sábado, 7 de mayo de 2011

La Ciudad Cristiana y el nacimiento de los hospitales


Artículo del Dr. Horacio Boló,  publicado en la revista Diálogo.

                                                                     para ser originales hay que volver a los    orígenes  Gaudí

       Los historiadores del siglo XX han presentado una imagen distorsionada de los hospitales anteriores a la modernidad como lugares dedicados a la limosna, pobremente equipados, preocupados por confortar a los enfermos en su dolor y no mucho por tratar médicamente sus dolencias. En 1936 el famoso historiador de la medicina Henry Sigerist sostenía que recién en la segunda mitad del siglo XVIII los hospitales empezaron a ser algo más que el refugio de los desocupados y los pobres. Lo mismo afirman varios autores contemporáneos que dicen que la diferencia es tan grande que las instituciones anteriores a la modernidad no merecen el nombre de hospitales. Desde el Iluminismo los intelectuales han ignorado los logros de las instituciones de caridad de la Edad Media. Los intelectuales del Iluminismo ignoraron estos hechos y crearon un muro entre los logros de las instituciones inspiradas en la caridad cristiana y la ciencia. El famoso filósofo inglés John Locke llega a decir que el que inventó la imprenta, descubrió el uso del compás... ha salvado más gente de la tumba que los que edificaron colegios, talleres y hospitales. La verdad es otra. Un estudio hecho sobre el hospital de Santa María Nuova de la ciudad de Florencia ha demostrado que entre el 86 y el 91 % de los pacientes habían sido dados de alta entre los años 1502 y 1514. Los médicos de ese hospital llevaban un registro de los remedios administrados y para poder ejercer la medicina era necesario acreditar que se tenía experiencia en la práctica hospitalaria.
       Definiremos hospital como una institución filantrópica diseñada específicamente para tratar a personas enfermas. Los textos médicos bizantinos, las leyes imperiales, las reglas monásticas, las biografías de los santos, las narraciones históricas y hasta las oraciones y las poesías dan la información que permite reconstruir el nacimiento y el funcionamiento de los hospitales en Bizancio ya des el siglo IV de nuestra era.
El mundo antiguo
      La práctica de la medicina entre los griegos es tan antigua que por lo menos puede remontarse a la Ilíada (recordar a Polaribio y Macaón y a Terapia e Higia), donde vemos que los miembros de ciertas familias aristocráticas son expertos en el arte de curar. Ese conocimiento familiar era de tipo práctico y cada generación aprendía los conocimientos que heredaban de su padres sobre las propiedades medicinales de hierbas y minerales y agregaba a este tesoro su propia experiencia, la que a su vez trasmitía a su descendencia. El padre y el abuelo de Hipócrates habían sido médicos. Galeno era hijo de un matemático pero pensaba que los hijos de médicos entrenados por sus padres eran mejores. Esta tradición familiar continuó en Bizancio hasta el siglo XII. Tanto es así que en la Edad Media a los médicos se los llamaba hijos de médicos y en el TIPICON (regla de un monasterio) del monasterio PANTOKRATOR a los estudiantes se los nombra como hijos de los médicos del hospital, si bien cabe pensar en otro tipo de filiación, no carnal.
      La ciencia médica para los griegos tenía un origen divino: Zeus se la enseñó a Apolo que a su vez se la enseñó a Asclepio, que había nacido de una mujer mortal y de un dios y que según el mito fue llevado al cielo por sus virtudes,  y Asclepio la trasmitió a los mortales. Los médicos en Grecia a partir del siglo V y VI a.C. se llamaban a sí mismos Asclepios o hijos de Asclepio. De aquí nuestro esculapio.

      En el mundo antiguo y en el Imperio Bizantino la religión y la medicina estaban estrechamente unidas: la oración, la liturgia y la confesión eran consideradas parte del proceso curativo. Por ejemplo, sabemos que Xenofón, que fue médico de Claudio y de Nerón, había sido sacerdote del templo de Asclepio en Kos, hecho muy frecuente entre los médicos en Asia Menor. Los médicos, desde los comienzos de la medicina científica y hasta Galeno, reconocían la existencia de Dios y la dimensión sobrenatural de la vida y si bien no todos eran sacerdotes, la gran mayoría estaba asociada de alguna manera al culto. Galeno de Pérgamo escribió un tratado titulado El mejor médico es también un filósofo y debemos recordar  lo que significaba el término  filósofo para los griegos, bastante diferente del significado actual.

      Aunque los romanos incorporaron varios aspectos de la cultura helénica en lo que hace a su filosofía, retórica, ciencia, historia, literatura, religión, no mostraron el mismo interés por la medicina griega. De acuerdo a la tradición el primer médico griego llegó a Roma en el 219 a.C. y a partir de ese momento se sumaron muchos, pero la mayoría de los romanos despreciaban a los griegos en general y consideraban a los médicos como los más bajos entre ellos y algunos llegaban a prohibir a sus hijos tener contacto con los médicos giregos. Consideraban, incluso el mismo Cicerón, que la medicina no era una carrera adecuada para un romano bien nacido y por ejemplo Plinio el Viejo pensaba que un hombre bien educado podía adquirir los conocimientos necesarios como para curarse a sí mismo y que los médicos eran unos asesinos (matasanos) y corruptores. Estas ideas fueron cambiando con el tiempo. ¿Explica esto tal vez la aparición tardía de los hospitales en Occidente?

