Imágenes de la Sala.





Carbunco



Desarrollo de típicas colonias de Bacillus anthracis
del paciente de la imagen superior.
Toma de muestra de la lesión ampollar de
región palmar de la muñeca



Erisipela en fase de resolución.

Imágenes de litopedion, enviadas gentilmente por un seguidor del blog.

Balanitis Circinada en Paciente con
Síndrome de Reiter. 

Balanitis Circinada en Paciente con
Síndrome de Reiter.

Zoster Miembro Superior.

Zoster Territorio Braquial



Zoster en Territorio Braquial.



Nódulos en paciente con AR.

Nódulos Reumatoideos. (Paciente con AR)

Ateneo Hospital Pintos 30/03/2011. Varón de 32 años, HIV Positivo, con Convulsiones y Alteraciones Cognitivas.

Hospital "Ángel Pintos" de Azul

Varón de 32 años
11/2/2011: Presenta bruscamente cuadro de desorientación témporoespacial, conducta agresiva, convulsiones tónico clónicas generalizadas, por lo que es traído a la guardia del hospital por un familiar, quedando internado en emergencias.
Antecedentes de Enfermedad Actual: El día 9/2/2011 había consultado a una guardia por cefalea e HTA. Se le indicó tratamiento sintomático y se lo envió de vuelta a su domicilio.
Antecedentes patológicos: Diagnóstico de infección por HIV desde 2004, con mala adherencia al seguimiento.
Tabaquismo (20 cigarrillos/día desde los 15 años)
1/6/2004: Carga viral HIV: 6562 copias/ml. CD4 19%. Valor absoluto: 310 mm3. (GB:4300mm3 38% de linfocitos)
18/11/2004: Carga viral: 4976 copias/ml. CD4 23%. Valor absoluto: 767mm3.
Deportista, empleado de una confitería.
Desde entonces no concurrió más a consultas ni registra otros recuentos de CD4.
Examen físico:
Vigil, desorientado, agresivo. Pupilas mióticas isocóricas reactivas.
TA: 120/60 mmHg. FC: 100/minuto, regular.  Frecuencia respiratoria: 24/minuto Temperatura :36,7 ºC axilar.
No se registran signos meníngeos. Sensibilidad y movilidad activa no evaluable.
Aparato Respiratorio: Buena entrada de aire bilateral sin ruidos agregados
Aparato Cardiovascular: R1R2 normofonéticos en los cuatro focos sin soplos.
Abdomen: normal.
Miembros: pulsos palpables, movilidad pasiva conservada,
Se coloca venopuntura y sonda vesical. Se indica: contención física, cabecera a 30 grados.
Se solicita TAC de cerebro que muestra: “En región córtico subcortical de lóbulo temporal y parietal izquierdo se observa imagen sólida, heterogénea, con edema peri-lesional, no descartándose la existencia de dos lesiones próximas" (Figura)

TAC  de Cerebro Ingreso

Se indican corticoides (dexametasona 1 amp/6hs), carga y mantenimiento con Difenilhidantoina.
Pasa a UTI
Pacientete en coma farmacológico (midazolam). Sin foco motor aparente.
TA:100/60 mmHg Frecuencia cardíaca:60 por minuto. Frecuencia respiratoria: 22 por minuto. Temperatura axilar: 36,6 ºC. SatO2:99%(respirando aire ambiente: 21%).
Resto del examen físico sin cambios.
Laboratorio: Hto 40% GB: 5700 Glucemia:47 mg/dl Urea: 26 mg/dl. Creat: 1.1mg/dl. Na:141 K:3,7 Cl:103. Calcemia:7.8
Hepatograma: Normal.
Se solicita carga viral HIV, recuento de CD4 y serología para: Toxoplasmosis, sífilis, EBV, herpes virus, CMV.
pH:7.39 PCO2:42.5mmHg. HCO3:25. PO2:87.7 SatO2:96 %
ECG y Rx Torax: sin alteraciones significativas.
Se realiza Punción Lumbar: Fisicoquímico: color rosa, ligeramente turbio, coagulación ausente,
red de febrina ausente, sedimento hematico, Hb+++, xantocromía ausente, glucosa:42, proteínas: 89 mg/dl, Leucocitos:2/mm.
Se envían muestras a Bacteriología y Anatomía Patológica.
RNM de cerebro con gadolinio: “En situación subcortical parietal izquierda se
observa imagen redondeada con anillo
periférico de pequeño tamaño que realza con la administración de gadolinio. En su periferia se observa edema peri-lesional” Figuras.

RMN sin Gadolinio.

RMN con gadolinio T1.

RMN con gadolinio T2.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES: Toxoplasmosis
Linfoma primario de cerebro.
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Infección por CMV, Mycobacterium tuberculosis, Criptococo neoformans, especies de Aspergillus, Chagas
Comienza tratamiento empírico por sospecha de Toxoplasmosis con Pirimetamina- Sulfadiazina-Leucovorina-Trimetoprima/sulfametoxazol.
Se objetiva una mejoría en el estado general del paciente, su estado cognitivo. No se encontró foco neurológico. Afebril.
14/2/2011: Pasa a sala de Clínica Medica
Paciente lúcido, cooperativo, no volvió a presentar convulsiones. Sin foco neurológico ni signos meníngeos. TA:130/70 FC:60 FR:16 Afebril. Sin adenopatías palpables.
Resto del examen físico sin particularidades.
Comienza con terapia antirretroviral (NVP 200mg/d, AZT 600 mg/d y 3TC 300 mg/d).
Oftalmología: examen oftalmológico y fondo de ojo normal.
LCR: Bacteriología: Negativo para hongos, gérmenes comunes y BAAR.
Pendiente PCR para Toxoplasmosis. Anat. Patológica: hematíes y escasos leucocitos. No se hallaron células epiteliales. Negativo para células neoplásicas
17/02/2011: Evoluciona favorablemente, con buena tolerancia a tratamientos indicados por lo que se decide alta hospitalaria. Se indica: continuar tto y seguimiento por Infectología
con turno el 23/02. Se entrega orden para repetir imagen de RMN en 10 días.
22/03/2011: Consulta a la guardia  por presentar exantema macular en región superior de tronco (anterior y posterior) y miembros superiores muy pruriginosas.
Lab: GB:7900(79-14-9) Hto:45% Plaquetas:237.000 Hepatograma normal
Sospechando reacción alérgica medicamentosa se indica tratamiento sintomático. Se rota sulfadiazina a espiramicina y continúa con el resto de la medicación.
Evoluciona favorablemente.
28/02/2011: RMN de cerebro con gadolinio:“A nivel del lóbulo temporal izquierdo se observa imagen nodular con intensificación anular luego de la inyección de contraste. Presenta además edema perilesional. En secuencia T2 se observan focos hiperintensos en ambas coronas radiadas y en núcleo talámico derecho, sin efecto de masa y que no realza tras la administración de contraste. Se evidencia reducción significativa del tamaño de la lesión lo cual confirmaría el diagnostico clínico”.
(Figuras)

RMN T1 con gadolinio.

RMN T2 con gadolinio.

Laboratorio: VDRL: no reactiva. HBs Ag: negativo (<0,10)Anti HCV: negativo (0,31).  AntiToxoplasma: IgM no reactivo, IgG positivo. PCR de LCR para Toxoplasma Gondii (búsqueda de fragmento de gen B1): no detectable
Anti CMV IgG: 275 mU/ml.
CD4: 80/mm3
LESIONES DEL ISTEMA NERVIOSO CENTRAL EN EL PACIENTE CON INFECCIÓN POR HIV.
La evaluación y manejo del paciente infectado HIV que presenta alteraciones en el status mental, o alteraciones en el examen neurológico es un desafío. Estos pacientes generalmente tienen anormalidades en las imágenes de TAC o RMN, que pueden representar emergencias que ponen en peligro la vida del paciente, dependiendo del tipo y localización de la lesión.
El más importante factor en determinar el diagnóstico diferencial, es el grado de inmunosupresión del huésped.
• En pacientes con CD4 >500/mm3, predominan las lesiones benignas, y los tumores malignos y metástasis, lo mismo que en un paciente inmunocompetente.
• En pacientes con CD4 de 200 a 500/mm3, o moderadamente inmunosuprimidos, suelen verse trastornos cognitivos y alteraciones motoras, pero generalmente no hay lesiones focales en SNC.
• En los pacientes con CD4 <200/mm3, que son los más severamente comprometidos, las más probables consideraciones diagnósticas incluyen las infecciones oportunistas, y los tumores asociados a SIDA tales como los linfomas primarios del SNC.
No olvidar que en un paciente individual inmunosuprimido, pueden coexistir múltiples etiologías. En un estudio de pacientes HIV + que se sometieron a biopsia cerebral para diagnóstico de lesiones en SNC, 6% tuvieron más de una etiología. (1)

Epidemiología.
Es importante tener un profundo conocimiento de la amplia variedad de etiologías capaces de afectar el SNC en pacientes infectados con HIV, para realizar una adecuada evaluación y manejo de estos pacientes.
Las consideraciones más importantes en un paciente con inmunosupresión avanzada son la encefalitis por Toxoplasma, el linfoma primario de SNC, la leucoencefalopatía multifocal progresiva, la encefalopatía por HIV, y la encefalitis por CMV.
Los pacientes que no son sometidos a supervisión médica periódica, o aquellos que desconocen su condición de HIV, pueden presentarse inicialmente con una infección oportunista del SNC como primera manifestación hoy día, de la misma manera que en la era pre-HAART (Highly Active AntiRetroviral Treatment).
Sin embargo, el efecto de la profilaxis para Pneumocystis, y el uso de HAART puede alterar el espectro clínico de la enfermedad y las consideraciones diagnósticas en pacientes que están tomando esas medicaciones.
Aunque la lista de etiologíases esencialmente la misma, la incidencia y el espectro de las enfermedades han cambiado, y es importante en la era actual, recordar los siguientes dos puntos:
• El uso de TMP-SMX para profilaxis contra Pneumocystis, es también efectiva para prevenir la encefalitis por toxoplasma (ET). En un estudio, la frecuencia disminuyó de 72,2 a 18,6 por ciento desde 1991 a 1996. (2)
• La introducción del HAART se ha asociado a disminución de la incidencia de encefalopatía por HIV, linfoma primario de SNC, y leucoencefalopatía multifocal progresiva. (3,4) Por otro lado, es posible que HAART pueda haber contribuido a una nueva forma más severa leucoencefalopatía desmielinizante caracterizada por intensa infiltración perivascular por antígenos de HIV y células inflamatorias con amplia distribución en SNC que produce pérdida de mielina e injuria axonal. (5)


Aspecto Radiológico de las lesiones de SNC.
Las imágenes de SNC se estudian con TAC o RMN. Estos estudios deben ser llevados a cabo antes y después de administrar material de contraste para determinar si las lesiones realzan el mismo. El realce usualmente significa que existe inflamación. Los médicos deben saber que los corticosteroides pueden transformar una imagen que realza en otra que no realza al reducir la inflamación.
La RMN tiene una serie de ventajas respecto de la TAC. Es mucho más sensible que la TAC en determinar si una lesión es verdaderamente solitaria; tiene mayor sensibilidad para las lesiones de la sustancia blanca o para las lesiones de fosa posterior; (6) y si en el plan de estudio se está considerando la posibilidad de realizar una biopsia, la RMN puede identificar una lesión periférica, que sea más accesible para la toma de muestra. (7) Figura

Figura. Hay un área de baja densidad en la TAC (A) que afecta la sustancia blanca periventricular y se extiende periféricamente para afectar la sustancia blanca subcortical. Una RMN del mismo paciente muestra que la lesión es hiperintensa en T2 (B) y FLAIR (C), sin realce con contraste en T1 después de administrar sustancia de contraste (D). Las imágenes de difusión (E) muestran una señal de intensidad aumentada con un anillo más hiperintenso en la periferia, o en el borde progresivo de la lesión. La espectroscopía por RMN de esta lesión (F) muestra que esta lesión tiene una disminución de NAA (N-acetil-aspartato), MI (mioinositol) aumentado, colina aumentada y elevado pico de Lac/Lip (lactato/lípidos).
Las lesiones de SNC pueden ser clasificadas en dos categorías de acuerdo a la presencia o ausencia de efecto de masa.

LESIONES DE SNC CON EFECTO DE MASA.
Las lesiones de SNC se caracterizan por la presencia de inflamación, edema y efecto de masa sobre las estructuras vecinas. En algunos casos, especialmente para lesiones localizadas en fosa posterior, puede ocurrir herniación cerebral. Las lesiones con efecto de masa usualmente realzan después de la inyección de material de contraste, indicando inflamación local y ruptura de la barrera hematoencefálica.
Estos pacientes con lesiones que tienen efecto de masa pueden presentar cefalea, náuseas, vómitos, confusión, letargia, todos síntomas que pueden ser consecuencia de hipertensión intracraneana.
En los países desarrollados existen dos etiología ampliamente prevalentes en estos pacientes con lesiones de SNC que producen efecto de masa, y que son la encefalitis por Toxoplasma (ET) y el linfoma primario de SNC. En los países en vías de desarrollo sin embargo los tuberculomas son el primer diagnóstico en estas situaciones. (8) En Argentina habría que incluir también a la enfermedad de Chagas en esta categoría.

