INTRODUCCIÓN
La cirrosis representa una etapa tardía de la fibrosis
hepática progresiva, caracterizada por la distorsión de la arquitectura
hepática y la formación de nódulos regenerativos. Generalmente, se considera
irreversible en sus etapas avanzadas, momento en el cual la única opción de
tratamiento puede ser el trasplante de hígado. Sin embargo, se ha documentado
la reversión de la cirrosis (en sus etapas iniciales) en diversas formas de
enfermedad hepática tras el tratamiento de la causa subyacente. Los pacientes
con cirrosis son susceptibles a diversas complicaciones y su esperanza de vida
se reduce considerablemente.
ETIOLOGÍAS Y CLASIFICACIÓN
Existen numerosas causas de enfermedad hepática que
pueden derivar en cirrosis, ya sea por inflamación hepática crónica o
colestasis. En países con abundantes recursos, las causas comunes de cirrosis
incluyen [ 1,2 ]:
●Enfermedad hepática asociada al alcohol
●Enfermedad hepática esteatótica asociada a disfunción
metabólica
●Hepatitis viral crónica (infección por el virus de la
hepatitis B y C)
Las causas menos comunes incluyen:
●Hemocromatosis
●Hepatitis autoinmune
●Colangitis biliar primaria
●Colangitis esclerosante primaria (y secundaria)
●Enfermedad de Wilson
●Deficiencia de alfa-1 antitripsina
●Enfermedad hepática granulomatosa
●Insuficiencia cardíaca derecha
●Enfermedad venooclusiva
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de la cirrosis pueden
incluir síntomas inespecíficos (p. ej., anorexia, pérdida de peso, debilidad,
fatiga, prurito, calambres musculares, disfunción sexual) o signos y síntomas
de descompensación hepática (ictericia, signos de hemorragia gastrointestinal
superior, distensión abdominal por ascitis, confusión o función ejecutiva
alterada debido a encefalopatía hepática). Los hallazgos del examen físico
pueden incluir ictericia, angiomas aracniformes, ginecomastia, ascitis,
esplenomegalia, eritema palmar y asterixis. Las anormalidades de laboratorio
pueden incluir bilirrubina sérica elevada, aminotransferasas anormales,
fosfatasa alcalina/gamma-glutamil transpeptidasa elevada, un tiempo de
protrombina prolongado/índice internacional normalizado (INR) elevado,
hiponatremia, hipoalbuminemia y trombocitopenia.
Síntomas: Los
pacientes con cirrosis compensada pueden ser asintomáticos o presentar síntomas
inespecíficos. Los pacientes con cirrosis descompensada pueden presentar
ictericia, hemorragia digestiva alta (hematemesis, melena, hematoquecia),
distensión abdominal por ascitis o confusión por encefalopatía hepática. Los
pacientes con cirrosis pueden experimentar calambres musculares, que pueden ser
graves [ 3-7 ].
Se debe preguntar a los pacientes sobre edema de las
extremidades inferiores, pérdida de peso, prurito, aumento del perímetro
abdominal, calambres musculares, caídas, confusión o trastornos del sueño (que
posiblemente indiquen encefalopatía).
En las mujeres, es común la anovulación crónica, que
puede manifestarse como amenorrea o sangrado menstrual irregular [ 8 ].
Las manifestaciones clínicas de la disfunción sexual incluyen disminución del
interés sexual y dispareunia [ 9 ].
Algunas de las anomalías pueden deberse a variaciones en los niveles de
testosterona, estradiol, prolactina y hormona luteinizante en pacientes con
cirrosis en comparación con controles normales [ 10 ].
Los varones con cirrosis pueden desarrollar
hipogonadismo. Este se manifiesta por impotencia, infertilidad, pérdida del
deseo sexual y atrofia testicular. Esto es especialmente común en pacientes con
cirrosis asociada al alcohol. Parece haber más de un mecanismo involucrado. En
algunos casos, la lesión gonadal primaria parece ser más prominente, como lo
sugiere el aumento de las concentraciones séricas de la hormona folículo
estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH), mientras que en otros, la
supresión de la función hipotalámica o hipofisaria parece tener un papel
principal, como lo sugieren las concentraciones séricas de LH no elevadas. Los
efectos tóxicos del alcohol o del hierro también pueden contribuir a su desarrollo
[ 11 ].
