El Dr. Pablo Ramos, de Tamaulipas, México envía estas imágenes con el siguiente texto:
Buenas tardes Dr Macaluso
Casi clínico para discutir
Se trata de paciente masculino de 42 de edad con
DIABETES MELLITUS 2, 7 Años de evolución, en tratamiento con Metformina /
sitagliptina 59/850mg cada 12 HRS, inicia cuadro clínico hace 9 días con alza
termina no cuantificada, tos no productiva, artralgias mialgias, es valorado
por médico privado que indica oseltamivir 75mg cápsulas cada 12 HRS, budesonida
250 MG una ampula cada 8hrs 7 días. Y ambroxol / levodropropizina jarabe. Hace
tres días única con disnea progresiva tos no productiva astenia, artralgias
mialgias, signos vitales:
Ta 120/100, fc126, fr: 30 Saturación oxigeno 98%. Temp: 36.5.
No me mejora con Combivent nebulizado en sus tres
ocasiones cada 15 min. Actualmente diaforesis, disnea de pequeños esfuerzos,
oximetria 99% sin oxígeno complementario, y fr 98%
Dr Pablo Ramos.
Tamaulipas , Mexico
Opinión: Este joven paciente diabético tipo2, presenta
aparentemente neumonía basal izquierda (expresado por infiltrado en base
izquierda), de aproximadamente 1 semana de evolución, precedido de probable
cuadro gripal, y en este momento con descompensación metabólica y acidótica expresada
por cetonuria. Hay leucocitosis con neutrofilia e importante aumento de
reactantes de fase aguda además de incipiente compromiso de sus valores
nitrogenados. Creo que el aumento de la frecuencia respiratoria a pesar de la
buena saturación de oxígeno, puede obedecer a respiración acidótica
(respiración de Kussmaul). El índice de CURB-65, a pesar de faltan algunos datos
como el estado mental del paciente, es de al menos 2 (dos puntos), lo cual corresponde a gravedad
moderada (riesgo de muerte 9%). Por lo
tanto, creo que este paciente debiera internarse para el tratamiento de su
cuadro infeccioso previa toma de muestras de esputo (con tinción de Gram), sangre
y orina, hisopado nasofaríngeo para influenza, COVID 19, y virus sincitial
respiratorio, así como para un tratamiento con expansión con cristaloides de
acuerdo a parámetros clínicos aunque seguramente presenta déficit del
compartimiento del LEC por poliuria secundaria a la importante glucosuria evidenciada en la
muestra de orina mostrada. Solicitaría también serología para VIH. Obviamente el tratamiento de su diabetes debe ser
rotado a insulinoterapia más probablemente con bomba mientras dure su
descompensación metabólica. Estaría muy atento a su estado ácido base, así como
a su función renal y sus electrolitos, especialmente el potasio que suele estar
elevado en determinaciones iniciales en estos casos de acidosis diabética con
contracción del LEC, aunque con la corrección del estado ácido base así como la
expansión, suele expresar el déficit absoluto del mismo y por lo tanto se debe
estar atento al momento de la administración de potasio al régimen terapéutico.
En cuanto al tratamiento empírico de la NAC, hay que tener en cuenta en primer
lugar su condición de diabético, y por otro lado comenzó con un cuadro clínico
compatible con influenza y por lo tanto la posibilidad de que esté involucrado
en la etiopatogenia del proceso SAMR, hace que deba cubrirse también el
espectro de este patógeno, y por su condición de diabético debe cubrirse también
Pseudomona aeruginosa, además obviamente
neumococo. Por lo tanto un esquema antibiótico inicial, a la espera de los
resultados de los cultivos y del Gram del esputo podría ser: Ceftazidima + Levofloxacina + Vancomicina.
