Una colega ecuatoriana envió hace un tiempo estas
imágenes con el siguiente texto:
Buenos días doctor, le saluda … médico general
ecuatoriana se me ha presentado el siguiente caso, quisiera saber si lo puede
publicar de forma anónima, para posibilidades diagnósticas y tratamiento.
Paciente femenina de 31 años de edad, alérgica a
penicilina, sulfas, ASA, ketorolaco, tramal, hierro, picadura de insectos,
ciertas combinaciones de condimentos, antecedentes clínicos: migraña crónica
tto sintomático cuando se presentan crisis;
Acude por presentar lesiones eritematosas, pustulosas,
pruriginosas, dolorosas a nivel de mentón de 72 horas de evolución, refiere que
el cuadro se ha presentado en 2 ocasiones previas en lo que va del año, al
inicio en menor extensión, paciente se realiza limpiezas y coloca mupirocina tópica
con lo que el cuadro cede en 3 a 5 días, sin embargo le preocupa que cada vez
se extiende a mas regiones del rostro; ademas refiere cuadro de migraña hace 15
días que no cedió a tratamiento habitual y que registro frecuencia cardíaca de
45 minima y 55 máxima. Adjunto fotografías de las lesiones
Las fotografías muestran la progresión del cuadro
desde el día domingo hasta el día de hoy
Opinión: Se trata de pápulo-pústulas localizadas y agrupadas en
la región mentoniana y alrededor de los labios especialmente el labio inferior.
No se ven comedones lo que aleja la posibilidad de acné vulgar. A veces las
lesiones del HERPES SIMPLEX pueden tener carácter pustular, localizarse en esa
zona y ser recidivantes como en esta paciente. Sin embargo creo que el
diagnóstico que más cierra con esta paciente es el de DERMATITIS PERIBUCAL sobre
todo porque está afectando otras zonas de la cara (aunque no mostradas), y
porque existe un componente alérgico de base. Se cree que en la fisiopatología
de la dermatitis peribucal intervienen deficiencias en la barrera cutánea y
componentes de atopía. El uso de corticoides tópicos (muy frecuente en los
atópicos), o el uso de aerosoles de corticoides son una asociación
aparentemente causal de la dermatitis peribucal que intervendrían a través de
la alteración de la barrera epidérmica. También se dice que las pastas de
dientes fluoradas, los humectantes de la piel, los cosméticos y los
anticonceptivos orales podrían estar involucrados en el desarrollo de
dermatitis peribucal. Los diagnósticos diferenciales a considerar son el acné
vulgar, la rosácea pápulopustulosa, la dermatitis seborreica, las dermatitis de
contacto alérgicas o irritativas (comportamientos como lamerse los labios), el
impétigo, las infecciones por dermatofitos y las foliculitis por Demodex,
además del herpes simplex pustular que mencioné al principio. En cuanto al
tratamiento de la dermatitis peribucal, si el paciente se está aplicando
corticoides tópicos o inhalados habría que interrumpirlos en la medida de lo
posible. Evitar el uso de cosméticos incluyendo los protectores solares. Si el
cuadro es muy florido o recidivante y no mejora con todas las medidas
mencionadas pueden usar inhibidores tópicos de la calcineurina (pimecrolimus
ungüento), eritomicina tópica o metronidazol tópico. Si el cuadro es más severo
se pueden usar tetraciclinas orales (doxiciclina, minociclina).
Respecto a la bradicardia que presenta la paciente
creo que lo primero que haría es un electrocardiograma para ver si se trata de
bradicardia sinusal o no, vería el comportamiento de la frecuencia cardíaca con
el ejercicio, habría que interrogar sobre uso de betabloqueantes por su
migraña, y saber si la paciente hace actividad física intensa en cuyo caso es
dable encontrar como en los deportistas bradicardia sinusal fisiológica.
