Un colega de Bucaramanga Colombia, envía estas
imágenes con el siguiente texto
Doctor le envío estas imágenes de un paciente que vi
en la guardia que acabo de terminar para que la suba a su grupo al cual estamos
siempre atentos por los excelentes comentarios que allí se vierten. Preferiría
que la publicación fuese anónima
Varón de 68
años que se cayó de una escalera y se fracturó el húmero. La radiografía de
tórax (imagen 1) no reveló ningún signo evidente de neumotórax. La TC (imagen
2), se realizó una hora después de la radiografía. Mi pregunta es si el
neumotórax estaba bien oculto en la radiografía o se desarrolló en ese lapso de
tiempo. Un buen ejemplo de por qué es recomendable realizar una TC de
seguimiento tras un traumatismo. La otra pregunta es si la conducta debe ser
activa en este caso, es decir, no esperar a que el paciente lo resuelva solo.
Opinión: Son dos buenas preguntas. En primer lugar hay que
decir que la radiografía de tórax es un método excelente para el diagnóstico de
neumotórax, tanto sea espontáneos, o como en este caso de origen traumático. La
no visualización clara de neumotórax izquierdo en la radiografía en este caso,
puede deberse a la mala calidad de la placa, la obtención en decúbito ventral y
con equipo portátil al lado de la cama del paciente, o bien porque el
neumotórax, como bien dices, se haya desarrollado o aumentado en el tiempo que
medió entre la radiografía y la TC. El neumotórax traumático es una
complicación frecuente de los traumatismos cerrados de tórax y es a menudo
causado por fractura costal, que yo no veo en la radiografía de este paciente
pero que seguramente en la TC, si se muestra el estudio completo en ventana
ósea, probablemente se evidencie. La TC no es a veces necesaria si se tiene la
precaución de repetir en tiempo prudencial la radiografía en unas horas (por
ejemplo 6 horas después), cuando la sospecha de neumotóax es alta por la
clínica. La radiografía en decúbito supino tiene alta especificidad para
neumotórax pero la sensibilidad es variable.
En cuanto al manejo del neumotórax traumático,
generalmente se maneja con toracotomía abierta, sobre todo si existe dificultad
respiratoria, hipoxia o inestabilidad hemodinámica, o haya que trasladar en
ambulancia aérea al paciente, obviamente si
el neumotórax aumenta en las imágenes seriadas, si es mayor de 15 a 20 por
ciento del campo pulmonar o el espacio entre la pleura visceral y parietal es
de más de 2,5 cm en la radiografía de tórax, o de 35 mm en la TC, y si existe
hemoneumotórax mayor a 300 ml
Sin embargo, en ocasiones, y dadas las complicaciones
conocidas de los tubos torácicos, otras estrategias como la aspiración con
aguja, la colocación percutánea de un pigtail y la observación de neumotórax
pequeños son razonables. Las decisiones de manejo deben tomarse conjuntamente
con el servicio de cirugía de admisión. Existe poca literatura sobre el manejo
óptimo de los neumotórax traumáticos asintomáticos, pequeños pero visibles en
la radiografía de tórax, y la evidencia se extrapola de neumotórax pequeños
observados en la TC.
En este caso podríamos estar hablando de neumotórax
oculto, que es aquel que no es visible en una radiografía de tórax simple, pero
sí se observa en una tomografía computarizada, y la pregunta es cómo tratarlos.
Creo que, en este caso, hay que tratarlo con colocación de un tubo torácico
dado que es de más de 35 mm en la TC
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