Niña de once años con dolor torácico, y lesiones hepáticas

Una niña de 11 años fue transferida al servicio de pediatría de este hospital debido a dolor en el pecho, dolor en el brazo y múltiples lesiones óseas y hepáticas observadas en las imágenes.

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 7 días antes de esta presentación, cuando presentó náuseas, vómitos y dolor abdominal tipo cólico, junto con dolor atraumático en el antebrazo, codo, brazo y hombro derechos, así como en el tórax esternal. Presentó inflamación del codo derecho; no presentó fiebre ni escalofríos. Durante los días siguientes, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal remitieron, pero el dolor en el brazo y el tórax derechos progresó, y presentaba molestias al respirar profundamente. Su madre la llevó al servicio de urgencias de otro hospital para su evaluación.

Al presentarse en el otro hospital, la temperatura oral era de 37 °C, la presión arterial de 109/53 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 97 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 26 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras el paciente respiraba aire ambiente. No se observó linfadenopatía axilar, inguinal ni cervical a la palpación. La auscultación cardiopulmonar fue normal. El abdomen no era doloroso a la palpación y no había hepatoesplenomegalia. El brazo y el hombro derechos eran dolorosos a la palpación, pero por lo demás normales, sin derrames articulares visibles. No se observó exantema. El examen neurológico no mostró déficits motores ni sensitivos.

Los niveles sanguíneos de electrolitos, bilirrubina total, aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El electrocardiograma mostró ritmo sinusal sin anomalías del segmento ST ni de la onda T.

Las radiografías de tórax, antebrazo, codo y hombro derechos fueron normales ( Figura 1A ). La ecografía venosa del brazo derecho no mostró evidencia de trombosis venosa profunda, pero sí dos ganglios linfáticos prominentes en la parte posterior del codo. No se observó derrame en la articulación del codo derecho ni linfadenopatía axilar derecha. La ecografía del abdomen superior derecho mostró una lesión hipoecoica inespecífica, bien delimitada (de 9 mm de diámetro) en el lóbulo hepático inferior derecho periférico ( Figura 1B ).

 

Figura 1. Estudios de imagen iniciales del hombro derecho y el hígado.

La radiografía del hombro derecho es normal (Panel A). La ecografía hepática muestra una lesión hipoecoica subcentimétrica en el lóbulo hepático derecho periférico (Panel B, flecha).

 

 

Se realizó una resonancia magnética (RM) del brazo, codo y hombro derechos con la administración de material de contraste a base de gadolinio. Se observó una lesión en la cabeza humeral derecha que era hiperintensa en las imágenes ponderadas en T2 ( Figura 2A ) y se asoció con realce de contraste ( Figura 2B ). No se observaron colecciones subperiósticas ni intraóseas. La RM del tórax reveló una lesión hiperintensa en T2 que reemplazaba la médula ósea en el esternón ( Figura 2C ). La RM de cuerpo entero reveló dos pequeñas lesiones hiperintensas en T2 en el lóbulo hepático derecho ( Figura 2D ).

 

Figura 2. Resonancia magnética inicial.

Se realizó una resonancia magnética del hombro derecho. Una imagen ponderada en T2 con supresión grasa (Panel A) muestra una lesión hiperintensa en la cabeza humeral derecha. Una imagen ponderada en T1 con supresión grasa, obtenida tras la administración de contraste intravenoso (Panel B), muestra un realce anormal. También se realizó una resonancia magnética del tórax. Una imagen ponderada en T2 con supresión grasa en un plano sagital medio (Panel C) muestra una señal anormal en la médula ósea, centrada sobre el segundo elemento esternal, con afectación de los tejidos blandos circundantes. Posteriormente, se realizó una resonancia magnética de cuerpo entero. Una imagen ponderada en T2 sin supresión grasa de una imagen turbo spin-echo de disparo único de medio Fourier en un plano coronal (Panel D) muestra dos lesiones hiperintensas en el lóbulo hepático derecho (flechas), correspondiendo la lesión más superior a la lesión detectada en la ecografía. No se observaron otras lesiones.

 

Se inició tratamiento con naproxeno y el dolor de la paciente remitió. Debido a las lesiones óseas y hepáticas multifocales observadas en las imágenes, fue trasladada a este hospital para una evaluación más exhaustiva.