      No existieron hospitales en la antigüedad. Los escritos de Hipócrates y de Galeno no mencionan nada parecido a un lugar dedicado a la internación y cuidado de los enfermos. Los valetudinaria romanos no eran verdaderos hospitales y San Jerónimo va a rechazar este nombre para las nuevas instituciones a las que llamará nosocomios. Los templos dedicados a Asclepio no daban alojamiento, ni comida ni cuidados de enfermería. Existían las llamadas iatreia que eran gabinetes de cirugía y no tenían una sala de recuperación. Los pacientes muy enfermos eran tratados en sus casas.

      Para los helenos la enfermedad era la consecuencia de una ruptura de la armonía de la naturaleza y para los hebreos era la consecuencia del pecado (Recordar la pregunta de los fariseos a Jesús, Juan 9, 1-2). El cristianismo va a tener una concepción diferente.

      Un antecedente importante de los hospitales se debe a Sampson (la Iglesia Ortodoxa lo venera como Santo) quien llegó a Constantinopla procedente de Roma donde había estudiado medicina y pensó que no sólo debía atender a sus enfermos según las reglas de su arte sino que también SEGÚN LOS MANDATOS DE CRISTO y debía alojarlos y alimentarlos y transformó su gabinete en tal vez lo que fue el primer antecedente de un hospital hacia el año 350. Hubo un hospital famoso en Constantinopla que llevaba su nombre y que funcionó hasta el siglo XII. Era tan importante este hospital que muchos contemporáneos lo comparaban con la famosa Iglesia de Santa Sofía. El ágape, la caridad cristiana fue la causa de la transformación de los iatreia en hospitales, si bien muchos de ellos conservaron el nombre de iatreion hasta por lo menos el siglo IX.
      En la Grecia antigua hacia fines del siglo VI a.C. aparecen los llamados demosieuontes iatroi, médicos del pueblo, a los que la polis pagaba un salario y el equipo necesario para su trabajo. Con el advenimiento del cristianismo estos médicos se incorporaron a los iatreia, ya que es precisamente la estrecha relación que va a darse entre la medicina y la caridad cristiana la que va a dar lugar al nacimiento de los hospitales, pero antes de esto fue necesario que los cristianos aceptaran que la medicina era compatible con la voluntad de Dios y llegara a ver en el arte médico un don precioso de Dios.

      Primero la caridad se expresó en las limosnas y en las donaciones; los obispos y los diáconos eran los encargados de juntarlas y distribuirlas. Pero ya hacia comienzos del S. II Policarpo de Esmirna menciona que los obispos debían ocuparse de los enfermos como una de sus responsabilidades primarias e incluso en una norma del año 215 decía que los obispos debían recoger en su propia casa a los enfermos.  A partir del siglo III la Iglesia organiza obras de caridad muy importantes. Gregorio de Niza en sus sermones dedicados al amor por los pobres se refiere a los enfermos fundamentalmente, e incluso las palabras pobre y enfermo se convierten en sinónimos en muchos de sus escritos. Gregorio Nacianceno va enfatizar la misericordia por los enfermos y lo mismo hará San Basilio de Cesarea. Pero muchos, hasta el mismo San Cirilo de Jerusalem rechazaban la medicina como una manifestación de la cultura pagana y consideraban una debilidad, hasta casi un pecado recurrir a  ella. Lo mismo pensaban Macarios e Isaías de Gaza. Es interesante que la mayoría de los sostenedores de estas ideas terminaron en las herejías gnósticas y en el monofisismo y muchos tenían un pensamiento maniqueo.

      Orígenes va ser uno de los primeros en defender la medicina: como Dios conoce la debilidad del cuerpo humano y como éste sufre con las enfermedades y fácilmente es atacado por ellas, nos ha dado en los frutos de la tierra los remedios para aliviar los dolores del sufrimiento físico y a través del don del logos, el poder del conocimiento necesario para aliviarlo. Los padres capadocios profundizaron estas ideas. San Basilio se preguntaba: ¿el uso de la medicina es conforme con la piedad? La respuesta es SÍ. Y Gregorio de Niza le decía a un amigo médico que la virtud cristiana más importante, la caridad, le pertenecía especialmente a los médicos y por lo tanto pensaba que esta profesión era superior a las otras y en uno de sus sermones urgía a los ciudadanos de Constantinopla a hacer de su ciudad la Theou Polis, la Ciudad de Dios, dejando de lado los placeres ociosos y vanos, las carreras, el teatro, las peleas entre animales, a fin de ayudar a los pobres y cuidar a los enfermos y lo mismo hizo San Juan Crisóstomo Comenzó así un estrecha relación entre las autoridades de la Iglesia y los médicos relación que continuó a lo largo de toda la historia del Imperio Bizantino. Vale la pena ver como ejemplo de esta estrecha relación el hecho de que se consideraba a los obispos  médicos del alma. Muchos obispos destinaron sus propios recursos y sus estudios y escritos al tratamiento de los enfermos. Por ejemplo, en el s. XII el obispo Juan de Prisdianai parece que escribió algunos tratados de medicina.

      Fue al llevar a la práctica esta concepción que aparecen los hospitales y desde el s. IV hasta 1453 fueron considerados la expresión de la caridad cristiana. San Juan Crisóstomo y San Basilio de Cesarea fundan los primeros hospitales en Constantinopla para gloria de Cristo y  ambos van a incorporar a médicos laicos en sus nosokomeia, nosocomios, ( según relata Gregorio de Niza San Basilio había estudiado medicina en Atenas y abrió su hospital varios años antes que Crisóstomo y él mismo atendía enfermos.) San Juan Crisóstomo dio parte de su dinero para mantener y crear nuevos hospitales y contratar médicos y cocineros.