Encefalitis por Toxoplasma
La encefalitis por Toxoplasma (ET) representa la reactivación de una infección pasada. Los pacientes se presentan con fiebre, cefalea, y alteración del estado mental, signos de foco neurológicos o convulsiones. Los hallazgos de laboratorio incluyen la presencia de anticuerpos anti-Toxoplasma, consistentes con infección pasada, así como avanzado estado de inmunodepresión con recuentos de CD4 de <100/mm3.
Las lesiones de la ET son generalmente múltiples, y localizadas en lóbulo parietal o frontal, en el tálamo, en los ganglios de la base, o en la unión córtico-medular. (9) Un anillo de realce está presente en 90% de los casos y a menudo se ve edema y efecto de masa alrededor de la lesión. (Figura)

Figura. Múltiples lesiones en anillo con realce y efecto de masa son visibles luego de la inyección de sustancia de gadolinio en la secuencia T1.
Infrecuentemente la ET puede presentarse como encefalitis difusa no asociada a formación de abscesos. (10)
Las características neuroradiológicas de la ET no son patognomónicas, y pueden ser observadas en otras condiciones, particularmente linfomas. Si existe una lesión única en la TAC, debe obtenerse una RMN para determinar si la lesión es verdaderamente solitaria. Aunque las lesiones únicas pueden ser vistas también en la ET, las lesiones solitarias grandes (>4 cm) son más sospechosas de linfoma primario de SNC.

Linfoma Primario de Sistema Nervioso Central.
El linfoma primario de SNC puede presentarse con un cuadro de confusión, letargia, pérdida de memoria, hemiparesia, afasia, y/o convulsiones. Además, síntomas generales tales como fiebre, sudoración nocturna, y pérdida de peso, ocurre en 80% de estos pacientes.
A diferencia de los pacientes con toxoplasmosis, en el linfoma primario pueden verse lesiones solitarias o múltiples con igual frecuencia. (11,12) La mayoría de las lesiones muestra algún grado de realce que es generalmente irregular o parcheado (Figura). Sin embargo, un anillo de realce difuso, idéntico al comúnmente visto en la ET puede verse también.

Figura. Linfoma Primario de SNC. Una lesión con realce nodular, produce efecto de masa en el cuerno frontal del ventrículo lateral derecho en secuencia T1.
La localización y tamaño puede también ayudar a distinguir entre infección por Toxoplasma, y linfoma primario de SNC. Como ejemplo, las lesiones que comprometen el cuerpo calloso o las áreas periventriculares o periependimarias, más probablemente sean linfomas primarios de SNC, mientras que las lesiones de fosa posterior sean más probablemente debidas a infección. Las lesiones mayores de 4 cm de tamaño más probablemente sean linfomas. Sin embargo, esas características neuroradiológicas no discriminan lo suficientemente bien entre ET y linfoma primario de SNC. (13)

Otras Infecciones.
Otras infecciones oportunistas pueden estar asociadas a lesiones focales de SNC con o sin efecto de masa, dependiendo de su tamaño y localización. Ellas incluyen abscesos cerebrales secundarios a Staphylococcus, Streptococcus, Salmonella, Aspergillus, Nocardia, Rhodococcus, Listeria, inusuales colecciones granulomatosas tales como criptococomas, y gomas sifilíticos. (14-18) Sin embargo, la mayoría de las entidades son menos comunes que la ET, y que los linfomas primarios del SNC y están a menudo asociados a evidencias de infección diseminada. (19)
En los países en vías de desarrollo, la neurocisticercosis o la tuberculosis pueden presentarse como una masa única o múltiple. (8) La apariencia de la neurocisticercosis depende del estadio de la infección, y de la respuesta inmune del huésped. Los tuberculomas pueden presentarse como una lesión focal sin evidencias de enfermedad sistémica ni de infección meníngea.

LESIONES DEL SNC SIN EFECTO DE MASA.
Las lesiones del SNC sin efecto de masa usualmente no realzan con la inyección de material de contraste, y no están asociadas a riesgo de herniación. La vasta mayoría de estas lesiones son debidas a leucoencefalopatía multifocal progresiva, o encefalopatía asociada al HIV.

Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva.
La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una enfermedad desmielinizante causada por el virus JC, un papovavirus que puede ser reactivado en el contexto de inmunodepresión severa. Los pacientes con LMP característicamente presentan déficits neurológicos focales rápidamente progresivos, incluyendo hemiparesia, déficits de campos visuales, ataxia, afasia, y alteraciones cognitivas.
La LMP se caracteriza típicamente por áreas multifocales de desmielinización que son bilaterales, asimétricas, y localizadas preferencialmente en áreas periventriculares, y sustancia blanca subcortical. Las lesiones generalmente no realzan con contraste, y no presentan edema perilesional; como resultado de ello, no hay efecto de masa en las estructuras adyacentes. Sin embargo, LMP puede ocurrir en el contexto del síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SRI) asociado con aumentos del recuento de células T CD4+ y caída de la carga viral en pacientes en tratamiento con HAART. En este contexto, LMP/SRI pueden presentarse con realce de contraste en la RMN, así como con edema focal y efecto de masa. (20)
El diagnóstico diferencial de la LMP incluye la encefalopatía por HIV, la encefalitis por CMV, y el linfoma primario del SNC.

Encefalopatía por HIV.
La encefalopatía por HIV, se presenta típicamente con la clásica tríada de síntomas de las demencias subcorticales: alteraciones de memoria con alteraciones de la velocidad psicomotora, síntomas depresivos, y alteraciones del movimiento. Aunque esta entidad no se incluye usualmente en la categoría de lesiones con efecto de masa en SNC, puede enmascarar una LMP.
En la RMN, hay múltiples señales hiperintensas en secuencia T2, que generalmente no realzan con contraste, y localizadas bilateralmente en la sustancia blanca subcortical. (Figura)

Figura. Encefalopatía por HIV.
Aumento bilateral simétrico de la señal en secuencia T2 de la RMN, sin efecto de masa en ambos lóbulos frontales, asociado a atrofia subcortical.
A diferencia de las lesiones vistas en la LMP, las lesiones de la encefalopatía por HIV son usualmente simétricas y menos bien demarcadas.

Encefalitis por Citomegalovirus.
La encefalitis debida a CMV resultan de la reactivación de la infección en pacientes con un recuento de CD4 menor de 50 células/mm3. Estos pacientes se presentan con delirium, confusión, y síntomas neurológicos focales.
La RMN puede mostrar ya sea encefalitis micronodular difusa, o ventrículoencefalitis. La primera se caracteriza por micronódulos ampliamente distribuidos en la corteza, ganglios de la base, tronco cerebral, y cerebelo (21), mientras que la ventrículoencefalitis se caracteriza por agrandamiento ventricular progresivo, realce de contraste periventricular, y aumento de la señal periventricular en secuencia T2 (22). Raramente, CMV causa lesiones con anillo de realce, edema y efecto de masa. (23)

Estudios Auxiliares de Imágenes.
Los criterios de la TAC/RMN sólos son insuficientes para arribar al diagnóstico o dirigir un tratamiento apropiado en pacientes infectados con HIV y lesiones de SNC. Como resultado de ello, una variedad de estudios de imágenes especializadas han sido investigadas, incluyendo SPECT con talio, imágenes de perfusión por RMN, espectroscopía por RMN, y tomografía por emisión de positrones (PET).
Estas técnicas son más sensibles que específicas, y no están disponibles fuera de ámbitos académicos. Por lo tanto, el rol en ayudar a los clínicos a establecer la causa del proceso, no está aún clara.
Las siguientes observaciones ilustran el rango de los hallazgos:
• SPECT con Talio 201 ha sido usado para diferenciar linfoma primario de SNC de toxoplasmosis de SNC, ya que el talio es más ávidamente captado por las células tumorales (24-28). En un estudio de 37 pacientes con SIDA y lesiones con efecto de masa intracraneales en la TAC o RMN, los 12 pacientes que tuvieron aumento de la captación del isótopo, presentaron linfoma primario de SNC en la biopsia, mientras que 24 de 25 sin captación del isótopo tuvieron encefalitis por Toxoplasma en la biopsia. (25)
• La perfusión por RMN ha sido evaluada para determinar si los cambios en el flujo sanguíneo cerebral en las lesiones de SNC puede ayudar a distinguir encefalitis por Toxoplasma de linfoma primario de SNC (29). Esta modalidad de imágenes demostró flujo sanguíneo local disminuido en cinco pacientes con ET; por el contrario, seis pacientes con linfoma tuvieron flujo aumentado. La reducción de la perfusión en ET puede estar relacionado a la falta de vasculatura dentro del absceso, comparado con la relativa hipervascularización del tejido tumoral.
• La utilidad de la espectroscopía por RMN fue evaluada en 60 pacientes HIV+ (25 con encefalopatía por HIV, 20 con ET, 8 conLMP, y 7 con linfoma primario de SNC) y 22 HIV- controles. La espectroscopía por RMN demostró una alta sensibilidad para detectar patología intracraneal, pero pobre sensibilidad en el diagnóstico diferencial de las enfermedades del SNC. (30,31)
• El PET (tomografía por emisión de positrones) también ayuda a diferenciar linfoma primario de SNC de toxoplasmosis de SNC, como lo han demostrado algunos pequeños estudios. (32,33)


ESTRATEGIA DIAGNÓSTICA.
La estrategia diagnóstica varían de acuerdo a el medio epidemiológico, y de acuerdo a si se trata de un país en vías de desarrollo o no, ya que en estos casos hay que considerar la tuberculosis como causa común de lesiones de masa en SNC.

Examen del LCR.
La punción lumbar está contraindicada en pacientes con lesiones que producen efecto de masa, especialmente en fosa posterior, debido al riesgo de herniación transtentorial. Si el paciente no tiene ningún signo de foco en el examen, y no existe un efecto de masa evidente, debe considerarse realizar una punción lumbar para análisis del LCR, aunque su utilidad en el diagnóstico etiológico es limitada.
En pacientes con ET, LMP, o linfoma primario de SNC, el análisis del LCR puede demostrar una leve pleocitosis y una elevada concentración de proteínas, hallazgos estos, inespecíficos. La citología del LCR puede ser de utilidad en el diagnóstico de linfoma si esta es positiva, aunque esto ocurre sólo en un 15% de los casos con compromiso meníngeo. Los cultivos que son llevados a cabo en pacientes con abscesos aislados, generalmente son negativos. En un estudio de 65 pacientes con abscesos cerebrales que fueron sometidos a punción lumbar, el patrón del LCR fue variable. El promedio de proteínas fue de 250 mg/dl (rango de 90 a 425 mg/dl); el promedio de glucosa fue de 39 mg/dl (rango 11 a 58 mg/dl); el recuento celular promedio fue de 4407 cel/mm3 (rango 80 a 5006). Raramente, la fórmula del LCR recuerda a las meningitis bacterianas, lo cual indica ruptura de un absceso en ventrículos. (34) Cuando esto ocurre, el recuento de polimorfonucleares puede ser tan alto como 160000/mm3, acompañado de hipoglucorraquia y aumento de proteínas. En pacientes con sospecha de meningitis, que responden mal a los antibióticos, debe realizarse una RMN por la posibilidad de absceso cerebral no sospechado que ha presentado ruptura intraventricular.

Reacción en Cadena de la Polimerasa. (PCR)
El análisis con PCR puede ayudar a identificar el DNA del virus JC (agente etiológico de la LMP), virus de Epstein-Barr (asociado a linfomas primarios de SNC), y Toxoplasma gondii. (13,35)
La detección del virus JC en la LMP tenía una sensibilidad de 74 a 93% y una especificidad de 92 a 100% antes de la era del HAART (13,36-44). Desde entonces, la sensibilidad de este test ha caído a 58% (45,46). Esto probablemente se explica por la recuperación inmune inducida por HAART, lo cual puede disminuir la replicación del virus JC por debajo del nivel de detección.
Un paciente con un resultado positivo en la PCR y con un cuadro clínico y radiológico compatible, puede ser diagnosticado de LMP. Sin embargo, los pacientes HIV positivos con bajo recuento de células T CD4+, que se presentan con un cuadro clínico y radiológico compatible con LMP, deben considerarse como “LMP posible”, aún si la PCR para virus JC es negativa en el LCR, si se ha descartado otro diagnóstico. (47)
La utilidad de usar PCR para detección de virus de Epstein-Barr es menos clara, y la sensibilidad y especificidad de este test varía ampliamente de acuerdo a si se hace en laboratorios de investigación o en laboratorios clínicos. (13,48) Aunque un test de PCR para virus de Epstein-Barr positivo en un paciente inmunosuprimido, con hallazgos compatibles de linfoma primario de SNC apoya tal diagnóstico, este no excluye otras causas de enfermedades de SNC.
La PCR no ha sido útil para el diagnóstico de Toxoplasma gondii en LCR, con una sensibilidad de sólo 50%, aunque la especificidad varía de 96 a 100% (6,13,42). En contraste, la PCR ha sido de mucha utilidad para el diagnóstico de encefalitis por CMV, con una sensibilidad reportada de 80% y una especificidad de 90% (6,49).