Al llegar a este hospital, la paciente no refirió más dolor. Tenía signos vitales normales sin fiebre; el resto del examen físico fue normal. No refirió hematomas o sangrado fáciles, sudores nocturnos, pérdida de peso, anorexia ni sarpullido. Su historial médico era notable por eczema, así como infecciones recurrentes de piel y tejidos blandos debido a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), para el cual había sido tratada recientemente con trimetoprima-sulfametoxazol 2 meses antes de esta presentación. No tomaba medicamentos y estaba al día con todas las inmunizaciones infantiles de rutina. No se conocían reacciones adversas a los medicamentos. Vivía en un suburbio de Massachusetts con su madre y abuela. No reportó viajes recientes ni cambios recientes en los hábitos alimenticios. No había consumido alimentos crudos, poco cocidos o sin pasteurizar. La familia había adquirido recientemente un gatito; no había otras mascotas en la casa.

La resonancia magnética posterior del abdomen superior confirmó la presencia de dos lesiones hiperintensas en T2 en el hígado ( Figura 3A ) y reveló una lesión hiperintensa adicional en T2 en el bazo (no se muestra). La lesión hepática que se había visto en la ecografía tenía realce periférico (borde) durante la fase venosa portal ( Figura 3B y 3C ). Las imágenes ponderadas por difusión revelaron numerosas lesiones hiperintensas puntiformes en todo el hígado ( Figura 3D, 3E y 3F ), ​​que no se habían detectado en ninguna de las secuencias de rutina. La literatura respalda que las imágenes ponderadas por difusión son más sensibles para la detección de lesiones hepáticas que las imágenes ponderadas en T2 convencionales, con o sin la administración de material de contraste. 1,2 Solo las más grandes de estas lesiones ( Figura 3F ) habían sido visibles en la ecografía.

 

Figura 3. Resonancia magnética del hígado.

Una imagen coronal ponderada en T2, obtenida mediante imágenes rápidas reales con precesión en estado estacionario (Panel A), confirma la presencia de dos lesiones hepáticas hiperintensas (flechas). Las imágenes axiales ponderadas en T1 con supresión grasa de la lesión más superior, obtenidas antes y después de la administración de contraste intravenoso (Paneles B y C, respectivamente), muestran realce periférico (borde) de la lesión hipointensa (flechas). Las imágenes axiales ponderadas en difusión del hígado (Paneles D, E y F) muestran numerosas lesiones hiperintensas subcentimétricas en todo el hígado; la mayor de estas lesiones, que corresponde a la anomalía ecográfica, se identifica con una flecha.

 

 

Las pruebas serológicas dieron negativo para la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y por Toxoplasma gondii . Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Se realizó una prueba diagnóstica.

 

 

Diagnóstico diferencial

Esta niña de 11 años, de aspecto saludable, con antecedentes de eccema e infecciones cutáneas por SARM, presentó dolor en el brazo derecho y el esternón de 7 días de duración. El examen de la paciente no reveló nada destacable, salvo dolor a la palpación en el brazo derecho y el hombro. Los resultados de las pruebas de laboratorio fueron notables por niveles elevados de marcadores inflamatorios, anemia microcítica e hipoalbuminemia. Las imágenes revelaron afectación ósea multifocal sin destrucción ósea, así como linfadenopatía epitroclear y una lesión hepática con realce en el borde. No presentó fiebre, soplo, artritis, derrame articular, linfadenopatía sistémica, organomegalia ni leucocitosis. Con base en estos hallazgos, desarrollaré un diagnóstico diferencial centrándome en el cáncer, los trastornos inflamatorios y la infección como posibles causas de las lesiones óseas y hepáticas de esta paciente y la afectación de los ganglios linfáticos regionales.

 

Cáncer

Este paciente presentó afectación de la enfermedad en múltiples localizaciones, incluyendo hueso, hígado y posiblemente ganglios linfáticos, lo que llevó a considerar diversos cánceres infantiles que podrían explicar estos hallazgos. Los tumores óseos más comunes en niños son el sarcoma de Ewing y el osteosarcoma. Sin embargo, estos tumores se originan en las metáfisis de los huesos largos, y las lesiones de este paciente se localizaron en las epífisis. Además, no se identificó evidencia de masas de tejidos blandos, reacciones periósticas ni destrucción cortical en las imágenes. Además, estos tumores suelen metastatizar a los pulmones, y este paciente presentó resultados normales en las imágenes pulmonares, lo que también contradice el diagnóstico de cáncer óseo primario.