      Es así como aparecen los hospitales en el s. IV. Los médicos que estaban bajo jurisdicción municipal pasaron a depender de las instituciones cristianas, hecho que les dio a estas instituciones un alto nivel profesional de médicos y asistentes. Tuvieron una fuerte expansión bajo el imperio de Justiniano (527-565).

      En Jerusalem también se abrieron hospitales antes del 500. Durante la segunda mitad del s. V un monje, Teodosio, construyó tres casas (oikoi) para los enfermos a 5 km de la ciudad: una para monjes, otra para los pobres y otra para laicos que estaban por encima del nivel de pobreza. Contrató médicos laicos y entrenó a algunos de sus monjes en medicina para atender a los enfermos. A comienzos del siglo VI otro líder del movimiento monástico, San Sabas, logró  convencer al emperador Anastasio de que debía construir un nosocomio de 100 camas para atender a los peregrinos que se enfermaban en Jerusalem. En los s. VI y VII se abren hospitales de iguales características en Alejandría, Antioquia y también en ciudades más pequeñas.

      Muchos de ellos iban a ocuparse también de los entierros y funerales porque consideraban que dar un entierro digno a los pobres y vagabundos era una de las principales obras de misericordia  e incluso pagaban y organizaban comunidades de mujeres que cantaban en los servicios fúnebres y procesiones. Esto va a desaparecer a partir del s. X: a partir de allí sólo se ocuparían de los muertos en el hospital.

      Muchos de los hospitales eran administrados por laicos expertos en el tema.

      Siguiendo la tradición griega la sociedad consideraba que los gobernantes debían poseer la virtud de la filantropía y esto se fortaleció con el ágape cristiano y como consideraban el cuidado de los enfermos como la más alta expresión del amor, los emperadores dispusieron un fuerte apoyo financiero a los hospitales y muchos fundaron hospitales con sus propios recursos, lo mismo que hicieron los obispos.

      Después de la Iglesia era el edificio más importante de la ciudad.

      Lewis Mumford, en su libro The city in history Penguin Books Ltd, London 1979, pág. 309 dice: ¼la concepción cristiana de la existencia con su afirmación del sufrimiento y su disposición a socorrerlo dieron nacimiento a instituciones de las que no existe ninguna evidencia en las civilizaciones antiguas. Y en la pág 340: Los hospitales públicos fueron una de las claras contribuciones del cristianismo a la ciudad.

      Esto es tan así que el Dr. Benjamín Ward Richardson en 1875 propuso volver a los altos niveles médicos y humanos de la ciudad medieval, en su obra Hygeia or the City of Health.  .

      Los hospitales y el movimiento monástico

      Cuando San Basilio abrió su hospital en Cesarea lo diseñó como parte integral de su monasterio.

      La relación de los monjes con el hospital fue doble: trabajaron como médicos y como enfermeros, p. ej., en el fundado por S. Juan Crisóstomo, o simplemente los financiaban y supervisaban el manejo de los fondos.

PRAXIS Y TEORÍA

        Los grandes padres del monaquismo, San Antonio y San Pacomio, eran partidarios de una vida totalmente dedicada a la contemplación ( theoria)

      San Basilio, educado en la tradición filosófica y científica griega, cuando vio a los monjes de Egipto, Palestina y Siria se sorprendió por su ascetismo heroico pero también porque no llevaban a cabo obras de misericordia. Fundó así un movimiento monástico que eligió vivir cerca o en las ciudades. Al igual que Gregorio Nacianceno consideraba que había que unir praxis y teoría : Esta vida nuestra (monástica) no sólo es valiosa por la mortificación de la carne sino también por el amor al prójimo... 20 años después de su muerte en el 379 había monjes que trabajaban como enfermeros bajo el obispado de S. Juan Crisóstomo. Éste dio parte de su dinero para restaurar y abrir nuevos hospitales y nombró a dos sacerdotes para contratar a los médicos y a los cocineros que trabajaban allí.

      El movimiento del monaquismo urbano fundó en el s. V uno de los hospitales de Cosntantinopla que siguió funcionando hasta el s. X: el Markianos o Xenon de Irene Perama.

      La relación entre los monjes y los hospitales no va a ser la misma a partir del Concilio de Calcedonia ya que los monjes fueron reemplazados por laicos en la mayoría de los hospitales.
  
