilidad en reposo persistieron. El monitoreo cardiaco mostró taquicardia sinusal durante los episodios de mareo. Las medidas repetidas de los signos vitales ortostáticos en el segundo día se muestran en la Tabla 1. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección ventricular izquierda de 76%, y sin anomalías de la motilidad, e insuficiencia tricúspide leve.





Tabla 1. Registros de la tensión arterial y la frecuencia cardíaca en días y posiciones diferentes. 


El monitoreo cardiaco durante 24 horas reveló ritmo sinusal con arritmia sinusal, con frecuencias  que iban desde 77 hasta 144 latidos por minuto; había 83 extrasístoles ventriculares, 147 extrasístoles auriculares, y una corrida de taquicardia supraventricular (7 latidos a un ritmo de 158 latidos por minuto) que coincidió con síntomas de mareos y palpitaciones. La meclizina y el metoprolol se interrumpieron. Los niveles de electrolitos, vitamina B1, vitamina B12 y folato eran normales, y las pruebas de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea y una prueba de laboratorio para sífilis fue negativa. La medida seriada de enzimas cardíacas no mostraron evidencia de infarto de miocardio. Se comenzó con enoxaparina y aspirina.
En el cuarto día, la paciente manifestó aparición repentina de palpitaciones, sin dolor de pecho ni dificultad para respirar. Las mediciones del pulso y la presión sanguínea son las que se muestran en la Tabla 1. Un electrocardiograma mostró una taquicardia supraventricular con una frecuencia ventricular de 150 latidos por minuto y un 2: 1 bloque de conducción, que se interpretó como aleteo auricular, y desviación del eje a la izquierda. Se administró metoprolol por vía intravenosa (10 mg) y oral (25 mg), con una vuelta a ritmo sinusal a 80 latidos por minuto y una presión arterial de 140/50 mm Hg. El nivel de cortisol en plasma a las 4 AM fue de 3,6 microgramos por decilitro (rango de referencia, menos de 10 mg por decilitro, y los niveles de tiroxina libre, tirotropina, triyodotironina totales fueron normales. Se inició la administración de fludrocortisona (0,1 mg al día) y metoprolol (25 mg al día), y se instituyó  una dieta rica  en sal. Cuando  fue evaluada por el personal de terapia física, tenía dificultad para pararse (necesitando apoyo posterior), era incapaz de mantenerse con los pies juntos y los ojos abiertos durante más de 10 segundos y utilizaba una estrategia paso a paso para no caer. Los signos vitales son los que se muestran en la Tabla 1.  Se le dio un bastón para estabilidad, y se prescribieron ejercicios para mejorar el equilibrio. En el sexto día, no presentó más ectopias en un monitoreo por telemetría cardíaca, y fue dada de alta.
En el seguimiento, 5 días después del alta, ella refirió frecuentes episodios de mareo, vértigo e inestabilidad, asociada a palpitaciones.


Se recibió el resultado de una prueba de que fue diagnóstica.

Cuál es el diagnóstico?


Diagnóstico diferencial
Esta mujer de 54 años de edad con antecedentes de hipertensión limítrofe y  fibrilación auricular intermitente presentó  empeoramiento de la tolerancia ortostática que fue resistente al tratamiento con expansión de volumen y mineralocorticoides. Tenía una ptosis palpebral izquierda crónica, y un ataque de vértigo hacía 15 años que se resolvió espontáneamente y nunca reapareció. Los síntomas actuales no parecen  compatibles con crisis de vértigo.

Causas de mareo
El síntoma inicial de la enfermedad actual fue mareo, uno de los problemas más difíciles y comunes con los que los médicos nos  enfrentamos con nuestros pacientes. Mareo es un término vulgar que se refiere generalmente a uno de  cuatro síndromes:   
  • vértigo, que se define como una ilusión o alucinación de movimiento debido a un trastorno en el sistema vestibular. 
  • estado presincopal, que es una sensación de inminente desmayo causado por inadecuada perfusión cerebral. 
  • alteraciones del equilibrio o inestabilidad, provocado por un trastorno de la marcha. 
  •  una sensación mal definida de mareo o aturdimiento como manifestación común de la ansiedad (Tabla 2)



Cuadro 2 Condiciones produciendo una sensación de mareo.