En este caso, se debe considerar la posibilidad de un cáncer de sangre, como la leucemia. La leucemia linfoblástica aguda es el cáncer más común en niños, pero más de la mitad de los pacientes presentan organomegalia, palidez, fiebre o hematomas 3 ; ninguna de estas características estaba presente en este paciente. La linfadenopatía epitroclear, una señal aumentada en la médula ósea y la afectación hepática pueden presentarse con la leucemia. Sin embargo, si este paciente tuviera leucemia con afectación hepática, esperaría que los resultados del hemograma completo fueran anormales. Además, las imágenes de cuerpo entero no mostraron linfadenopatía sistémica, esplenomegalia ni masa que sugiriera un diagnóstico de linfoma.

También debe considerarse la histiocitosis de células de Langerhans, un trastorno histiocítico multisistémico que frecuentemente afecta los huesos, la piel y el hígado. Este paciente tenía antecedentes de dermatosis inflamatoria crónica que se consideró eccema, pero ¿podría indicar realmente histiocitosis de células de Langerhans? Aunque este diagnóstico es improbable, conviene considerarlo para evitar sesgos cognitivos como el anclaje y el impulso diagnóstico. Sin embargo, la edad más común al momento del diagnóstico es de 1 a 3 años, el área de afectación más común es el cráneo y se esperarían lesiones líticas o reacciones periósticas en las imágenes .

 

Trastornos inflamatorios

En un niño que presenta afectación ósea multifocal, se debe considerar la osteomielitis crónica no bacteriana. La osteomielitis crónica no bacteriana es un trastorno inflamatorio no infeccioso caracterizado por inflamación ósea erosiva que puede conducir a la destrucción ósea en múltiples sitios si no se trata. El diagnóstico se puede realizar con el uso de los criterios de Jansen o los criterios de Bristol. 5,6 Algunas características de la presentación de esta paciente se ajustan a estos criterios: los huesos afectados (húmero y esternón), su buen aspecto y la ausencia de fiebre. Sin embargo, el alto nivel de proteína C reactiva no es consistente con este diagnóstico sobre la base de los criterios de Bristol, y no tenía afecciones coexistentes ni antecedentes familiares que cumplieran los criterios de Jansen. La característica más llamativa en el caso de esta paciente que no se ajusta a un diagnóstico de osteomielitis crónica no bacteriana es la afectación hepática. Consideré la posibilidad de coexistencia de enfermedad inflamatoria intestinal extraintestinal, que se ha informado en pacientes con osteomielitis crónica no bacteriana, 7 pero el crecimiento normal del paciente hace que estos diagnósticos sean poco probables.

La sarcoidosis es otra entidad que puede afectar el hueso y el hígado. Sin embargo, la sarcoidosis ósea se presenta en menos del 15% de los pacientes con sarcoidosis y es más probable que afecte las manos y los pies. 8 Además, esta paciente era mucho más joven que la paciente típica con sarcoidosis y no presentaba evidencia de linfadenopatía hiliar bilateral ni enfermedad pulmonar parenquimatosa en las imágenes, hallazgos presentes hasta en el 90% de los pacientes con sarcoidosis. 9

La última entidad considerada en esta categoría requeriría un cambio en el marco del diagnóstico diferencial, pero creo que es importante considerarlo, dada la historia y la presentación de la paciente. ¿Qué sucedería si tuviera una inmunodeficiencia subyacente como una enfermedad granulomatosa crónica? Tenía infecciones cutáneas recurrentes, osteomielitis, absceso hepático, niveles elevados de marcadores inflamatorios y anemia de enfermedad crónica, y había recibido al menos un ciclo de trimetoprima-sulfametoxazol. La enfermedad granulomatosa crónica suele estar ligada al cromosoma X (en >50% de los casos), pero hay tipos autosómicos recesivos que pueden diagnosticarse más tarde en la vida y tienen presentaciones menos graves. Sin embargo, la paciente no tenía antecedentes de neumonía, lo cual sería común en un paciente con enfermedad granulomatosa crónica, y tenía un crecimiento normal y no presentaba linfadenopatía ni organomegalia. Por lo tanto, el diagnóstico es improbable.