El Concilio de Calcedonia en el 451 pone a los hospitales bajo la jurisdicción del obispo y èstos tenían el derecho de intervenirlos cuando no brindaban una atención correcta, incluso los que dependían de fundaciones privadas, muchos de los cuales estaban estrechamente unidos a los monasterios. Los obispos controlaban además el uso de los fondos de las donaciones y legados. A partir de este Concilio  los monjes tendrán cada vez menos participación en los hospitales, pero la tradición no se perdió.  En el siglo VI, un monje piadoso perteneciente a un monasterio cercano a la ciudad de Gaza,  San Doroteo de Gaza, le preguntó a su padre espiritual, San Barsanulfo, cómo podía hacer un monje para apartarse del mundo y dedicarse a la perfecta theoria si tenía que ocuparse de los problemas de un hospital y hasta estar en contacto frecuente con los laicos. Los superiores del monasterio al que pertenecía le habían ordenado que se hiciera cargo del nosokomeion, institución dedicada al cuidado de los enfermos a la que concurrían muchos laicos, entre ellos, médicos. San Doroteo se quejaba constantemente de sus obligaciones en el hospital que lo obligaban a conversar con enfermos, médicos y extraños que lo molestaban con sus preguntas y conversaciones, aún durante el tiempo que dedicaba a la oración e incluso le dice que las frustraciones que le provocaba el trato con toda esta gente, incluyendo a los pacientes, alguna veces lo llevaba a cometer el pecado de la ira. Anhelaba la contemplación en paz para encontrarse con el Señor.  Su consejero espiritual, San Barsanulfo, le recordaba que el Señor nos pide misericordia y que la misericordia es más grande que cualquier otro sacrificio. Y agregaba que la contemplación puede llevarnos al más grande los pecados, el orgullo. Le aconseja que siga dirigiendo el Hospital y sirviendo a los enfermos, tanto a monjes como a laicos, aunque por supuesto debía limitar su trato a los estrictamente necesario. San Doroteo estaba preocupado también por sus estudios de la medicina desde el punto de vista científico y temía que el tiempo que dedicaba a estos estudios lo distrajera de los asuntos espirituales y le pregunta a San Barsanulfo si no debería abandonar los estudios de medicina y usar sólo los remedios de la fe. Barsanulfo le dice que siga estudiando los textos de medicina y consultando a los médicos, recordando que todas las curaciones en última instancia provienen de Dios. He aquí el espíritu con el que nacieron los hospitales y los problemas espirituales que tenían los monjes que se dedicaban a la medicina. Teodoro el Estudita en el s. IX volvió a la tradición a S. Basilio y Atanasio el Atonita, que funda el primer monasterio en el Monte Atos, la Gran Lavra, crea un hospital. Un manuscrito del 1323 dice que el copista, que se llamaba Jorge era monje y médico en un hospital imperial y  otro, llamado Natanael del s.XV, que  también era monje, dice que él era el director de todo el staff médico.

      Incluso los hospitales privados estaban unidos a los Monasterios, pero en general todo el staff era laico, aunque con excepciones: en un manuscrito del 1323 aparece un monje que era médico también. Como vemos esta relación se mantiene continua entre el siglo IV y el siglo XIV. En el siglo XIV, aún cuando el movimiento ascético había adoptado un estilo contemplativo absoluto,  un monje llamado Nipón promovió activamente la creación de hospitales en Constantinopla. Pero fue necesario vencer la resistencia de muchos monjes que incluso llegaban a sostener que muchas de las curaciones realizadas por religiosos se debían a milagros y no a la ciencia médica.
       Los hospitales nacen en los tumultuosos años del arrianismo y no sólo florecieron en los épocas de prosperidad sino que lograron sobrevivir a las invasiones de los persas y de los mahometanos en el siglo VII y la razón de su supervivencia se debió a la estrecha relación entre la fe, la caridad y la actitud de la Iglesia con respecto a la medicina y a los médicos. Como la medicina fue puesta en primer lugar como expresión de la caridad cristiana en los sermones y en los tratados de los pastores y teólogos griegos naturalmente la ciudad encontró los medios para plasmarla. Los obispos mantuvieron viva la tradición hospitalaria de los Padres Capadocios y de San Juan Crisóstomo hasta por lo menos el siglo XII. Es decir, que podemos ver una continuidad de la estrechísima relación entre el monacato y los hospitales desde las primeras fundaciones en el siglo IV, Doroteo de Gaza siglo VI, Atanasio del Monte Atos siglo X y Nipón siglo XIV. Hasta 1440 el monasterio Juan Prodromos en Petra mantenía un hospital público.

       Estructura y funcionamiento de los hospitales.

      Vale la pena destacar que después de la Iglesia el Hospital era el edificio más importante de la ciudad.

       Para ello vamos a referirnos a uno de ellos que dependía del Monasterio de Pantokrator porque su estructura y funcionamiento estaba basado en normas explícitas que figuran en la regla de la comunidad (Typicon):.el Pantokrator. Otro que se conoce bien es el del Monasterio de Mamas redactado en el 1158 cuyo hospital se creó en el siglo VI. Aunque resulte sorprendente hay un poema, el 59 del poeta Mangana, que resulta muy interesante para ver cómo era un hospital. El poema nos relata la enfermedad y el tratamiento que recibió una cuñada del emperador Manuel II en el hospital del Pantokrator. En él resalta los conocimientos, el logos, de los médicos más jóvenes y dice que habían llegado a tener una gran experiencia a través del programa de entrenamiento del hospital, estudiando los textos bajo la dirección de los maestros y el prolongado periodo de entrenamiento en las salas de internación.

      El hospital del Pantokrator fue fundado en 1136 por Juan II Komnenos como Monasterio para un comunidad ascética en la ladera de una colina que mira al mar cercana a Estambul. Constaba de un edificio magnífico para los monjes y tres Iglesias e incluyó en la fundación dos edificios más cercanos a las iglesias a fin de curar a los enfermos de Constantinopla: uno que era para los ancianos, gerokomeion, y otro que veremos que era un verdadero hospital según el sentido moderno. Y ruega para que siempre sea una fuente de misericordia, un refugio para hombres y mujeres, una ofrenda pura a Dios.

      El Typicon del Pantokrator da una detallada información sobre la planta física, el staff profesional y  su administración.
 