Para complicar más aún la evaluación de los pacientes con mareo hay que considerar que frecuentemente hay más de una causa de mareo en el mismo paciente. 
El reto clínico es reconocer la causa dominante en la que los síntomas secundarios o colaterales pueden superponerse. El problema actual de esta paciente no es  vértigo, porque no hay ninguna descripción del movimiento del medio ambiente y el paciente distingue claramente el síntoma actual desde el vértigo que tenía 15 años antes.



Presíncope o Estado Presincopal
La principal causa de mareos en esta paciente es la sensación de casi síncope (desmayo inminente), que se producen exclusivamente en la postura erguida. Los síntomas asociados de diaforesis y taquicardia son fenómenos secundarios, como resultado de una  reacción  autonómica simpática,  como consecuencia de una disminución de la perfusión cerebral. El estado presincopal es distinguible perfectamente de un ataque isquémico transitorio. Un ataque isquémico transitorio se produce en un territorio vascular particular, mientras que un estado presincopal se debe a hipoperfusión cerebral global. Esta paciente podría aliviar los síntomas al acostarse, lo que sugiere que el mareo es causado por ortostatismo, o en otras palabras, es una intolerancia postural. Causas de presíncope se resumen en la Tabla 3.




Cuadro 3 Causas de presíncope y condiciones o factores subyacentes.


Al cuadro de taquicardia sin hipotensión que se produce exclusivamente en la postura vertical se lo llama  síndrome de taquicardia postural ortostática; esta puede ser una manifestación de  intolerancia ortostática leve o simplemente una manifestación de ansiedad relacionada a la bipedestación. El mareo durante o inmediatamente después del ejercicio es sugestivo de una causa cardiaca (por ejemplo, estenosis aórtica, hipertrofia septal asimétrica cardíaca, o isquemia coronaria), pero esto no fue el caso en esta paciente. Varios tipos de arritmias cardíacas pueden ser causa de mareo, pero en este caso el mareo  no tenía relación con la presencia de palpitaciones  y ocurría sólo cuando la paciente estaba en postura erguida. Esto significa que la principal causa de los mareos fue probablemente la hipotensión ortostática y que las arritmias eran un fenómeno colateral, posiblemente producido por el mismo trastorno subyacente, pero no la causa del síntoma. La hipoglucemia produce un conjunto similar de los síntomas, pero no sería sólo sintomática en la postura erguida.
Superpuesta sobre el importante problema de intolerancia ortostática en esta paciente puede haber cierto grado de trastorno de la marcha, pero la ausencia de signos inequívocos de enfermedad neurológica (por ejemplo: parkinsonismo,  espondilosis cervical, mielopatía, neuropatía o disfunción del sistema cerebelar en cualquier posición distinta de la posición vertical ) hacen concluir que el  grado menor de disfunción de la marcha era secundario a la intolerancia ortostática severa. La bradicinesia del parkinsonismo; la espasticidad, hiperreflexia, signos de Babinski, y problemas propioceptivos de la espondilosis cervical y otras mielopatías (por ejemplo el déficit de   cobalamina o de cobre); y las dificultades sensoriales y la arreflexia de las neuropatías,  todo debe ser evidente independientemente de la posición en que el paciente sea examinado. Sin embargo, los síntomas de esta paciente se producían sólo cuando ella estaba en la postura erguida. Algunas formas de degeneraciones de la línea media del cerebelo (por ejemplo, degeneración cerebelosa alcohólica) se manifiesta en pacientes que se encuentran sólo en la posición vertical, pero estos pacientes no hay hipotensión ortostática. Se encontró que esta paciente tenía hipotensión ortostática, definida como una caída en la presión sistólica de más de 20 mm Hg o una caída en la presión diastólica de más de 10 mm Hg en la postura erguida. Casi todas las mediciones de la presión arterial en este paciente fueron más bajas cuando estaba en posición vertical, más alta cuando ella estaba sentada, e intermedias mientras estaba acostada. La frecuencia cardiaca se elevó cuando la paciente se ponía de pie, excepto cuando estaba medicada con metoprolol. Ella también tenía una historia de fibrilación auricular y otros episodios documentados de taquicardia supraventricular, a veces asociado con el síntoma central de mareos.