 

Infección

En un niño por lo demás sano, una enfermedad aguda como la observada en este caso suele ser causada por una infección. La afectación ósea sugiere la posibilidad de osteomielitis bacteriana. Sus antecedentes de eccema e infecciones por SARM aumentan la probabilidad de propagación hematógena de S. aureus tanto al hueso como al hígado, lo que resultó en osteomielitis hematógena y abscesos hepáticos multifocales. Sin embargo, los niños con osteomielitis estafilocócica hematógena aguda suelen presentar fiebre, leucocitosis y aspecto enfermizo. A pesar de la ausencia de afectación pulmonar y de factores de riesgo epidemiológicos, en este caso cabe considerar la posibilidad de infecciones granulomatosas por micobacterias tuberculosas o no tuberculosas, o por una micosis endémica.

La tuberculosis extrapulmonar se presenta en aproximadamente un tercio de los pacientes pediátricos con tuberculosis, pero afecta con mayor frecuencia los ganglios linfáticos cervicales. Si esta paciente presentaba tuberculosis con afectación de varias localizaciones, se esperaría que presentara síntomas generales como pérdida de peso, sudores nocturnos o fiebre. 10 Aunque las micobacterias no tuberculosas son omnipresentes en el medio ambiente y las infecciones suelen desarrollarse en niños inmunocompetentes, estas infecciones se observan típicamente en niños menores que esta paciente y suelen afectar la región cervicofacial. 11 La infección sistémica por micobacterias no tuberculosas se observa principalmente en pacientes inmunodeprimidos, y los niños que presentan este diagnóstico suelen presentar una enfermedad aguda.

Las micosis endémicas, como las infecciones por histoplasma y blastomyces, suelen afectar primero a los pulmones, dado que las esporas se inhalan, y pueden diseminarse en huéspedes inmunodeprimidos a sitios distantes, como el hueso y el hígado. Si bien la histoplasmosis se presenta esporádicamente en Nueva Inglaterra, tanto la histoplasmosis como la blastomicosis se encuentran principalmente restringidas geográficamente. El paciente no tenía antecedentes conocidos de viajes a zonas donde las infecciones son endémicas, como el Medio Oeste o el sureste de Estados Unidos. Finalmente, este paciente presentó resultados negativos en las pruebas de infección por VIH y toxoplasmosis, por lo que estas entidades pueden excluirse del diagnóstico diferencial.

Dadas las características de la presentación de este paciente y la exposición reciente a un gatito, el diagnóstico más probable es la infección por Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato). Más del 90 % de los gatitos menores de un año presentan reactividad de anticuerpos contra B. henselae . 12 La vía de entrada típica de la Bartonella es la inoculación a través del arañazo, la mordedura o la picadura de pulga de un gatito.Después de la infección, se desarrolla linfadenopatía regional en el sitio de inoculación dentro de 1 a 3 semanas. La enfermedad por arañazo de gato suele ser una enfermedad autolimitada, y hasta el 50% de los pacientes son afebriles. 13,14 Sin embargo, en pacientes con enfermedad sistémica, la bartonella puede propagarse a los órganos viscerales, incluyendo el hígado, los huesos, los ojos y el sistema neurológico, y la infección a menudo está acompañada de fiebre. De hecho, la enfermedad por arañazo de gato es la tercera causa más común de fiebre entre los niños que se presentan con fiebre de origen desconocido. 15 B. henselae infecta preferentemente los huesos de la parte inferior del cuerpo y la columna vertebral; sin embargo, la infección puede afectar cualquier hueso largo, incluyendo el húmero, y puede involucrar el esternón. La enfermedad por arañazo de gato puede causar enfermedad hepatoesplénica con microabscesos, lo que sería consistente con las lesiones hepáticas observadas en las imágenes en este paciente.

Dado el buen aspecto de la paciente y el deseo de no someterla a pruebas invasivas innecesarias, como una biopsia ósea, realizaría pruebas serológicas para la infección por Bartonella a fin de obtener un diagnóstico. Iniciaría un tratamiento antimicrobiano empírico mientras esperaba los resultados.

