La Dra. Kari Moran, de Managua Nicaragua envía estas
imágenes con el siguiente texto:
Le saludo desde Nicaragua, un millón de bendiciones.
Quiero presentar el caso de un una paciente de 87 años que acude porque hace 5 meses fue tratada por una infección de vías urinarias la cual fue manejada con gentamicina por 14 dias, presentaba edema en miembros inferiores en ese tiempo ,luego fue tratada con Uvamin (nitrofurantoína), por 7 dias más y los familiares al no ver mejoría le vuelven a realizar un examen general de orina
Ese fue el examen de orina de control que realizaron
entonces le indico que envíen hacer los exámenes qué envíe al inicio,la
creatinina es normal ,pero me llama la atención el aumento de las plaquetas
Quisiera que me ayudarán con el manejo del caso por
favor Dr
De antemano le agradezco
Estaré pendiente Dr y muchas bendiciones.
Opinión: Respecto a la infección urinaria de hace 5 meses no
tenemos rescate de gérmenes, sensibilidad etcétera, por lo que no podemos
evaluar el tratamiento indicado. Sólo decir que los aminoglucósidos, han dejado
de ser la primera opción en IU excepto en determinados casos. Tampoco sabemos cuál
había sido el motivo de consulta, por lo que tampoco sabemos a qué se refiere
la historia cuando dice que “no hubo mejoría”
En el ultrasonido se ve una dilatación de la vía urinaria derecha sin
causa aparente, por lo que si efectivamente hubo una infección urinaria, es muy
importante interpretar el hallazgo, y si es posible, determinar la causa. Es
esperable una dilatación generalmente leve del sistema pielocalicial en la
infección urinaria alta, debido al propio
proceso infeccioso/inflamatario actuando sobre el músculo liso. Sin embargo, si
existiera un cuadro obstructivo de la vía urinaria, una infección urinaria
debería ser considerada como IU
complicada. Por eso es importante hacer la interpretación de las
imágenes a a la luz del cuadro clínico de la paciente.
Respecto a tu pregunta específica sobre la
trombocitosis que presenta la paciente, hay que decir que este es un hallazgo,
en estos valores leves a moderados es un hallazgo muy frecuente en la práctica
clínica y cuya etiología es diversa. Las causas más frecuentes suelen ser
fenómenos reactivos a procesos agudos infecciosos o no infecciosos, anemias
agudas (por pérdidas o hemolíticas), neoplasias etcétera. El déficit de hierro
a veces no muy severo, es una de las causas más frecuentes de trombocitosis en
la medicina clínica ambulatoria. De todas maneras, frente a un paciente con
trombocitosis, lo primero que hay que hacer es repetir el hemograma completo y
el recuento diferencial, revisar el frotis de sangre periférica, la historia
clínica y el examen físico, así como otros estudios de laboratorio cuya necesidad
surjan de la historia. A veces la observación de un frotis de sangre por un
hematólogo o un laboratorista avezado puede ser de gran ayuda, ya que por
ejemplo, los glóbulos rojos microcíticos pueden indicar anemia ferropénica,
mientras que la neutrofilia puede deberse a una infección o a una afección
inflamatoria. En este caso, existe una anemia leve, con una Hb levemente por
debajo de su límite inferior y con un número de glóbulos rojos normales lo que
podría sugerir microcitosis y probable ferropenia. Por eso es importante contar
con los índices hematimétricos y eventualmente un estudio del metabolismo del
hiero (ferremia, transferrina, saturación de la transferrina, ferritina
plasmática). Si se confirmara ferropenia sería importante a esta edad considerar
pérdidas por el tubo digestivo, aunque
también causas nutricionales. Si podemos contar con personal especializado que
realice el frotis de sangre se podría evaluar la morfología de las plaquetas,
detectar otras anomalías hematológicas y excluir una trombocitosis espuria
(pseudotrombocitosis).Por otro lado, las anomalías plaquetarias en cuanto a
tamaño, forma etc, pueden dar pistas sobre la causa. Por ejemplo, las plaquetas
grandes (hasta el tamaño de los glóbulos rojos normales) pueden reflejar un
proceso maligno (p. ej., neoplasia mieloproliferativa), plaquetas más jóvenes
asociadas con un proceso reactivo (p. ej., destrucción excesiva de plaquetas) o
un trastorno plaquetario familiar. Las plaquetas gigantes (es decir, más
grandes que los glóbulos rojos normales) pueden observarse en trastornos malignos
o familiares y, con menor frecuencia, en trombocitosis reactiva. A veces se
pueden observar plaquetas gigantes, conglomerados de plaquetas, formas
extrañas, fragmentos megacariocíticos e hipogranularidad plaquetaria en algunos
casos de trombocitosis maligna o familiares. También en el frotis de sangre periférica
es importante ver los otros linajes como por ejemplo encontrar cuerpos de Howell-Jolly y/o eritrocitos nucleados,
que sugieren asplenia (quirúrgica o funcional), a veces la asplenia funcional
es la primera manifestación de enfermedad celíaca!!!. También encontrar un
hemograma leucoeritroblástico sugiere trastornos mieloptísicos, donde se puede
ver eritrocitos en forma de lágrima, eritrocitos nucleados y granulocitos
inmaduros. Esto sugiere un proceso infiltrativo en la médula ósea. Se pueden
observar leucocitos inmaduros (p. ej., mieloblastos, promielocitos, mielocitos)
en la leucemia mieloide crónica u otras neoplasias mieloproliferativas. Los
neutrófilos displásicos o la anomalía de Pelger-Huet sugieren la presencia de
un síndrome mielodisplásico. También puede ser que la trombocitosis, se trate
de un falso hallazgo y que en realidad estemos frente a una psudotrombocitosis
(trombocitosis espuria), que a su vez puede ser indicativo de crioglobulinemia.
Los pacientes con crioglobulinemia mixta pueden presentar un aumento del recuento
de plaquetas dependiendo de la temperatura. Cuando las muestras de sangre se
analizan a ≤30 °C debido a las partículas de crioglobulina precipitadas que se
cuentan como plaquetas en contadores celulares automatizados. Este efecto
desaparece si la muestra de sangre se mantiene a temperatura corporal hasta el
momento de la prueba. Hay que saber también que a veces, fragmentos
citoplasmáticos circulantes pueden ser interpretados erróneamente como
plaquetas por los contadores celulares automatizados, como se ve en linfomas o
leucemias o en las hemólisis graves o
quemaduras (glóbulos rojos fragmentados).
Los marcadores inflamatorios como la
eritrosedimentación o la PCR elevados pueden ser útiles en un paciente con
sospecha de tener un proceso inflamatorio, pero que carece de otros hallazgos
característicos (por ejemplo, neutrofilia, granulaciones tóxicas o cuerpos de
Dohle, y generalmente están normales de las trombocitosis autónoma (como la trombocitemia
esencial).
Como vemos, el abordaje de estudio de una
trombocitosis es muy amplio y debe ser razonado en todo momento, ya que podemos
estar frente a un dato banal e intrascendente o un cuadro más grave. Por
ejemplo, un paciente puede presentar trombocitosis en el contexto de una
deficiencia de hierro debido a una neoplasia maligna gastrointestinal
subyacente, aunque puede ser secundaria a mala alimentación y déficit
nutricional en un anciano internado en
un geriátrico o bien ser la primera
manifestación de malabsorción de cualquier causa.
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