Casos Clínicos: Mujer de 87 años en tratamiento por IU que presenta trombocitosis.

 

La Dra. Kari Moran, de Managua Nicaragua envía estas imágenes con el siguiente texto:

Le saludo desde Nicaragua, un millón de bendiciones.

Quiero presentar el caso de un una paciente de 87 años que acude porque hace 5 meses fue tratada por una infección de vías urinarias la cual fue manejada con gentamicina por 14 dias, presentaba edema en miembros inferiores en ese tiempo ,luego fue tratada con Uvamin (nitrofurantoína), por 7 dias más y los familiares al no ver mejoría le vuelven a realizar un examen general de orina

Ese fue el examen de orina de control que realizaron entonces le indico que envíen hacer los exámenes qué envíe al inicio,la creatinina es normal ,pero me llama la atención el aumento de las plaquetas

Quisiera que me ayudarán con el manejo del caso por favor Dr

De antemano le agradezco

Estaré pendiente Dr y muchas bendiciones.

 

 

Opinión: Respecto a la infección urinaria de hace 5 meses no tenemos rescate de gérmenes, sensibilidad etcétera, por lo que no podemos evaluar el tratamiento indicado. Sólo decir que los aminoglucósidos, han dejado de ser la primera opción en IU excepto en determinados casos. Tampoco sabemos cuál había sido el motivo de consulta, por lo que tampoco sabemos a qué se refiere la historia cuando dice que “no hubo mejoría”

En el ultrasonido se ve una  dilatación de la vía urinaria derecha sin causa aparente, por lo que si efectivamente hubo una infección urinaria, es muy importante interpretar el hallazgo, y si es posible, determinar la causa. Es esperable una dilatación generalmente leve del sistema pielocalicial en la infección urinaria alta,  debido al propio proceso infeccioso/inflamatario actuando sobre el músculo liso. Sin embargo, si existiera un cuadro obstructivo de la vía urinaria, una infección urinaria debería ser considerada como IU  complicada. Por eso es importante hacer la interpretación de las imágenes a a la luz del cuadro clínico de la paciente.

Respecto a tu pregunta específica sobre la trombocitosis que presenta la paciente, hay que decir que este es un hallazgo, en estos valores leves a moderados es un hallazgo muy frecuente en la práctica clínica y cuya etiología es diversa. Las causas más frecuentes suelen ser fenómenos reactivos a procesos agudos infecciosos o no infecciosos, anemias agudas (por pérdidas o hemolíticas), neoplasias etcétera. El déficit de hierro a veces no muy severo, es una de las causas más frecuentes de trombocitosis en la medicina clínica ambulatoria. De todas maneras, frente a un paciente con trombocitosis, lo primero que hay que hacer es repetir el hemograma completo y el recuento diferencial, revisar el frotis de sangre periférica, la historia clínica y el examen físico, así como otros estudios de laboratorio cuya necesidad surjan de la historia. A veces la observación de un frotis de sangre por un hematólogo o un laboratorista avezado puede ser de gran ayuda, ya que por ejemplo, los glóbulos rojos microcíticos pueden indicar anemia ferropénica, mientras que la neutrofilia puede deberse a una infección o a una afección inflamatoria. En este caso, existe una anemia leve, con una Hb levemente por debajo de su límite inferior y con un número de glóbulos rojos normales lo que podría sugerir microcitosis y probable ferropenia. Por eso es importante contar con los índices hematimétricos y eventualmente un estudio del metabolismo del hiero (ferremia, transferrina, saturación de la transferrina, ferritina plasmática). Si se confirmara ferropenia sería importante a esta edad considerar pérdidas  por el tubo digestivo, aunque también causas nutricionales. Si podemos contar con personal especializado que realice el frotis de sangre se podría evaluar la morfología de las plaquetas, detectar otras anomalías hematológicas y excluir una trombocitosis espuria (pseudotrombocitosis).Por otro lado, las anomalías plaquetarias en cuanto a tamaño, forma etc, pueden dar pistas sobre la causa. Por ejemplo, las plaquetas grandes (hasta el tamaño de los glóbulos rojos normales) pueden reflejar un proceso maligno (p. ej., neoplasia mieloproliferativa), plaquetas más jóvenes asociadas con un proceso reactivo (p. ej., destrucción excesiva de plaquetas) o un trastorno plaquetario familiar. Las plaquetas gigantes (es decir, más grandes que los glóbulos rojos normales) pueden observarse en trastornos malignos o familiares y, con menor frecuencia, en trombocitosis reactiva. A veces se pueden observar plaquetas gigantes, conglomerados de plaquetas, formas extrañas, fragmentos megacariocíticos e hipogranularidad plaquetaria en algunos casos de trombocitosis maligna o familiares. También en el frotis de sangre periférica es importante ver los otros linajes como por ejemplo encontrar  cuerpos de Howell-Jolly y/o eritrocitos nucleados, que sugieren asplenia (quirúrgica o funcional), a veces la asplenia funcional es la primera manifestación de enfermedad celíaca!!!. También encontrar un hemograma leucoeritroblástico sugiere trastornos mieloptísicos, donde se puede ver eritrocitos en forma de lágrima, eritrocitos nucleados y granulocitos inmaduros. Esto sugiere un proceso infiltrativo en la médula ósea. Se pueden observar leucocitos inmaduros (p. ej., mieloblastos, promielocitos, mielocitos) en la leucemia mieloide crónica u otras neoplasias mieloproliferativas. Los neutrófilos displásicos o la anomalía de Pelger-Huet sugieren la presencia de un síndrome mielodisplásico. También puede ser que la trombocitosis, se trate de un falso hallazgo y que en realidad estemos frente a una psudotrombocitosis (trombocitosis espuria), que a su vez puede ser indicativo de crioglobulinemia. Los pacientes con crioglobulinemia mixta pueden presentar un aumento del recuento de plaquetas dependiendo de la temperatura. Cuando las muestras de sangre se analizan a ≤30 °C debido a las partículas de crioglobulina precipitadas que se cuentan como plaquetas en contadores celulares automatizados. Este efecto desaparece si la muestra de sangre se mantiene a temperatura corporal hasta el momento de la prueba. Hay que saber también que a veces, fragmentos citoplasmáticos circulantes pueden ser interpretados erróneamente como plaquetas por los contadores celulares automatizados, como se ve en linfomas o leucemias o en las hemólisis  graves o quemaduras (glóbulos rojos fragmentados).

Los marcadores inflamatorios como la eritrosedimentación o la PCR elevados pueden ser útiles en un paciente con sospecha de tener un proceso inflamatorio, pero que carece de otros hallazgos característicos (por ejemplo, neutrofilia, granulaciones tóxicas o cuerpos de Dohle, y generalmente están normales de las trombocitosis autónoma (como la trombocitemia esencial).

Como vemos, el abordaje de estudio de una trombocitosis es muy amplio y debe ser razonado en todo momento, ya que podemos estar frente a un dato banal e intrascendente o un cuadro más grave. Por ejemplo, un paciente puede presentar trombocitosis en el contexto de una deficiencia de hierro debido a una neoplasia maligna gastrointestinal subyacente, aunque puede ser secundaria a mala alimentación y déficit nutricional en un anciano  internado en un geriátrico  o bien ser la primera manifestación de malabsorción de cualquier causa.