domingo, 20 de abril de 2014

ANEMIA PERNICIOSA, A PROPÓSITO DE DOS CASOS VISTOS EN NUESTRO SERVICIO

Hospital "Dr. Ángel Pintos" de Azul

Presentamos dos pacientes  con anemia perniciosa que atendimos en nuestro servicio de Clínica Médica del Hospital Municipal “Dr Ángel Pintos” de Azul entre enero y marzo de 2014

Paciente n° 1

Paciente femenina de 78 años que se interna en nuestro servicio enviada por su médico de cabecera para el estudio de anemia.







Se observa palidez amarillenta de piel, mucosas y conjuntiva ocular. Existe ictericia conjuntival palidez e ictericia conjuntival.


Su enfermedad actual comienza hace tres meses según refiere la paciente decaimiento, sensación de embotamiento mental y disminución de su actividad. Desde entonces limita sus movimientos aunque sigue manteniendo su autonomía y su trabajo que es la de acompañante de una persona mayor. No refiere ninguna otra sintomatología, no ha bajado de peso, no fiebre, sudoración nocturna. Dice que su alimentación es normal, que come carne varias veces a la semana, lo mismo que lácteos, frutas y verduras.
Hace una semana decide consultar con su médico quien detecta una llamativa palidez de piel y mucosas por lo que decide internarla para su estudio solicitando antes un análisis de laboratorio que se adjunta.




Se observa una severa anemia macrocítica con VCM de 128 fl y  Hb de 6,6g/dl. Aumento notable de láctico deshidrogenasa (LDH). 
Hay aumento de la bilirrubina no conjugada. 


En el examen físico la paciente está

Severa anemia en buen estado general, TA 130/80 mm Hg, frecuencia cardiaca 93 por minuto, afebril. Ubicada perfectamente en tiempo y espacio aunque bradipsíquica, respuestas lentas.  Presenta intensa palidez generalizada con tinte ictérico de las conjuntivas oculares y del paladar. Como dato positivo además presenta una lengua depapilada y con aumento del brillo.




Lengua depapilada universal, lisa, brillante. La paciente refería ardor al masticar. 


Glositis atrófica universal. 




Glositis atrófica que en el caso de la anemia perniciosa se conoce también como glositis de Hunter. 


Hiporreflexia generalizada, no hay signos piramidales, no hay alteraciones groseras de la sensibilidad profunda.
Lo que parece rouleaux  en realidad es un problema de la técnica del extendido del frotis.


Frotis de sangre periférica. Hay macrocitosis  e hipersegmentación de un neutrófilo con 5 lóbulos en el centro. 




A mayor aumento se aprecia un polimorfonuclear con 5 lóbulos.









Los GR son más grandes que el núcleo de un linfocito pequeño como se ve en una imagen.
Y los neutrófilos son del mismo tamaño que un GR cuando deberían ser más grandes

Es decir en el frotis se ve macrocitosis e hipersegmentación neutrofílica.
Reticulocitos 1%. Es decir es una anemia hiporregenerativa.

No hay signos piramidales ni cordonales posteriores, sólo encontramos un signo incipiente de parkinsonismo como disminución del braceo del lado derecho en la marcha. El extrapiramidalismo está también descripto en anemia perniciosa.
Se solicitaron niveles séricos de vitamina B 12 y folato, anticuerpos anti células parietales y anti-factor intrínseco, TSH, metabolismo del hierro (ferremia, transferrina, saturación de transferrina, ferritina plasmática),  porque existía también hipocromía en el extendido de sangre periférica. 


Se comenzó tratamiento con cobalamina 1000 microgramos/día y ácido fólico 1 mg/día (Anemidox ampollas.
La paciente notó un cambio significativo en cuanto a mejoría de su estado general a las 48 horas de comenzado el tratamiento. Se decidió no transfundir sangre ya que la paciente no tenía síntomas ni signos de descompensación de su síndrome anémico.

A los ocho días de comenzar el tratamiento se solicitó un control de laboratorio.






Se observó un aumento de los glóbulos blancos y de las plaquetas pero el nivel de glóbulos rojos se mantuvo bajo. Sin embargo se objetivó un notable aumento de los reticulocitos de 14% como lo mostró la tinción con azul brillante de cresilo






Se observa el punteado azul dentro de los glóbulos rojos, característico de los reticulocitos. Tinción con azul cresilo.




Abundantes reticulocitos en un frotis de sangre periférica  en el día 8° de tratamiento.















Reticulocitos (más de 14%)

Se ve claramente el reticulado azul dentro de los reticulocitos.

Se realizó fibroendoscopía digestiva alta:





A los 12 días de comenzado el tratamiento se realiza control de laboratorio y frotis de sangre periférica por hematología







A los 20 días de comenzado el tratamiento la paciente está francamente mejorada
Intelecto más vivaz y mejoró francamente la motricidad, evidenciada por mayor agilidad en sus movimientos. Cambio de la coloración de la piel. 









Se recibieron los anticuerpos anti-factor intrínseco (FI) POSITIVO y los anticuerpos anti-células parietales NEGATIVO. El anti FI tiene especificidad de casi 100% para anemia perniciosa. El anticuerpo anti células parietales tiene menos especificidad (ver abajo). 




TSH normal y niveles de vitamina B12 bajos





Folato sérico normal.






Ferremia y metabolismo del hierro normales.







La biopsia gástrica no mostró signos de atrofia histológicos. 







A las 6 semanas de comenzado el tratamiento se realiza un control de laboratorio donde se observa normalización de los parámetros hematológicos y hematimétricas. (VCM 93 fl)



Paciente un año después de comenzado el tratamiento con Cobalamina.


Diagnóstico definitivo Anemia Perniciosa



Paciente n°2.

Paciente masculino de 68 años que refiere haber comenzado hace 6 meses en región distal de miembros superiores, con parestesias bien distales, hormigueos y sensación de pinchazos en ambas manos. Hasta ese momento no presentaba nada en miembros inferiores, agregando posteriormente igual sintomatología en ambos pies que se fue extendiendo hasta la raíz de ambos muslos. Refiere inestabilidad en la marcha. Ha perdido aproximadamente 4 kg de peso desde entonces con apetito conservado pero con cierto rechazo por algunos alimentos que no puede precisar.



video


Signo de Romberg de causa cordonal posterior. 



video


Signo de Romberg por compromiso cordonal posterior

Hace 1 mes estuvo internado por sospecha de hemorragia digestiva porque refirió materia fecal oscura y apareció anemia en un análisis de laboratorio. Se realizó VEDA  en esa internación(26/02/2014), que mostró gastritis erosiva. Se transfundió una unidad de glóbulos rojos en esa internación. El paciente tuvo un hematocrito de 28% durante esa internación.

