domingo, 14 de julio de 2013

REFLEXIONES SOBRE LA PRÁCTICA DE LA MEDICINA INTERNA.

Pocos médicos estarán en desacuerdo con la afirmación de que la tarea más compleja, más difícil es establecer un diagnóstico correcto. A partir del mismo, el camino se allana y sólo es necesario recurrir a lo que ya está escrito sobre cuál es la metodología diagnóstica confirmatoria más costo-efectiva, así como consideraciones pronósticas y terapéuticas que ya otros  escribieron por nosotros desde la investigación básica y especialmente desde la investigación clínica.  
Un médico debe estudiar todo el tiempo para mantenerse actualizado y ampliar su base de datos de conocimientos, incorporando las nuevas patologías que se describen día a día a su arsenal de diagnósticos diferenciales. Tiene la obligación de al menos conocer todas las entidades nosológicas, especialmente las de alta prevalencia, pero también las llamadas “enfermedades raras” y sus principales manifestaciones clínicas, desde las más prevalentes hasta las más atípicas, a no ser que esté dispuesto a equivocarse cada vez que le toque enfrentarse a ellas y que el diagnóstico lo haga otro. Porque nadie diagnostica lo que no conoce.  
Pero aun haciendo todo bien, leyendo metódicamente,  nadie le asegura que siempre estará en condiciones de realizar la tarea más difícil del arte médico: pensar en ESA enfermedad extraída de su pletórica “biblioteca cerebral” EN EL PACIENTE CORRECTO. Siempre tratamos de inculcar a los noveles profesionales preocupados por los últimos esquemas terapéuticos, dosis, tratamientos alternativos o de segunda línea, indicaciones y aplicaciones de las nuevas metodologías diagnósticas, que eso no es lo más importante, sino la búsqueda de un diagnóstico correcto en nuestro paciente para después aplicar esa información.  
En esta difícil tarea se debe siempre recordar que la presentación de la enfermedad  la mayoría de las veces es sutil, y que tan solo algún síntoma o signo de los tantos descriptos, se le presentarán en el momento de la consulta. El resto de las manifestaciones de la enfermedad podrán hacerlo en la evolución de la misma instalándose a veces en el curso de años de enfermedad, o muchas veces no lo harán nunca. Y que sólo unos pocos “generosos” pacientes se presentarán con el cuadro clínico florido descripto en los textos. Personalmente me ha dado mucho rédito desconfiar de estas presentaciones tan claras, tan clásicas, ya que muchas veces son trampas cazabobos.
En el proceso diagnóstico es importante tener siempre la mente abierta a otras posibilidades, y nunca cerrar prematuramente el caso. Siempre dejar amplia la ventana de la duda, y no minimizar esas “pequeñas y molestas inconsistencias” que atentan contra nuestra hipótesis diagnóstica en la que estamos embarcados y estar dispuestos a bajarnos de ella si fuera necesario. Escuchar atentamente al paciente, dar el crédito justo a cada una de sus afirmaciones, tamizarlas a la luz de su personalidad y de su background cultural, y cotejar constantemente estos datos obtenidos en la historia y en el re-interrogatorio continuo, con nuestra suposición diagnóstica. Porque es de la historia clínica meticulosa, y de una escucha inteligente del relato del paciente librado a su curso natural por momentos, para transformarse insensiblemente en un interrogatorio dirigido tendiente a contestar nuestras preguntas en otros, como obtendremos los mejores resultados. Cada día seremos testigos de que esta manera de aproximarnos a la clínica médica supera ampliamente las bondades ofrecidas por las metodologías diagnósticas más sofisticadas sobre todo si estas son aplicadas con un fin no demasiado claro o sin saber qué se pretende o qué se busca de ellos.
Finalmente existen para todos,  los casos de difícil solución, aquellos que nos atormentan y nos quitan el sueño. Estos casos siempre existieron y los vamos a vivir en forma recurrente, porque así es desde los tiempos de los albores de la medicina más rudimentaria. En estos casos en los que parece no verse la luz al final del camino es importante muchas veces hacer abstracción del camino recorrido y comenzar de nuevo, empezar la historia como el primer día, releerla, escribirla, pensarla… Muchas veces cuando escribimos la historia en una pizarra para presentarla a la discusión abierta, vemos todo mucho más claro, y descubrimos cosas nuevas o costados no lo suficientemente explorados. Siempre estar dispuesto a consultar nuestro paciente con alguien que merezca nuestra confianza, no sólo porque él puede tener mayores conocimientos sobre el tema, sino porque aportará una mirada fresca, objetiva, no contaminada por la relación médico-paciente, la cual puede sufrir erosiones en el curso del tiempo, y sin la impronta que la pasión de la misma suele a veces atentar contra la claridad  de pensamiento.



3 comentarios:

Juan J Orozco dijo...

Que loable narrativa, nacida de la experiencia y amor por la clinica, muy importantes puntos de reflexion y aprendizaje.

Juan Macaluso dijo...

Muchas gracias Juan J!!!

Anónimo dijo...

Sencillamente excelente :)