Perfusión Cerebral e Intolerancia Ortostática.
El mantenimiento de la perfusión cerebral cuando una persona adopta la postura erguida es una característica única del sistema nervioso humano, ya que ningún otro animal que en repetidas ocasiones se acuesta y se levanta, se enfrenta al desafío de tener la cabeza tan alta respecto del nivel del corazón. Para analizar correctamente los síntomas de esta paciente, se debe considerar el mecanismo encargado del mantenimiento de la perfusión cerebral en la postura vertical (la función normal del sistema simpatoadrenal). La rama simpática del sistema nervioso autónomo está representada por los nervios simpáticos, que utilizan norepinefrina como neurotransmisor, y la médula suprarrenal (un ganglio simpático que también actúa como una glándula), que segrega adrenalina a la sangre. (1) La llamada intolerancia ortostática ocurre cuando el sistema simpatoadrenal  es incapaz de mantener la presión de perfusión cerebral en la postura erguida. Las causas de esta incapacidad para mantener la presión de perfusión cerebral incluyen la depleción de volumen, la neuropatía autonómica, el bloqueo farmacológico de los receptores utilizados por el sistema simpatoadrenal, y la down-regulation de estos receptores debido a la exposición crónica a los agonistas naturales (adrenalina y noradrenalina).
Los signos vitales ortostáticos de este paciente mejoraron después de la administración de fluidos, lo que sugiere la presencia de un componente de depleción de volumen. Las enfermedades del sistema nervioso (por ejemplo la enfermedad de Parkinson y las atrofias multisistémicas), y neuropatías como la neuropatía diabética, pueden estar asociadas con insuficiencia autonómica que produce hipotensión ortostática, pero este paciente no tenía ninguna evidencia de estas enfermedades. Además, ella no estaba tomando ningún medicamento que bloqueara la acción de la adrenalina o la noradrenalina sobre sus receptores. Esto reduce el diagnóstico diferencial a  un diagnóstico que es la exposición crónica a  epinefrina y  norepinefrina, que puede ser una consecuencia de la sobreproducción de estos agentes por tumores de las células cromafines de la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en sitios extraadrenales (paraganglioma extraadrenal).
Aunque la presión arterial de esta paciente no estuvo exageradamente elevada, no hay duda de que ella tenía hipertensión crónica. Ella tenía antecedentes de hipertensión limítrofe y estaba tomando furosemida, metoprolol y propafenona, presumiblemente prescritos para controlar su presión arterial y su fibrilación auricular. La hipertensión también es sugerida por las alteraciones de la sustancia blanca que se observaron en la resonancia magnética de cerebro. La presión arterial de esta paciente era a menudo más alta en la posición sentada que en las posiciones de pie y en posición supina, una característica que sugiere que la compresión del abdomen causaba un aumento en la presión arterial. Esta constelación de hallazgos sugiere fuertemente la presencia de un tumor secretor de catecolaminas en el abdomen, a saber, un feocromocitoma suprarrenal.
Al revisar la historia del caso, podemos suponer que el episodio remoto de vértigo fue probablemente un ataque de neuritis vestibular o vértigo posicional paroxístico benigno no relacionado con los síntomas actuales. La ptosis puede representar  síndrome de Horner parcial causada por un tumor secretor de catecolaminas extraadrenal, pero esto es muy poco probable dada la longevidad del hallazgo. Por otra parte, no se describen las otras características del síndrome de Horner (miosis y anhidrosis).