Actualmente el paciente está en relativo buen estado general, lúcido, ubicado en tiempo y espacio, hemodinámicamente compensado, TA 120/70 mmHg frecuencia cardiaca 80 por minuto, frecuencia respiratoria 16 por minuto, con buena mecánica respiratoria, saturación 98%. Hipoacusia severa (usa audífonos)
Palidez cutáneo-mucosa, con escleróticas que impresionan ictéricas.







Edema 2+ en miembros inferiores, R1 y R2 normales, no soplos. Rales bibasales.
Lengua de bordes depapilados especialmente en bordes






Glositis con predominio por los bordes de la lengua













Glositis de Hunter. Glositis atrófica predominantemente en los bordes de la lengua en el contexto de anemia perniciosa









Examen neurológico, hiperestesia cutánea en miembros inferiores (dice el paciente que le duele el roce sobre la piel lo mismo que la compresión de las masas musculares. También tiene sensación de tener las manos “dormidas” Fuerza igual en los cuatro miembros 4/5. Reflejos osteotendinosos conservados. Batiestesia normal apalestesia distal en miembros inferiores.
Marcha atáxica muy inestable. Romberg positivo franco.

Laboratorio: GR 1.970.000/mm3, VCM 126,  GB 2.900/mm3 (granulocitos 47%, linfocitos 46%, monocitos 7%), Hb 8,1 g/dl. Hematocrito 24,8%, reticulocitos 1,2%, plaquetas 135.000/mm3.
AST 30 UI/L, ALT 25/UI/L, FAL 110 UI/L. Bilirrubina directa 0,10 mg% bilirrubina indirecta 0,65 mg%, bilirrubina total 0,75 mg%. Creatinina 0,9 mg%, urea 34 mg%, sodio 145 mmol/l, potasio 3,82 mmol/l, cloro 110 mmol/l
LDH 1716 UI/L
En el frotis de sangre periférica se vio marcada macrocitosis con hipresegmentación de polimorfonucleares leucopenia, anemia, trombocitopenia.









Alos 20 días de comenzado el tratamiento se recibe anticuerpo anti factor intrínseco negativo. 
El paciente en excelente estado general. Se hace un control de laboratorio que mostró mejoría de los  parámetros  hematológicos y de los índices hematiméticos con un VCM de 111 fl (anterior de 122)





ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Las anemias megalobláticas nutricionales fueron descriptas cien años atrás. El término engloba a pacientes con anemia con glóbulos rojos macroovalocíticos (volumen corpuscular medio de más de 100 fl). La médula ósea muestra una intensa hiperplasia eritroide con morfología megaloblástica.  El megaloblasto, es el marcador morfológico del síndrome y es producto de una formación defectuosa de DNA  lo cual a su vez es debido a deficiencia de vitamina B12 (cianocobalamina), o folato.

DEFICIENCIA DE VITAMINA B12.
Ingesta Dietética y Absorción.
Los productos animales (carne y lácteos) son la única fuente dietaria de cobalamina (Cbl). La dieta occidental contiene 5 a 7 mcg de cobalamina por día mientras que el mínimo requerimiento diario de Cbl es de 6 a 9 mcg/día. Los depósitos corporales totales de Cbl son de 2 a 5 mg (2000 a 5000 mcg), la mitad de los cuales están en el hígado. Por eso, lleva años desarrollar una deficiencia de vitamina B12 desde que comienzan los trastornos dietarios o de absorción.
La Cbl dietaria en presencia de ácido y pepsina en el estómago es liberada de su unión a las proteínas uniéndose rápidamente al factor R de la saliva en el jugo gástrico. La cobalamina unida al factor R salival no se absorbe; en el medio alcalino ofrecido por las enzimas pancreáticas en el duodeno, la cobalamina es liberada del factor R por las proteasas pancreáticas para unirse rápidamente en forma específica al factor intrínseco (FI) gástrico que es una glicoproteína de 45 kDa con muy alta afinidad por la cobalamina. Este complejo FI-Cbl se une específicamente a receptores ileales  donde se absorbe.
Es decir que para una correcta absorción de Cbl hacen falta que los siguientes 5 puntos se cumplan:
1 Ingesta adecuada de Cbl.
2 Ácido y pepsina en el estómago para liberar a la Cbl de su unión con proteínas.
3 Proteasas pancreáticas para liberar la Cbl de su unión al factor R.
4 Secreción de FI por las células parietales gástricas
5 La presencia de receptores ileales específicos para unirse a Cbl.

Una vez captada por los enterocitos ileales la cobalamina entra al plasma y se une a la transcobalamina II que la conduce a receptores de superficie específicos a través de los cuales entra a las células por endocitosis mediada por receptores. La cobalamina dentro de la célula es metabolizada en dos coenzimas: la adenosil-Cbl y la metil Cbl (Figura 1).



Figura 1. Rol de la cobalamina (vitamin B12) en el metabolismo de la homocisteína y el ácido metilmalónico.
Panel A – La metilcobalamina es un cofactor en la síntesis  de metionina desde la homocisteína
Panel B- La adenosilcobalamina es un cofactor en la síntesis de succinil CoA desde la metilmalonil CoA
El tetrahidrofolato (THF) participa en el metabolismo de la homocisteína pero no en el del ácido metilmalónico (MMA). De esta manera la deficiencia de cobalamina  se caracteriza por la elevación tanto de homocisteína (HC), como de MMA mientras que en la dificiencia de folato sólo está elevada la homocisteína.

