Casos Clínicos: Varón de 75 años con insuficiencia renal en fase dialítica que presenta tumefacción de párpado izquierdo intermitente.

El Dr. Alex Cuéllar de Jalisco México envía estas imágenes con el siguiente texto:

Qué tal, Dr.

Muy buenos días, le mando mensaje desde Jalisco, México.

Me gustaría presentarle a paciente masculino de 75 años de edad, tabaquismo y alcoholismo positivos, interrumpidos hace más de 10 años, no sé conoce alérgico a medicamentos o alimentos, hasta ahora.

Con APP de Enfermedad Renal Crónica estadio V (KDIGO) en tratamiento en hemodiálisis 3 veces por semana, secundario a hipertensión arterial sistémica de 10 años de evolución, en tratamiento con Prasozina y Losartan (tomaba captopril, pero es suspendido). Además de HPB en tratamiento con tamsulosina.

Ha estado acudiendo a sus sesiones con angioedema, el cual ha sido tratado con corticoides y antihistamínicos H2, además de suspensión de lácteos, AINES y IECAS.

A pesar de eso, continúa acudiendo a sus sesiones con angioedema unilateral idiopatico, acompañado de prurito, doloroso, sin eritema ni flogosis. No se aprecian signos de picadura o mordedura.

Empeoró durante la sesión, Dr.

¿Cree que podría ayudarme con el abordaje diagnóstico, dr?

Le agradezco y le envío un gran abrazo.

Dr. Alex Cuéllar

Jalisco México

 

Opinión: Hay un adagio en medicina que dice que “los pacientes vienen de a dos”. Ayer casualmente debatimos acerca de angioedema palpebral unilateral y hoy tenemos otro caso. Hay que decir antes que nada que dentro de los criterios o características de angioedema está la DISTRIBUCIÓN ASIMÉTRICA, aunque obviamente que la bilateralidad o la simetría no descartan en absoluto el diagnóstico. Hay dos tipos de angioedema sin contar el angioedema hereditario. Estos dos tipos son el ANGIOEDEMA MEDIADO POR MASTOCITOS, también llamado ANGIOEDEMA HISTAMINÉRGICO, y el ANGIOEDEMA MEDIADO POR BRADICININA. Sin embargo, el mecanismo de muchos de los desencadenantes conocidos del angioedema no está claro. En el angioedema mediado por mastocitos, puede verse asociado a urticaria, rubor, prurito generalizado, broncoespasmo, opresión de garganta o hipotensión y aun anafilaxiay en tal caso responden a epinefrina. En cambio, el angioedema inducido por bradicinina no se asocia con urticaria, broncoespasmo ni otros síntomas de reacciones alérgicas,  presenta una evolución algo más prolongada, generalmente desarrollándose en un plazo de 24 a 36 horas y resolviéndose en un plazo de dos a cuatro días, y puede estar producido por inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), la inflamación puede aparecer en el plazo de una semana tras el inicio o aumento de la medicación, o tras años de uso. Además, a diferencia del angioedema mediado por histamina, afecta con frecuencia la mucosa gastrointestinal, lo que lleva a un edema de la pared intestinal y se presenta con episodios de dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea.

Este caso, es interesante porque el paciente refiere prurito y dolor, sin signos de flogosis, por lo que suponemos que estos síntomas son locales y no cursan con urticaria ni signos que orienten a angioedema mediado por mastocitos, aunque no queda del todo claro si el prurito que refiere puede relacionarse con el equivalente a urticaria. Por lo tanto, yo creo que a los fines prácticos y hasta que esté firme el mecanismo fisiopatológico de base, el paciente debe tratarse cubriendo ambos mecanismos. Es decir pesquisar alimentos, fármacos (incluyendo aspirina  y AINES, látex, picaduras etc por un lado, además de tratar con antihistamínicos ad hoc. Pero además, contemplar la posibilidad de que se trate de angioedema mediado por bradikinina, y en tal sentido, el paciente, aunque se hayan suspendido los IECA, recibe losartan, es decir un bloqueador de los receptores de angiotensina II, que aunque mucho menos frecuentemente que los IECA, puede asimismo provocar angioedema por bradikinina. El hecho de que haya empeorado el cuadro durante la hemodiálisis, puede estar relacionado con el manejo de líquidos durante la misma. Habiendo una región donde el líquido escapa del espacio intravascular con facilidad como en el angioedema, dichas zonas están más propensas a edematizarse y por lo tanto habrá que chequear con qué tipo de soluciones  se efectuó la hemodiálisis, aunque teniendo en cuenta que al final del procedimiento, generalmente existe un balance negativo de agua y electrolitos.

Dado que el paciente no presenta cuadros graves asociados con a este angioedema como compromiso laríngeo, o de vías aéreas en general, así como tampoco hipotensión o anafilaxia, yo cambiaría losartan por algún otro fármaco antihipertensivo no IECA ni sartanes (por ejemplo clonidina o alfa metildopa, o bloqueantes cálcicos),  lo seguiría tratando con antihistamínicos (por ej cetirizina hasta 20 mg dos veces por día), y eventualmente corticosteroides