Feocromocitoma
Feocromocitoma (del griego, que significa tumor de color oscuro) es una neoplasia de células cromafines, descrito  por Ludwig  Pick en 1912. La mayoría de los tumores de células cromafines se originan en la glándula suprarrenal y se conocen como feocromocitomas. El 10% que son extraadrenales se conocen como paragangliomas y asientan en las células cromafines en sitios extraadrenales, incluyendo el órgano de Zuckerkandl, la vejiga urinaria y la vaina carotídea. Alrededor del 90% de los feocromocitomas producen algún grado de hipertensión, que puede asociarse con el tiempo a hipotensión ortostática. La hipotensión ortostática en pacientes con feocromocitoma es probablemente el resultado de la down-regulation de los receptores de catecolaminas debido a la exposición crónica y continua a los neurotransmisores, así como a depleción de volumen causada por la inhibición de la renina-angiotensina sistema. (2) Algunos pacientes con feocromocitoma tienen sólo hipotensión ortostática, sin evidencia de hipertensión. (3,4,5,6,7) La  mayoría de los pacientes con feocromocitoma tiene signos de la repercusión de la hipertensión en el cerebro en la  resonancia magnética, incluso aquellos en los que las presiones arteriales medidas no son muy elevadas, como sucedió  en esta paciente.
El diagnóstico de feocromocitoma se realiza midiendo los niveles de catecolaminas en el suero y niveles de metabolitos de las catecolaminas en el plasma y en la orina. Imágenes abdominales por lo general muestran la masa suprarrenal. En pacientes con niveles de catecolaminas elevadas y una exploración normal en  la tomografía computarizada (TC) del abdomen, una gammagrafía con 123 I-metayodobencilguanidina puede detectar un paraganglioma.
Está aumentando el  número de pacientes con una causa genética definida que predispone a  feocromocitoma,  a medida que se encuentran más genes que causan el tumor. Los pacientes con feocromocitoma deben hacerse la prueba de mutaciones por lo menos para  cuatro genes: el gen de von Hippel-Lindau (VHL),  proto-oncogén (RET), la succinato deshidrogenasa subunidad B (SDHB), y la subunidad succinato deshidrogenasa D (SDHD) .(8) El gen de la  neurofibromatosis tipo 1  (gen NF1) también se asocia con feocromocitoma. No hay evidencia clínica de que el feocromocitoma de este paciente tenga una causa genética, pero la paciente tiene miembros de la familia con arritmias; el descubrimiento de que ella albergue uno de los genes conocidos para producir el tumor podría ser importante para el manejo de la enfermedad y para la orientación familiar. En un estudio, 24% de los pacientes con feocromocitoma no sindrómico tenían mutaciones en uno de estos genes; los pacientes tenían 59 años de edad o menos, y los tumores fueron unilaterales en la mayoría de la pacientes. (9)

Resumen
Un feocromocitoma adrenal es el diagnóstico más probable en este caso. La prueba diagnóstica debería haber sido la medición de los niveles séricos de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina y dopamina)  en suero y orina y de metabolitos de las catecolaminas (metanefrinas y normetanephrines). Una tomografía computarizada del abdomen, probablemente, revele una masa suprarrenal, que posteriormente se habría quitado, probablemente por vía laparoscópica, después del bloqueo de los receptores de catecolaminas preoperatorio adecuada
.
Cinco días después del alta, una medición de catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas el resultado mostró 276 ug de metanefrina (rango de referencia, de 30 a 180) y 1.649 ug de normetanefrina (rango de referencia, 128-484). Se solicitó una tomografía computarizada del abdomen y se refirió a la paciente a consulta con el servicio de endocrinología.

