El Dr. Licho Morales de, Pucté, Quintana Roo, Mexico,
envía estas imágenes con el siguiente texto:
Hola doctor buenas tardes, soy estudiante de 7o
semestre de Medicina y me gustaría compartir un caso y ver que opinan
integrantes del grupo respecto al caso clínico, ha tenido multiples abordajes y
visitas a médicos sin ninguna mejoría y me gustaría escuchar distintos puntos
de vista y posibles abordajes o diagnósticos diferenciales
Historia Clínica
1. Ficha de Identificación
• Iniciales: A.P.
• Edad: 71 años
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Viuda desde hace 10
años
• Religión: Católica
• Ocupación: Ama de casa
• Lugar de origen: Yucatán
• Residencia actual: Isla de Cozumel,
Quintana Roo
• Acompañante: Acude sola
2. Antecedentes Heredofamiliares
• Madre y padre: artrosis; fallecidos
por causas no relacionadas a enfermedad.
• Hijos: cuatro, con antecedente de
hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2.
• Abuelos: desconocidos.
3. Antecedentes Personales No Patológicos
• Tabaquismo: negado.
• Alcoholismo: ocasional en juventud,
sin llegar a embriaguez.
• Toxicomanías: negadas.
• Alimentación: variada, incluye
frutas, verduras, carnes y pescado.
• Inmunizaciones: esquema completo.
• Vivienda: sin hacinamiento, con todos
los servicios básicos; duerme en hamaca.
• Mascotas: perro vacunado y
desparasitado, con poco contacto.
4. Antecedentes Personales Patológicos
• Hospitalizaciones: aborto (fecha no
referida), hospitalización por quistes endometriales.
• Cirugías: histerectomía.
• Transfusiones: negadas.
• Alergias: negadas.
• Enfermedades crónicas:
• Hipertensión arterial sistémica:
diagnóstico hace 5 años, en tratamiento con losartán, adherente y controlada.
• Diabetes mellitus tipo 2: diagnóstico
hace 15 años, en tratamiento con liraglutida, dapagliflozina, metformina e
insulina; adherente, sin complicaciones aparentes.
• Gastritis crónica: en tratamiento con
omeprazol.
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5. Antecedentes Gineco-Obstétricos
• Gesta: 5
• Partos: 4, todos normales
• Abortos: 1
• Menopausia: no referido
• Histerectomía por quistes
endometriales
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6. Padecimiento Actual
Paciente femenina de 71 años con prurito generalizado
de 7 años de evolución. Inició en región torácica y, hace aproximadamente 5
años, se extendió a extremidades y plantas de manos y pies.
El prurito es persistente, con exacerbaciones, sin
clara relación con alimentos, fármacos ni factores ambientales. Ha recibido
múltiples tratamientos empíricos (antibióticos, antimicóticos y esteroides
sistémicos) sin estudios diagnósticos previos, lo cual representa un
antecedente de mala praxis terapéutica. Refirió mejoría parcial con
dexametasona (3 días), con recurrencia posterior de síntomas. Ha sido evaluada
por multiples médicos, incluso dermatólogos pero la comezón ha intensificado,
actualmente acude por intensificación de la comezón y multiples lesiones
asociadas a malestar
Actualmente presenta prurito intenso, lesiones por
rascado y placas liquenificadas, con repercusión en la calidad de vida.
Medicamentos actuales:
-Liraglutida
-Insulina accion rapida
-dapaglifozina+metformina
-losartan
-omeprazol
-Sinuberase
-Loratadina
7. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas
• General: niega fiebre, astenia,
pérdida de peso o sudoración nocturna.
• Piel y anexos: prurito crónico
difuso; lesiones escoriadas, liquenificación e hiperpigmentación.
• Gastrointestinal: diarrea secundaria
a uso de antibióticos y antimicóticos, actualmente resuelta. Antecedente de
gastritis crónica.
• Respiratorio: niega tos, disnea o
sibilancias.
• Cardiovascular: niega dolor torácico,
palpitaciones o edemas.
• Genitourinario: niega disuria,
polaquiuria o hematuria.
• Endocrino: refiere control aceptable
de DM2.
• Neurológico y musculoesquelético: sin
alteraciones actuales; artritis leve previa.
8. Exploración Física
Estado general
Paciente consciente, orientada, en regular estado de
nutrición e hidratación.
Cabeza y cuello
• Piel cervical posterior con
hiperpigmentación difusa y liquenificación; excoriaciones recientes dispersas.
• Sin adenomegalias palpables.
Tórax
• Mama izquierda: placa extensa
hiperpigmentada que abarca complejo areola-pezón y piel adyacente, con
descamación gruesa blanquecina, liquenificación marcada y pápulas con costras hemáticas
en borde areolar inferior.
