Casos Clínicos: Mujer de 99 años con ulceraciones cutáneas después de una cirugía de cadera

 

La Dra. Julieta Ramirez, de Estado de México, México, envió estos videos con la siguiente historia.

Doctor, buenas tardes, quería solicitar su opinión médica, tengo una paciente femenina geriátrica de 99 años de edad, cuenta con antecedentes de HTA de 15 años de evolución en tratamiento actual con enalapril de 10 mg, una cada 24 horas con cifras tensionales ENE metas (de acuerdo con la AHA), también tiene antecedente de fractura de cadera en septiembre del 2025, en tratamiento quirúrgico con fijación interna, sin embargo, desde octubre no ha tenido una buena rehabilitación y ha perdido la movilidad, acude hoy conmigo a consulta por lesiones que están siendo tratadas con parches/apositos hidrocoloides y colocación de medias de compresión baja desde el lunes, pero me preocupa que no ha tenido adecuada evolución, ¿Qué recomendación me sugiere, doc? Le comparto el vídeo, tengo duda si considera que esto se puede resolver con los parches, medias de compresión alta y pentoxifilina.

PD: Ya lo pensé un poco mejor, no le dejaría pentoxifilina ni las medias de compresión, no hay aumento de la temperatura, no hay datos de insuficiencia venosa, haría curaciones de la herida, solicitaría una química para valorar albúmina, descartar diabetes (glucometría al azar de 112), pero sí dejaría los parches.

 

 

Dra. Julieta Ramírez

Estado de México. México.

 

Opinión: Las ulceraciones que presenta esta paciente son múltiples, bien delimitadas, con un fondo eritematoso, exudativo, pero fundamentalmente superficiales. La falta de profundidad, y la amplia distribución, que involucra aun a los miembros superiores, hacen sospechar en algún mecanismo traumático en su génesis. Estos pacientes añosos, tienen una tendencia natural al desgarro de la piel aun frente a insignificantes roces de la misma. Es muy común ver desgarros cutáneos en maniobras como pueden ser el intento de rotar en la cama a un paciente, o alguna otra forma de acciones en que puede producirse fricción/cizallamiento de la piel. Esto es debido a la fragilidad de la piel en ancianos, a la falta de adhesividad celular, y a xerosis concurrente. Muchos de estos desgarros que parecen menores inicialmente, progresan a la ulceración la mayoría de las veces asociado a componentes infecciosos agregados. Esto es debido a la mala capacidad regenerativa de los tejidos en pacientes ancianos, y mala cicatrización de las heridas, asociado a inmunocompromiso propio de la senectud lo que favorece las infecciones. Esta paciente comienza su proceso 5 meses atrás con una fractura de cadera por la que seguramente ha permanecido limitada a la cama por algún tiempo. Cuando la rehabilitación desde el primer momento no es adecuada (muestra de lo cual es la escara necrótica del talón que presenta esta paciente), suele haber este tipo de evolución, sobre todo cuando existe un componente iatrogénico de presión. Cabe destacar que las úlceras traumáticas en la parte inferior de las piernas en pacientes ancianos suelen presentar una cicatrización prolongada porque se suman varios factores hipertensión venolinfática o insuficiencia arterial subyacentes. En una paciente hipertensa previamente hay que descartar también la úlcera hipertensiva de Martorell que tiene la característica del dolor el cual es el síntoma que comanda el cuadro. No parece ser el caso dado la amplia distribución de las lesiones (la úlcera de Martorell suele ser única), y porque además no se menciona dolor en la historia. Lógicamente hay que evaluar el estado general de la paciente, su estado nutricional, su estado de hidratación, su estado metabólico, si es o no diabética, función renal y hepática, evaluar insuficiencia arterial y venosa con estudios ad hoc, solicitar un laboratorio completo para evaluar nivel de proteínas etcétera. Mientras tanto, realizar curaciones diarias de las lesiones, con tratamientos principalmente cerrados y húmedos en un intento de mejorar la granulación y evitar la infección. La limpieza diaria de las heridas con solución fisiológica, desbridamiento de tejidos necróticos o desvitalizados, aplicando apósitos adecuados para mantener un ambiente húmedo, aliviar la presión sobre la zona, y controlar la nutrición y la hidratación, intentando crear las mejores condiciones para la reparación/regeneración tisular. Si fuese necesario se puede recurrir a apósitos con hidrogeles o hidrocoloides para mantener la humedad, cambiar de  posición a la paciente cada 2 horas. También proteger la piel perilesional con óxido de zinc. Sobre las heridas se puede utilizar cremas con sulfadiazina de plata en un intento de evitar la colonización e infección por estfilococo. El vendaje elástico en miembros inferiores en ocasiones puede estar indicado sobre todo si hay insuficiencia venosa o si el edema puede ser un elemento contraproducente adicional. Por último, es importante evitar antisépticos locales agresivos que puedan empeorar la situación.