LA ESTRUCTURA

      No parece que haya tenido habitaciones individuales. Tenía 50 camas, una para cada paciente y había algunas camas extras si eran necesarias., distribuidas en 5 ordinoi o secciones: una para heridos o con fracturas, una sala de ocho camas para oftalmología, otra para problemas intestinales, doce camas para mujeres y otras dos salas de 10 camas cada una para hombres con otras dolencias. Tenía un área especial para pacientes muy graves, con sólo 6 camas para que los médicos tuvieran mayor espacio para su atención.( ¿Antecedente tal vez de nuestras terapias intensivas y salas de cuidados especiales?) Todas las camas debían tener colchón, almohada, sábanas y un cobertor y en invierno dos mantas de pelo de cabra. Para los pacientes muy débiles o que estaban muy doloridos tenía 6 camas especiales con colchones perforados para que el paciente no tuviera que ir al baño. Se requería que se reemplazaran las camas rotas y que anualmente se escardara la lana de las almohadas  y colchones. A los muy pobres se les proveía la vestimenta. Si después de siete días de observación y tratamiento el paciente no mejoraba se lo derivaba a un hospicio.

      Tenía una gran chimenea central y una en la sala de mujeres. Vale la pena destacar que hubo hospitales especiales para mujeres como el Lips Xenon, que tenía doce camas, tres médicos principales, un asistente, una enfermera, un farmaceútico jefe con dos apotecarios, mucamas, una cocinera y una lavandera y se financiaba con un legado del emperador Andrónico)  y en Alejandría en el siglo VII había 7 hospitales de 40 camas cada uno que eran verdaderas maternidades, donde la mujer se internaba para tener su hijo y quedaba internada durante los primeros 7 días del puerperio

  . Es muy probable que el hospital estuviera decorados con frescos. Tenía dos letrinas, una para hombres y otra para mujeres, debían limpiarse regularmente y estaban iluminadas de noche. Tenían baños donde los internados se bañaban dos veces por semana o según indicación médica y tenían palanganas y jofainas y toallas de varios tamaños.

      Todos los días cada paciente recibía 850 gr de pan, dos platos de verduras con aceite de oliva y dos cebollas y además se le daba algo de plata para que compraran vino o alguna otra comida que desearan. Según los nutricionistas que la evaluaron cubría todas las necesidades vitamínicas.

      Había un área de 6 camas para enfermos muy graves y otra para enfermos ambulatorios. Durante mucho tiempo antes, desde el s. X, había un grupo de médicos que recorría las calles, tabernas y baños y recogía a los menesterosos y enfermos, espíritu que recreará la Madre Teresa de Calcuta.[1]

      Tenía edificios separados donde funcionaban la biblioteca, una sala de lectura, la administración y la lavandería.

      Tenía una capilla para hombres y otra para mujeres, cada una con un sacerdote y un lector donde se celebraba misa 4 veces por semana y en las grandes fiestas. A las ceremonias litúrgicas concurría todo el staff.  La liturgia, en la que participaban todos, contribuía a reforzar el espíritu que había dado origen a los hospitales.
 
EL STAFF

       Llegaron a trabajar en él 19 médicos principales y 34 médicos asistentes que recibían salarios bajos.
      Cada una de las cinco salas tenía dos médicos jefes, tres médicos de planta diríamos, dos médicos asistentes y dos sirvientes. Los jefes de la sala de mujeres tenían el apoyo una médica de planta, seis médicas asistentes y dos sirvientas. Además tenía dos médicos cirujanos y dos clínicos para los consultorios externos con 8 médicos asistentes. Tenía dos médicos dedicados a la atención de los monjes en una enfermería que no formaba parte del hospital. Había varios médicos más cuya función específica no se conoce.

      El staff estaba jerarquizado: el nivel superior lo constituían los médicos de ojos y de enfermedades Intestinales, luego los dos cirujanos, luego los médicos de salas generales y por último los dos de sala de mujeres. Había dos médicos más que supervisaban todo el funcionamiento del hospital: hacían recorrida de sala (esta costumbre se remonta a los albores del siglo V) y volvían a examinar a los pacientes, monitoreaban los tratamientos y recibían las quejas de los enfermos e incluso veían los casos difíciles de consultorio externo, servicio que era muy importante. Vale la pena destacar que los consultorios externos como estructura de los hospitales aparecen ya en el siglo X. La organización de los médicos de planta comienza ya en el siglo VII.

      Todos los médicos del hospital trabajaban un mes sí el otro no, aunque tal vez los asistentes no. Los médicos asistentes hacían guardias nocturnas, uno por cada sala.

      Los médicos del staff debían concurrir todos los días; en verano volvían después de la comida. No podían recibir ningún honorario extra.
 
      Resulta muy interesante que el Typikon del Pantocrator estipulaba que debía contratarse un médico respetado dedicado a la enseñanza y al que se le concedía el más alto rango en el Hospital: el didaskalos. Es probable que esto haya sido tomado de los hospitales árabes, aunque ya S.J. Crisóstomo decía que una de las características de los médicos era tener discípulos y Justiniano estableció que era responsabilidad de los médicos la formación de nuevos profesionales. Además existe una fundamentada sospecha de que algunos hospitales incluyeran cursos de griego y cultura en sus planes de formación. Los estudiantes primero aprendían el logos de la medicina, luego realizaban una práctica supervisada y al final debían rendir un examen. Los médicos muy destacados recibían títulos nobiliarios y se les asignaba un lugar destacado en las celebraciones religiosas y en las fiestas públicas.