 

Impresión clínica

Los principales factores de riesgo epidemiológicos de infección de esta paciente incluían la exposición a un gatito y antecedentes de infecciones recurrentes de tejidos blandos por SARM y eccema. Dados los tratamientos antibióticos previos para infecciones cutáneas, se consideró una presentación atípica de osteomielitis hematógena aguda parcialmente tratada y abscesos hepáticos por bacteriemia, por lo que se obtuvieron hemocultivos. Sin embargo, no presentó fiebre y el dolor se resolvió sin antibióticos, factores que hicieron improbable la infección por S. aureus u otro patógeno típicamente asociado con la osteomielitis. También se consideraron la brucelosis, la infección por salmonela, la infección por VIH y la tuberculosis, pero no se identificaron factores de riesgo para estas infecciones, como la exposición a personas con tuberculosis o infección por VIH, antecedentes de viajes relevantes, la exposición a reptiles o el consumo de alimentos crudos, poco cocinados o no pasteurizados. Las múltiples anomalías óseas observadas en las imágenes del húmero y el esternón derechos no se asociaron con acumulaciones subperiósticas o intraóseas y se localizaron en sitios atípicos de osteomielitis pediátrica. Aproximadamente el 70% de los casos de osteomielitis en niños afectan un hueso de la parte inferior de las piernas o de las caderas. 16

Las lesiones óseas que se presentan con la infección por B. henselae suelen ser multifocales y afectar localizaciones inusuales, como la columna vertebral, la cintura pélvica, el cráneo y el esternón. 17 En este paciente, se consideró que la infección diseminada por B. henselae era el diagnóstico más probable, dadas las múltiples lesiones óseas en localizaciones atípicas, junto con la presencia de lesiones hepáticas, niveles elevados de marcadores inflamatorios y la exposición a un gatito en casa. Para mayor claridad diagnóstica, el plan inicial fue realizar una biopsia para evaluación patológica y microbiológica. Sin embargo, los resultados de las pruebas serológicas para Bartonella se conocieron antes de realizar la biopsia.

Diagnóstico clínico

Infección diseminada por Bartonella henselae .

 

Discusión patológica

Se realizaron ensayos de anticuerpos de inmunofluorescencia para B. henselae y B. quintana en un laboratorio de referencia. Se detectaron 18 isotipos IgM e IgG de B. henselae con un título superior a 1:20 (valor de referencia, negativo) y 1:4096 (valor de referencia, negativo), respectivamente; no se detectaron los isotipos IgM e IgG de B. quintana .

B. henselae es una bacteria gramnegativa exigente que infecta glóbulos rojos y células endoteliales en humanos. Su vector principal es Ctenocephalides felis (pulga de gato), y los gatos sirven como reservorio predominante. Los humanos son huéspedes incidentales, y la infección se produce como resultado de la mordedura o el arañazo de un gato infectado; la transmisión de Bartonella entre humanos no es habitual.

La manifestación más común de la infección por B. henselae es la enfermedad por arañazo de gato, que se caracteriza por el desarrollo de una lesión en el sitio de inoculación, seguida de linfadenopatía regional y síntomas sistémicos. 20 Las manifestaciones atípicas ocurren en el 5 al 20% de los pacientes y pueden incluir afectación ocular, neurológica, hepatoesplénica o musculoesquelética. 20

Las pruebas serológicas siguen siendo la piedra angular del diagnóstico de la enfermedad por arañazo de gato; en este caso, un título de IgM superior a 1:20 y un título de IgG superior a 1:180 indicaron una infección activa por Bartonella. En general, un aumento de los títulos seriados de IgG por un factor de 4 también apoya el diagnóstico.¹⁹ La detección directa del patógeno con métodos moleculares, como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), también está disponible en la mayoría de los laboratorios de referencia en Estados Unidos, con informes de alta sensibilidad y especificidad diagnósticas. En el caso de la enfermedad por arañazo de gato, la sensibilidad de la prueba PCR para Bartonella aumenta cuando la prueba se realiza directamente en tejido de la lesión del sitio de inoculación primario o en material purulento de un ganglio linfático infectado. El cultivo de tejido específico para Bartonella tiene una utilidad limitada debido a la naturaleza exigente de la bacteria; el tiempo medio de crecimiento a partir de un ganglio linfático infectado es de 21 días.

Sobre la base de la presentación clínica y los resultados de las pruebas serológicas en este caso, el diagnóstico microbiológico es infección por B. henselae.

