El Dr. Alex Cuéllar de Jalisco México envía estas imágenes con el siguiente texto:
Qué tal, Dr.
Muy buenos días, le mando mensaje desde Jalisco,
México.
Me gustaría presentarle a paciente masculino de 75
años de edad, tabaquismo y alcoholismo positivos, interrumpidos hace más de 10
años, no sé conoce alérgico a medicamentos o alimentos, hasta ahora.
Con APP de Enfermedad Renal Crónica estadio V (KDIGO)
en tratamiento en hemodiálisis 3 veces por semana, secundario a hipertensión
arterial sistémica de 10 años de evolución, en tratamiento con Prasozina y
Losartan (tomaba captopril, pero es suspendido). Además de HPB en tratamiento
con tamsulosina.
Ha estado acudiendo a sus sesiones con angioedema, el
cual ha sido tratado con corticoides y antihistamínicos H2, además de
suspensión de lácteos, AINES y IECAS.
A pesar de eso, continúa acudiendo a sus sesiones con
angioedema unilateral idiopatico, acompañado de prurito, doloroso, sin eritema
ni flogosis. No se aprecian signos de picadura o mordedura.
Empeoró durante la sesión, Dr.
¿Cree que podría ayudarme con el abordaje diagnóstico,
dr?
Le agradezco y le envío un gran abrazo.
Dr. Alex Cuéllar
Jalisco México
Opinión: Hay un adagio en medicina que dice que “los pacientes vienen
de a dos”. Ayer casualmente debatimos acerca de angioedema palpebral unilateral
y hoy tenemos otro caso. Hay que decir antes que nada que dentro de los criterios
o características de angioedema está la DISTRIBUCIÓN ASIMÉTRICA, aunque obviamente
que la bilateralidad o la simetría no descartan en absoluto el diagnóstico. Hay
dos tipos de angioedema sin contar el angioedema hereditario. Estos dos tipos
son el ANGIOEDEMA MEDIADO POR MASTOCITOS, también llamado ANGIOEDEMA
HISTAMINÉRGICO, y el ANGIOEDEMA MEDIADO POR BRADICININA. Sin embargo, el
mecanismo de muchos de los desencadenantes conocidos del angioedema no está
claro. En el angioedema mediado por mastocitos, puede verse asociado a urticaria,
rubor, prurito generalizado, broncoespasmo, opresión de garganta o hipotensión
y aun anafilaxiay en tal caso responden a epinefrina. En cambio, el angioedema
inducido por bradicinina no se asocia con urticaria, broncoespasmo ni otros
síntomas de reacciones alérgicas, presenta
una evolución algo más prolongada, generalmente desarrollándose en un plazo de
24 a 36 horas y resolviéndose en un plazo de dos a cuatro días, y puede estar
producido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la
inflamación puede aparecer en el plazo de una semana tras el inicio o aumento
de la medicación, o tras años de uso. Además, a diferencia del angioedema
mediado por histamina, afecta con frecuencia la mucosa gastrointestinal, lo que
lleva a un edema de la pared intestinal y se presenta con episodios de dolor
abdominal, náuseas, vómitos o diarrea.
Este caso, es interesante porque el paciente refiere
prurito y dolor, sin signos de flogosis, por lo que suponemos que estos
síntomas son locales y no cursan con urticaria ni signos que orienten a angioedema
mediado por mastocitos, aunque no queda del todo claro si el prurito que
refiere puede relacionarse con el equivalente a urticaria. Por lo tanto, yo
creo que a los fines prácticos y hasta que esté firme el mecanismo
fisiopatológico de base, el paciente debe tratarse cubriendo ambos mecanismos.
Es decir pesquisar alimentos, fármacos (incluyendo aspirina y AINES, látex, picaduras etc por un lado,
además de tratar con antihistamínicos ad hoc. Pero además, contemplar la
posibilidad de que se trate de angioedema mediado por bradikinina, y en tal
sentido, el paciente, aunque se hayan suspendido los IECA, recibe losartan, es
decir un bloqueador de los receptores de angiotensina II, que aunque mucho menos
frecuentemente que los IECA, puede asimismo provocar angioedema por
bradikinina. El hecho de que haya empeorado el cuadro durante la hemodiálisis,
puede estar relacionado con el manejo de líquidos durante la misma. Habiendo
una región donde el líquido escapa del espacio intravascular con facilidad como
en el angioedema, dichas zonas están más propensas a edematizarse y por lo tanto
habrá que chequear con qué tipo de soluciones
se efectuó la hemodiálisis, aunque teniendo en cuenta que al final del
procedimiento, generalmente existe un balance negativo de agua y electrolitos.
Dado que el paciente no presenta cuadros graves
asociados con a este angioedema como compromiso laríngeo, o de vías aéreas en
general, así como tampoco hipotensión o anafilaxia, yo cambiaría losartan por
algún otro fármaco antihipertensivo no IECA ni sartanes (por ejemplo clonidina o alfa metildopa, o bloqueantes cálcicos), lo seguiría tratando con antihistamínicos (por
ej cetirizina hasta 20 mg dos veces por día), y eventualmente corticosteroides
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