CAUSAS DE DIFICIENCIA DE COBALAMINA.
Generalmente la deficiencia de cobalamina es debida a inadecuada absorción asociada a anemia perniciosa o secundaria a enfermedad gástrica. En cambio, la deficiencia de folato es generalmente atribuida a dieta inadecuada y/alcoholismo. Ambas pueden coexistir con síndromes de malabsorción.
La ANEMIA PERNICIOSA es una causa común de deficiencia de vitamina B12 que generalmente no se diagnostica. Es una entidad frecuente en pacientes añosos. Considerada enfermedad por ataque autoinmune hacia el factor intrínseco gástrico (FI). Los anticuerpos anti FI se detectan en el suero de más de 70 por ciento de los pacientes con AP. Son muy específicos (más de 95% de especificidad), aunque menos sensibles (50 a 84% de sensibilidad). Hay dos tipos de anticuerpos anti-FI: unos que bloquean la unión de la Cbl al FI y otros que bloquean la unión de CBL al receptor ileal. 
Un segundo componente de la anemia perniciosa es la gastritis crónica atrófica lo que lleva a una alteración de la producción de FI. La gastritis está asociada a autoanticuerpos dirigidos contra las células parietales, aunque la injuria parietal parece estar mediada por células T CD4+ patogénicos.
La gastritis crónica atrófica en la AP se asocia a aumento de riesgo de cáncer gástrico tipo intestinal o tumores carcinoides gástricos. Este último presumiblemente debido a aclorhidria prolongada lo cual resulta en una pérdida de células parietales, hipergastrinemia compensatoria e hiperplasia argirófila.

La GASTRECTOMÍA Y LAS GASTRITIS pueden ser causas de deficiencia de cobalamina debido a que la ausencia de ácido y pepsina en estos casos produce una alteración de la liberación de Cbl de las proteínas de la dieta.
La INFECCIÓN POR HELICOBACYER PYLORI parece asociarse a deficiencia de Cbl.
Otros factores que alteran la absorción de Cbl son la GASTRITIS ATRÓFICA, ACLORHIDRIA, SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO INTESTINAL SECUNDARIO AL USO DE ANTIBIÓTICOS, uso de medicamentos como BIGUANIDAS, ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2 INHIBIDORES DE BOMBA, ALCOHOLISMO CRÓNICO, INSUFICIENCIA PANCREÁTICA, SÍNDROME DE SJÖGREN, MALABSORCIÓN, ENFERMEDAD ILEAL (TBC, CROHN, LINFOMA, AMILOIDOSIS, ENTERITIS RADIANTE), RESECCIONES DE DELGADO, PARASITOSIS (DIPHYLLOBOTHRIUM LATUM), INFECCIÓN POR HIV CON DIARREA CRÓNICA, DISFUNCIÓN ILEAL Y ENTEROPATÍA EXUDATIVA, CAUSAS HEREDITARIAS (SÍNDROME DE IMERSLUND-GRÄSBECK O ANEMIA MEGALOBLÁSTICA JUVENIL)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La deficiencia de CBL y folato producen ambas anemia megaloblástica pero sólo la carencia de B12 produce sintomatología neurológica. Otra diferencia importante es el tiempo requerido para  que ambas deficiencias produzcan síntomas de deficiencia. Dado a que los depósitos de Cbl son grandes en relación a la ingesta diaria  son necesarios años mientras que el folato puede manifestars ea los 4 o 5 meses.
La AP es más común en caucásicos  con ancestros del norte de Europa. Usualmente se ve en pacientes de tercera edad y puede asociarse a otras enfermedades autoinmunes como vitíligo o tiroiditis.
El cuadro clásico de la deficiencia de Cbl es una persona mayor con la piel color limón (reflejando tanto la presencia de anemia como de ictericia), bradipsiquia o pensamiento lento, lengua brillante (glositis atrófica), y marcha arrastrada y de base de sustentación amplia.
El examen hematológico revela anemia macrocítica con macroovalocitos y aumento de la segmentación de los neutrófilos con pérdida de la sensación de vibración y test de Romberg positivo. Este cuadro clásico de la AP ha sido reemplazado en la actualidad por cuadros mucho más sutiles que incluyen:  hipersegmentación de polimorfonucleares solamente, alteraciones neuropsiquiátricas caracterizadas por parestesias, adormecimientos, debilidad, pérdida de destreza, alteraciones de la memoria y cambios de la personalidad. La deficiencia de Cbl es una de las causas de “demencias tratables” y muchas veces estos pacientes tienen pocas manifestaciones hematológicas como se vio en un estudio donde solo 29% tenían anemia y 64% tenían un VCM de más de 100 fl. En estos pacientes la pista en el diagnóstico estuvo en la hpersegmentación de los porlimorfonucleares. Dado que la Cbl se requiere para toda célula de crecimiento rápido que incluye la mucosa entérica, los pacientes se quejan de glositis, atrofia vaginal y malabsorción.
El cuadro neurológico se expresa cuando está presente por el cuadro clásico de degeneración combinada subaguda de las columnas dorsal (posterior), y los cordones laterales. La lesión específica de la deficiencia de Cbl es debido a un defecto en la formación de mielina de mecanismo desconocido. La neuropatía es simétrica y afecta las piernas más que los brazos. Comienza con parestesias y ataxia asociada con pérdida de la vibración y la sensación de posición y puede progresar a severa pérdida de fuerzas, espasticidad, clonus, paraplejía y aun incontinencia fecal y urinaria.
También puede haber ataxia cerebelosa, degeneración axonal de nervios periféricos y síntomas de  sistema nervioso central incluyendo pérdida de memoria, irritabilidad, demencia y signos extrapiramidales. Puede haber signo de Lhermitte, una sensación de shock que se irradia hasta los pies durante la flexión del cuello y/o test de Romberg positivo. La atrofia óptica es una complicación rara y puede evolucionar a alteraciones de la visión. Además la deficiencia de Cbl puede precipitar la neuropatía óptica en aquellos con neuropatía óptica hereditaria de Leber.
Un síndrome similar a la degeneración combinada subaguda puede ser vista en los pacientes con deficiencias de cobre pero hay que tener en cuenta que el déficit de cobre y de Cbl pueden coexistir. Por lo tanto el deterioro neurológico continuado en un paciente con antecedentes de deficiencia de Cbl que está recibiendo reemplazo con esta vitamina y que aun así sigue empeorando la mielopatía debe pensarse en deficiencia de cobre. 
La deficiencia de Cbl se asocia a osteoporosis y fracturas de cadera y columna probablemente secundario a la supresión de la actividad osteoblástica.