Valor Predictivo Positivo de Datos Clínicos.
En Italia se llevó a cabo un análisis de toma de decisiones en 136 pacientes HIV+ consecutivos que se presentaron con lesiones focales en SNC en la era pre-HAART entre 1991 y 1995 (13). Siguiendo a tres semanas de tratamiento empírico para ET, los pacientes con enfermedad progresiva se sometieron a biopsia cerebral. En 66 pacientes, se llevó a cabo amplificación por PCR en LCR para T. gondii, virus de Epstein-Barr, y DNA de virus JC. Los siguientes resultados fueron calculados:
• La probabilidad de ET fue de 0,87 (87%) en pacientes seropositivos para Toxoplasma con efecto de masa que no estaban bajo tratamiento con TMP-SMZ, pero sólo de 0,59 en aquellos que recibían dicha profilaxis.
• En los pacientes seropositivos para Toxoplasma, que recibían TMP-SMZ, la probabilidad de linfoma primario de SNC fue de 0,36 (36%).
• En pacientes seronegativos para Toxoplasma, con efecto de masa, la probabilidad de linfoma primario de SNC fue de 0,74 (74%), con aumento a 0,96 (96%), si la PCR para virus de Epstein-Barr era poritiva en LCR.
• Entre las lesiones cerebrales focales sin efecto de masa, la probabilidad de LMP fue de 0,81(81%), con un aumento a 0,99 (99%) si se detectaba virus JC en LCR por PCR.

Terapia Empírica Anti-Toxoplasma.
Un ensayo terapéutico empírico para posible ET puede ser considerado como alternativa a la biopsia cerebral cuando los tests mencionados arriba no identifican claramente una causa específica en un paciente que se presenta con signos focales de patología de SNC pero que no tenga efecto de masa que requiera biopsia cerebral temprana. Así, los síntomas y signos clínicos, las neuroimágenes, el recuento de CD4, los estudios serológicos, y el uso de medicación concomitante que puedan alterar las consideraciones diagnósticas, deben ser todas evaluados:
• Tiene el paciente inmunosupresión avanzada? Si no la tiene, entonces deben descartarse tumores tales como glioblastomas o enfermedad metastásica lo mismo que en un paciente HIV-. Si el paciente tiene inmunosupresión severa, entonces la ET, el linfoma primario de SNC y la LMP son las consideraciones más serias.
• Tiene el paciente lesiones múltiples que son radiológicamente compatibles con ET o con linfoma primario de SNC? Si los estudios serológicos muestran que el paciente es seropositivo para Toxoplasma, entonces la ET es el diagnóstico más probable (13) Sin embargo, como se dijo antes, la probabilidad de tener ET es mucho menor si un paciente seropositivo para Toxoplasma, está tomando TMP-SMZ para profilaxis de Pneumocystis. (2,13) La posibilidad de ET es también baja (alrededor de 5%) si el paciente es serológicamente negativo para Toxoplasma (6). En ese contexto, una biopsia cerebral debe ser llevada a cabo para determinar rápidamente el diagnóstico.
• Tiene el paciente una lesión mayor de 4 cm de diámetro? Si es así, entonces el diagnóstico más probable es linfoma primario de SNC, y la biopsia será útil. A pesar de eso, si no hay riesgo de herniación inminente, en estos pacientes se suele instituir un tratamiento empírico anti-Toxoplasma. Se deben repetir las imágenes en aproximadamente una semana con planificación de biopsia cerebral si no se demuestra mejoría en las mismas.
• Tiene el paciente lesiones asimétricas sin efecto de masa que afectan la sustancia blanca? En este contexto, la LMP es el diagnóstico presuntivo más probable, y debe hacerse un análisis de LCR para investigar virus JC por PCR, que de ser positivo puede ayudar al diagnóstico de LMP. En estos casos no es necesaria realizar terapia empírica anti-Toxoplasma.
El régimen de tratamiento para posible ET (ver más abajo) se da por 10 a 14 días.
Es crítico monitorear cercanamente a estos pacientes desde el punto de vista clínico neurológico, ya que cabe esperar una mejoría en una a dos semanas. (50)
El diagnóstico de ET se establece si el paciente mejora clínicamente y hay una reducción en el tamaño de las neuroimágenes dentro de las dos semanas. Una biopsia cerebral debe ser considerada en pacientes que no tienen mejoría clínica ni radiológica.

Corticosteroides.
La terapia con corticosteroides debe ser considerada en dos contextos:
• Cuando existe un sustancial efecto de masa en las imágenes, y el status mental está significativamente deprimido. Tales pacientes están en riesgo de herniación cerebral.
• Cuando el diagnóstico de linfoma primario de SNC se ha ya establecido, ya que los corticosteroides pueden ser causa de resultados falsos negativos en la biopsia cerebral de pacientes con linfoma.
El régimen más común es dexametasona intravenosa con una dosis de carga de 10 mg, seguidas por 4 mg cada 6 horas; la droga debe ser discontinuada tan rápidamente como sea posible. Este régimen disminuirá el edema cerebral si el efecto de masa es producido o no por infección. Por lo tanto, una respuesta positiva al uso de corticosteroides es difícil de interpretar respecto de consideraciones diagnósticas.

Biopsia Cerebral.
La biopsia cerebral estereotáxica es el gold standard para el diagnóstico de lesiones focales de SNC en pacientes con SIDA (1,6), ya que varios estudios han demostrado el escaso valor de la perspicacia del diagnóstico clínico (1,51). Sin embargo, la biopsia es imposible en algunas localizaciones.
La tasa de complicaciones reportadas va de 0 a 3,1% de mortalidad, 0,5 a 9% de morbilidades mayores, y 2 a 4% de morbilidades menores (13,52-54). Estos resultados son los que reportan centros especializados con experiencia en la técnica.
Un diagnóstico definitivo se logra en 93 a 96% de los pacientes (13,53). Esto es importante clínicamente, ya que el pronóstico de la encefalopatía por HIV y la LMP ha mejorado dramáticamente con el advenimiento del HAART. (55-57)

TRATAMIENTO DE LA ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA.
El régimen inicial de elección es la combinación de pirimetamina (200 mg de dosis de carga seguidos de 75 mg/día) más sulfadiazina (6 a 8 g/día dividida en cuatro dosis) (58,59,60-62)
Si el paciente tiene intolerancia a sulfadiazina o antecedentes de alergia a sulfas, se da pirimetamina a la dosis indicada antes más clindamicina (600 a 1200 mg IV o 450 mg por vía oral cuatro veces por día).
La asociación pirimetamina sulfadiazina tiene mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad cutánea, pero se prefiere por tener menor tasa de recidivas comparado con pirimetamina clindamicina. (63)
Todos los regímenes que incluyan pirimetamina deben incluir también leucovorina (ácido folínico 10 a 25 mg/día por vía oral) para prevenir la toxicidad hematológica inducida por la droga. Los pacientes que reciben sulfadiazina, no requieren TMP-SMZ adicional para profilaxis de PCP.

Regímenes Alternativos.
Pirimetamina más azitromicina (1200 a 1500 mg por vía oral una vez por día).
Pirimetamina más atovaquone (750 mg por boca cuatro veces por día).
Sulfadiazina (1500 mg cuatro veces por dís) más atovaquone (1500 mg dos veces por día).
Si se usa atovaquone, deben medirse sus niveles plasmáticos ya que existen variaciones individuales en la absorción de la droga, y los que más altas concentraciones plasmáticas logran, son los que más se benefician con la terapia.
La terapia con TMP-SMZ ha sido un efectivo tratamiento alternativo, particularmente en contexto de escasos recursos (64). En pacientes críticamente enfermos algunos expertos consideran la administracón IV de TMP 10 mg/kg/día más SMZ 50 mg/kg/día (65)

Duración de la Terapia.
Para pacientes que responden, la duración de la terapia es típicamente seis semanas a las dosis reportadas arriba. Seguidamente es seguro disminuir la dosis para realizar profilaxis secundaria. (ver más abajo)

Corticosteroides.
La terapia corticosteroidea adyuvante debe ser usada para pacientes con evidencias radiográficas de desviación de la línea media, signos de presión intracraneal elevada, o signos clínicos de detrioro en las primeras 48 horas de la terapia.
La dexametasona (4 mg/6 horas) es elegida usualmente y generalmente descendida su dosis y suspendida en algunos días.
Cuando se usan corticosteroides, puede ser difícil evaluar la respuesta clínica, ya que el mejoramiento rápido de los síntomas puede ser producido por la terapia corticoidea. La evaluación radiográfica puede también verse afectada por los corticoides ya que estos disminuyen el edema en la lesión y pueden reducir el anillo de realce, así como el edema perilesional.
Si se usan corticosteroides, los pacientes deben ser cuidadosamente monitoreados por la posibilidad de desarrollar infecciones oportunistas.

Monitoreo de la Terapia.
El monitoreo de los pacientes incluye una cuidadosa evaluación clínica periódica, imágenes cerebrales, y vigilancia de efectos adversos de la terapia.
No tiene valor la medición seriada del nivel de IgG anti-toxoplasma.
Los efectos colaterales comunes de la pirimetamina incluye rash, náuseas, y supresión de médula ósea. Mayores dosis de leucovorina cálcica hasta 50 a 100 mg/día deben ser prescriptas para evitar los efectos adversos hematológicos (66). La sulfadiazina puede producir rash, fiebre, leucopenia, hepatitis, náuseas, vómitos, diarrea y cristaluria. La clindamicina puede también producir fiebre, rash, náuseas, y diarrea relacionada a la producción de toxina por Clostridium difficile.

Respuesta a la Terapia.
El mejoramiento clínico usualmente precede al mejoramiento en las imágenes. Así, un cuidadoso examen neurológico diario es ás importante que los estudios radiológicos para evaluar la respuesta al tratamiento durante las primeras dos semanas o tres semanas, a menos que el paciente no muestre signos clínico-neurológicos de mejoría en la primer semana o que muestre signos de empeoramiento.
La falta de respuesta clínica o radiológica a la terapia dentro de 10 a 14 días de tratamiento empírico, debe hacer pensar en u diagnóstico alternativo.

Anticonvulsivantes.
Los anticonvulsivantes deben ser administrados a pacientes con antecedentes de convulsiones, pero no deben ser administrados en forma profiláctica a todo paciente con diagnóstico presuntivo de ET. (68) Hay que poner rigurosa atención en el riesgo potencial de interacción con las drogas que está recibiendo el paciente.


Consideraciones Especiales Durante el Embarazo.
El tratamiento en la mujer embarazada debe ser el mismo que en la no embarazada. (67) Aunque la pirimetamina ha estado asociada a defectos de crecimiento en animales, no hay datos en humanos. (67,68)
La transmisión perinatal del toxoplasma usualmente ocurre sólo en el contexto de la infección aguda; (69) sin embargo, ha habido algunos reportes de casos de transmisión de mujeres infectadas con HIV e inmunosupresión con reactivación sintomática de la enfermedad. (70) El examen ultrasónico del feto debe ser llevado a cabo durante el embarazo para evaluar la posibillidad de infección congénita (por ej hidrocefalia) aunque el riesgo parece muy bajo. (71)


PROFILAXIS.
Los pacientes seropositivos para T. gondii deben recibir profilaxis de acuerdo a las guías del CDC.

Profilaxis Primaria.
La profilaxis está indicada en pacientes HIV+ y recuentos de CD4<100 células/mm3 que tienen IgG+ para T. gondii (72,73). Los pacientes con IgG- deben ser aconsejados en cuanto a evitar comer carnes poco cocidas y usar guantes cuando limpian los lugares donde duermen gatos. En lo posible, evitar el contacto con gatos en forma absoluta.
Se recomienda TMP-SMZ (una tableta de doble dosis por día).
En pacientes con contraindicaciones de TMP-SMZ se recomienda dapsona (200 mg por semana por vía oral) más pirimetamina (75 mg por semana vía oral) más leucovorina (25 mg por semana vía oral)
En el embarazo se recomienda comenzar en el segundo trimestre con TMP-SMZ.

Profilaxis Secundaria.
Como se dijo antes en tratamiento, después de seis semanas el paciente debe disminuir la dosis de las drogas. A esto se llama profilaxis secundaria, o terapia supresiva crónica.
Sulfadiazina (2 a 4 g por día divididas en dos a cuatro dosis) más pirimetamina (25 a 50 mg por día) es la combinaci´pn de elección para la prevención secundaria. Siempre dar leucovorina cálcica (ácido folínico 10 a 25 mg por día vía oral).
Como régimen alternativo se puede dar clindamicina (600 mg vía oral cada ocho hs) más pirimetamina (25 a 50 mg diarios) más leucovorina cálcica (10 mg por día).
Otro régimen alternativo es la monoterapia con atovaquona (750 mg cuatro veces por día) para pacientes que no toleran la pirimetamina.