   Se llevaba un registro de los enfermos (historia clínica) y plasmaron su experiencia en tratados importantes sobre el examen del pulso, de la orina e incluso se conserva un tratado de cirugía profusamente ilustrado. Llegaron a tener manuales de tamaño relativamente pequeño que usaban en las revistas de sala y que llevaban cuando recorrían las calles. Inventaron la litotricia, operación destinada a la eliminación de cálculos de la vejiga sin intervención quirúrgica, en el siglo IX; en occidente la primera se realizó en 1824 . Es altamente probable que se realizaran autopsias: en un trabajo reciente se mencionan cuatro testimonios claros al respecto y un famoso monje  del siglo XI, Simeón el Nuevo Teólogo, en un tratado espiritual compara a los hombres santos que estudian cuidadosamente las enfermedades espirituales con los médicos que abren los cuerpos de los muertos para encontrar las causas no visibles de las enfermedades del cuerpo y poder desarrollar así tratamientos más efectivos. Un siglo más tarde un orador de la corte las describe con cierto detalle y tal vez hayan creado los fundamentos de la anatomía patológica.

      Es llamativo que los médicos estaban obligados a lavarse las manos después de examinar cada paciente.

      Tenían enfermeras las 24 horas del día y había médicos de guardia activa.

      El hospital no servía como asilo para viejos o enfermos crónicos. El geriátrico sí, tenía 24 camas y era sólo para hombres, no tenía médicos; era manejado por un monje que no recibía salario.

      Tenía además seis farmacéuticos (cabe destacar que la farmacia del hospital proveía de medicamentos a los pacientes ambulatorios), un portero, 5 lavanderas, un encargado de la vajilla, dos cocineros (hubo hospitales que se destacaron por la buena comida que servían), dos panaderos, dos sacerdotes, dos lectores, dos sepultureros, un cura para los funerales, un encargado de limpiar las letrinas y un molinero y un encargado de limpiar, arreglar y afilar el material quirúrgico.

LA ADMINISTRACIÓN

  La autoridad máxima era el superior del monasterio el que era asesorado por 4 monjes que supervisaban toda la actividad del monasterio, que incluía por supuesto al Hospital. Uno de los monjes se encargaba especialmente del mismo  y era asistido por dos personas laicas que se encargaban de la logísitica y del uso correcto de los medios. Como los hospitales no cobraban por la atención que brindaban, el dinero provenía del gobierno, de la Iglesia a través de los obispos y las familias adineradas hacían donaciones importantes y legaban parte de sus bienes en sus testamentos a los hospitales.

      Todas estas instituciones colapsaron con la caída de Constantinopla en manos de los turcos en el 1453.
 
La aparición de los hospitales en Occidente
 
    Dentro del Foro Romano, al pie del Palatino, se encuentra la Iglesia Santa María Antigua. Esta Iglesia fue construída alrededor del S. La Iglesia es típicamente griega en su diseño y en su decoración ya que era la Iglesia de la comunidad griega que habitaba en la vecindad. La influencia  de los griegos en Roma fue muy importante, sobre todo a partir del S. VI y VII, después de la toma de Alejandría por los árabes en el 641. Esta Iglesia tiene una capilla dedicada a los  médicos y los frescos, pintados en sus muros durante el papado de Juan VII, que era griego, representan a los Santos médicos orientales, San Pantelamon y San Abba Kyros. Es muy interesante que en los iconos éstos aparecen con elementos que indudablemente son instrumentos quirúrgicos, lo que significa que había una estrecha asociación entre la vida religiosa y el ejercicio de la medicina.

    En base a estudios arqueológicos realizados en Santa María Antiqua se puede afirmar que tenía una diaconía. Las diaconías eran instituciones de beneficiencia de carácter monástico. La primera diaconía de la que se tiene noticia en Ocidente aparece hacia fines del S. VII, inspirada en las diaconías existentes en Bizancio. Frecuentemente servían como asilo y albergues para peregrinos y algunas también como verdaderos hospitales. En una carta dirigida a una diaconía en Roma en el S. VII se menciona explícitamente a los enfermos, y en ella se aconseja que “se preparen con celo camas con sábanas y mantas para recibir a los enfermos y al necesitado, proveanse todos los cuidados y necesidades al pobre y al enfermo, en todo lo que su enfermedad requiera. Proveanse médicos y enfermeras.”

    Casiodoro (485-585), después de sus estancia prolongada en Bizancio, funda alrededor del 540 el Monasterio de Vivarium cerca de Catanzaro (Calabria) sobre el mar Jónico. En sus Instituciones es llamativo que sugiera que los monjes deberían leer a Hipócrates y a Galeno, lo que de alguna manera sugiere que el monasterio se dedicaba también al cuidado médico de los enfermos.

   En la Galia Merovingia hubo dos instituciones que seguramente funcionaron como hospitales, si bien pequeños. Uno de ellos en Clermont, fundado por el Obispo Praeiectus de Auvergne y que podía albergar 20 pacientes. Vale la pena destacar que en la descripción de su fundación Praeiectus dice que organizó el hospital “siguiendo las costumbres de los orientales.” Por otro lado se sabe que en ese periodo vivían en la región muchos griegos, judíos y sirios.

   Contemporaneamente aparece otro hospital, más pequeño (para 12 pacientes) en Poitou. Se ignora el nombre del Obispo que lo fundó.

    En el S. VI en Mérida su obispo funda un Hospital, ciudad que tenía un estrecho contacto con los griegos. En Mérida muchos de los obispos eran griegos e incluso algunos monasterios eran también griegos.

   Fuera de estos cuatro no parece que hayan existido verdaderos hospitales en Occidente, excepto algunos pocos vinculados a los monasterios, como por ejemplode St. Gall, pero destinados sólo a los monjes.