LABORATORIO
El principal hallazgo en el laboratorio de la deficiencia de Cbl o de ácido fólico (AF) es la anemia macroovalocítica (Figura 2)




Figura 2. Macroovalocitos en la deficiencia de vitamina B 12.
Frotis de sangre periférica que muestra marcada macroovalocitosis en un paciente con deficiencia de vitamina B12 con elevados niveles de hierro, aumento de bilirrubina indirecta y LDH, y descenso de niveles de haptoglobina sérica reflejando la destrucción periférica de glóbulos rojos así como la eritropoyesis inefectiva. El recuento de reticulocitos es normal o bajo reflejando la incapacidad de la médula ósea para producir células rojas. El frotis de sangre periférica muestra macroovalocitos, ocasionales megaloblastos y neutrófilos hipersegmentados (más de 5% de los neutrófilos con más de 1% con seis o más lóbulos) (Figura 3)






Figura 3. Extendido Megaloblástico
Extendido de sangre periférica que muestra un neutrófilo hipersegmentado (siete lóbulos) y macroovalocitos, patrón que puede ser visto enla deficiencia de Cbl o folato
La macroovalocitosis (VCM mayor de 100 fl) no es específica de la deficiencia de Cbl o folato y los neutrófilos hipersegmentados pueden ocurrir en la insuficiencia renal, en la deficiencia de hierro o como rasgo familiar. Sin embargo la combinación de macrocitosis con hipersegmentación de polimorfonucleares es patognomónico de anemia megaloblástica.


Cuando la anemia es severa puede haber también trombocitopenia y neutropenia (pancitopenia) sugiriendo diagnósticos tales como mielodisplasia, leucemia mieloide aguda o anemia aplástica todos los cuales se presentan con macrocitosis, recuento bajo de reticulocitos y pancitopenia. Un cuidadoso examen de la sangre periférica, y de la médula ósea buscando mielodisplasia (neutrófilos hiposegmentados), o cambios leucémicos en las células blancas que son diagnósticos de síndrome mielodisplásico/leucemia mieloide aguda, mientras que la médula en la anemia aplástica muestra marcada reducción de la celularidad.
La punción y la biopsia de médula ósea revelan una médula hipercelular con hiperplasia eritroide megaloblástica, metamielocitos gigantes y muchas mitosis (Figura 4)




Figura 4. Eritropoyesis megaloblástica.
Comparación de eritropoyesis normal de la eritropoyesis megaloblástica respecto a los precursores eritroides en la médula ósea. Panel a la izquierda eritropoyesis normal. Panel derecho eritropoyesis megaloblástcia.




Exámenes en suero con dosaje de folato, B12 sérica, ácido metilmalónico y homocisteína son necesarios para confirmar el diagnóstico de déficit de folato o de Cbl.
La hiperhomocisteinemia se produce porque tanto la Cbl como el folato son necesarios para el metabolismo de homociteína a metionina (Figura 5). Como resultado de las deficiencias de cualquiera de esas vitaminas puede verse aumento de los niveles de homocisteína lo cual es un factor de riesgo para aterosclerosis y tromboembolismo venoso



Figura 5. Metabolismo de la homocisteína.
La homocisteína es metabolizada por dos vías divergentes: la transulfuración y la remetilación. La transulfuración de la homocisteína a cisteína es catalizada por la cistationina beta sintasa, por un proceso que requiere fosfato de piridoxal (vitamina B6) como cofactor. La remetilación a homocisteína produce metionina. Esta reacción es catalizada por la metionina sintasa o por la  betaína-homocisteína metiltransferasa. La vitamina B12 (Cbl) es el precursor  de la metilcobalamina, que es un cofactor de la metionina sintasa. 


DEFICIENCIA DE FOLATO
El folato de la dieta está en productos animales y vegetales de hoja, frutas, cereales, granos nueces y carnes.Los requerimientos diarios son de 200 a 400 mcg/día y aumenta a 500 a 800 mcg/día en el embarazo y la lactancia.
El folato a niveles fisiológicos entra a la célula uniéndose al receptor de folato. Una vez dentro de la célula el folato  es poliglutamado, forma biológicamente activa y que no puede regresar al plasma (Figura 6). El tetrahidrofolato poliglutamado participa en la síntesis de purinas.





Figura 6. Efecto de la cobalamina y el folato en la síntesis de DNA.
Actividad de cofactores interdependientes de cobalamina y folato en la síntesis de DNA intracelular y el metabolismo. Los signos + significan potenciación y el signo – significa inhibición.
La demetilación del metiltetrahidrofolato (CH3-THF) a THF es un paso crítico en la síntesis del DNA debido a que THF es el sustrato para las enzimas que convierten (THF)-1 a la forma poliglutamada (THF)n. Sólo el poliglutamado (THF)n participa en la síntesis de purinas.


La MALNUTRICIÓN es la causa más común de la deficiencia de folato debido a dietas pobres,   ALCHOLISMO o ambas. Aunque el hígado, los vegetales y las levaduras  son ricos en folatos, este es fácilmente destruido por la cocción. Los depósitos corporales son pequeños (5 a 10 mg) y los individuos con carencia de folato en la dieta pueden desarrollar megaloblastosis den 4 o 5 meses.
El AUMENTO DE LOS REQUERIMIENTOS de folato como embarazo y lactancia, anemias hemolíticas crónicas, dermatitis exfoliativas o consumo de DROGAS QUE INTERFIEREN EL METABOLISMO DEL FOLATO  pueden causar carencias (TMS, pirimetamina, metotrexato, difenilhidantoína

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La clásica presentación de la deficiencia de folato es completamente diferente de la deficiencia de Cbl. El paciente suele ser alcohólico desnutrido. No existe el cuadro neuropsiquiátrico de la deficiencia de Cbl.
En el laboratorio existen hallazgos similares a la deficiencia de Cbl, y en ambas condiciones puede haber aumento de homocisteína.
Para distinguir entre ambas carencias hace falta solicitar folato sérico o folato en los GR, vitamina B12 sérica, ácido metilmalónico y homocisteína

DIAGNÓSTICO DE ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
Como dijimos para las anemias megaloblásticas discriminar entre deficiencia de folato o Cbl requiere lo siguiente

  • Medida de Cbl sérica y folato sérico y folato en los glóbulos rojos.

  •       Evaluación de los productos metabólicos intermedios específicos que se acumulan en esas deficiencias (ácido metilmalónico y homocisteína) (Figura 1)





Figura 1.   Rol de la cobalamina (vitamin B12) en el metabolismo de la homocisteína y el ácido metilmalónico.

Panel A – La metilcobalamina es un cofactor en la síntesis  de metionina desde la homocisteína
Panel B- La adenosilcobalamina es un cofactor en la síntesis de succinil CoA desde la metilmalonil CoA
El tetrahidrofolato (THF) participa en el metabolismo de la homocisteína pero no en el del ácido metilmalónico (MMA). De esta manera la deficiencia de cobalamina  se caracteriza por la elevación tanto de homocisteína como de MMA mientras que en la dificiencia de folato sólo está elevada la homocisteína.


