Casos Clínicos: Recién nacido con miasis ocular.

 

La Dra. Mariana Rodriguez, de Tipuani Bolivia envía estas imágenes con el siguiente texto:

 Buenos días doctor.

Una madre trae a su bebé de 10 dias de nacido con este cuadro de un día de evolución. El ojito derecho con presencia de miasis larvas aparentemente solo en lagrimal de ojo derecho. Al examen físico no llama la atención nada más. La mamá es de los yungas de Bolivia Palos Blancos y refiere haber lavado el gorrito del bebé fuera de casa y después de colocarlo nota eso.

 

 

Dra. Mariana Rodriguez.

Tipuani Bolivia

 

 

La oftalmomiasis externa causada por Dermatobia hominis produce una inflamación nodular del párpado  que simula un chalazión. Las lesiones similares a un chalazión presentan pequeñas larvas que sobresalen del centro de la lesión en la conjuntiva palpebral.  La ​​oftalmomiasis interna puede ser anterior o posterior, dependiendo de la presencia de larvas en el segmento anterior o posterior del ojo, respectivamente. La oftalmomiasis interna anterior es menos común y se presenta con uveítis. Existen informes disponibles sobre la afectación del segmento anterior. Pueden observarse larvas móviles en la cámara anterior. Sin embargo, existe la posibilidad de migración posterior.

 Los pacientes con oftalmomiasis interna suelen presentar fotopsia, dolor y miodesopsias. En la exploración, se pueden observar trazos subretinianos de color blanco grisáceo con o sin desprendimiento de retina exudativo y vitritis. Las larvas alcanzan la cavidad vítrea penetrando la retina y provocando una vitritis significativa. Los casos graves de oftalmomiasis interna pueden manifestarse con proliferación fibrovascular, hemorragias focales, subluxación y luxación del cristalino. El edema de disco también puede ser una manifestación de oftalmomiasis interna. Otros hallazgos sugestivos, como trazos subretinianos asociados o larvas intravítreas, pueden ayudar a establecer el diagnóstico definitivo.

 La miasis orbitaria se considera la más peligrosa, con potencial de propagación intracraneal. Se observa principalmente en pacientes gravemente debilitados con diabetes mellitus no controlada, edad avanzada y mala salud general. La ​​miasis orbitaria es una afección de rápida progresión que puede destruir extensamente los tejidos orbitarios en cuestión de días. Los gusanos suelen habitar en heridas abiertas quirúrgicas o traumáticas o úlceras. Otros factores de riesgo incluyen el entorno rural, el alcoholismo, el estado de estupor, el encamado, el autocuidado deficiente, la higiene deficiente y los tumores periorbitarios malignos.

Los pacientes con oftalmomiasis externa pueden ser diagnosticados erróneamente con conjuntivitis viral/bacteriana. Es fundamental realizar un examen exhaustivo de los fondos de saco. Las larvas de Oestrus ovis son fotofóbicas y tienden a ocultarse en los fondos de saco. Un buen examen con lámpara de hendidura suele revelar el diagnóstico. La presencia de múltiples hemorragias puntiformes puede llevar al diagnóstico de conjuntivitis adenoviral. Las hemorragias se deben principalmente a microtraumatismos causados ​​por las espinas y ganchos de las larvas en ausencia de linfadenopatía preauricular. La presencia de una hinchazón palpebral con antecedentes de movimientos de contorsión justifica un examen minucioso de la hinchazón palpebral con lámpara de hendidura y gran aumento. La hinchazón palpebral similar a un chalazión causada por  Dermatobia hominis  presenta un orificio central a través del cual se puede observar la larva.

En casos de oftalmomiasis interna, un examen del fondo de ojo con dilatación facilita el diagnóstico. Clínicamente, se pueden observar múltiples pistas subretinianas, que se evidencian en la tomografía de coherencia óptica como áreas hiporreflectivas. También se han reportado desprendimiento de retina exudativo y vitritis. La angiografía con fluoresceína del fondo de ojo mostrará múltiples pistas subretinianas hiperfluorescentes con o sin fugas del disco, dependiendo de la presencia o ausencia de edema del disco.

 La autofluorescencia del fondo de ojo puede revelar las vías subretinianas. Para diagnósticos específicos, se requiere la participación de entomólogos. La larva de primer estadio de Oestrus ovis presenta ganchos ubicados más anteriormente, unidos al esqueleto cefalofaríngeo. Para la miasis orbitaria, es necesario obtener imágenes de la órbita, el cerebro y los senos paranasales. La larva debe enviarse para examen entomológico en etanol al 70%.

