El Dr. Gonzalo Gonzalez de Jutiapa Guatemala envía estas imágenes con el siguiente texto:
Doctor. Buenas noches
Quiero plantearle una duda que me surgió hoy durante
la práctica clínica
Acude a mí una mujer de 52 años que labora en el
nosocomio.
Su motivo de consulta fue que persiste sintomática
después de haber terminado tratamiento antibiótico con Azitromicina 500 mg c/24
hrs por 3 días por diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.
Comenzó con un pródromo catarral y el lunes desarrolló
tos productiva. Consultó el martes al Hospital dónde tomaron Rx y Hematología,
los cuales adjunto a continuación.
La px refiere que le inician tratamiento con
Azitromicina a la dosis antes descrita y filinar G para la tos expectorante.
Antecedentes: DM 2 y litiasis renal recurrente. Está
en tratamiento con metformina y dapagliflozina, para la litiasis toma un
medicamento que se llama Lit control balance pH.
Al examen físico se encuentra alerta, asténica, con
congestión nasal, en el campo pulmonar derecho se perciben roncus, corazón
normocárdico, rítmico y sincrónico. Signos vitales estables.
Aparte se ha estado nebulizando con Budena 1 vez al
día por las tardes.
Pienso que esta paciente se beneficia de un esquema de
antibiótico distinto al trabajar en un nosocomio y padecer de DM.
Yo al inicio le habría indicado una quinolona
respiratoria
Ahora no sé si sigue siendo indicado 😅 y también me
preocupa la posible interacción medicamentosa que pueda haber con la
Azitromicina por la prolongación del intervalo QT, que lleva menos de 24 hrs de
haber terminado ese tratamiento.
¿Qué opinión les merece?
Dr. Gonzalo Gonzalez
Jutiapa Guatemala
Opinión: Creo que lo primero que tenemos que definir
es el diagnóstico, antes de especular con decisiones terapéuticas. La pregunta
es si esta paciente tiene o no neumonía. Partiendo de la base de que para
establecer el diagnóstico de neumonía se requiere la demostración de un
infiltrado en las imágenes de tórax en un paciente con un síndrome clínicamente
compatible (p. ej., fiebre, disnea, tos y producción de esputo). Es decir que,
por definición, esta paciente NO tiene neumonía, le falta el elemento sine qua
non para establecer el diagnóstico que es el infiltrado pulmonar, además de no
tener fiebre. Hay que hacer una consideración y es que no tenemos radiografía
lateral de tórax que permite ver el área retrocardíaca que a veces esconde
infiltrados no vistos en la Rx anteroposterior. También es cierto que existen
situaciones de neumonía con radiografía de tórax sin infiltrados (pacientes con
leucopenias, inmunocompromiso, deshidratación, neumonía por P jiroveci etc), no
parece ser el caso de esta paciente, que no tiene taquicardia, taquipnea, y
tiene signos vitales estables. Más bien parece tener un cuadro infeccioso de VAS, que comienza con etapa catarral
(actualmente con congestión nasal), y sigue con compromiso laringotraqueal. Estos
cuadros suelen ser virales más que bacterianos y habitualmente no requieren
tratamiento antibiótico.
Aun así, hagamos el ejercicio de hacer algunas
consideraciones sobre la historia. Cuándo decimos que el paciente no responde
al tratamiento, en el caso de neumonías, nos referimos fundamentalmente a la
fiebre. Un paciente que sigue febril después de 48 o 72 horas de tratamiento,
se puede considerar que no está respondiendo. Pero esta paciente no tiene
fiebre y por lo tanto no es un parámetro que nos ayude. Si por la no respuesta
interpretamos a la persistencia de la tos o del decaimiento, en ese caso, hay
que decir que los pacientes tanto con neumonía como con cuadros inespecíficos
virales de VAS pueden persistir con tos un tiempo variable aun con buena
respuesta al tratamiento o evolucionando espontáneamente a la curación. Por lo
tanto, persistencia de la astenia o la tos, tanto seca como productiva no son
buenas medidas para evaluar la respuesta.
Siguiendo con el ejercicio empírico sobre el
tratamiento de una NAC (reitero que esta paciente no parece tener), en
pacientes que no requieren internación, digamos que el tratamiento antibiótico
que se elige es inicialmente empírico, y que están destinados a cubrir las
causas bacterianas más comunes en el ámbito ambulatorio (Neumococo, Hemophilus
influenzae, Mycoplasma, Legionella, Clamidyas). En pacientes con comorbilidades
como diabéticos (el caso de esta paciente), fumadores, pacientes ancianos,
insuficientes cardíacos EPOC, alcohólicos, o reciente uso de ATB, se amplía la
cobertura a Hemophilus influenzae productor de betalactamasa , Moraxella
catarrhalis y S. aureus sensible a la meticilina. En pacientes con EPOC severo
se puede incluir un régimen ATB que cubra Escherichia coli y Klebsiella spp. En
general se usan betalactámicos como amoxicilina a dosis altas, o
amoxicilina-clavulánico, ya que mantienen su actividad contra la mayoría de las
cepas de S. pneumoniae, y generalmente se añade un macrólido o doxiciclina al
betalactámico para tratar los patógenos atípicos, excepto en pacientes
ambulatorios sanos, menores de 65 años y que no hayan utilizado antibióticos
recientemente. La dosis de ATB utilizada para amoxicilina es 1 gramo 3 veces
por día y azitromicina 500 mg 1 vez por día. Si no se puede por algún motivo
usar ese esquema se puede tratar con una fluoroquinolona respiratoria (es
decir, levofloxacino , moxifloxacino , gemifloxacino). Hay pacientes que tienen
contraindicación para macrólidos (p. ej., riesgo o prolongación conocida del
intervalo QTc, alergia), y en esos pacientes se puede usar doxiciclina. Cuando
no se puede usar amoxicilina-clavulanato (p. ej., debido a alergia u otra
intolerancia), se puede usar una cefalosporina de tercera generación, como la
cefpodoxima. En cuanto a la duración del tratamiento de las NAC generalmente
son cinco días, excepto en el caso de azitromicina debido a su larga vida
media, lo que permite un tratamiento de tres días.
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