  • Para el diagnóstico de anemia perniciosa, la presencia de anticuerpos  contra el factor intrínseco es útil. La malabsorción de Cbl y su corrección por el agregado de factor intrínseco puede establecerse a través del uso del test de Schilling cuando está disponible. Cuando los tests mencionados son dudosos o equívocos, la prueba terapéutica con Cbl aclara el cuadro.
  • El examen de médula ósea que muestra eritropoyesis megaloblástica usualmente no es necesario (Figura 4), y si así y todo se lleva a cabo tampoco permite distinguir entre deficiencia de folato o de Cbl.

VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
Una elevación del VCM es uno de los marcadores de la deficiencia de CBL y de folato aunque existen otras causas.
El grado de elevación del VCM es una pista de si existe una deficiencia vitamínica. Así, la probabilidad de que exista déficit vitamínico con un VCM normal  de entre  80 y 100 fL, es de menos de 25% a menos que exista carencia de hierro asociada. Cuando el VCM es de más de 110 a menudo el diagnóstico es de anemia megaloblástica. Otras posibilidades son pacientes que toman zidovudina (AZT), alcohólicos, mielodisplasias etc.


NIVELES DE FOLATO
Aunque los niveles de folato están típicamente bajos en las anemias megaloblásticas por déficit de folato, el nivel es reflejo del balance a corto plazo del folato y una dieta de hospital puede normalizar rápidamente la deficiencia. El embarazo, la ingesta de alcohol y ciertos anticonvulsivantes pueden bajar las concentraciones de folato rápidamente a pesar de buenas reservas corporales de folato.
La concentración de folato en los glóbulos rojos es un indicador más confiable del folato tisular ya que refleja la disponibilidad de folato y por lo tanto no está sujeto a las fluctuaciones a corto plazo mencionadas antes. El límite inferior normal es entre 283 a 340 nmoles/L. Sin embargo existen también con este dosaje problemas de interpretación.
Debido a ello se aconseja dosar folato sérico que es una determinación más barata, pero hacerlo como test inicial de screening, y si el resultado es más de 4 ng/ml se descarta la deficiencia de folato y si es menos de 2 ng/ml se confirma el déficit de folato en ausencia de anorexia o ayuno recientes.El dosaje de folato en los glóbulos rojos se reserva para pacientes con valores borderline (concentraciones entre 2 y 4 ng/ml, en aquellos en los que se sospeche deficiencia combinada de folato y Cbl y para pacientes en quienes sea difícil la interpretación del folato sérico (administración de comida hospitalaria o anorexia reciente)

NIVELES DE COBALAMINA
Existen métodos de quimioluminiscencia y de radioensayo para medir Cbl, pero no existe un “gold standard” como método y se pueden usar unos u otros de acuerdo a disponibilidad. Sin embargo, muchas veces los resultados son conflictivos con el diagnóstico clínico. Algunos ejemplos son:

  •       Las concentraciones de Cbl caen durante el embarazo pero sin embargo las pacientes no necesariamente exhiben evidencias de deficiencia.
  •        Los resultados de los tests son muy variables y las variaciones interindividuales son altas en promedio pudiendo haber diferencias absolutas de más de 100 pmol/L EN EL 21% de los pacientes.
  •      La concentración de CBL puede ser normal hasta en un 5% de pacientes con déficit documentado. 
  •     En un estudio de 84 pacientes con valores bajos de CBL (menos de 180 pg/ml) sólo en 16 se confirmó la deficiencia (valor predictivo positivo de 22 por ciento).
  •     Cuando hay alto nivel circulante de anticuerpos bloqueantes contra el factor intrínseco los niveles de CBL  por quimioluminiscencia pueden dar falsamente elevados. Por lo tanto en esos casos se sugiere si los resultados son conflictivos con la clínica del aciente, la investigación de anticuerpos bloqueantes. 
  •     La deficiencia subclínica de CBL (niveles bajos de CBL sin síntomas, sin macrocitosis, hipersegmentación o test de Schilling), se ve muy comúnmente en viejos.

En general los niveles de CBL deben ser interpretados de la siguiente manera:

  • Más de 300 pg/ml (más de 221 pmol/L) se considera normal y la deficiencia se considera muy improbable.
  • Entre 200 y 300 pg/ml (148 a 221 pmol/L), se considera un resultado borderline; es posible que haya deficiencia de CBL.
  • Menos de 200 pg/ml (menos de 148 pmol/L) se lo considera bajo y compatible con deficiencia.

NECESIDAD DE TESTEAR METABOLITOS
Los tests de metabolitos  (ver abajo) se reservan para aquellos pacientes en los que exista alto grado de sospecha de deficiencia de folato o Cbl, especialmente aquellos con niveles borderline, en pacientes con síntomas neurológicos inexplicados o macrocitosis inexplicada y cuando es importante descubrir una causa tratable de demencia.

ÁCIDO METILMALÓNICO Y HOMOCISTEÍNA
Los pacientes con niveles séricos de Cbl en el nivel inferior del rango normal o en el nivel borderline pueden efectivamente tener deficiencia de CBL y responder adecuadamente a la terapia de reemplazo. La medida de las concentraciones séricas de metabolitos intermedios como homocisteína y ácido metilmalónico parece ser más sensible para el diagnóstico de la deficiencia que la medida de Cbl o folato solos y son útiles cuando las mediciones de folato o CBL séricas son equívocas.

CONCENTRACIÓN SÉRICA DE HOMOCISTEÍNA.
La concentración sérica de homocisteína (HC), así como las concentraciones séricas y urinarias  de ácido metilmalónico (AMM) están elevados en la deficiencia de Cbl debido a tasas disminuidas de su metabolismo. En cambio sólo la HC está elevada en la deficiencia de folato dado que el folato no participa en el metabolismo del AMM (Figura 1).
Como en la medición de las concentraciones séricas de Cbl hay un número de situaciones que pueden afectar los niveles de HC y de AMM:


  • Homocisteinemia Hereditaria puede elevar los niveles de HC.

  • Los niveles séricos de AMM están elevados en sujetos con aciduria metilmalónica.
  • AMM aumenta en pacientes con insuficiencia renal.

