La Dra. Julieta Ramirez, de Estado de México, México, envió estos videos con la siguiente historia.
Doctor, buenas tardes, quería solicitar su opinión
médica, tengo una paciente femenina geriátrica de 99 años de edad, cuenta con
antecedentes de HTA de 15 años de evolución en tratamiento actual con enalapril
de 10 mg, una cada 24 horas con cifras tensionales ENE metas (de acuerdo con la
AHA), también tiene antecedente de fractura de cadera en septiembre del 2025,
en tratamiento quirúrgico con fijación interna, sin embargo, desde octubre no
ha tenido una buena rehabilitación y ha perdido la movilidad, acude hoy conmigo
a consulta por lesiones que están siendo tratadas con parches/apositos
hidrocoloides y colocación de medias de compresión baja desde el lunes, pero me
preocupa que no ha tenido adecuada evolución, ¿Qué recomendación me sugiere,
doc? Le comparto el vídeo, tengo duda si considera que esto se puede resolver
con los parches, medias de compresión alta y pentoxifilina.
PD: Ya lo pensé un poco mejor, no le dejaría
pentoxifilina ni las medias de compresión, no hay aumento de la temperatura, no
hay datos de insuficiencia venosa, haría curaciones de la herida, solicitaría
una química para valorar albúmina, descartar diabetes (glucometría al azar de 112),
pero sí dejaría los parches.
Dra. Julieta Ramírez
Estado de México. México.
Opinión: Las ulceraciones que presenta esta paciente
son múltiples, bien delimitadas, con un fondo eritematoso, exudativo, pero
fundamentalmente superficiales. La falta de profundidad, y la amplia
distribución, que involucra aun a los miembros superiores, hacen sospechar en
algún mecanismo traumático en su génesis. Estos pacientes añosos, tienen una
tendencia natural al desgarro de la piel aun frente a insignificantes roces de
la misma. Es muy común ver desgarros cutáneos en maniobras como pueden ser el
intento de rotar en la cama a un paciente, o alguna otra forma de acciones en
que puede producirse fricción/cizallamiento de la piel. Esto es debido a la
fragilidad de la piel en ancianos, a la falta de adhesividad celular, y a xerosis
concurrente. Muchos de estos desgarros que parecen menores inicialmente,
progresan a la ulceración la mayoría de las veces asociado a componentes
infecciosos agregados. Esto es debido a la mala capacidad regenerativa de los
tejidos en pacientes ancianos, y mala cicatrización de las heridas, asociado a
inmunocompromiso propio de la senectud lo que favorece las infecciones. Esta
paciente comienza su proceso 5 meses atrás con una fractura de cadera por la
que seguramente ha permanecido limitada a la cama por algún tiempo. Cuando la
rehabilitación desde el primer momento no es adecuada (muestra de lo cual es la
escara necrótica del talón que presenta esta paciente), suele haber este tipo
de evolución, sobre todo cuando existe un componente iatrogénico de presión.
Cabe destacar que las úlceras traumáticas en la parte inferior de las piernas en
pacientes ancianos suelen presentar una cicatrización prolongada porque se
suman varios factores hipertensión venolinfática o insuficiencia arterial
subyacentes. En una paciente hipertensa previamente hay que descartar también
la úlcera hipertensiva de Martorell que tiene la característica del dolor el
cual es el síntoma que comanda el cuadro. No parece ser el caso dado la amplia
distribución de las lesiones (la úlcera de Martorell suele ser única), y porque
además no se menciona dolor en la historia. Lógicamente hay que evaluar el
estado general de la paciente, su estado nutricional, su estado de hidratación,
su estado metabólico, si es o no diabética, función renal y hepática, evaluar
insuficiencia arterial y venosa con estudios ad hoc, solicitar un laboratorio
completo para evaluar nivel de proteínas etcétera. Mientras tanto, realizar
curaciones diarias de las lesiones, con tratamientos principalmente cerrados y
húmedos en un intento de mejorar la granulación y evitar la infección. La
limpieza diaria de las heridas con solución fisiológica, desbridamiento de
tejidos necróticos o desvitalizados, aplicando apósitos adecuados para mantener
un ambiente húmedo, aliviar la presión sobre la zona, y controlar la nutrición
y la hidratación, intentando crear las mejores condiciones para la
reparación/regeneración tisular. Si fuese necesario se puede recurrir a apósitos
con hidrogeles o hidrocoloides para mantener la humedad, cambiar de posición a la paciente cada 2 horas. También
proteger la piel perilesional con óxido de zinc. Sobre las heridas se puede
utilizar cremas con sulfadiazina de plata en un intento de evitar la
colonización e infección por estfilococo. El vendaje elástico en miembros
inferiores en ocasiones puede estar indicado sobre todo si hay insuficiencia
venosa o si el edema puede ser un elemento contraproducente adicional. Por
último, es importante evitar antisépticos locales agresivos que puedan empeorar
la situación.
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