El Dr. Max Frank, de Huancayo Perú, envió estas
imágenes con el siguiente texto:
Dr buen día tengo una paciente de 22 años que le
aparecieron estas lesiones las que llevan hoy tres meses de evolución. Desde
entonces consultó a otro facultativo quien le indicó diferentes cremas o
tratamientos tópicos en base a corticosteroides, sobre todo betametasona y
clindamicina con lo cual no ha obtenido mejoría sustancial. Por eso me atrevo a
enviarle el caso para que sea discutido en el grupo para ver cuál es la
orientación general, y qué tratamiento estaría indicado. La paciente refiere
dolor aunque no comezón. No toma otros medicamentos ni padece enfermedades como
antecedentes clínicos.
Dr. Max Frank
Huancayo Perú
Opinión: Lo que se aprecia es un compromiso de la cara
por una dermopatía caracterizada por presentar eritema, pápulas y algunas
lesiones pustulares principalmente en la región centrofacial, respetando las
áreas palpebrales y la zona comprendida entre la base de la nariz y el labio
superior. Existen algunos cambios fimatosos en la imagen de perfil a nivel de
la nariz con engrosamiento dérmico. También hay cambios fimatosos en mentón y
glabela por probable hiperplasia sebácea con piel grasa. No veo comedones. Parece
verse algunas telangiectasias pero las imágenes no tienen la suficiente
definición para asegurarlo. Creo que los diagnósticos a considerar en esta
paciente son el ACNÉ VULGAR NODULOQUÍSTICO, y la ROSÁCEA PAPULOPUSTULOSA. A veces no es sencillo diferenciarlos, ya que
las lesiones inflamatorias individuales de ambos trastornos pueden parecer
clínicamente idénticas. Una característica distintiva clave entre el acné
vulgar y la rosácea es la ausencia de comedones en la rosácea, así como una
distribución centrofacial prominente también sugiere el diagnóstico de rosácea.
Pero hay que tener en cuenta que el acné vulgar y la rosácea coexisten en
algunos pacientes. Otro diagnóstico a considerar es la DEMODICOSIS también
llamada FOLICULITIS POR DEMODEX, que puede como en este caso, presentarse con
numerosas pápulas inflamatorias en la cara y es difícil de distinguir de la
rosácea papulopustulosa en la exploración clínica, y a veces la única forma de
discriminar entre ambos trastornos es realizar una preparación con hidróxido de
potasio (KOH), o la biopsia cutánea por punción pueden mostrar numerosos
ácaros Demodex. Sin
embargo, hay que tener en cuenta que los ácaros Demodex también se detectan comúnmente en la rosácea y en
la piel normal. Por lo tanto, la presencia de ácaros Demodex en una muestra de la
superficie cutánea o en una biopsia cutánea no indica necesariamente
demodicosis. Demodex folliculorum es un
ácaro perteneciente a la clase de los arácnidos y se ha propuesto como causa de
foliculitis facial. También se ha propuesto que los ácaros Demodex contribuyen
a la patogénesis de la rosácea papulopustulosa y la blefaritis crónica. La
inmunosupresión, especialmente relacionada con la infección por VIH, puede
aumentar el riesgo de manifestaciones cutáneas de la infección por Demodex, y esta
entidad se suele sospechar por primera vez cuando los pacientes con una
erupción papulopustulosa similar a la rosácea no responden a la terapia con
antibióticos para la rosácea. Los pacientes inmunodeprimidos presentan un mayor
riesgo de padecer este trastorno. En cuanto al manejo de esta paciente, no
teniendo un diagnóstico de certeza entre acné vulgar papulopustuloso y rosácea,
y teniendo en cuenta que entre los tratamientos de ambos trastornos, existe
mucha superposición, intentaría como objetivo terapéutico reducir la
inflamación y controlar la carga bacteriana (aunque en la rosácea el papel de
las bacterias es menos directo que en el acné). Más allá que creo que esta
paciente es para manejo dermatológico, probablemente con isotretinoína oral, evitaría
todos los eventos que pueden empeorar la rosácea como: altas temperaturas, luz
solar, comidas picantes, alcohol, ejercicio intenso, factores estresantes
psicológicos agudos, algunos medicamentos. Utilizaría antibióticos tópicos en
base a clindamicina y el metronidazol se usan en ambos, aunque el metronidazol
es el "estándar de oro" para la rosácea. O Ácido Azelaico que es
eficaz para las pápulas y pústulas del acné y es uno de los tratamientos
preferidos para la rosácea debido a su acción antiinflamatoria y su suavidad
comparada con otros ácidos. Por vía oral usaría tetraciclinas como la
doxiciclina o minociclina son fundamentales en cuadros moderados a severos de
ambas condiciones por su potente efecto antiinflamatorio. Si se sospecha
demodicosis la Ivermectina puede ser de gran utilidad.
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