Diagnóstico microbiológico

Infección por Bartonella henselae .

 

Discusión sobre la gestión

El tratamiento de la enfermedad por arañazo de gato típica resultante de la infección por B. henselae implica principalmente medidas de apoyo y la enfermedad suele ser autolimitada y resolverse espontáneamente en 2 a 4 meses. En 1998, se evaluó un tratamiento de 5 días con azitromicina para la linfadenitis por Bartonella en un estudio prospectivo, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo, que arrojó un beneficio clínico significativo. 22 Sin embargo, este tratamiento estudiado para la linfadenitis no abordó la presentación sistémica atípica de este paciente. El tratamiento de la infección sistémica por B. henselae se basa en estudios de caso debido a la falta de ensayos controlados aleatorizados para esta rara manifestación. Un estudio previo indicó que la rifampicina, con una eficacia del 87 %, fue el tratamiento más eficaz. 23 Se ha informado que la combinación de rifampicina y doxiciclina es eficaz para el tratamiento de la neurorretinitis inducida por B. henselae y otros casos de bartonelosis con afectación del sistema nervioso central. 24 Los informes de casos de osteomielitis por Bartonella también han descrito el éxito del tratamiento con la combinación de rifampicina y doxiciclina. 25,26

En este caso, se solicitó una consulta oftalmológica, y se observó que la paciente no presentaba signos de infección intraocular. Tampoco presentaba afectación del sistema nervioso central. Se le prescribió un tratamiento oral de 28 días con doxiciclina y rifampicina. Recibió el alta con un plan de seguimiento en la consulta externa de enfermedades infecciosas, y se le recomendó el uso de naproxeno oral según fuera necesario para el dolor.

 

Seguimiento

La paciente completó el tratamiento de 28 días con doxiciclina y rifampicina, y no reportó omisión de dosis ni efectos secundarios. En su cita de seguimiento, no reportó dolor óseo, dolor abdominal, fiebre, alteraciones en la visión ni cefaleas. No presentó síntomas nuevos. Había iniciado tratamiento con dupilumab, recetado por su dermatólogo para el control del eccema, y ​​sus síntomas cutáneos habían remitido. Los análisis de laboratorio de seguimiento realizados tras finalizar el tratamiento con antibióticos mostraron una normalización de la proteína C reactiva y una mejora de la velocidad de sedimentación globular (de >130 a 68 mm por hora).

Las pruebas serológicas para Bartonella realizadas durante la fase de convalecencia mostraron un título persistentemente elevado de IgG contra B. henselae (1:4096), pero el título de IgM contra B. henselae (<1:20) se encontraba dentro del rango normal; estos hallazgos son consistentes con la seroconversión. Los niveles de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa se mantuvieron normales, y persistió una anemia leve. Los resultados de un cribado inmunológico inicial —con medición de subpoblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas cuantitativas y títulos de la vacuna— fueron tranquilizadoramente normales, salvo los bajos títulos de IgG relacionados con la vacuna antineumocócica.

Una nueva resonancia magnética corporal mostró inesperadamente que las lesiones hepáticas y dos lesiones esplénicas habían aumentado de tamaño, y se detectaron nuevas lesiones en los fémures bilaterales, las tibias, los huesos del carpo y la epífisis humeral derecha. La paciente inició un tratamiento combinado con azitromicina y rifampicina, con un plan de tratamiento de 6 meses y una evaluación inmunológica formal. Permaneció asintomática y se le aseguró que el pronóstico para todas las formas de enfermedad por arañazo de gato es excelente. Incluso sin tratamiento antibiótico, casi todos los pacientes inmunocompetentes se recuperan completamente, y la recurrencia de la enfermedad es poco frecuente. 17

 

Diagnóstico final

Bartonelosis diseminada.

 

Traducido de:

Case 26-2025: An 11-Year-Old Girl with Chest Pain and Bone and Liver Lesions

Authors: Lindsay Pindyck Carter, M.D., Sjirk J. Westra, M.D., Ann M. Murray, M.D., M.P.H., and Sarah E. Turbett, M.D.Author Info & Affiliations Published September 17, 2025 N Engl J Med 2025;393:1118-1127 DOI: 10.1056/NEJMcpc2412533 VOL. 393 NO. 11

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412533

 

 

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