En la parte superior del abdomen, hay una masa ovoide con gran avidez por el contraste dentro de la cara superior de la glándula suprarrenal izquierda (Figura 1A), que se aprecia mejor en la imagen coronal (Figura 1B). No se observaron otras anomalías en el abdomen o la pelvis. Consideraciones diferenciales en una masa adrenal solitaria incluyen: adenoma, metástasis, carcinoma de la corteza suprarrenal primaria, mielolipoma, y feocromocitoma.




Figura 1. abdominales CT Scans.
Después de la administración de contraste, una imagen axial (Panel A) y una imagen  coronal (Panel B) muestran una masa bien circunscrita de ávida captación del contraste ávidamente (flechas) en la glándula suprarrenal izquierda.


Medimos los niveles de catecolaminas en plasma para confirmar que los niveles elevados en la orina reflejaban  niveles plasmáticos anormales; encontramos 0,32 nmol de metanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,50) y 5,65 nmol de normetanefrina por litro (rango de referencia, menos de 0,9). El paciente ya estaba tomando un bloqueador beta (metoprolol). Dado que las acciones alfa-adrenérgicos sin oposición puede dar lugar a complicaciones, recomendamos alfa-bloqueo con fenoxibenzamina. Sin embargo, este medicamento no fue  aprobado por su compañía de seguros, por lo que la trató con 1 mg de prazosin tres veces al día, con un rápido aumento  a 5 mg tres veces al día. Bloqueadores del canal de calcio también pueden ser utilizados si el alfa-bloqueo o bloqueo beta no pueden llevarse a cabo. Es necesario  la expansión de volumen para prevenir la hipotensión ortostática que a menudo acompaña al alfa-bloqueo, por lo que continuó con fludrocortisona y se le  prescribió una dieta rica en sal. Poco después, una suprarrenalectomía izquierda laparoscópica fue realizada


Diagnóstico Clínico:
Feocromocitoma.



Discusión Patológica
La glándula suprarrenal izquierda y  el tejido adiposo periglandular pesaban  23,2 g (normal, de 4 a 6). Al corte, se vio un nódulo gris  que medía 3.4 cm en su diámetro mayor, asentando en  la médula suprarrenal. La biopsia por congelación  intraoperatoria confirmó el diagnóstico de feocromocitoma. En este caso, el examen macroscópico de la lesión es esencial, ya que puede haber  paraganglios adyacentes a la glándula suprarrenal y es importante distinguir si la lesión pertenece a la glándula suprarrenal o es adyacente a la misma. Los paragangliomas intraadrenal (feocromocitomas) casi siempre son benignos, mientras que los paragangliomas extraadrenales pueden ser malignos hasta 20% de las veces.(11,12,13)
En el examen histológico, la lesión estaba bien circunscripta pero no estaba encapsulada (Figura 2A). Había nidos y cordones de células gordas con  grandes núcleos,  con cromatina agrupada, algunos nucléolos prominentes, e inclusiones intranucleares ocasionales (Figura 2B y recuadro), una característica común en neoplasias endocrinas. El citoplasma es de color rosa y lleno de gránulos neurosecretorios, que son evidentes en la microscopía electrónica. Rodeando estos nidos de células están las células sustentaculares, que también derivan de la cresta neural. El análisis inmunohistoquímico demostró que las células neuroendocrinas del feocromocitoma se tiñeron para los marcadores neurosecretorios cromogranina A y sinaptofisina (Figura 2C y 2D). Esta tinción, en particular para la cromogranina A, puede ser útil para distinguir feocromocitoma adrenal del carcinoma de la corteza adrenal. 14




Figura 2. Examen patológico de la glándula suprarrenal izquierda resecada.
A menor aumento, un tumor celular se ve (Panel A, flechas; hematoxilina y eosina), con corteza adrenal normal suprayacente. A mayor aumento, las células tumorales están dispuestos en el patrón característico anidada ("Zellballen") de los feocromocitomas (Panel B, hematoxilina y eosina); tienen grandes núcleos pleomórficos, con nucléolos y prominente citoplama eosinofílico granular prominente(recuadro). La tinción inmunohistoquímica para cromogranina A es positiva en los gránulos secretores neuroendocrinos (Grupo C), que es específico para paragangliomas y feocromocitomas. Una tinción para sinaptofisina también es positiva en las células tumorales secretoras neuroendocrinas (Panel D).