Discontinuación de la profilaxis.
Si el recuento de CD4 aumenta por encima de 200 células/mm3 por tres meses, la profilaxis primaria tanto para PCP como para toxoplasmosis pueden ser discontinuadas con tranquilidad. (72,74,75)
El problema de la discontinuación de la profilaxis secundaria es un poco más complejo. Los pacientes parecen estar en bajo riesgo de recurrencia de ET si han completado el tratamiento, y además permanecen asintomáticos y tienen un aumento sostenido del nivel de CD4 por encima de 200 células/mm3 por más de seis meses. (72) Algunos expertos sugieren obtener una RMN de cerebro para determinar si es apropiado parar la terapia basados en la ausencia de enfermedad residual.
La profilaxis primaria o secundaria deben ser reiniciadas si el recuento de CD4 cae por debajo de 200 células/mm3.

Conclusiones del Caso.

Este paciente de 32 años HIV+ desde hacía 7 años, se presentó con un cuadro de convulsiones tónico-clónicas generalizadas y alteraciones cognitivas. Durante su internación se constató severa inmunodepresión en relación a su enfermedad de base, y una tumoración intracerebral de localización parietal derecha con efecto de masa, y con escasa focalización neurológica.
Se comenzó tratamiento empírico con terapia anti-toxoplasma, con lo que el paciente presentó una franca mejoría clínica-imagenológica, lo cual hizo que se infiriera que la presunción diagnóstica había sido correcta.
En este momento, continúa con tratamiento, el cual se prolongará por el término de seis semanas, para pasar posteriormente a la etapa de profilaxis secundaria que mantendrá mientras su nivel de inmunosupresión así lo indique.

Presentó:

Dra. María Florencia González
Residente de Clínica Médica
Htal municipal Dr. Ángel Pintos. Azul
Marzo de 2011-

BIBLIOGRAFIA.

1) Stereotactic biopsy of cerebral lesions in AIDS.
AU Gildenberg PL, Gathe JC Jr, Kim JH
SO Clin Infect Dis. 2000;30(3):491-9.
2) Changing disease patterns in focal brain lesion-causing disorders in AIDS.
AU Ammassari A, Scoppettuolo G, Murri R, Pezzotti P, Cingolani A, Del Borgo C, De Luca A, Antinori A, Ortona L
SO J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1998;18(4):365-71.
3) The changing pattern of HIV neuropathology in the HAART era.
AU Gray F, Chr?tien F, Vallat-Decouvelaere AV, Scaravilli F
SO J Neuropathol Exp Neurol. 2003;62(5):429-40.
4) Changing incidence of central nervous system diseases in the EuroSIDA cohort.
AU d'Arminio Monforte A, Cinque P, Mocroft A, Goebel FD, Antunes F, Katlama C, Justesen US, Vella S, Kirk O, Lundgren J, EuroSIDA Study Group
SO Ann Neurol. 2004;55(3):320-8.
5) Severe, demyelinating leukoencephalopathy in AIDS patients on antiretroviral therapy.
AU Langford TD, Letendre SL, Marcotte TD, Ellis RJ, McCutchan JA, Grant I, Mallory ME, Hansen LA, Archibald S, Jernigan T, Masliah E,
SO AIDS. 2002;16(7):1019-29.
6) Focal neurological disease in patients with acquired immunodeficiency syndrome.
AU Skiest DJ
SO Clin Infect Dis. 2002;34(1):103-15.
7) Progressive multifocal leukoencephalopathy in 47 HIV-seropositive patients: neuroimaging with clinical and pathologic correlation.
AU Whiteman ML, Post MJ, Berger JR, Tate LG, Bell MD, Limonte LP
SO Radiology. 1993;187(1):233-40.
8) Management of HIV-associated focal brain lesions in developing countries.
AU Modi M, Mochan A, Modi G
SO QJM. 2004;97(7):413-21.
9) Magnetic resonance imaging, thallium-201 SPET scanning, and laboratory analyses for discrimination of cerebral lymphoma and toxoplasmosis in AIDS.
AU Miller RF, Hall-Craggs MA, Costa DC, Brink NS, Scaravilli F, Lucas SB, Wilkinson ID, Ell PJ, Kendall BE, Harrison MJ
SO Sex Transm Infect. 1998;74(4):258-64.
10) Toxoplasmic encephalitis in AIDS.
AU Luft BJ, Remington JS
SO Clin Infect Dis. 1992;15(2):211-22.
11) Primary central nervous system lymphoma in acquired immune deficiency syndrome: a clinical and pathological study.
AU So YT, Beckstead JH, Davis RL
SO Ann Neurol. 1986;20(5):566-72.
12) Lymphoma of the central nervous system in AIDS.
AU Ciacci JD, Tellez C, VonRoenn J, Levy RM
SO Semin Neurol. 1999;19(2):213-21.
13) Diagnosis of AIDS-related focal brain lesions: a decision-making analysis based on clinical and neuroradiologic characteristics combined with polymerase chain reaction assays in CSF.
AU Antinori A, Ammassari A, De Luca A, Cingolani A, Murri R, Scoppettuolo G, Fortini M, Tartaglione T, Larocca LM, Zannoni G, Cattani P, Grillo R, Roselli R, Iacoangeli M, Scerrati M, Ortona L
SO Neurology. 1997;48(3):687-94.
14) CNS cryptococcoma in an HIV-positive patient.
AU Troncoso A, Fumagalli J, Shinzato R, Gulotta H, Toller M, Bava J
SO J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic Ill). 2002;1(4):131-3.
15) Intracranial bacterial infections in patients with AIDS.
AU Cohen WA
SO Neuroimaging Clin N Am. 1997;7(2):223-9.
16) Farrar, DJ, Flanigan, TP, Gordon, NM, et al. Tuberculous brain abscess in a patient with HIV infection: case report and review. Am J Med 1997; 102:297.
17) The spectrum of MRI findings in CNS cryptococcosis in AIDS.
AU Miszkiel KA, Hall-Craggs MA, Miller RF, Kendall BE, Wilkinson ID, Paley MN, Harrison MJ
O Clin Radiol. 1996;51(12):842-50.
18) Roeske, LC, Kennedy, PR. Images in clinical medicine. Syphilitic gummas in a patient with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1996; 335:1123.
19) AIDS-related visceral aspergillosis: an underdiagnosed disease during life?
AU Manfredi R, Salfi N, Alampi G, Mazzoni A, Nanetti A, de Cillia C, Chiodo F
SO Mycoses. 1998;41(11-12):453-60.
20) Tan, K, Roda, R, Ostrow, L, et al. PML-IRIS in patients with HIV infection. Clinical manifestations and treatment with steroids. Neurology 2009
21) Cytomegalovirus encephalitis in patients with acquired immunodeficiency syndrome: an autopsy study of 30 cases and a review of the literature.
AU Morgello S, Cho ES, Nielsen S, Devinsky O, Petito CK
SO Hum Pathol. 1987;18(3):289-97.
22) Comparison of magnetic resonance imaging with neuropathological findings in the diagnosis of HIV and CMV associated CNS disease in AIDS.
AU Miller RF, Lucas SB, Hall-Craggs MA, Brink NS, Scaravilli F, Chinn RJ, Kendall BE, Williams IG, Harrison MJ
SO J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997;62(4):346-51.
23) AIDS-associated cytomegalovirus infection mimicking central nervous system tumors: a diagnostic challenge.
AU Moulignier A, Mikol J, Gonzalez-Canali G, Polivka M, Pialoux G, Welker Y, Alain S, Thiebaut JB, Dupont B
SO Clin Infect Dis. 1996;22(4):626-31.
24) Repeat thallium-201 SPECT in cerebral lymphoma.
AU Borggreve F, Dierckx RA, Crols R, Mathijs R, Appel B, Vandevivere J, Mari?n P, Martin JJ, De Deyn PP
SO Funct Neurol. 1993;8(2):95-101.
25) Use of thallium-201 brain SPECT to differentiate cerebral lymphoma from toxoplasma encephalitis in AIDS patients.
AU Ruiz A, Ganz WI, Post MJ, Camp A, Landy H, Mallin W, Sfakianakis GN
SO AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15(10):1885-94.
26) Value of combined approach with thallium-201 single-photon emission computed tomography and Epstein-Barr virus DNA polymerase chain reaction in CSF for the diagnosis of AIDS-related primary CNS lymphoma.
AU Antinori A, De Rossi G, Ammassari A, Cingolani A, Murri R, Di Giuda D, De Luca A, Pierconti F, Tartaglione T, Scerrati M, Larocca LM, Ortona L
SO J Clin Oncol. 1999;17(2):554-60.
27) SPECT thallium-201 combined with Toxoplasma serology for the presumptive diagnosis of focal central nervous system mass lesions in patients with AIDS.
AU Skiest DJ, Erdman W, Chang WE, Oz OK, Ware A, Fleckenstein J
SO J Infect. 2000;40(3):274-81.
28) Thallium-201 brain SPECT of lymphoma in AIDS patients: pitfalls and technique optimization.
AU Kessler LS, Ruiz A, Donovan Post MJ, Ganz WI, Brandon AH, Foss JN
SO AJNR Am J Neuroradiol. 1998;19(6):1105-9.
29) Cerebral toxoplasmosis and lymphoma in AIDS: perfusion MR imaging experience in 13 patients.
AU Ernst TM, Chang L, Witt MD, Aronow HA, Cornford ME, Walot I, Goldberg MA
SO Radiology. 1998;208(3):663-9.
30) Metabolite abnormalities in progressive multifocal leukoencephalopathy by proton magnetic resonance spectroscopy.
AU Chang L, Ernst T, Tornatore C, Aronow H, Melchor R, Walot I, Singer E, Cornford M
SO Neurology. 1997;48(4):836-45.
31) Localised 1H-MR spectroscopy for metabolic characterisation of diffuse and focal brain lesions in patients infected with HIV.
AU Simone IL, Federico F, Tortorella C, Andreula CF, Zimatore GB, Giannini P, Angarano G, Lucivero V, Picciola P, Carrara D, Bellacosa A, Livrea P
SO J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1998;64(4):516-23.
32) PET scanning and the human immunodeficiency virus-positive patient.
AU O'Doherty MJ, Barrington SF, Campbell M, Lowe J, Bradbeer CS
SO J Nucl Med. 1997;38(10):1575-83.
33) Differentiation of central nervous system lesions in AIDS patients using positron emission tomography (PET).
AU Heald AE, Hoffman JM, Bartlett JA, Waskin HA
SO Int J STD AIDS. 1996;7(5):337-46.
34) Ferré, C, Ariza, J, Viladrich, PF, et al. Brain abscess rupturing into the ventricles or subarachnoid space. Am J Med 1999; 106:254.
35) Multiplex PCR for diagnosis of AIDS-related central nervous system lymphoma and toxoplasmosis.
AU Roberts TC, Storch GA
SO J Clin Microbiol. 1997;35(1):268-9.
36) Comprehensive investigation of the presence of JC virus in AIDS patients with and without progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU Ferrante P, Caldarelli-Stefano R, Omodeo-Zorini E, Cagni AE, Cocchi L, Suter F, Maserati R
SO J Med Virol. 1997;52(3):235-42.
37) Detection of JC virus DNA in the cerebrospinal fluid of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU Gibson PE, Knowles WA, Hand JF, Brown DW
SO J Med Virol. 1993;39(4):278-81.
38) Virological diagnosis of progressive multifocal leukoencephalopathy: detection of JC virus DNA in cerebrospinal fluid and brain tissue of AIDS patients.
AU Moret H, Guichard M, Matheron S, Katlama C, Sazdovitch V, Huraux JM, Ingrand D
SO J Clin Microbiol. 1993;31(12):3310-3.
39) Progressive multifocal leukoencephalopathy diagnosed by amplification of JC virus-specific DNA from cerebrospinal fluid.
AU Weber T, Turner RW, Frye S, L?ke W, Kretzschmar HA, L?er W, Hunsmann G
SO AIDS. 1994;8(1):49-57.
40) Diagnostic value of detecting JC virus DNA in cerebrospinal fluid of patients with progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU Fong IW, Britton CB, Luinstra KE, Toma E, Mahony JB
SO J Clin Microbiol. 1995;33(2):484-6.
41) JC virus DNA in cerebrospinal fluid of human immunodeficiency virus-infected patients: predictive value for progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU McGuire D, Barhite S, Hollander H, Miles M
SO Ann Neurol. 1995;37(3):395-9.
42) Polymerase chain reaction on cerebrospinal fluid for diagnosis of virus-associated opportunistic diseases of the central nervous system in HIV-infected patients.
AU Cinque P, Vago L, Dahl H, Brytting M, Terreni MR, Fornara C, Racca S, Castagna A, Monforte AD, Wahren B, Lazzarin A, Linde A
SO AIDS. 1996;10(9):951-8.
43) JC virus DNA load in patients with and without progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU Koralnik IJ, Boden D, Mai VX, Lord CI, Letvin NL
SO Neurology. 1999;52(2):253-60.
44) Prognostic significance of JC virus DNA levels in cerebrospinal fluid of patients with HIV-associated progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU Bossolasco S, Calori G, Moretti F, Boschini A, Bertelli D, Mena M, Gerevini S, Bestetti A, Pedale R, Sala S, Sala S, Lazzarin A, Cinque P
SO Clin Infect Dis. 2005;40(5):738-44.
45) Clinical epidemiology and survival of progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of highly active antiretroviral therapy: data from the Italian Registry Investigative Neuro AIDS (IRINA).
AU Antinori A, Cingolani A, Lorenzini P, Giancola ML, Uccella I, Bossolasco S, Grisetti S, Moretti F, Vigo B, Bongiovanni M, Del Grosso B, Arcidiacono MI, Fibbia GC, Mena M, Finazzi MG, Guaraldi G, Ammassari A, d'Arminio Monforte A, Cinque P, De Luca A,
SO J Neurovirol. 2003;9 Suppl 1:47-53.
46) Reduced rate of diagnostic positive detection of JC virus DNA in cerebrospinal fluid in cases of suspected progressive multifocal leukoencephalopathy in the era of potent antiretroviral therapy.
AU Marzocchetti A, Di Giambenedetto S, Cingolani A, Ammassari A, Cauda R, De Luca A
SO J Clin Microbiol. 2005;43(8):4175-7.
47) The evolving face of human immunodeficiency virus-related progressive multifocal leukoencephalopathy: defining a consensus terminology.
AU Cinque P, Koralnik IJ, Clifford DB
SO J Neurovirol. 2003;9 Suppl 1:88-92.
48) Predictive value of polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid for detection of Epstein-Barr virus to establish the diagnosis of HIV-related primary central nervous system lymphoma.
AU Ivers LC, Kim AY, Sax PE
SO Clin Infect Dis. 2004;38(11):1629-32.
49) Level of cytomegalovirus (CMV) DNA in cerebrospinal fluid of subjects with AIDS and CMV infection of the central nervous system.
AU Arribas JR, Clifford DB, Fichtenbaum CJ, Commins DL, Powderly WG, Storch GA
SO J Infect Dis. 1995;172(2):527-31.
50) Toxoplasmosis of the central nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome.
AU Porter SB, Sande MA
SO N Engl J Med. 1992;327(23):1643-8.
51) Brain biopsy in patients with acquired immunodeficiency syndrome: diagnostic value, clinical performance, and survival time.
AU Hornef MW, Iten A, Maeder P, Villemure JG, Regli L
SO Arch Intern Med. 1999;159(21):2590-6.
52) Intracranial mass lesions in acquired immunodeficiency syndrome: using decision analysis to determine the effectiveness of stereotactic brain biopsy.
AU Holloway RG, Mushlin AI
SO Neurology. 1996;46(4):1010-5.
53) The efficacy of image-guided stereotactic brain biopsy in neurologically symptomatic acquired immunodeficiency syndrome patients.
AU Levy RM, Russell E, Yungbluth M, Hidvegi DF, Brody BA, Dal Canto MC
SO Neurosurgery. 1992;30(2):186-9; discussion 189-90.
54) Role of brain biopsy in the management of focal brain lesions in HIV-infected patients. Gruppo Italiano Cooperativo AIDS&Tumori.
AU Antinori A, Ammassari A, Luzzati R, Castagna A, Maserati R, Rizzardini G, Ridolfo A, Fasan M, Vaccher E, Landonio G, Scerrati M, Rocca A, Butti G, Nicolato A, Lazzarin A, Tirelli U
SO Neurology. 2000;54(4):993-7.
55) Highly active antiretroviral therapy significantly improves the prognosis of patients with HIV-associated progressive multifocal leukoencephalopathy.
AU Albrecht H, Hoffmann C, Degen O, Stoehr A, Plettenberg A, Mertensk?tter T, Eggers C, Stellbrink HJ
SO AIDS. 1998;12(10):1149-54.
56) Regression of HIV encephalopathy and basal ganglia signal intensity abnormality at MR imaging in patients with AIDS after the initiation of protease inhibitor therapy.
AU Filippi CG, Sze G, Farber SJ, Shahmanesh M, Selwyn PA
SO Radiology. 1998;206(2):491-8.
57) Baqi, M, Kucharczyk, W, Walmsley, SL. Regression of progressive multifocal encephalopathy with highly active antiretroviral therapy. AIDS 1997; 11:1526.
58) Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
AU Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes of Health, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
SO MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-207; quiz CE1-4.
59) Toxoplasmic encephalitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Members of the ACTG 077p/ANRS 009 Study Team.
AU Luft BJ, Hafner R, Korzun AH, Leport C, Antoniskis D, Bosler EM, Bourland DD 3rd, Uttamchandani R, Fuhrer J, Jacobson J
SO N Engl J Med. 1993;329(14):995-1000.
60) Treatment of toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS. A randomized trial comparing pyrimethamine plus clindamycin to pyrimethamine plus sulfadiazine. The California Collaborative Treatment Group.
AU Dannemann B, McCutchan JA, Israelski D, Antoniskis D, Leport C, Luft B, Nussbaum J, Clumeck N, Morlat P, Chiu J
SO Ann Intern Med. 1992;116(1):33-43.
61) Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS.
AU Katlama C, De Wit S, O'Doherty E, Van Glabeke M, Clumeck N
SO Clin Infect Dis. 1996;22(2):268-75.
62) Cerebral Toxoplasmosis.
AU Nath A, Sinai AP
SO Curr Treat Options Neurol. 2003;5(1):3-12.
63) Pyrimethamine-clindamycin vs. pyrimethamine-sulfadiazine as acute and long-term therapy for toxoplasmic encephalitis in patients with AIDS.
AU Katlama C, De Wit S, O'Doherty E, Van Glabeke M, Clumeck N
SO Clin Infect Dis. 1996;22(2):268-75.
64) Management of toxoplasmic encephalitis in HIV-infected adults (with an emphasis on resource-poor settings).
AU Dedicoat M, Livesley N
SO Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD005420.
65) A retrospective study of treatment of cerebral toxoplasmosis in AIDS patients with trimethoprim-sulphamethoxazole.
AU Torre D, Speranza F, Martegani R, Zeroli C, Banfi M, Airoldi M
SO J Infect. 1998;37(1):15-8.
66) Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
AU Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes of Health, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
SO MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-207; quiz CE1-4.
67) Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
AU Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes of Health, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
SO MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-207; quiz CE1-4.
68) The safety of the combination artesunate and pyrimethamine-sulfadoxine given during pregnancy.
AU Deen JL, von Seidlein L, Pinder M, Walraven GE, Greenwood BM
SO Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95(4):424-8.
69) Toxoplasma gondii antibody profile in HIV-infected pregnant women and the risk of congenital toxoplasmosis.
AU Lago EG, Conrado GS, Piccoli CS, Carvalho RL, Bender AL
SO Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(4):345-51.
70) Congenital toxoplasmosis from an HIV-infected woman as a result of reactivation.
AU Bachmeyer C, Mouchnino G, Thulliez P, Blum L
SO J Infect. 2006;52(2):e55-7.
71) Low incidence of congenital toxoplasmosis in children born to women infected with human immunodeficiency virus. European Collaborative Study and Research Network on Congenital Toxoplasmosis.
AU SO Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1996;68(1-2):93-6.
72) Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America.
AU Kaplan JE, Benson C, Holmes KH, Brooks JT, Pau A, Masur H, Centers for Disease Control and Prevention (CDC), National Institutes of Health, HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America
SO MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-4):1-207; quiz CE1-4.
73) Kovacs, JA, Masur, H. Prophylaxis against opportunistic infections in patients with human immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 2000; 342:1416.
74) Stopping primary prophylaxis in HIV-1-infected patients at high risk of toxoplasma encephalitis. Swiss HIV Cohort Study.
AU Furrer H, Opravil M, Bernasconi E, Telenti A, Egger M
SO Lancet. 2000;355(9222):2217-8.
75) Discontinuation of primary prophylaxis for Pneumocystis carinii pneumonia and toxoplasmic encephalitis in human immunodeficiency virus type I-infected patients: the changes in opportunistic prophylaxis study.
AU Mussini C, Pezzotti P, Govoni A, Borghi V, Antinori A, d'Arminio Monforte A, De Luca A, Mongiardo N, Cerri MC, Chiodo F, Concia E, Bonazzi L, Moroni M, Ortona L, Esposito R, Cossarizza A, De Rienzo B
SO J Infect Dis. 2000;181(5):1635-42. 

