Una colega de Buenos Aires Argentina envió estas imágenes con el siguiente texto:
Doctor le envío este caso para que lo suba al grupo a
ver qué les parece. No es un paciente de nuestro servicio, pero me parece que
vale la pena la discusión:
Paciente de 27 años, sexo masculino, sin enfermedades degenerativas, primera
vez con esta dermatosis, sin respuesta sistémica y reportes de laboratorio:
plaquetas 245, hb 12, leu 6, creatinina: 2.1, urea 38, na:135 k: 3.5.
Opinión: Lo primero que tengo que decir es que la historia es
muy escueta y no permite sacar rédito de lo que podría ser de gran ayuda como
un interrogatorio exhaustivo que tenga en cuenta elementos insoslayables como
tiempo de evolución, forma de comienzo, antecedentes de ingesta de
medicamentos, signos o síntomas de otros sistemas, estado general del paciente,
signos vitales como TA, temperatura etcétera. Sin embargo, a los fines del
ejercicio voy a decir que las lesiones que presenta en piel son placas de forma
oval, de color violáceo, con exulceraciones algunas de ellas que me recordaron
al EXANTEMA FIJO MEDICAMENTOSO, y de allí la importancia del interrogatorio.
Sin embargo, hay un dato de preocupante de laboratorio que en principio
descarta este diagnóstico y que es el valor de la creatinina sérica de 2,1
mg/dl. También la Hb de 12 habla de anemia lo cual podría tener relación con el
fallo renal como por alguna enfermedad inflamatoria de base del paciente
(anemia de los trastornos crónicos). El exantema fijo por drogas no afecta en
general, órganos internos y por lo tanto hay que buscar otra explicación, si es
que queremos relacionar el laboratorio con las lesiones de piel. Por lo tanto,
otros diagnósticos como VASCULITIS POR IGA, PAN, LES, VASCULITIS RELACIONADAS A
ANCA, deben ser descartados. Un dato interesante es que el valor elevado de
creatinina se asocia con una urea normal
lo que descarta en principio un componente prerrenal como deshidratación etc, especialmente en un paciente
joven. Por otro lado, si la ausencia de antecedentes es confiable, estaríamos
frente a un FALLO RENAL AGUDO que obliga a actuar con la presteza que el caso
requiere. Para ello solicitaría un sedimento fresco de orina por nefrología (buscando
cilindros hemáticos, proteínas, eritrocitos dismórficos), un hemograma por
hematología (buscando las tres series, esquistocitos o cualquier dato
orientador), una ecografía renal y de la vía urinaria para ver el tamaño renal, descartar obstrucción,
litiasis etc, PCR y VSG, marcadores de autoinmunidad como FAN, C3, C4, ANCA
(p-ANCA/c-ANCA), crioglobulinas, y serología para virus (Hepatitis B y C, VIH),
ASTO. Eventualmente y de acuerdo a los resultados una biopsia de piel y biopsia
renal. Una hipótesis diagnóstico que
pueda sostener el diagnóstico de exantema fijo por drogas en el contexto de
fallo renal, es que el paciente hubiese ingerido por ejemplo AINEs que además
del exantema fijo por drogas, hayan producido una NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL
AGUDA o bien una TOXICIDAD DIRECTA RENAL por mecanismo de prostaglandinas,
vasoconstricción isquemia etc.
No creo que con los elementos mostrados en la apretada
historia se puedan establecer presunciones diagnósticas serias ni mucho menos,
terapéuticas. Sin embargo, hay que obtener
rápidamente el resultado de los estudios mencionados y hay que tener un
bajo umbral para indicar tratamientos, aun drásticos como puede ser pulsos de
corticosteroides o inmunosupresores, si aparecen sospechas de vasculitis o de
autoinmunidad porque el paciente podría estar
jugándose en los próximos días, su función renal definitiva.