No hay características morfológicas que distinguen a los  feocromocitomas benignos de los malignos, incluso la invasión capsular o vascular  pueden ser vistos en feocromocitomas benignos. Aunque varios grupos de investigadores han tratado de desarrollar paneles de inmunotinciones que podrían ser utilizados para predecir el comportamiento maligno, 11,12,13,15,16 no han demostrado fiabilidad. El único marcador fiable de comportamiento maligno, como para muchos tumores endocrinos, es la presencia de metástasis a distancia. Entre las mutaciones de la línea germinal encontradas en pacientes con feocromocitoma, las mutaciones en el gen SDHB están asociados con una tasa de malignidad 50%. La "regla del 10" tradicional para feocromocitomas (10% extraadrenal, 10% bilateral, 10% malignos, 10%  sin hipertensión, y  10% hereditarios) está cambiando con nuestro creciente conocimiento de la biología molecular de estos tumores, y aproximadamente el 25% ahora se cree que tienen mutaciones conocidas asociadas.(9,11,17).



Diagnóstico anatómico:
Feocromocitoma.


Conclusiones del caso.
El caso de esta paciente de 54 años es un monumento a la semiología y un ejercicio paradigmático de la búsqueda dirigida y la interpretación de los signos y síntomas de la historia clínica. Muchas veces el clínico se enfrenta con el síntoma “mareo” como presentó esta paciente planteándose en primera instancia qué es lo que quiere decir el paciente con la palabra mareo. También es muy común ver a pacientes internados por caídas como consecuencia de mareos, muchas veces por complicaciones de las mismas (fracturas de cadera!!!), que ostentan un monumental cuerpo de estudios previos donde no faltan por supuesto estudios cardiovasculares, monitoreos electrocardiográficos, estudios de vasos de cuello, y distintos tipos de imágenes de SNC. Muchas veces estos pacientes interrogados refieren historias como que son hipertensos y que están siendo tratados por lo mismo con una, dos o más drogas. Cuando interrogamos en qué situación se producen los mareos no es infrecuente que refieran que sólo en bipedestación, que nunca en la cama, que casi siempre cuando se levantan de la cama y caminan, y que nunca le controlaron la presión arterial estando de pie ni cuando presentó el síntoma!!! Es de todos los días en una sala de clínica médica hacer diagnóstico de hipotensión otrostática con el único requerimiento de un tensiómetro y de un poco de tiempo para establecer registros en distintas posturas y repetirlas l, 2, 3 5 o más  minutos de la bipedestación. Si queremos agregar información cuando no logramos evidenciar lo que estamos buscando, muchas veces un plano inclinado y algunas drogas imitando una suerte de tilt test bed time agrega mucha información.
Esta paciente presentó siempre sus síntomas en situaciones de bipedestación y siempre sus síntomas mejoraron o desaparecieron al sentarse o acostarse.
La detenida observación de los registros de la tabla 1 brinda tanta información que vale la pena detenerse un poco para su análisis. En principio, como vemos, los registros de los diferentes días son distintos y esto nos brinda la primera enseñanza. Cuando sospechamos hipotensión o taquicardia ortostática no debemos conformarnos con un único registro sino que estos deben ser repetidos en el mismo día y en los días sucesivos ya que las condiciones cardiovasculares o hemodinámicas de volumen, tono vagal, simpático etc pueden variar y tener un comportamiento  tan dinámico que nos permitan reunir criterios de ortostatismo en algunas oportunidades o descartarlo en otras si nos manejáramos con una medición aislada.  En el caso de esta paciente sólo el registro del primer día reúne criterios de hipotensión ortostática lo que evidencia que la misma era debida a déficit de volumen porque sabemos que a la paciente se la expandió y se la trató con fludrocortisona y dieta rica en sal después de la internación. El comportamiento es coherente con feocromocitoma dado que en el mismo existe inhibición del sistema renina angiotensina aldosterona y la TA es mantenida por un exagerado efecto de las catecolaminas sobre el tono vascular.
Otro dato interesante de la tabla es que durante el episodio de taquicardia supraventricular con respuesta ventricular de 180 por minuto, la TA en vez de mantenerse o caer debido al acortamiento de la diástole y consiguientemente del volumen sistólico, subió a 179/86 mm Hg. Esto es evocador de taquiarritmia relacionada a descarga de vasopresores y no de un fenómeno exclusivamente del ritmo cardíaco.
Y finalmente una sutileza que es sólo apreciada por quien sabe lo que busca o por lo menos no está dispuesto a aceptar ningún fenómeno sin la adecuada y convincente explicación. La paciente presentaba reiteradamente cifras tensionales superiores cuando estaba sentada que cuando estaba acostada o de pié. Esto sucedió en los dos primeros registros de su internación.  La interpretación fue que el feocromocitoma era comprimido de alguna manera al sentarse haciendo que en ese momento se descargaran catecolaminas a la sangre con el incremento tanto de la frecuencia cardíaca como de la TA.
Creemos que este es un caso para tener en el “bolsillo”, para tenerlo a mano, y releerlo una y otra vez,  cada vez que la vorágine del trabajo nos sugiera poner nuestra mente en “piloto automático” y anotar datos en la historia que no sabemos por qué preguntamos, o cuando caigamos en el ejercicio de oír al enfermo sin escucharlo, o de solicitar estudios sin un debido razonamiento previo.