  • El tratamiento antibiótico puede disminuir los niveles de AMM pero no los de HC en paciente con déficit de CBL sugiriendo que el ácido propiónico generado por la flora anaeróbica del colon puede ser un precursor del AMM  en pacientes con deficiencias de CBL.
  • Puede haber gran variabilidad en las mediciones repetidas de AMM y HC por lo que cuando hay dudas debe repetirse el dosaje

Los valores elevados de AMM y HC vuelven a lo normal cuando se reemplazan las vitaminas.

DIAGNÓSTICO DE ANEMIA PERNICIOSA
Varios estudios clínicos y de laboratorios pueden sugerir el diagnóstico de anemia perniciosa (AP).
La confirmación de aclorhidria mediante la medida de la secreción ácida gástrica es un método invasivo raramente necesario. El examen de médula ósea ayuda a confirmar el diagnóstico de anemia megaloblástica pero no hay hallazgos que sean específicos de AP.

Anticuerpos Anti factor Intrínseco (FI)
La presencia de anticuerpos anti FI es altamente confirmatoria  para el diagnóstico de AP con una sensibilidad de 50 a 70 por ciento y una especificidad de 100 por ciento.  

Anticuerpos anti-células parietales.
Los anticuerpos anti-células parietales son quizás más sensibles pero menos específicos  para el diagnóstico de AP.

Elevados niveles de gastrina, bajos niveles de pepsinógeno I y una baja relación pepsinógeno I /pepsinógenoII es altamente sensible para el diagnóstico de AP (90 A 92%), aunque esos tests carecen de especificidad. Además esos tests pueden ayudar a hacer el diagnóstico en pacientes con anticuerpos anti FI negativos. 

Test de Schilling.
Un procedimiento clásico para el diagnóstico de AP  es el test de Schilling que últimamente ha caído en desuso por su baja sensibilidad respecto del AMM, asociado a dificultades con el agente radiomarcado que se usa en el test.

RESUMEN DE LOS TESTS
Si los niveles de folato y de CBL son mayores a 4 ng/ml (más de 9,1nanomoles/L) Y 300 pg/ml (más de 221 picomoles/L) respectivamente es improbable que exista deficiencia de ambas vitaminas y no se requieren otros tests adicionales.
Si en cambio los tests citados arriba no alcanzan esos valores, o si existe dificultad en la interpretación de los resultados, el paso siguiente debe ser la evaluación de AMM y HC total:


  • ·       Si ambos tests son normales (por ejemplo (AMM, de 70 a 270 nanomol/L y HC total de 5 a 14 micromol/L) se descarta deficiencia de ambas vitaminas. Sólo en pacientes con insuficiencia renal puede haber falsos negativos.
  • ·         Si las concentraciones de ambos metabolitos están aumentados, se confirma la deficiencia de CBL con una sensibilidad y especificidad de 94 a 99 por ciento respectivamente. No se puede descartar la deficiencia de folato asociada cuando ambos metabolitos están aumentados y en esos casos hay que dosar folato sérico.
  • ·         Si  el AMM es normal y la HC total está aumentada es muy probable la deficiencia de folato con una sensibilidad y especficidad de 86 y 99 por ciento respectivamente. 
Para el diagnóstico de AP un testeo inicial de anticuerpos anti FI positivo confirma el diagnóstico.

DIAGNÓSTICO DE DEFICIENCIA DE VITAMINA B12 Y FOLATO.
Una vez que se ha sospechado deficiencia de CBL y/o folato, los tests  siguientes se recomiendan
Deficiencia de Vitamina B12
Los resultados de los niveles séricos de CBL se deben interpretar de la siguiente manera:

  • Más de 300 pg/mL (más de 221 pmol/L)= resultado normal. Muy improbablemente exista deficiencia de CBL.
  •  Entre 200 y 300 pg/mL (148 to 221 pmol/L) resultados borderline result; Es possible la deficiencia de CBL.
  • Menos de 200 pg/mL (menos de 148 pmol/L) = bajo. Compatible con deficiencia.

Test de Metabolitos
Estos tests deben realizarse en aquellos pacientes en quienes existe un alto grado de sospecha de deficiencia de Cbl especialmente en aquellos con resultados borderline o que se presentan con síntomas neurológicos que no pueden explicarse por otro mecanismo, macrocitosis inexplicada o para detectar una  demencia tratable. Las concentraciones  séricas de HC así como las concentraciones séricas y urinarias de AMM están elevadas en la deficiencia de Cbl. Sólo la HC está elevada en la deficiencia de folato. Los niveles séricos son como sigue:


  • ·         AMM 70 A 270 nanomol/L
  • ·         HC      5 a 15 micromol/L
ANEMIA PERNICIOSA
La presencia de anticuerpos anti FI es altamente confirmatoria del diagnóstico de AP con una sensibilidad de 50 a 70 por ciento y una especificidad cercana a a 100 por ciento. Los elevados niveles séricos de gastrina, bajos niveles de pepsinógeno I y una relación baja entre pepsinógenoI y II es altamente sensible para el diagnóstico de AP aunque carece de especificidad. Pueden servir en pacientes con anticuerpos negativos.

TRATAMIENTO
DEFICIENCIA DE FOLATO
La deficiencia de folato se trata con ácido fólico 1 a 5 mg/día por vía oral durante uno a cuatro meses o hasta la recuperación hematológica. Una dosis de 1 mg por día es suficiente aun aunque exista malabsorción. Es importante descartar deficiencia de Cbl antes de tratar con ácido fólico a pacientes con anemia megaloblástica porque podría empeorar el cuadro neurológico.

DEFICIENCIA DE COBALAMINA.
Cobalamina Parenteral.
La AP es típicamente tratada con 1000 microgramos (1 mg) de Cbl intramuscular o subcutánea profunda por día durante una semana seguido de 1000 microgramos (1 mg) por semana durante 4 semanas, y después, si el trastorno de base persiste (por ejemplo AP, remoción quirúrgica del íleon), hay que continuar con 1000 microgramos por mes durante toda la vida.    
Existen formulaciones orales y nasales.

Respuesta al Tratamiento.