• Región dorsal y lumbar: múltiples
pápulas eritematosas y excoriadas, con costras hemáticas secas e
hiperpigmentación postinflamatoria.
Extremidades superiores
• Antebrazo anterior: pápulas
eritematosas aisladas con vesiculación post-rascado y costras hemáticas
puntiformes; distribución lineal compatible con rascado.
• Axilas y cara interna de brazo:
hiperpigmentación difusa con xerosis y excoriaciones aisladas.
• Uñas esmalte cosmético descascarado;
sin onicolisis ni hiperqueratosis.
Extremidades inferiores
• Plantas de pies: máculas
hiperpigmentadas parduzcas, costras hemáticas pequeñas y excoriaciones
dispersas; piel engrosada y xerótica. No se observan úlceras ni fisuras
profundas. Pulsos presentes, sin edemas.
Piel y faneras
• Lesiones primarias: pápulas
eritematosas, vesículas escasas post-rascado.
• Lesiones secundarias: excoriaciones,
costras hemáticas, hiperpigmentación postinflamatoria, liquenificación.
• Distribución: generalizada, con
predominio en tronco, pliegues, extremidades y plantas.
Cardiopulmonar
• Murmullo vesicular conservado, sin
agregados.
• Ruidos cardiacos rítmicos, sin
soplos.
Abdomen
• Blando, depresible, no doloroso. Sin
visceromegalias.
Neurológico
• Fuerza y sensibilidad conservadas,
reflejos simétricos.
Diagnósticos actuales:
• Hipertensión arterial sistémica
controlada.
• Diabetes mellitus tipo 2 en
tratamiento, sin complicaciones aparentes.
• Gastritis crónica en tratamiento.
¿O hay alguna forma de que pueda publicarlo doctor?
Sin anónimo doctor, quedo pendiente para dar
seguimiento al caso clínico maestro:)
Dr. Licho Morales.
Pucté, Quintana Roo. México.
Opinión: Esta paciente, de 71 años diabética e
hipertensa consulta por prurito generalizado de 7 años de evolución. El
prurito, es una de los síntomas más prevalentes en la consulta clínica y el
enfoque diagnóstico requiere de una historia clínica exhaustiva para determinar
el mecanismo y de esa manera diseñar un tratamiento racional dirigido a
controlarlo. Hay que saber que el prurito obedece a las causas más diversas
desde problemas relacionados con la piel hasta problemas
sistémicos,medicamentosos, psiquiátricos etc. En primer lugar, se trata de una
mujer añosa, y sabemos que el prurito es común en los adultos mayores, dado que
la XEROSIS (que esta mujer muestra), es la causa más común en este grupo
etario. Las imágenes aportadas muestran hiperpigmentación grosera en los
pliegues y en la región posterior del cuello y la parte alta de la espalda
consistente con ACANTOSIS NIGRICANS. La diabetes y el síndrome metabólico a
través de la resistencia a la insulina, son causa frecuente de acantosis
nigricans y por otro lado, esta puede manifestación de un síndrome
paraneoplásico y por lo tanto creo amerita un workout al menos básico para
descartar una enfermedad neoplásica de base. A nivel de la aréola y el pezón
derecho, se observa una formación infiltrativa, proliferativa que deforma los
límites de la aréola, con signos evidentes de rascado, liquenificación y
descamación. Creo que investigaría esta lesión con imágenes y anatomía
patológica (de entrada mamografía, ultrasonografía y biopsia), para descartar
neoplasia de mama, enfermedad de Paget de la mama, sarcoma de Kaposi,
hiperqueratosis nevoide del pezón etc. Hay algunas lesiones lineales con
evidencias de rascado en el torso y en su
región lumbar así como en plantas que ameritan descartar ESCABIOSIS con
acaroscopía y eventual tratamiento antiparasitario empírico. Carecemos de
laboratorio en esta paciente que podría ayudar a descartar fácilmente prurito asociado
a insuficiencia renal, prurito colestásico, algunos trastornos
hematológicos o linfoproliferativos. Un
dosaje de hormonas tiroideas puede ayudar a descartar causas tiroideas de
prurito. Si bien la diabetes en sí misma no es causa de prurito, sí lo son en
cambio, las condiciones asociadas a ella como dermatofitos, xerosis, neuropatía
diabética e infecciones cutáneas por Candida. Una serología para VIH es también
necesaria.
Mientras se investiga la causa del prurito, puede ser
útil un cuidado suave de la piel para minimizar la sequedad (p. ej., el uso de
emolientes y limpiadores suaves), ya que la sequedad cutánea puede exacerbar el
prurito independientemente de la causa subyacente. También los antipruriginosos
tópicos, y evitar los factores desencadenantes (p. ej., calor excesivo) también
pueden ser útiles.
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