La oftalmomiasis externa suele ser autolimitada. Sin embargo, para la resolución temprana de los síntomas, es necesario controlar las larvas. El tratamiento definitivo de la oftalmomiasis externa consiste en la extracción de las larvas de la superficie ocular. Se anestesia la superficie ocular con proparacaína tópica al 0,5% o xilocaína al 0,4% y unas pinzas finas sin dientes, y se extraen las larvas. Se realiza un examen exhaustivo de la superficie ocular, incluyendo los fondos de saco conjuntivales superior e inferior. Posteriormente, se inicia el tratamiento con antibióticos y esteroides tópicos. Los síntomas se resuelven tras la extracción de las larvas.

En un estudio in vitro, se utilizó una solución de ivermectina al 1% en propilenglicol e ivermectina con povidona yodada al 0,6% como agente larvicida. Ambos agentes son larvicidas eficaces; sin embargo, la solución de ivermectina al 1% con povidona yodada al 0,6% mata las larvas en tan solo 10 minutos.

En casos de oftalmomiasis interna, se puede matar una larva subretinal viva mediante fotocoagulación fuera del área macular. Se puede utilizar un láser amarillo argón de 330 mW de potencia, 0,2 ms de duración y un tamaño de punto de 200 micrones.

En la oftalmomiasis interna causada por oncocercosis, filariasis bancroftiana, sarna y estrongiloidiasis, la ivermectina en dosis única es muy eficaz. La larva intravítrea con vitritis significativa debe extirparse mediante vitrectomía de la pars plana. La larva subretiniana inmóvil con inflamación significativa requiere vitrectomía de la pars plana y retinotomía. Se pueden observar larvas subretinianas muertas con cicatrices y sin inflamación significativa. En casos de larvas en la cámara anterior, se recomienda la extirpación urgente mediante una incisión limbar para evitar la migración posterior de la larva, que puede ocurrir rápidamente.

La mosca subretinal a veces puede salir del ojo a través del nervio óptico. Mientras tanto, se puede observar una disminución significativa de la visión. El tratamiento de la afectación del nervio óptico con ivermectina sistémica y esteroides puede contribuir a la recuperación visual.

La diseminación intracraneal es la complicación más temida de la miasis orbitaria. Para prevenir la diseminación intracraneal, está indicada la exenteración orbitaria. En pacientes con mala salud general y diabetes no controlada, se recomienda un control estricto de la glucemia, junto con una nutrición adecuada.

En la miasis orbitaria, se indica el uso de xilocaína tópica al 4% y aceite de trementina para inmovilizar las larvas. Posteriormente, se extraen manualmente. El paciente también recibe antibióticos orales y tópicos. Una buena higiene y un vendaje regular y cuidadoso de la zona afectada son cruciales para la recuperación.

Diagnóstico diferencial

La oftalmomiasis externa simula una conjuntivitis adenoviral. Las hemorragias puntiformes debidas a microtraumatismos por espinas larvarias son muy similares a las observadas en la conjuntivitis adenoviral.

Tanto la oftalmomiasis interna anterior como la uveítis anterior presentan una reacción grave en la cámara anterior. Sin embargo, en la oftalmomiasis interna anterior, la larva también puede observarse en la cámara anterior.

La oftalmomiasis posterior a menudo puede confundirse con un desprendimiento de retina exudativo aislado. Por lo tanto, cualquier caso de desprendimiento de retina exudativo debe examinarse exhaustivamente, especialmente en zonas endémicas con antecedentes de exposición.

La neurorretinitis subaguda unilateral difusa (DUSN) es un diagnóstico diferencial importante de la oftalmomiasis interna (posterior). Los tractos subretinianos suelen ser más delgados, y los microorganismos causantes son larvas de nematodos. En este caso, se observa disfunción tanto de la retina interna como de la externa, aunque la larva reside subretinalmente.

 La presentación habitual en la fase aguda es vitritis, edema de disco y racimos de lesiones retinianas blancas, con posible detección de un nematodo en movimiento.  Estos nematodos deben neutralizarse con láser urgentemente, ya que pueden moverse rápidamente y ser indetectables posteriormente.  En la fase tardía, se observan características de retinosis pigmentaria unilateral, caracterizadas por palidez del disco óptico, atenuación arteriolar retiniana y cambios pigmentarios en la periferia retiniana.

 Tunga penetrans  (pulga chigoe) se introduce en la piel y puede imitar las larvas de Dermatobia hominis.

FUENTE: NIH

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK576408/