Casos Clínicos: Varón de 27 años con erupción en pierna derecha de 6 años de evolución

 

Un colega de Cuernavaca, Morelos, México envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buen día Dr. Me gustaría presentar este caso para discutir el posible diagnóstico y tratamiento en el grupo de medicina.

 

Se trata de paciente masculino de 27 años de edad que cursa con lesion dérmica en pantorrilla derecha de aproximadamente 6 años de evolución, se presenta como tipo placas eritematosas y pruriginosas así como descamación de la misma, sobre una base de piel hipo pigmentada, con aparición intermitente, multitratado con antibióticos, antifúngico y corticoides topicos en varias ocasiones observando mejoría parcial. Sin embargo, sin mejoría del mismo

 

Niega contacto con animales silvestres, VIH y sífilis negativo, refiere además no haber presentado algún otro síntoma como fiebre o síntomas gastrointestinales, además de que no hay diseminación de la lesión a algunas otras partes del cuerpo. 

 

Me gustaría pueda publicar el caso sin mención de mi nombre por favor.  Que tenga buen día.

Pienso en sarna o escabiosis como posible diferencial

 

Opinión: Se trata de una dermatitis eccematosa caracterizada por eritema, descamación, erosiones muy superficiales sobre un fondo de hiperpigmentación. La localización en la región anterior de e inferior de la pierna obligan a descartar, a pesar de la edad DERMATITIS POR ESTASIS VENOSO. Por eso es importante examinar por la presencia de várices, edema u otros signos de insuficiencia venosa. Interrogar al paciente sobre tipos de trabajo, especialmente aquellos que demanden muchas horas de bipedestación o en posición sedente, sin actividad de los músculos de las pantorrillas que son los que hacen eficientes la circulación venosa y linfática de los miembros. Hay que tener en cuenta que los pacientes con dermatitis por estasis presentan una mayor frecuencia de alergia de contacto que la población general. A veces, existe sensibilización a sustancias que son ingredientes de muchos emolientes, prescripciones tópicas y preparaciones de venta libre, incluidos antibióticos tópicos (neomicina, bacitracina, aminoglucósidos), antisépticos  (iodo povidona, cloruro de benzalconio, clorhexidina), pero también al caucho, látex, y hasta algunos corticoides tópicos. En cuanto al manejo de la dermatitis por estasis, la terapia de compresión, ya sea con vendajes o medias de compresión, es el tratamiento conservador de primera línea tanto para la dermatitis como para la enfermedad venosa crónica subyacente. Si hay eritema, prurito, vesiculación se puede usar corticosteroides tópicos de potencia media o alta. Los emolientes con bajo potencial sensibilizante (p. ej., vaselina) pueden usarse varias veces al día para mejorar la sequedad cutánea y el prurito. Los pacientes con síntomas persistentes o que empeoran a pesar del tratamiento inicial adecuado deben ser evaluados para detectar dermatitis alérgica de contacto concomitante o infección sobreañadida. A veces en estos casos los corticoides sistémicos por muy breves períodos  (p. ej., prednisona 20 a 40 mg al día durante cinco a siete días), tienen un efecto espectacular. La DERMATITIS ALÉRGICA DE CONTACTO, es un diferencial y para eso es muy importante interrogar sobre exposiciones locales de sustancias químicas, prendas, irritantes,  hiedra venenosa y otras especies de Toxicodendron, así como el níquel. El manejo de la dermatisis de contacto alérgica pasa por evitar alérgenos, evitar la exposición ocupacional, medidas de higiene personal (p. ej., lavarse la piel inmediatamente después de haber estado en contacto con los productos químicos) y el uso de equipo de protección personal. Medidas de protección de la piel  como cremas de barrera (antes del trabajo), y  cremas emolientes (después del trabajo). Eventualmente corticosteroides tópicos de alta potencia aplicados una o dos veces al día durante dos a cuatro semanas o hasta la resolución de los síntomas. El tacrolimus tópico es una alternativa razonable para pacientes que requieren un tratamiento prolongado y continuo (más de dos semanas). Se puede aplicar pomada de tacrolimus tópico al 0,1 % se aplica dos veces al día hasta la resolución y luego se reduce gradualmente. En el caso de cuadros severos recalcitrantes cursos cortos de corticosteroides sistémicos como prednisona a una dosis de 0,5 a 1 mg/kg al día (máximo 60 mg al día) durante siete días. La dosis puede reducirse al 50 % en los siguientes cinco a siete días y luego disminuirse gradualmente hasta suspenderse durante las dos semanas siguientes. Por último, aunque la definición de las imágenes no es lo suficientemente buena, el ECCEMA NUMULAR, puede dar el cuadro clínico e imagenológico de este paciente, que se caracteriza por parches circulares, escamosos pruriginosos que tienen forma de moneda y de ahí el nombre. La etiología es desconocida aunque se sospechan que la conjunción de xerosis, atopía, e infecciones bacterianas pueden ser los desencadenantes de este proceso. El manejo del eccema numular es inespecífico e incluye tratar las causas supuestas de base en base a medicamentos tópicos, por ejemplo cremas o ungüentos a base de corticosteroides, o vaselina, a veces aplicados en forma de vendajes húmedos.Baños de agua tibia para el baño, ya que los baños calientes pueden empeorar, y sobre todo tratar de mantener la piel húmeda para lo que a veces se debe recurrir a humidificadores ambientales