  • Elevados niveles de hierro sérico, y caída  de la bilirrubina indirecta y de los niveles de LDH dentro de los primeros uno a dos días del tratamiento siguen a la administración parenteral de CBL. La eritropoyesis de la médula ósea también cambia de megaloblástica a normoblástica durante este período. Además el paciente puede notar rápidamente una mejoría del estado geneal antes de que exista ninguno de estos cambios ni cambios en el grado de anemia.   
  • La hipokalemia durante la respuesta temprana es debida a la utilización aumentada de potasio durante la producción de nuevas células hemopoyéticas. Esta hipokalemia puede ser severa en pacientes muy anémicospero su relevancia clínica es incierta. Igualmente deben ser monitoreados y debe administrárseles suplementos de potasio. 
  • Si el paciente está anémico, habrá reticulocitosis en tres a cuatro días con un pico a la semana, seguido por un aumento de la hemoglobina y caída del volumen corpuscular medio (VCM). La hemoglobina comienza a aumentar a los 10 días y generalmente se normaliza dentro de las ocho semanas. Una respuesta diferida sugiere la presencia de alguna otra alteración adicional o un diagnóstico incorrecto (por ejemplo deficiencia de hierro, infección, hipotiroidismo, malignidad).
  • Los neutrófilos hipersegmentados desaparecen en 10 a 14 días.
  • Las alteraciones neurológicas si están presentes mejoran en el término de 3 meses con una máximo de mejoría esperado entre 6 y 12 meses. El grado de mejoramiento está en relación inversa a la duración de la enfermedad.

Transfusiones de Sangre.
Los pacientes con deficiencia de CBLdesarrollan anemia lentamente y así, son capaces de aumentar la liberación de oxígeno en forma compensatoria. Aun los pacientes ancianos pueden tolerar anemias severas de hasta tan bajos como hemoglobina de 5 g/dl. La decisión de transfundir o no puede ser dificultosa sobre todo en ancianos los cuales pueden estar en riesgo aumentado de fallo cardiaco congestivo debido a un volumen plasmático ya expandido debido a la anemia crónica y a los factores de compensación tendientes a optimizar la liberación tisular de oxígeno, a las enfermedades comórbidas (por ejemplo enfermedad coronaria) así como a la asociación entre fallo cardiaco y niveles elevados de homocisteína.  
Si la anemia es severa, los pacientes están críticamente enfermos, y existe preocupación por su estado de expansión con líquidos del espacio extracelular y sobre todo del intravascular, se puede administrar una unidad a una tasa de infusión muy lenta combinado con un diurético. En circunstancias “in extremis” puede realizarse un intercambio isovolémico en los que una unidad de sangre del paciente (con bajo hematocrito), es extraída al mismo tiempo  que se le administra una unidad de glóbulos rojos (con un hematocrito de 60 a 80 por ciento).

Monitoreo de Enfermedades Malignas.
Los pacientes con AP parecen tener riesgo aumentado de padecer neoplasias  malignas del tracto gastrointestinal pero especialmente en estómago. Para eso es de buena práctica monitorear la materia fecal en busca de la presencia de sangre