 Fuente NEJM

Case 14-2010 — A 54-Year-Old Woman with Dizziness and Falls



Fuente.
Desde el Departamento de Neurología, Hospital Brigham y de Mujeres (MAS); los Departamentos de Radiología (BJP) y Patología (PMS), el Hospital General de Massachusetts; y los Departamentos de Neurología (MAS), Radiología (BJP), y Patología (PMS), la Escuela de Medicina de Harvard - todos en Boston.

Referencias
1. Carmichael SW, Winkler H. La célula cromafines adrenales. Sci Am 1985; 253: 40-49. [Web of Science] [Medline]
2. Streeten DH, GH Anderson Jr. Mecanismos de hipotensión ortostática y taquicardia en pacientes con feocromocitoma. Am J Hypertens 1996, 9: 760-769. [CrossRef] [Web of Science] [Medline]
3. Daga Calejero B, Gutiérrez Ibáñez E, Carmona Ainat A, et al. La hipotensión ortostática y síncope en un paciente con feocromocitoma. En: García-Civera R, Barón-Esquivias G, Blanc JJ, et al, eds.. Casos síncope. Nueva York: Wiley-Blackwell, 2006: 151-5.
4. Bortnik M, Occhetta E, Marino P. La hipotensión ortostática como una manifestación clínica inusual de feocromocitoma: reporte de un caso. J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2008, 9: 839-841. [Medline]
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Case 16-2010 — A 48-Year-Old Man with a Cough and Pain in the Left Shoulder

Benjamin D. Medoff, M.D., Gerald F. Abbott, M.D., and Abner Louissaint, Jr., M.D., Ph.D. 


2 comentarios:

José Caso dijo...

Con la ataxia y la hipotensión ortostática habría que considerar una Atrofia de Múltiples Sistemas. La MRI puede salir limpia en fases tempranas.

Juan J.Orozco dijo...

Concuerdo con el comentario anterior y dentro de este espectro me dacanto mas específicamente con el síndrome de Shy-Drager. Aunque es disonante la ausencia de disautonomia vesical e intestinal... tal vez dentro de la evolución de la enfermedad se presentara mas adelante.