    Los Agustinos criticaron precisamente esta aislamiento de los monasterios  y pensaban que así no se prestaba obediencia al mandamiento de servir al prójimo. Y es precisamente con este espíritu que aparecen los Caballeros de San Juan, que adoptan la regla de San Agustín, espíritu que dará lugar a la fundación de numerosos hospitales en Occidente.

    Terminada la persecución de los cristianos en Palestina a comienzos del S. XI los mercaderes originarios de Amalfi pidieron permiso para restaurar el viejo Monasterio de Santa María de los Latinos y su hospicio. El Monasterio queda entonces en manos de un grupo de monjes benedictinos de origen italiano los que, además de su labor espiritual, daban protección a los amalfitanos que iban a Jerusalem en peregrinación a los lugares santos o por negocios. Estos mismos mercaderes amalfitanos fundan un monasterio de monjas para que se encarguen de administrar un hospicio para las mujeres. Como el  número de viajeros aumentó considerablemente decidieron construir un tercer hospicio y otra Iglesia para todos los viajeros, independientemente de su origen, y deciden poner todo este complejo en manos de un grupo de laicos que habían constituído una Hermandad inspirada en la regla de San Agustín. A partir de este momento se transforman en los Hermanos Hospitalarios de San Juan de Jerusalem, ya que el hospital fue edificado cerca del monasterio de San Juan el Bautista  (recién a fines del S. XII se llamarán Caballeros). Esta Hermandad transforma el hospicio en un verdadero Hospital bajo la guía del primer superior de la Hermandad, Gerardo.

    El segundo superior, Raymond de Puy (1120-1160) redacta una nueva regla para la Hermandad en la que se refiere casi exclusivamente a la conducta de los miembros como religiosos y como enfermeros. Posteriormente en un estatuto escrito por Roger des Moulins (1177-1187) se da una gran importancia al Hospital y en este estatuto se estipula que se contraten cuatro médicos sabios a fin de proceder al diagnóstico y tratamiento de los enfermos, tanto hombres como mujeres. Luego se agregaron cuatro cirujanos al plantel. Al igual que en las reglas de los monasterios bizantinos que hemos analizado, se menciona la dieta que han de recibir los enfermos, como debían ser las camas y la ropa y estipula que deben recibir cuidados nocturnos.

   A partir de allí los Caballeros Hospitalarios fundan numerosos hospitales, el primero y más importante en la isla de Rodas y luego por todo Occidente, sobre todo en Italia, en el sur de Francia y en varias islas del Mediterráneo. El más importante fue el de la Valetta en el siglo XVI. Llegó a ser un hospital de excelencia para su época. Podía albergar 500 pacientes e incluía escuelas de anatomía, cirugía y farmacia.

   Hacia fines de la Edad Media y a comienzo del Renacimiento aparecen numerosos hospitales, sobre todo en Italia. Todos ellos se caracterizan por cuatro rasgos fundamentales:

      1.- Eran instituciones que pertenecían a la ciudad y tenían un rol fundamental en la preservación de la salud pública. La Iglesia, el Estado y la gente rica de la ciudad contribuían a su mantenimiento.

      2.- Su arquitectura evidencia una búsqueda de la belleza unida a una estructura funcional. Esto resulta evidente en las fachadas de los hospitales y en las imágenes religiosas realizadas por los mejores pintores y escultores de la época. Santa Maria Nuova en Florencia, fundado en el 1286 y que todavía funciona como hospital, fue un centro importante de promoción del arte.

      3.- Tenían un cuerpo médico profesional altamente calificado, actualizado en los últimos conocimientos médicos y eran centros de enseñanza del arte de curar.

      4.- En todos ellos se celebraban servicios litúrgicos, invocando a Cristo, a la Virgen María y a los Santos con el fin de confortar espiritualmente a los pacientes ya que tenían como fin curar el cuerpo y el alma.

    Entre el año 1000 y el 1500 se crearon en la región de Florencia 63 hospitales. El primero de ellos fue el Spedale della Badia Fiorentina en el 1031 y que funcionó durante 200 años. Casi la mitad de ellos permanecieron durante siglos: San Pablo a Pinti fue fundado  en 1065 y estuvo en actividad hasta1751, San Jacobo a  San Eusebio desde 1186 hasta 1780. Santa Maria Nuova (vide supra) y San Giovani di Dio, que fue fundado en el 1388 con el nombre de Spedale di S. Maria dell’Umiltà, funcionan hoy.

    La permanencia de los hospitales en Italia a lo largo de los siglos contrasta con lo sucedido por ejemplo en Inglaterra donde durante el triunfo de la Reforma se suprimen numerosos hospitales.

   Cuando se analiza con detalle en que momento cerraron sus puertas más de  la mitad, 24 hospitales de los 44 que funcionaban en Florencia hacia el 1500, fueron suprimidos en la segunda mitad del Siglo XVIII con la llegada del Iluminismo a Italia y el accionar de Pietro Leopoldo de Lorena gran duque de la Toscana y luego por el régimen de Napoleón.

   Un hecho frecuentemente ignorado por los historiadores de la medicina es el papel fundamental que desempeñaba el hospital en el desarrollo de la medicina de la época ya que centran su interés en las universidades. Un escritor del 1495 dice que un buen médico es un hombre joven que ha adquirido una gran experiencia viendo en los hospitales una gran variedad de pacientes y de enfermedades y observando el accionar de los médicos calificados. Ya en el siglo XIII los médicos forman una corporación, rechazando a aquéllos que no estuvieran debidamente formados, igual que en Bizancio y hacia fines del siglo XIV aparecen los primeros registros de médicos asalariados.Ganaban muy poco en el Hospital pero allí adquirían experiencia y prestigio. Vale la pena destacar que había mujeres que ejercían la medicina en los hospitales.