Mujer Embarazada de 20 Años con Alteraciones Cognitivas.

Una mujer de 20 años fue internada en el hospital en su semana 26 de gestación por mareos, confusión y dificultades en la marcha.

Diez semanas antes de la internación, la paciente se realizó un test casero de embarazo que fue positivo, consultando a un centro de salud para control de su embarazo. Un test para drepanocitosis, sífilis, HIV, hepatitis B y C fueron negativos. Tests serológicos de IgG para virus varicela-zoster y rubeola fueron positivos. Dos semanas más tarde, una muestra endocervical fue positiva para infección por Chlamydia trachomatis, y negativa para gonorrea. La paciente perdió el turno para consulta y comenzó el tratamiento con azitromicina 4 semanas más tarde.
Seis semanas antes de la internación, se mudó a un asilo para mujeres embarazadas. Los miembros del staff del asilo la describieron como feliz, presentando conducta aniñada, mala memoria, confusión, y movimientos extraños con su cabeza. Durante las siguientes 2 semanas, aparecieron diariamente náuseas y vómitos, que fueron controlados con metoclopramida. Cuatro días antes de la internación,desarrolló mareos y pérdida de fuerzas en el lado izquierdo del cuerpo; comenzó a presentar caídas hacia el lado izquierdo y a presentar vómitos varias veces en el día. Al día siguiente, concurrió a un departamento de emergencias.
En la evaluación en emergencias, la paciente estaba orientada en espacio pero no en tiempo, día ni mes, y brindó datos contradictorios acerca de sus antecedentes médicos. El útero era grávido, y el resto del examen físico era normal. Un electrocardiograma reveló taquicardia sinusal y rotación antihoraria del eje de la onda T en precordiales. Los análisis de orina mostraron proteinuria de 30 mg/dl y un nivel de glucemia de 100 mg/dl. En el screening toxicológico existía positividad para metabolitos tricíclicos en orina.
Una TAC de cerebro reveló una leve prominencia difusa del sistema ventricular. No había masas ni otras lesiones focales.
En el segundo día de internación, la paciente estaba alerta, tranquila, cooperativa, y orientada en persona, lugar, y eventos corrientes, aunque no estaba conciente acerca de detalles de su vida. No había temblor, ni signos extrapiramidales. El examen ultrasonográfico reveló una anatomía y crecimiento fetal normales, correspondiente a una gesta de 25 semanas y 6 días. En el tercer día de internación, la debilidad, náuseas y vómitos se resolvieron, y se consideró que había vuelto a su status mental normal. Fue dada de alta al asilo con recomendaciones de seguimiento por consultorio externo de neurología. En el asilo, la paciente volvió a estar mareada, con dificultad para caminar, presentando un episodio de caída de la silla. Esa tarde fue llevada nuevamente al departamento de emergencias.
En el departamento de emergencias, la paciente reportó sentirse “atontada” y nauseosa. Se quejaba de cefalea leve de reciente comienzo, en localización en banda a nivel de la ceja. El interrogatorio mostraba contradicciones; la historia clínica fue provista por los miembros del staff del asilo, pero muchos detalles no pudieron obtenerse. La paciente era nativa de Cabo Verde en el Atlántico Africano, y había migrado a los EE UU hacía 3 años. Había tenido sarampión a los 4 meses de edad y varicela en su niñez. A los 7 años de edad, presentó traumatismo de cráneo en una caída pero dijo haberse recuperado totalmente. Las vacunas, incluyendo la de poliomielitis, difteria, pertusis, y tétanos estaban completas. La vacuna del sarampión la había recibido a los 11 meses; posteriormente, vacunas combinadas de sarampión, parotiditis, y rubeola; y la vacuna contra hepatitis B, 2 años antes de entrar en la escuela secundaria.
Estaba desempleada. Los últimos 3 años había vivido con parientes, amigos, y un novio, así como en asilos. Era soltera y no tenía relación social con el padre de su feto. Sus padres y siete hermanas estaban vivas pero no estaban en contacto con ella. No había historia familiar disponible. No presentaba alergias conocidas, no tomaba alcohol, tabaco ni drogas ilícitas.
En el examen en el departamento de emergencias, la paciente estaba alerta pero no colaboraba, y presentaba movimientos cefálicos involuntarios. Su status mental, según un amigo era el habitual. La presión arterial era de 107/81 mmHg, el pulso de 84 por minuto, y la temperatura de 36,3ºC; la frecuencia respiratoria de 18 por minuto, y la saturación de oxígeno de 100% mientras respiraba aire ambiente. Tenía lesiones acneiformes en la cara. El abdomen era blando, grávido, y no dolía; el feto impresionaba sano. El primer par craneal no fue evaluado, pero del 2º al 12º eran normales. La fuerza era normal, y la marcha insegura. El resto del examen era normal.

Los resultados de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Después de premedicación con lorazepan a una dosis de 1 mg para controlar los movimientos involuntarios, se realizó una RMN cerebral de cerebro sin administración de sustancia de contraste. En imágenes en T2, y FLAIR (fluid-attenuated inversion recovery), se vieron señales hiperintensas en hipocampo y giro parahipocámpico izquierdos, así como en la región posterior de la cápsula interna izquierda. No había evidencias de alteraciones de la difusión.

