Un colega
de Quito Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:
Hola doctor. Quisiera comentarle para que suba a su grupo el caso de un paciente. Agradeceré el anonimato.
Se trata
de un paciente de 55 años con lesiones ulceradas en la región del tobillo
derecho, de varios años de evolución (al menos desde el año 2014), que han
tenido exacerbaciones y remisiones en cuanto a intensidad de los signos
clínicos. Hay un síntoma que es muy relevante y es el prurito intenso. En las
fotografías que le enviaré se puede ver junto a
la costra una mancha café con leche donde anteriormente se encontraba una
lesión activa. Ojalá usted me pueda ayudar ya que he enviado a mi paciente en
consulta en dos oportunidades a dermatología y no he podido todavía ponerle
nombre y apellido al problema. El paciente refiere que fue sometido a dos
cirugías menores los años 2020 y 2021 pero no pudo especificarme exactamente en
qué consistieron, pero sí me dice que durante las dos internaciones fue
sometido a análisis de laboratorio que no revelaron alteraciones, y aprovechó
las ocasiones para mencionar este problema de la pierna sin obtener un
diagnóstico claro
Opinión: Son
visibles dos lesiones redondeadas, cubiertas por costras hiperqueratósicas y
rodeadas de piel con evidencias de liquenificación, acentuación de las marcas
cutáneas y xerosis. Una de las lesiones presenta exulceración por
destechamiento, probablemente por rascado sugiriendo la naturaleza pruriginosa
del proceso. Hay otras lesiones de menor tamaño satélites que parecen en
remisión, rodeadas de hiperpigmentación postinflamatoria. El aspecto general de
estas lesiones es compatible con ECCEMA. Sin embargo, rotular de “eccema” a las
lesiones es el equivalente de decir “dermatitis”, es decir que no es un
diagnóstico en sí mismo sino que se trata de una terminología descriptiva y en
todo caso de un diagnóstico sindrómico que habrá que investigar las causas. Una
posibilidad dado la intensidad y constancia del prurito es el de ECCEMA
NUMULAR, que son placas o parches eccematosos que tienen más o menos la forma y
el tamaño de una moneda, cuya etiología es desconocida pero hay varios factores
como genéticos, ambientales, alteración de la barrera cutánea etcétera, que favorecen
su instalación y su progresión. Es muy importante saber si el paciente tiene un
componente atópico (eccema atópico, asma, rinitis alérgica etcétera). El manejo
del eccema numular es en base a medidas generales para reducir la sequedad de
la piel y la exposición a irritantes cutáneos, limpieza suave, usar cremas
hidratantes, corticosteroides tópicos de alta o ultraalta potencia
Un
diagnóstico diferencial importante aquí, es, teniendo en cuenta la localización
y la presencia de algunas dilataciones varicosas que se ven en las imágenes es
la DERMATITIS POR ESTASIS, también llamado ECCEMA VARICOSO, que se presenta
típicamente con placas o parches eritematosos, descamativos y eccematosos en
las piernas con edema crónico, y en tal sentido, la parte medial del tobillo es
la más frecuente y gravemente afectada, aunque los cambios cutáneos pueden
extenderse hasta la rodilla y el pie. El prurito es variable, pero, cuando está
presente, provoca liquenificación por rascado o frotamiento crónico como
muestra este paciente. Suele haber en estos casos hiperpigmentación debida al
depósito dérmico de hemosiderina y la descamación que son características
predominantes en las formas crónicas. El manejo de estos pacientes es modificar
el estilo de vida, mejorar las condiciones de estasis crónico disminuyendo la
hipertensión venosa, reducir el edema y prevenir las úlceras venosas. Estos
incluyen ejercicio, caminatas frecuentes, evitar estar de pie durante períodos prolongados,
elevar las piernas siempre que sea posible y bajar de peso, además de las
medidas propias sobre la piel como limpieza con líquidos suaves, emolientes
para mejorar la sequedad y el prurito. La terapia de compresión con vendas o
medias elásticas, eventualmente corticoides tópicos etcétera.
Otros
diagnósticos posibles y menos probables podrían ser LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, LIQUEN PLANO, y PSORIASIS
EN PLACAS.
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