   El médico principal concurría temprano en la mañana y la enfermera jefe hacía sonar una campana que anunciaba su llegada, ante lo cual el farmaceútico se hacía presente acompañado del médico asistente, llevándole una capa blanca con la que cubría sus ropas. Empezaba así una revista de sala acompañado por la enfermera, el farmaceútico y el médico joven, viendo a cada uno de los enfermos. El médico joven presentaba el enfermos, el tratamiento que se había implementado y su evolución. El médico jefe prescribía el tratamiento que el farmaceútico anotaba prolijamente en un libro. Antes de partir se lavaban las manos.

   Vale la pena confrontar todo lo dicho sobre los hospitales con las afirmaciones de los historiadores modernos de la medicina que hemos comentado al comienzo de este artículo, que afirman que los hospitales antes del siglo XVIII eran sólo un refugio para moribundos, pobres y desocupados, dedicados a la limosna y a acompañar el dolor de los enfermo, como dice John Henderson, prácticamente “antecámaras de la muerte”.

   Pero además de todo lo dicho es muy importante analizar las estadísticas del trabajo de estos hospitales anteriores al Siglo XVIII ya que algunas se conservan.

   El registro de la actividad del Hospital Santa Maria Nuova de Florencia en el siglo XVI muestra los siguientes datos:

   1.- Entre 1513 y 1528 fueron atendidos 2.714 pacientes de sexo femenino y 3.448 de sexo masculino: total 6.162. El 71,5 % del total de pacientes permanecieron en el Hospital no más de 30 días; el 60% del total no más de 20 días. Esto muestra claramente que el objetivo principal de los hospitales era el tratamiento de las enfermedades de corta duración.

    2.- La mortalidad de los pacientes internados osciló entre el 6,7 %  y el 14,1 % por año, promedio 9,7 %. 

    En cuanto a la mortalidad otros hospitales de Italia presentan cifras muy dispares que oscilan entre el 21 % y el 3,2 %.

    Otro hecho llamativo es que en algunos hospitales más del 40 % de los internados pertenecían a las clases superirores.

    Estos datos contradicen totalmente las afirmaciones antes citadas de la mayoría de los  historiadores de la medicina.

   

   En otro artículo hablaremos del aspecto religioso de la atención de los enfermos en los hospitales anteriores a la modernidad.
 
    La medicina era un sacerdocio; el médico era el intermediario entre el sufrimiento de los hombres y la misericordia divina. Dentro de ese espíritu iluminado por la caridad cristiana aparecieron los hospitales, cuyo funcionamiento desde el punto de vista científico técnico de acuerdo a los conocimientos de la época era muy semejante al actual. Pero el espíritu que les dio origen desapareció. El Estado y  los variados sistemas de atención privada han reemplazado a Dios y el médico, que era casi un sacerdote, se ha transformado en un funcionario o un empleado del sistema o se dedica a servir a la religión de los tiempos modernos: la investigación científica, muchas veces sin tener contacto con el hombre doliente.  Por supuesto que el primer deber de un médico cristiano, y de todo médico, es conocer a fondo la ciencia de su tiempo pero en el ejercicio de la medicina hace falta algo más: la caridad, que no debemos confundir con el sentimentalismo.

    En la parábola del Buen Samaritano ese hombre doliente estaba al costado del camino: hoy está en la cama de un hospital donde los sacerdotes de la ciencia pasan casi sin detenerse en su caminar por las rutas del progreso mientras el hombre espera al Buen Samaritano. Ya Pio XII en su mensaje de Navidad de 1952 decía que el origen de la angustia del hombre moderno se origina en la despersonalización. Un enfermo es una interrupción del proceso productivo y es necesario recuperarlo a la cadena. Los ancianos tendrían para muchos derecho a la atención médica porque fueron creadores de riqueza. La Seguridad Social, esa laicisación de la caridad cristiana, no sabe que Dios puede hacer un santo de un ser deforme o postrado en un lecho. Para la medicina de cada día el cerebro no basta.





                                                                                         Horacio Boló



BIBLIOGRAFÍA

1.- The birth of the Hospital in the Byzantine Empire  by Thimothy S. Miller. John Hopkins University Press, Baltimore, 2nd Ed.1997.

2.- The Renaissance Hospital: healing the body and healing the soul by John Henderson. Yale University Press. 1st Ed. 2006.
 

3.- The Knights of Saint John and the Hospitals of the Latin West  by Timothy S. Miller. Speculum, 1978. Medieval Academy of America.

4.- The Chapel of Physicians at Santa Maria Antiqua  by David Knipp. Dumbarton Oak Papers No. 56, 2003, Washington D.C.


 





4 comentarios:

Anónimo dijo...

un articulo muy interesante

Anónimo dijo...

En oportunidad de visitar Estambul, he conocido Pantokrator, que hoy es una Iglesia, la segunda en importancia por el tamaño después de Santa Sofía.
Es un artículo impresionante.Nos recuerda que no hemos inventado nada, y que los antiguos la tenían re-claras!!!
Y yo, que creía que las UTI no tenían más de 30 años...
Ni los colchones anti-escaras inventamos.
JC

PD: felicitaciones al autor, y me gustaría que la página incluyera también este perfil de artículos

Anónimo dijo...

Hermoso artículo.
Felicitaciones al autor.
Andrea

Anónimo dijo...

De acuerdo en que es un artículo excelente. Oriente nos lleva ventajas
JJ