Tabla 1. Resultados de los Tests de Laboratorio.

El examen realizado por un neurólogo interconsultado mostró que la paciente estaba orientada en persona y lugar, con conductas infantiles. Su lenguaje era fluido, y la nominación estaba intacta. Podía leer una frase corta, Era zurda, podía escribir su nombre pero no una oración, y podía seguir órdenes simples. Su atención era variable y los tests de memoria mostraron mostraron recuperación de cero de tres items a los 5 minutos en la repetición del examen. Había leve asimetría de la cara con pérdida del pliegue nasolabial derecho. El olfato y el gusto no fueron examinados, pero el resto de los pares craneales eran normales. Había movimientos coreiformes de la cabeza y cuello, podía llevar a cabo con dificultad movimientos rápidos alternantes, y había apraxia. Había hipertonía e hiperreflexia con clonus en la pierna derecha. Había aumento de la base de sustentación en la marcha, con inestabilidad postural e inclinación hacia la izquierda. Era incapaz de mantenerse parada en un pie. Fue admitida al servicio de neurología.
El segundo día de internación se llevó a cabo una punción lumbar. Los resultados de la punción del líquido cefalorraquídeo se muestran en la Tabla 2; otros resultados se muestran en la Tabla 1. Un ELISA para HIV fue negativo. Un electroencefalograma mostró enlentecimiento difuso de ondas tetha, y una actividad delta rítmica intermitente frontal, que era más prominente en el hemisferio derecho que en el izquierdo. No había actividad epileptiforme (Figura 1). Se repitió una RMN de cerebro después de la administración de gadolinio que no mostró evidencias de realce anormal. Se administró aciclovir por vía intravenosa.

Tabla 2. Resultados de los Tests del Líquido Cefalorraquídeo.

Figura 1. Electroencefalograma Obtenido en el Segundo Día de Hospital.
El EEG es marcadamente anormal, mostrando modesto enlentecimiento del ritmo de base posterior dominante, con salvas de actividad delta rítmica intermitente (flechas), a veces máxima en el lado derecho y otras veces relativamente simétricas bilateralmente. No había elementos epileptiformes ni descargas periódicas.
Al día siguiente, un test sérico para enfermedad de Lyme, un hisopado faríngeo para ácidos nucleicos de Mycoplasma pneumoniae, y cultivos de sangre y orina fueron todos negativos; los resultados de otros tests son listados en la Tabla 1. El quinto día de internación, la condición de la paciente pareció mejorar. Estaba orientada y recordaba detalles de su pasado; la dismetría y la ataxia de tronco se habían reducido. Un nuevo electroencefalograma no mostró cambios. Al día siguiente, se llevó a cabo otra punción lumbar (Tabla 2).
Entre el 7º y el 18º días de hospital, la función motora de la paciente empeoró gradualmente, desarrolló una sensación de que el lado derecho de su cuerpo no le pertenecía, se volvió incapaz de alimentarse por si misma, su capacidad de respuesta y la de seguir órdenes simples disminuyeron, y apareció incontinencia.. Comenzó a adoptar una posición fetal, a emitir gemidos y llantos con gritos ininteligibles. Un test cutáneo para tuberculosis, un hisopado nasofaríngeo en busca de antígenos respiratorios virales y cultivos virales de una muestra de materia fecal fueron todos negativos. Una carga viral para RNA de HIV, así como un test de anticuerpos dirigidos contra HIV fueron negativos. Los niveles de tiroxina total y libre fueron normales, y el nivel de tiroglobulina era elevado, 54,7 ng/ml (normal 4 a 40). En el día 12º, se discontinuó el aciclovir, y se comenzó con ceftriaxona 2 grs EV. Un nuevo estudio electroencefalográfico mostró atenuación aumentada de la actividad de base, y actividad rítmica intermitente frontal delta menos abundante. La RMN en el 13º día, mostró nuevas señales hiperintensas en protuberancia y pedúnculos cerebelosos medios con restricción de difusión de agua asociada en T2 y FLAIR. La restricción de la difusión fue notada en el brazo posterior izquierdo de la cápsula interna izquierda. Había atrofia en el lóbulo temporal medio izquierdo, con resolución de las señales hiperintensas anormales en las imágenes en FLAIR. En el día 14º, una tercera punción lumbar fue llevada a cabo.


Diagnóstico Diferencial:

La paciente vivía semi-independientemente hasta su embarazo, 27 semanas antes de su internación. Su nivel de función cognitiva en ese momento era desconocido, y dado la carencia de información, no fue posible determinar si la afectación de su función eran previas o secundarias a su enfermedad.
El diagnóstico diferencial neurológico se basa primeramente en el examen físico para localizar las lesiones y en el interrogatorio, especialmente la forma de comienzo, y el ritmo de la progresión, para identificar el proceso patológico. El examen neurológico de la paciente mostró una función cognitiva anormal, indicando disfunción de la sustancia gris cortical y subcortical, función motora anormal, indicando disfunción del sistema motor piramidal, y movimientos coreiformes, indicativos de disfunción del sistema motor extrapiramidal. El examen también mostró una marcha torpe, y dificultad en llevar a cabo movimientos alternantes rápidos, indicando disfunción del cerebelo o de sus conecciones. Al no tener información del estado previo de la paciente, no tenemos información del ritmo de instalación de la enfermedad, de su “tempo”, y por lo tanto, necesitamos considerar enfermedades congénitas, y adquiridas que pueden ocasionar evoluciones agudas, subagudas, o crónicas, con episodios de estabilización, o evolución progresiva.
Nosotros hemos basado nuestros diagnósticos diferenciales en el examen neurológico, en los tests iniciales de laboratorio, y en los hallazgos de EEG y RMN.

Examen del Líquido Cefalorraquídeo.
Los resultados del análisis del líquido cefalorraquídeo en esta paciente, mostró una pleocitosis linfocítica, con pocos glóbulos rojos, un nivel levemente elevado de proteínas, y un nivel de glucosa normal. Estos hallazgos son característicos de meningitis aséptica. Por eso nosotros estábamos preocupados por la posibilidad de infecciones por virus, ricketsias, espiroquetas, infecciones decapitadas (parcialmente tratadas), focos parameníngeos de infección, ciertas enfermedades autoinmunes tales como lupus eritematoso sistémico o enfermedad de Behçet, vasculitis, carcinoma, reacciones a los efectos tóxicos de ciertas medicaciones tales como AINES, y meningitis químicas relacionadas con la ruptura de un quiste. Aunque inespecíficos, los hallazgos del líquido cefalorraquídeo proveen sostén a la posibilidad de infección aguda o subaguda, o enfermedad inflamatoria. La presencia de respuesta inflamatoria hace que enfermedades crónicas como enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, y abiotrofias sistémicas tales como atrofias multisistémicas sean improbables.

Estudios Electroencefalográficos.
El EEG inicial era marcadamente anormal, pero los hallazgos fueron inespecíficos (Figura 1). El ritmo lento dominante y la atenuación posterior sugieren enfermedad de la sustancia gris cortical, mientras que la actividad delta frontal rítmica intermitente sugiere enfermedad de sustancia gris subcortical. Las ondas lentas monomórficas también sugieren que inicialmente la sustancia blanca subcortical estaba relativamente respetada. Dr Henson, puede revisar los estudios radiológicos?



Las imágenes axiales en T2 y FLAIR en la RMN de cerebro el día de la internación, llevadas a cabo sin administración de gadolinio, reveló una región de señal hiperintensa en el lóbulo temporal medio izquierdo (Figura 2A) y un sutil aumento de la señal en el brazo posterior de la cápsula interna izquierda, correspondiente a la localización del tracto corticoespinal. Esos focos no mostraron restricción de la difusión o realce anormal en el estudio llevado a cabo con gadolinio al día siguiente. El aspecto de la protuberancia no era remarcable, y no se notaron otros hallazgos significativos. La venografía por RMN de cerebro fuen normal.

Figura 2. Estudio de Imágenes Cerebrales.
Una RMN en T2 con FLAIR (Panel A), obtenida el día de la internación mostró una región anormal de señal hiperintensa en el hipocampo izquierdo (flecha) y en el brazo posterior de la cápsula interna (no mostrado). El día 13º de internación existía una nueva región de señal hiperintensa en T2 FLAIR en protuberancia y pedúnculos cerebelosos medios (Panel B flechas), y restricción de la difusión en pedúnculos cerebelosos medios, y brazo posterior de la cápsula interna como se muestra en las imágenes de difusión (Panel C, flechas).

Alrededor del día 13º de internación existían marcados cambios. Había una zona de señal anormal en la protuberancia (Figura 2 B), con áreas de difusión restringida. La hiperintensidaddel lóbulo temporal izquierdo medio se había resuelto, y había pérdida de volumen en la región del hipocampo. Había difusión restringida en el tracto corticospinal (Figura 2 C); no se detectaron realces anormales. Estos hallazgos fueron interpretados como resultado de una encefalitis subaguda causada por una infección o un trastorno autoinmune.


En resumen, esta paciente tenía disturbios de la función cognitiva, del haz piramidal, y disfunción cerebelosa, con trastornos del movimiento consistentes en movimientos coreiformes, y tests tanto electroencefalográficos como en las imágenes sugestivos de encefalitis infecciosa o autoinmune.

TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO.
La corea es un trastorno hiperkinético del movimiento que puede resultar de un número de enfermedades neurológicas; parece empeorar durante el embarazo, condición conocida como corea gravidarum, o corea gravídica. La mayoría de las pacientes con esta condición, se presentan durante el segundo trimestre del embarazo con movimientos aislados, que se resuelven después del parto. Las causas más comunes son la fiebre reumática aguda (corea de Sydenham), y el síndrome antifosfolipídico. Nosotros también consideramos otras enfermedades asociadas con corea como el lupus eritematoso sistémico, la corea de Huntington, y la enfermedad de Wilson, aunque las últimas dos enfermedades fueron descartadas por los resultados del líquido cefalorraquídeo y por otros elementos.
La corea de Sydenham es una complicación tardía de la infección con estreptococo del grupo A; el comienzo ocurre meses después de la infección aguda. La mayoría de los casos ocurre en la niñez, pero hasta el 30% de los pacientes pueden tener corea recurrente meses o años después del episodio inicial. (1) Esta paciente tuvo sólo un anticuerpo antiestreptolisina mínimamente elevado, sin ninguna otra evidencia de infección o enfermedad cardíaca. El síndrome antifosfolipídico (2) puede ser primario o secundario a lupus eritematoso sistémico, y puede comenzar a manifestarse durante el embarazo. La paciente no tuvo síntomas ni signos de lupus sistémico, pero el lupus confinado al sistema nervioso nervioso central es una entidad perfectamente descripta, y puede empeorar durante el transcurso del embarazo. Los tests para anticuerpos antifosfolípidos fueron todos negativos, así como los tests para lupus.

ENCEFALITIS VIRAL AGUDA.
La encefalitis por herpes simplex fue inicialmente considerada como causa de encefalitis aguda infecciosa en esta paciente dado la anomalía detectada en el hipocampo izquierdo en la RMN. A diferencia de las encefalitis arbovirales y la encefalitis del Oeste del Nilo, que ocurren en el verano y otoño, cuando los mosquitos son abundantes, la encefalitis por herpes simplex ocurre esporádicamente a lo largo de cualquier parte del año. Los resultados negativos de los tests para ácidos nucleicos para virus de herpes simplex en LCR, y la falta de respuesta al aciclovir, hizo que se considerara a este diagnóstico como improbable. Otras causas comunes de encefalitis virales incluyen infecciones por enterovirus y echovirus, así como infecciones por coxscakievirus, que típicamente producen signos prominentes de irritación meníngea, con fotofobia, meningismo, náuseas, y cefalea, pero sólo signos mínimos de disfunción cerebral focal, que pueden ser fugaces y no progresivos. Los tests serológicos en esta paciente, descartaron a estos agentes también como causa.

ENCEFALITIS SUBAGUDAS.
Encefalitis Paraneoplásicas.
La encefalitis límbica paraneoplásica puede preceder a la aparición de un tumor por meses o aún años. Síntomas psiquiátricos, alteraciones en la memoria, confusión y somnolencia, trastornos respiratorios, ataxia, y parálisis de nervios craneales han sido reportados. Hay un modesto aumento de las proteínas en el LCR, pero escasa celularidad. La clínica de esta paciente, así como las alteraciones del LCR no eran consistentes con este diagnóstico.