BIBLIOGRAFÍA

Pruthi RK, Tefferi A. Pernicious anemia revisited. Mayo Clin Proc 1994; 69:144.
Toh SY, Zarshenas N, Jorgensen J. Prevalence of nutrient deficiencies in bariatric patients. Nutrition 2009; 25:1150.
Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994; 96:239.
Snower DP, Weil SC. Changing etiology of macrocytosis. Zidovudine as a frequent causative factor. Am J Clin Pathol 1993; 99:57.
Green R, Kinsella LJ. Current concepts in the diagnosis of cobalamin deficiency. Neurology 1995; 45:1435.
Antony AC. Megaloblastic anemias. In: Hematology: Basic principles and practice, 4th ed, Hoffman R, Benz EJ, Shattil SJ, et al. (Eds), Churchill Livingstone, New York 2005. p.519.
Galloway M, Rushworth L. Red cell or serum folate? Results from the National Pathology Alliance benchmarking review. J Clin Pathol 2003; 56:924.
Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deficiency. Blood 2008; 112:2214.
Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol 2013; 88:522.
Metz J, McGrath K, Bennett M, et al. Biochemical indices of vitamin B12 nutrition in pregnant patients with subnormal serum vitamin B12 levels. Am J Hematol 1995; 48:251.
Solomon LR. Cobalamin-responsive disorders in the ambulatory care setting: unreliability of cobalamin, methylmalonic acid, and homocysteine testing. Blood 2005; 105:978.
Lindenbaum J, Savage DG, Stabler SP, Allen RH. Diagnosis of cobalamin deficiency: II. Relative sensitivities of serum cobalamin, methylmalonic acid, and total homocysteine concentrations. Am J Hematol 1990; 34:99.
Naurath HJ, Joosten E, Riezler R, et al. Effects of vitamin B12, folate, and vitamin B6 supplements in elderly people with normal serum vitamin concentrations. Lancet 1995; 346:85.
Matchar DB, McCrory DC, Millington DS, Feussner JR. Performance of the serum cobalamin assay for diagnosis of cobalamin deficiency. Am J Med Sci 1994; 308:276.
Hamilton MS, Blackmore S, Lee A. Possible cause of false normal B-12 assays. BMJ 2006; 333:654.
Yang DT, Cook RJ. Spurious elevations of vitamin B12 with pernicious anemia. N Engl J Med 2012; 366:1742.
Carmel R, Agrawal YP. Failures of cobalamin assays in pernicious anemia. N Engl J Med 2012; 367:385.
Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med 2013; 368:149.
Green R. Screening for vitamin B12 deficiency: caveat emptor. Ann Intern Med 1996; 124:509.
Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990; 76:871.
Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PW, et al. Prevalence of cobalamin deficiency in the Framingham elderly population. Am J Clin Nutr 1994; 60:2.
van Asselt DZ, de Groot LC, van Staveren WA, et al. Role of cobalamin intake and atrophic gastritis in mild cobalamin deficiency in older Dutch subjects. Am J Clin Nutr 1998; 68:328.
Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E. Increased plasma methylmalonic acid level does not predict clinical manifestations of vitamin B12 deficiency. Arch Intern Med 2001; 161:1534.
Allen LH. Vitamin B12 metabolism and status during pregnancy, lactation and infancy. Adv Exp Med Biol 1994; 352:173.
Morkbak AL, Hvas AM, Milman N, Nexo E. Holotranscobalamin remains unchanged during pregnancy. Longitudinal changes of cobalamins and their binding proteins during pregnancy and postpartum. Haematologica 2007; 92:1711.
Wheeler S. Assessment and interpretation of micronutrient status during pregnancy. Proc Nutr Soc 2008; 67:437.
Allen RH, Stabler SP, Savage DG, Lindenbaum J. Metabolic abnormalities in cobalamin (vitamin B12) and folate deficiency. FASEB J 1993; 9:1334.
Sumner AE, Chin MM, Abrahm JL, et al. Elevated methylmalonic acid and total homocysteine levels show high prevalence of vitamin B12 deficiency after gastric surgery. Ann Intern Med 1996; 124:469.
Norman EJ, Morrison JA. Screening elderly populations for cobalamin (vitamin B12) deficiency using the urinary methylmalonic acid assay by gas chromatography mass spectrometry. Am J Med 1993; 94:589.
Carmel R. Reassessment of the relative prevalences of antibodies to gastric parietal cell and to intrinsic factor in patients with pernicious anaemia: influence of patient age and race. Clin Exp Immunol 1992; 89:74.
Ottesen M, Feldt-Rasmussen UF, Andersen J, et al. [Pernicious anemia. A study of initial forms of the disease and diagnostic significance of determination of the intrinsic factor antibody and parietal cell antibody]. Ugeskr Laeger 1992; 154:3758.
Carmel R. Pepsinogens and other serum markers in pernicious anemia. Am J Clin Pathol 1988; 90:442.
Alonso N, Granada ML, Salinas I, et al. Serum pepsinogen I: an early marker of pernicious anemia in patients with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5254.
Lindgren A, Bagge E, Cederblad A, et al. Schilling and protein-bound cobalamin absorption tests are poor instruments for diagnosing cobalamin malabsorption. J Intern Med 1997; 241:477.
Lindgren A, Swolin B, Nilsson O, et al. Serum methylmalonic acid and total homocysteine in patients with suspected cobalamin deficiency: a clinical study based on gastrointestinal histopathological findings. Am J Hematol 1997; 56:230.
Selhub J, Morris MS, Jacques PF. In vitamin B12 deficiency, higher serum folate is associated with increased total homocysteine and methylmalonic acid concentrations. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104:19995.
Dhar M, Bellevue R, Carmel R. Pernicious anemia with neuropsychiatric dysfunction in a patient with sickle cell anemia treated with folate supplementation. N Engl J Med 2003; 348:2204.
Robinson AR, Mladenovic J. Lack of clinical utility of folate levels in the evaluation of macrocytosis or anemia. Am J Med 2001; 110:88.
Vasconcelos OM, Poehm EH, McCarter RJ, et al. Potential outcome factors in subacute combined degeneration: review of observational studies. J Gen Intern Med 2006; 21:1063.
Hathcock JN, Troendle GJ. Oral cobalamin for treatment of pernicious anemia? JAMA 1991; 265:96.
Solomon LR. Oral vitamin B12 therapy: a cautionary note. Blood 2004; 103:2863.
Eussen SJ, de Groot LC, Clarke R, et al. Oral cyanocobalamin supplementation in older people with vitamin B12 deficiency: a dose-finding trial. Arch Intern Med 2005; 165:1167.
Rajan S, Wallace JI, Brodkin KI, et al. Response of elevated methylmalonic acid to three dose levels of oral cobalamin in older adults. J Am Geriatr Soc 2002; 50:1789.
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, et al. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998; 92:1191.
Bolaman Z, Kadikoylu G, Yukselen V, et al. Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study. Clin Ther 2003; 25:3124.
Butler CC, Vidal-Alaball J, Cannings-John R, et al. Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency: a systematic review of randomized controlled trials. Fam Pract 2006; 23:279.
Delpre G, Stark P, Niv Y. Sublingual therapy for cobalamin deficiency as an alternative to oral and parenteral cobalamin supplementation. Lancet 1999; 354:740.
Slot WB, Merkus FW, Van Deventer SJ, Tytgat GN. Normalization of plasma vitamin B12 concentration by intranasal hydroxocobalamin in vitamin B12-deficient patients. Gastroenterology 1997; 113:430.
McCaddon A, Regland B, Hudson P, Davies G. Functional vitamin B(12) deficiency and Alzheimer disease. Neurology 2002; 58:1395.
Di Rocco A, Bottiglieri T, Werner P, et al. Abnormal cobalamin-dependent transmethylation in AIDS-associated myelopathy. Neurology 2002; 58:730.
Kuwabara S, Nakazawa R, Azuma N, et al. Intravenous methylcobalamin treatment for uremic and diabetic neuropathy in chronic hemodialysis patients. Intern Med 1999; 38:472.
Balcı YI, Ergin A, Karabulut A, et al. Serum vitamin B12 and folate concentrations and the effect of the mediterranean diet on vulnerable populations. Pediatr Hematol Oncol 2014; 31:62.
Carmel R, Mallidi PV, Vinarskiy S, et al. Hyperhomocysteinemia and cobalamin deficiency in young Asian Indians in the United States. Am J Hematol 2002; 70:107.
Antony AC. Vegetarianism and vitamin B-12 (cobalamin) deficiency. Am J Clin Nutr 2003; 78:3.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Neurologic impairment in children associated with maternal dietary deficiency of cobalamin--Georgia, 2001. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003; 52:61.
Schilling RF. Is nitrous oxide a dangerous anesthetic for vitamin B12-deficient subjects? JAMA 1986; 255:1605.
Flippo TS, Holder WD Jr. Neurologic degeneration associated with nitrous oxide anesthesia in patients with vitamin B12 deficiency. Arch Surg 1993; 128:1391.
Doran M, Rassam SS, Jones LM, Underhill S. Toxicity after intermittent inhalation of nitrous oxide for analgesia. BMJ 2004; 328:1364.
Hadzic A, Glab K, Sanborn KV, Thys DM. Severe neurologic deficit after nitrous oxide anesthesia. Anesthesiology 1995; 83:863.
Carmel R. Treatment of severe pernicious anemia: no association with sudden death. Am J Clin Nutr 1988; 48:1443.
Healton EB, Savage DG, Brust JC, et al. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore) 1991; 70:229.
Carmel R, Shulman IA. Blood transfusion in medically treatable chronic anemia. Pernicious anemia as a model for transfusion overuse. Arch Pathol Lab Med 1989; 113:995.
Talley NJ, Chute CG, Larson DE, et al. Risk for colorectal adenocarcinoma in pernicious anemia. A population-based cohort study. Ann Intern Med 1989; 111:738.
Hsing AW, Hansson LE, McLaughlin JK, et al. Pernicious anemia and subsequent cancer. A population-based cohort study. Cancer 1993; 71:745.
Vannella L, Lahner E, Osborn J, Annibale B. Systematic review: gastric cancer incidence in pernicious anaemia. Aliment Pharmacol Ther 2013; 37:375.