Casos Clínicos: Mujer de 52 años, diabética con neumonía aguda de la comunidad

 

El Dr. Gonzalo Gonzalez de Jutiapa Guatemala  envía estas imágenes con el siguiente texto:

 

Doctor. Buenas noches

Quiero plantearle una duda que me surgió hoy durante la práctica clínica

Acude a mí una mujer de 52 años que labora en el nosocomio.

Su motivo de consulta fue que persiste sintomática después de haber terminado tratamiento antibiótico con Azitromicina 500 mg c/24 hrs por 3 días por diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad.

Comenzó con un pródromo catarral y el lunes desarrolló tos productiva. Consultó el martes al Hospital dónde tomaron Rx y Hematología, los cuales adjunto a continuación.

La px refiere que le inician tratamiento con Azitromicina a la dosis antes descrita y filinar G para la tos expectorante.

Antecedentes: DM 2 y litiasis renal recurrente. Está en tratamiento con metformina y dapagliflozina, para la litiasis toma un medicamento que se llama Lit control balance pH.

Al examen físico se encuentra alerta, asténica, con congestión nasal, en el campo pulmonar derecho se perciben roncus, corazón normocárdico, rítmico y sincrónico. Signos vitales estables.

Aparte se ha estado nebulizando con Budena 1 vez al día por las tardes.

Pienso que esta paciente se beneficia de un esquema de antibiótico distinto al trabajar en un nosocomio y padecer de DM.

Yo al inicio le habría indicado una quinolona respiratoria

Ahora no sé si sigue siendo indicado 😅 y también me preocupa la posible interacción medicamentosa que pueda haber con la Azitromicina por la prolongación del intervalo QT, que lleva menos de 24 hrs de haber terminado ese tratamiento.

¿Qué opinión les merece?

 

Dr. Gonzalo Gonzalez

Jutiapa Guatemala 

 

 

 

Opinión: Creo que lo primero que tenemos que definir es el diagnóstico, antes de especular con decisiones terapéuticas. La pregunta es si esta paciente tiene o no neumonía. Partiendo de la base de que para establecer el diagnóstico de neumonía se requiere la demostración de un infiltrado en las imágenes de tórax en un paciente con un síndrome clínicamente compatible (p. ej., fiebre, disnea, tos y producción de esputo). Es decir que, por definición, esta paciente NO tiene neumonía, le falta el elemento sine qua non para establecer el diagnóstico que es el infiltrado pulmonar, además de no tener fiebre. Hay que hacer una consideración y es que no tenemos radiografía lateral de tórax que permite ver el área retrocardíaca que a veces esconde infiltrados no vistos en la Rx anteroposterior. También es cierto que existen situaciones de neumonía con radiografía de tórax sin infiltrados (pacientes con leucopenias, inmunocompromiso, deshidratación, neumonía por P jiroveci etc), no parece ser el caso de esta paciente, que no tiene taquicardia, taquipnea, y tiene signos vitales estables. Más bien parece tener un cuadro infeccioso  de VAS, que comienza con etapa catarral (actualmente con congestión nasal), y sigue con compromiso laringotraqueal. Estos cuadros suelen ser virales más que bacterianos y habitualmente no requieren tratamiento antibiótico.

Aun así, hagamos el ejercicio de hacer algunas consideraciones sobre la historia. Cuándo decimos que el paciente no responde al tratamiento, en el caso de neumonías, nos referimos fundamentalmente a la fiebre. Un paciente que sigue febril después de 48 o 72 horas de tratamiento, se puede considerar que no está respondiendo. Pero esta paciente no tiene fiebre y por lo tanto no es un parámetro que nos ayude. Si por la no respuesta interpretamos a la persistencia de la tos o del decaimiento, en ese caso, hay que decir que los pacientes tanto con neumonía como con cuadros inespecíficos virales de VAS pueden persistir con tos un tiempo variable aun con buena respuesta al tratamiento o evolucionando espontáneamente a la curación. Por lo tanto, persistencia de la astenia o la tos, tanto seca como productiva no son buenas medidas para evaluar la respuesta.

Siguiendo con el ejercicio empírico sobre el tratamiento de una NAC (reitero que esta paciente no parece tener), en pacientes que no requieren internación, digamos que el tratamiento antibiótico que se elige es inicialmente empírico, y que están destinados a cubrir las causas bacterianas más comunes en el ámbito ambulatorio (Neumococo, Hemophilus influenzae, Mycoplasma, Legionella, Clamidyas). En pacientes con comorbilidades como diabéticos (el caso de esta paciente), fumadores, pacientes ancianos, insuficientes cardíacos EPOC, alcohólicos, o reciente uso de ATB, se amplía la cobertura a Hemophilus influenzae productor de betalactamasa , Moraxella catarrhalis y S. aureus sensible a la meticilina. En pacientes con EPOC severo se puede incluir un régimen ATB que cubra Escherichia coli y Klebsiella spp. En general se usan betalactámicos como amoxicilina a dosis altas, o amoxicilina-clavulánico, ya que mantienen su actividad contra la mayoría de las cepas de S. pneumoniae, y generalmente se añade un macrólido o doxiciclina al betalactámico para tratar los patógenos atípicos, excepto en pacientes ambulatorios sanos, menores de 65 años y que no hayan utilizado antibióticos recientemente. La dosis de ATB utilizada para amoxicilina es 1 gramo 3 veces por día y azitromicina 500 mg 1 vez por día. Si no se puede por algún motivo usar ese esquema se puede tratar con una fluoroquinolona respiratoria (es decir, levofloxacino , moxifloxacino , gemifloxacino). Hay pacientes que tienen contraindicación para macrólidos (p. ej., riesgo o prolongación conocida del intervalo QTc, alergia), y en esos pacientes se puede usar doxiciclina. Cuando no se puede usar amoxicilina-clavulanato (p. ej., debido a alergia u otra intolerancia), se puede usar una cefalosporina de tercera generación, como la cefpodoxima. En cuanto a la duración del tratamiento de las NAC generalmente son cinco días, excepto en el caso de azitromicina debido a su larga vida media, lo que permite un tratamiento de tres días.