Encefalitis Postinfecciosa.
Varias infecciones pueden estar asociadas consíndromes de encefalitis postinfecciosa, incluyendo sarampión, parotiditis, y rubeola, influenza, Epstein-Barr, y varicela-zoster. La encefalomielitis diseminada aguda puede ocurrir después de una variedad de infecciones virales y después de la aplicación de la vacuna de la rabia y de la viruela. (3) Usualmente comienza con síntomas inespecíficos tales como fiebre, cefalea, rigidez de nuca, vómitos, y anorexia. El examen neurológico puede mostrar neuritis óptica, ataxia, y signos de foco neurológicos motores; convulsiones y alteraciones de conciencia pueden ocurrir. Esta paciente no tenía antecedentes de inmunizaciones recientes, infecciones virales, o evidencias de neuritis óptica, y las imágenes no eran las típicas vistas en la encefalomielitis diseminada aguda.
El LCR fue una importante pista diagnóstica en este caso. Aunque el nivel inicial de proteínas en LCR estaba levemente aumentado, el componente IgG estaba marcadamente elevado. Dr. Roehrl, podría discutir la importancia de este hallazgo?



El nivel de proteínas totales en LCR, y las IgG, obtenidas el 2º día de internación se muestran en la Tabla 2. La electroforesis en gel de agarosa del LCR reveló bandas oligoclonales en la región gama (Figura 3A). El cociente entre LCR y suero para la albúmina y las concentraciones de IgG fueron QAlb=4.7x10–3 y QIgG=26.1x10–3 , correspondientes a un índice de IgG de 5,6 (valor normal menor de 0,85) (4). En base a este análisis, desarrollado por Reiber, (5,6,7) los resultados de esta paciente (Figura 3B) indicaban marcado aumento de la síntesis intratecal de IgG (fracción de producción intratecal 87,7%) sin evidencias clínicamente significativas de disfunción de la barrera hematoencefálica. La relación de concentración de IgG sobre proteínas totales en LCR fue de 58,9%

Figura 3. Resultados de la Electroforesis del LCR.
El Panel A muestra los resultados de la electroforesis en gel de agarosa de una muestra de LCR de la paciente, obtenida el 2º día de internación (concentrado a 1/63 del volumen original) y un LCR control (concentrado 1/80 del volumen original). P, A, 1, 2, , and denotan regiones electroforéticas de prealbúmina, albúmina, alfa-1, alfa-2, beta, y gama respectivamente. La flecha muestra la posición de varias bandas densas en la región gama, indicando la presencia de múltiples bandas de inmunoglobulinas oligoclonales. Hay una disminución relativa del nivel de albúmina en el LCR de la paciente. El Panel B muestra un gráfico doble logarítmico diseñado de acuerdo al método propuesto por Reiber (también llamado Reibergrama), en el que el cociente entre la concentración en LCR de albúmina y la sérica (QAlb) así como de IgG (QIgG), son graficados en la abscisa y en la ordenada respectivamente. Los límites superiores (QHigh), e inferiores (QLow) de los valores normales son mostrados como líneas sólidas, con la línea de puntos indicando los valores promedio (QMean). Los isopercentiles (líneas discontinuas) corresponden a varias cantidades relativas de producción intratecal de IgG (20 a 80%). La línea discontinua vertical denota el límite superior del QAlb ajustado por la edad, separando la función normal (izquierda) y la función anormal (derecha) de la barrera hematoencefálica. La paciente (punteado rojo) tenía síntesis marcadamente alta de IgG intratecal (fracción de producción intratecal 87,7%) sin evidencias de disfunción significativa de la barrera hematoencefálica (zona 4). La zona 1 denota función normal, la zona 2 denota disfunción pura de la barrera hematoencefálica, la zona 3 denota una combinación de síntesis de IgG intratecal aumentada, y disfunción de la barrera hematoencefálica.



Las enfermedades que pueden provocar una respuesta intratecal de esta magnitud son la sífilis, la panencefalitis rubeólica crónica, y la panencefalitis esclerosante subaguda. (8,9,10,11) Esta paciente no tenía sífilis, como mostraron los tests serológicos y las complejas manifestaciones de esta enfermedad que no son compatibles con sífilis. La encefalitis post-rubeólica (12,13) puede afectar pacientes con antecedentes remotos o infección congénita por rubeola, presentándose como demencia progresiva, ataxia, corea, degeneración retiniana y convulsiones. El examen del LCR muestra pleocitosis, y un nivel de proteínas moderadamente elevado, con hasta un 50% de proteínas del LCR compuestas por inmunoglobulinas. El diagnóstico se confirma por un alto título de anticuerpos anti-rubeola en LCR.

Panencefalitis Esclerosante Subaguda.
El sarampión puede causar tres enfermedades distintas en el sistema nervioso central: encéfalomielitis postinfecciosa, encefalitis subaguda por sarampión, y panencefalitis esclerosante subaguda. (14)
La panencefalitis esclerosante subaguda es típicamente vista entre 7 y 10 años después de una infección por sarampión, y los pacientes se presentan comúnmente con declinación de su rendimiento escolar, cambios conductuales, cefalea, extraños movimientos espontáneos, y a veces convulsiones.(15) Los hallazgos característicos incluyen sacudidas mioclónicas que son a menudo periódicas y están asociadas con descargas epileptiformes uni o bilaterales en el electroencefalograma. Aunque la mayoría de los casos ocurren en la niñez o adolescencia, hay casos que comienzan tan tardíamente como en la quinta década de la vida. (16,17) La incidencia de panencefalitis esclerosante subaguda ha disminuido con la vacunación contra el sarampión; sin embargo, persiste en lugares donde la vacunación no es común. (18) La incidencia de esta condición está aumentada hasta 10 veces, en pacientes que adquieren sarampión antes de la edad de 2 años; esta paciente tuvo sarampión a los 4 meses de edad. La enfermedad puede presentarse durante el embarazo, posiblemente como resultado de la alteración del status inmune. (8,19)
En suma, esta paciente se presentó con una enfermedad neurológica subaguda progresiva, caracterizada por una amplia disfunción del sistema nervioso central, elementos inflamatorios en el LCR, y un extremadamente alto nivel de IgG en el mismo. Nosotros estuvimos de acuerdo en la sala con el diagnóstico de panencefalitis esclerosante subaguda como consecuencia de sarampión adquirido a los 4 meses de edad. Esta condición pudo haber sido exacerbada por el embarazo. Las muestras de suero y de LCR tomadas el 14º día de internación fueron enviadas para testear el nivel de anticuerpos contra sarampión.



El índice de anticuerpos específicos contra sarampión en LCR sobre los del suero estaban elevados a un 31,8 (valor normal menos de 1,4) (7) (Tabla 3). Los anticuerpos IgM específicos contra sarampión, no se detectaron en suero. Este perfil indica una respuesta inmune crónica contra la infeccción sarampionosa en el compartimiento del líquido cefalorraquídeo. Una comparación con los títulos de parotiditis, muestra la especificidad del proceso inmunológico. Los resultados confirman el diagnóstico de panencefalitis esclerosante subaguda en esta paciente. La enfermedad fue una consecuencia tardía de una infección persistente con virus del sarampión.

Tabla 3. Resultados de los Tests para Anticuerpos contra sarampión en Sangre y Líquido Cefalorraquídeo, Obtenidos el Día 14º de Internación.

Discusión del Manejo.
La inmunidad celular estimulando los linfocitos T helper tipo 1 (Th1), inductores de citoquinas es crucial para el clearence del virus del sarampión, la semana después de la infección, mientras que las citoquinas que inducen los linfocitos T helper tipo 2 (Th2) están involucrados en la producción de anticuerpos. Varios reportes han sugerido que el tratamiento con interferón alfa-2 intratecal (una citoquina que promueve la actividad Th1), con o sin tratamiento con el agente inmunomodulador antiviral pranobex, puede disminuir o aún detener la progresión de la panencefalitis esclerosante subaguda. (20,21,22,23,24,25) Sin embargo, no se dispone de datos definitivos que muestren la eficacia de este approach terapéutico.
Cuando hicimos el diagnóstico en esta paciente, ella tenía 28 semanas de gestación, y su condición se estaba deteriorando rápidamente. Nosotros creimos que el tratamiento estaba indicado para mejorar la evolución tanto de la madre como del feto, así que la tratamos con interferón e inosina pranobex por 8 semanas, no obteniendo ningún beneficio claro. Después del parto de un niño sano, por cesárea a las 34 semanas de gestación, se tomó la decisión de discontinuar el tratamiento, con el consentimiento de la madre de la paciente. La paciente falleció 6 semanas más tarde.


Diagnóstico: Panencefalitis Esclerosante Subaguda.

Discusión Anátomo-Patológica.


La autopsia reveló infiltrados inflamatorios conteniendo macrófagos, células plasmáticas, y linfocitos alrededor de los vasos, con destrucción neuronal y gliosis reactiva, más prominentes en tronco cerebral. (Figura 4A) No había inclusiones virales de las típicamente vistas en la encefalitis aguda por sarampión (y ocasionalmente presentes en la panencefalitis esclerosante subaguda) en núcleo o citoplasma tanto en neuronas como en células de la glía, y células endoteliales vasculares. A diferencia de otras enfermedades asociadas al sarampión, la panencefalitis esclerosante subaguda es causada por la persistencia de un tipo defectuoso de virus, que no forman partículas virales completas, pero que pueden infectar células adyacentes por contacto directo. (26,27) En la corteza cerebral, las poblaciones neuronales estaban preservadas, pero había marcada gliosis con astrocitos reactivos (Figura 4B). El tronco cerebral estaba reblandecido por el proceso patológico, pero la sustancia blanca hemisférica era más dura que lo normal; esto era evidente cuando se hacían cortes de cerebro en estado fresco. La dureza correspondía a la eclerosis de la por ese motivo llamada panencefalitis esclerosante subaguda. La sustancia blanca subcortical también mostró gliosis reactiva y extensa activación de la microglia (Figura 4C). Estos hallazgos son inespecíficos, pero junto con los estudios serológicos, son consistentes con el diagnóstico de panencefalitis esclerosante subaguda.

Figura 4. Hallazgos Cerebrales en la Autopsia.
Un marcado infiltrado inflamatorio alrededor de los vasos y destrucción neuronal son los más prominentes en estos cortes del tronco cerebral, que contiene macrófagos , células plasmáticas, y linfocitos; hay prominentes infltrados perivasculares de linfocitos (Panel A, hematoxilina-eosina). En la corteza cerebral, las poblaciones neuronales están preservadas, pero está presente una marcada gliosis (Panel B, análisis inmunohistoquímico para proteínas ácidas fibrilares). Marcada activación de la microglia está presente en la sustancia blanca subcortical con células con formas de varas CD68 positivas (Panel C, flechas; hematoxilina-eosina) (inserto, tinción inmunohistoquímica para CD68).
Las muestras fijadas y congeladas de tejido cerebral fueron enviadas al Dr. William Bellini al Centers for Disease Control and Prevention para estudios inmunohistoquímicos y moleculares. (14,28,29,30) El análisis inmunohistoquímico de antígeno nucleoproteico de virus de sarampión fue negativo. Los estudios diagnósticos moleculares, llevados a cabo para detectar porciones del genoma de virus de sarampión fue negativa en repetidos intentos de amplificación de regiones de genesde nucleoproteínas de sarampión. Débiles señales fueron detectadas en ensayos de PCR de tiempo real, pero fueron insuficientes cantidades de productos de DNA amplificado para llevar a cabo un análisis de la secuencia. Como resultado, no fue posible establecer definitivamente la presencia de virus de sarampión en este caso.


Dos años antes, la paciente había sido vista en un departamento de emergencias en otro hospital por episodios de pérdida de conciencia asociados a movimientos oculares y arqueando el dorso. En el examen presentaba movimientos involuntarios intermitentes de la cabeza y cuello, así como sacudidas en los brazos. Los reflejos osteotendinosos eran vivos y simétricos. Una TAC de cráneo y un EEG fueron normales. Se diagnosticó embarazo temprano en ese momento, y el mismo fue interrumpido por decisión de la paciente. Durante los siguientes 20 meses, la paciente fue perdida en el seguimiento médico, y no se sabe si los movimientos anormales habían continuado.

Es posible que la panencefalitis esclerosante subaguda haya comenzado con ese embarazo previo, se haya estabilizado con la interrupción del mismo, y haya empeorado con el segundo embarazo?


La panencefalitis esclerosante subaguda es casi siempre una enfermedad crónicamente progresiva, aunque están descriptos períodos de plateau en el curso clínico. La duración de la enfermedad puede ser de años, sin embargo, y retrospectivamente, sus síntomas 2 años antes pueden haber sido manifestaciones tempranas de la misma enfermedad.

Diagnóstico Anatómico:
Panencefalitis Esclerosante Subaguda, Secundaria a Infección por Virus del Sarampión.

Fuente
From the Neurology Service (A.J.C., J.W.H., M.P.F.) and the Departments of Radiology (J.W.H.) and Pathology (M.H.A.R., M.P.F.), Massachusetts General Hospital; and the Departments of Neurology (A.J.C., J.W.H.) and Pathology (M.H.A.R., M.P.F.), Harvard Medical School.


Conclusiones del Caso.
Las encefalitis responden a un número muy diverso de causas, que incluyen especialmente agentes infecciosos tales como muchos virus: herpes simplex (HSV 1 y 2), virus de la varicela (VZV), sarampión, parotiditis, rubéola, herpes virus humano tipo 6, algunos agentes bacterianos como micoplasmas, hongos, y parásitos (Toxoplasma gondii) entre otros, y también, causas no infecciosas.
Se trata de una inflamación del parénquima cerebral que puede estar afectado tanto anátomo-patológica como clínicamente en forma focal o difusa. Muchas veces puede acompañarse de signos meníngeos, en cuyo caso se las describe como meningoencefalitis.
Debe diferenciarse desde el punto de vista histológico, de la cerebritis, que es un término utilizado para describir la zona de cerebro en estadio incipiente de formación de un absceso bacteriano.
El curso de las encefalitis puede ser, dependiendo del agente causal y de las condiciones propias del paciente, agudo, subagudo y crónico. Las encefalitis agudas responden más comúnmente a etiologías virales, mientras que las formas subagudas y crónicas más comunes en la actualidad, se ven en pacientes inmunocomprometidos, y probablemente la toxoplasmosis sea el primer factor etiológico en estas dos últimas formas clínicas.
El médico debe estar atento a este tipo de entidades, especialmente al síndrome encefalítico agudo, ya que aunque la mayoría de las veces responden a causas para las que no se dispone hoy en día de tratamientos efectivos, existen dos entidades que son potencialmente tratables. Ellas son la encefalitis por herpes simplex (HSV), que es esporádica y letal tanto en neonatos como en la población sana en general, y la menos frecuente encefalitis por virus de varicela-zoster (VZV), también mortal, que se ve en inmunocomprometidos. Una identificación rápida, asociado a un tratamiento oportuno de estas dos entidades puede salvar la vida del paciente. Es por ello que muchos síndromes encefalíticos agudos son tratados empíricamente con antivirales desde el comienzo de los síntomas, a la espera de la confirmación o no de la causa.
La panencefalitis esclerosante subaguda post sarampión, es una entidad rara en la actualidad, sobre todo desde la implementación de programas de vacunación antisarampionosa obligatoria en la mayoría de los países desarrollados.
El virus del sarampión, que es un RNA virus, perteneciente al grupo de los paramixovirus, tiene un especial trofismo por el sistema nervioso central, y es así que puede afectar al mismo de tres maneras:
• Una forma aguda posinfecciosa, que se produce casi simultáneamente con el exantema, y responde a fenómenos autoinmunes.
• Una forma progresiva aguda, a la que se conoce también como encefalitis por cuerpos de inclusión, que se presenta en pacientes con algún grado de inmunocompromiso y de incapacidad de resolver efectivamente la infección. Se ve tras un corto período de latencia después del exantema.
• Una forma tardía, a veces, como en el caso que nos ocupa, remota, llamada panencefalitis esclerosante subaguda post sarampión. Esta última entidad obedece a mecanismos patofisiológicos no del todo conocidos, pero en los cuales la persistencia del virus o pequeñas secuencias genéticas del mismo (en el caso de la paciente del ateneo no se pudo aislar el virus, ni tampoco antígenos nucleoproteicos, ni una secuencia genómica lo suficientemente específica por técnicas de amplificación de DNA) en el sistema nervioso en forma latente, desencadena una reacción inmunológica dentro del sistema nervioso, caracterizada por un impresionante aumento de las IgG anti virus de sarampión. Este aumento de las IgG específicas en LCR, no tiene una correlación plasmática, lo que indica que se trata de un proceso “barrera hematoencefálica hacia adentro”. Este fenómeno inmunológico local trae como consecuencia una desmielinización preferentemente en localización perivenosa. En el caso específico de la desmielinización en esta entidad, esta se acompaña de una esclerosis (del griego sklerós o “duro”) de la sustancia blanca subcortical, que hace que al corte de cerebro se perciba una consistencia anormalmente aumentada para este parénquima.
Respecto a la clínica de los pacientes afectados por panencefalitis diseminada aguda post sarampión, los trastornos de conducta son los síntomas heráldicos del proceso, y es común que como generalmente se presentan en edad escolar, los trastornos del aprendizaje sean la primera manifestación. Comienzan a aparecer posteriormente movimientos mioclónicos generalizados, los cuales tienen traducción EEG, coincidiendo con descargas de alto voltaje. Suele haber también actividad convulsiva.
Por qué, esta paciente de 20 años comenzó con síntomas tanto tiempo después de la infección inicial, y qué elemento desencadenante del trastorno puede haber existido?
Indudablemente, un factor importante puede haber sido, contraer sarampión en etapa muy precoz de la vida (4 meses), momento en que el sistema inmunológico no está plenamente desarrollado, y haber recibido la primera dosis de vacuna 6 meses después. El segundo factor, sin ningún tipo de dudas es el embarazo, condición durante la cual se alteran las condiciones inmunes de la paciente. Respecto de este último punto, digamos que sin pretender analizar la complejidad del sistema inmunológico de la mujer durante el embarazo, el complejo feto/placentario, se comporta como un cuerpo extraño en el útero materno. El feto hereda del padre, antígenos que para el sistema inmune de la madre son extraños. Para no generar una respuesta inmune que pudiera ser dañina para la placenta y el feto, el sistema inmune sufre cambios adaptativos, que le permiten terminar con éxito la gesta. Sin embargo, estos mecanismos adaptativos, a veces pueden comportarse patogénicamente. Los estrógenos y la progesterona, aumentados durante el embarazo, tienen un efecto estimulante sobre la respuesta inmune humoral, pero los corticoides, también aumentados, ejercen un efecto promotor sobre los linfocitos Th2, y suprimen las citoquinas proinflamatorias. En el embarazo existe entonces un aumento de las poblaciones linfocitarias Th2, que explica que se exacerben algunas enfermedades autoinmunes, y que haya mayores manifestaciones alérgicas, y concomitantemente existe una disminución de las poblaciones de linfocitos Th1, lo que trae aparejado que otras enfermedades autoinmunes mejoren (AR, esclerosis múltiple), pero que se produzca a su vez un efecto de disminución en la respuesta inmune celular. Este efecto, podría explicar la reactivación de virus latentes durante años en ámbitos intracelulares, como es el caso del virus del sarampión.
Por último digamos que la panencefalitis esclerosante subaguda es una entidad muy rara hoy en día en el mundo occidental, y sobre todo en los países que han incorporado a su sistema de salud la vacunación antisarampionosa obligatoria. Hay que sospecharla en todo paciente que no registre antecedentes de vacunación, que haya padecido sarampión, y que se comience con sintomatología neurológica caracterizada por comportamiento extraño, deterioro cognitivo, alteraciones emocionales y sociales. Puede haber cambios graduales del comportamiento que se van instalando en meses, que a veces se asocian a espasmos mioclónicos. Puede haber convulsiones, alteraciones de la marcha, y finalmente puede evolucionar al dterioro del nivel de conciencia, coma y muerte.
No existen tratamientos muy efectivos para esta entidad, aunque como se dijo antes, hay intentos con ciertos fármacos que sólo intentan disminuir la progresión de la enfermedad. Hasta ahora, con todos los recursos terapéuticos de los que se dispone, no existen reportes de curas.

Referencias Bibliográficas.


1) al-Eissa A. Sydenham's chorea: a new look at an old disease. Br J Clin Pract 1993;47:14-16. [ISI][Medline]
2) Levine JS, Branch DW, Rauch J. The antiphospholipid syndrome. N Engl J Med 2002;346:752-763. [Free Full Text]
3) Menge T, Hemmer B, Nessler S, et al. Acute disseminated encephalomyelitis: an update. Arch Neurol 2005;62:1673-1680. [Free Full Text]
4) Thompson EJ, Riches PG, Kohn J. Antibody synthesis within the central nervous system: comparisons of CSF IgG indices and electrophoresis. J Clin Pathol 1983;36:312-315. [Free Full Text]
5) Reiber H. The discrimination between different blood-CSF barrier dysfunctions and inflammatory reactions of the CNS by a recent evaluation graph for the protein profile of cerebrospinal fluid. J Neurol 1980;224:89-99. [CrossRef][ISI][Medline]
6) Reiber H. Flow rate of cerebrospinal fluid (CSF) -- a concept common to normal blood-CSF barrier function and to dysfunction in neurological diseases. J Neurol Sci 1994;122:189-203. [CrossRef][ISI][Medline]
7) Reiber H, Peter JB. Cerebrospinal fluid analysis: disease-related data patterns and evaluation programs. J Neurol Sci 2001;184:101-122. [CrossRef][ISI][Medline]
8) Case Records of the Massachusetts General Hospital (Case 15-1998). N Engl J Med 1998;338:1448-1456. [Free Full Text]
9) Fishman RA. Cerebrospinal fluid in diseases of the nervous system. 2nd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1992.
10) Norrby E, Vandvik B. Relationship between measles virus-specific antibody activities and oligoclonal IgG in the central nervous system of patients with subacute sclerosing panencephalitis and multiple sclerosis. Med Microbiol Immunol 1975;162:63-72.
11) Wolinsky JS. Progressive rubella panencephalitis. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, McKendall RR, eds. Viral disease. Amsterdam: Elsevier, 1989:405-16.
12) Townsend JJ, Baringer JR, Wolinsky JS, et al. Progressive rubella panencephalitis: late onset after congenital rubella. N Engl J Med 1975;292:990-993. [Abstract]
13) Weil ML, Itabashi H, Cremer NE, Oshiro L, Lennette EH, Carnay L. Chronic progressive panencephalitis due to rubella virus simulating subacute sclerosing panencephalitis. N Engl J Med 1975;292:994-998. [Abstract]
14) Honarmand S, Glaser CA, Chow E, et al. Subacute sclerosing panencephalitis in the differential diagnosis of encephalitis. Neurology 2004;63:1489-1493. [Free Full Text]
15) Swoveland PT, Johnson KP. Subacute sclerosing panencephalitis and other paramyxovirus infections. In: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, McKendall RR, eds. Viral disease. Amsterdam: Elsevier, 1989:417.
16) Gagnon A, Bouchard RW. Fulminating adult-onset subacute sclerosing panencephalitis in a 49-year-old man. Arch Neurol 2003;60:1160-1161. [Free Full Text]
17) Prashanth LK, Taly AB, Ravi V, Sinha S, Arunodaya GR. Adult onset subacute sclerosing panencephalitis: clinical profile of 39 patients from a tertiary care centre. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006;77:630-633. [Free Full Text]
18) Bellini WJ, Rota JS, Lowe LE, et al. Subacute sclerosing panencephalitis: more cases of this fatal disease are prevented by measles immunization than was previously recognized. J Infect Dis 2005;192:1686-1693. [CrossRef][ISI][Medline]
19) Wirguin I, Steiner I, Kidron D, et al. Fulminant subacute sclerosing panencephalitis in association with pregnancy. Arch Neurol 1988;45:1324-1325. [Free Full Text]
20) Gokcil Z, Odabasi Z, Demirkaya S, Eroglu E, Vural O. Alpha-interferon and isoprinosine in adult-onset subacute sclerosing panencephalitis. J Neurol Sci 1999;162:62-64. [CrossRef][ISI][Medline]
21) Anlar B, Yalaz K, Oktem F, Köse G. Long-term follow-up of patients with subacute sclerosing panencephalitis treated with intraventricular alpha-interferon. Neurology 1997;48:526-528. [Free Full Text]
22) Gascon G, Yamani S, Crowell J, et al. Combined oral isoprinosine-intraventricular alpha-interferon therapy for subacute sclerosing panencephalitis. Brain Dev 1993;15:346-355. [CrossRef][ISI][Medline]
23) Yalaz K, Anlar B, Oktem F, et al. Intraventricular interferon and oral inosiplex in the treatment of subacute sclerosing panencephalitis. Neurology 1992;42:488-491. [Free Full Text]
24) Steiner I, Wirguin I, Morag A, Abramsky O. Intraventricular interferon treatment for subacute sclerosing panencephalitis. J Child Neurol 1989;4:20-24. [Free Full Text]
25) Panitch HS, Gomez-Plascencia J, Norris FH, Cantell K, Smith RA. Subacute sclerosing panencephalitis: remission after treatment with intraventricular interferon. Neurology 1986;36:562-566. [Abstract]
26) Ueda S, Okuno Y, Hamamoto Y, Oya H. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE): isolation of a defective variant of measles virus from brain obtained at autopsy. Biken J 1975;18:113-122. [ISI][Medline]
27) Hirano A, Ayata M, Wang AH, Wong TC. Functional analysis of matrix proteins expressed from cloned genes of measles virus variants that cause subacute sclerosing panencephalitis reveals a common defect in nucleocapsid binding. J Virol 1993;67:1848-1853. [Free Full Text]
28) Zaki SR, Bellini WJ. Measles. In: Connor DH, Chandler FW, Schwartz DA, Manz HJ, Lack EE, eds. Pathology of infectious diseases. Stamford, CT: Appleton & Lange, 1997:233-44.
29) Bellini WJ, Rota JS, Lowe LE, et al. Subacute sclerosing panencephalitis: more cases of this fatal disease are prevented by measles immunization than previously recognized. J Infect Dis 2005;192:1686-1693. [CrossRef][ISI][Medline]
30) Hummel KB, Lowe L, Bellini WJ, Rota PA. Development of quantitative gene-specific real-time RT-PCR assays for the detection of measles virus in clinical specimens. J Virol Methods 2006;132:166-173. [CrossRef][ISI][Medline]