Los pacientes con cirrosis también pueden presentar
una amplia gama de signos y síntomas que reflejan el papel fundamental del
hígado en la homeostasis de diversas funciones corporales. Además, pueden
presentar características relacionadas con la causa subyacente de la cirrosis,
como crioglobulinemia por hepatitis C, diabetes mellitus y artropatía en
pacientes con hemocromatosis, o enfermedades autoinmunes extrahepáticas (como
anemia hemolítica o tiroiditis) en pacientes con hepatitis autoinmune.
Examen físico. Se
han descrito varios hallazgos físicos en pacientes con cirrosis, entre ellos
ictericia, angiomas aracniformes, ginecomastia, ascitis, esplenomegalia,
eritema palmar y asterixis.
Disminución de la presión arterial: A
medida que la cirrosis progresa, los pacientes suelen presentar una disminución
de la presión arterial media [ 12 ].
Pacientes previamente hipertensos pueden volverse normotensos o hipotensos. La
disminución de la presión arterial media contribuye al desarrollo del síndrome
hepatorrenal y es un importante predictor de supervivencia.
Hallazgos cutáneos: Los
pacientes con cirrosis frecuentemente presentan ictericia y arañas vasculares.
La ictericia es una coloración amarillenta de la piel y las mucosas, causada
por un aumento de la bilirrubina sérica. Generalmente, no es detectable hasta
que la bilirrubina supera los 2-3 mg/dl. La hiperbilirrubinemia también puede
causar que la orina se vea oscura o de color "cola".
La coloración amarillenta de la piel también puede
deberse al consumo excesivo de caroteno (como en pacientes que consumen grandes
cantidades de zanahoria). El amarilleo de la piel en la carotenemia se
distingue de la ictericia por la ausencia de coloración amarillenta en la
esclerótica en la primera.
Las angiomas aracniformes (también conocidas como
telangiectasias aracniformes o “spiders”) son lesiones vasculares que consisten
en una arteriola central rodeada de numerosos vasos más pequeños. Se encuentran
con mayor frecuencia en el tronco, la cara y las extremidades superiores. El
cuerpo de la lesión (la arteriola central) puede observarse pulsando al comprimirlo
con un portaobjetos. La sangre llena primero la arteriola central antes de
desplazarse a las puntas periféricas de cada rama tras blanquearse. Suelen
presentarse múltiples ramas irradiadas y eritema circundante que puede abarcar
toda la lesión o solo su porción central.
La patogénesis de los angiomas aracniformes no se
comprende completamente, pero se cree que son el resultado de alteraciones en
el metabolismo de las hormonas sexuales. Un estudio sugirió que la presencia de
angiomas aracniformes en hombres se asociaba con un aumento en la proporción de
estradiol a testosterona libre [ 13 ].
Los angiomas aracniformes adquiridos no son específicos de la cirrosis, ya que
también pueden observarse durante el embarazo ( imagen
1 ) y en pacientes con desnutrición grave. También pueden observarse
en personas por lo demás sanas, que suelen tener menos de tres lesiones
pequeñas. Como regla general, la cantidad y el tamaño de los angiomas
aracniformes se correlacionan con la gravedad de la enfermedad hepática [ 14,15 ].
Los pacientes con numerosos angiomas aracniformes grandes pueden tener un mayor
riesgo de hemorragia varicosa.
Imagen 1. Angiomas aracniformes (“spiders”)
Esta fotografía muestra dos angiomas aracniformes
(telangiectasias aracniformes) en el brazo de una embarazada. Un vaso nutricio
central, visible con mayor claridad en la lesión de la derecha, desemboca en
otros vasos telangiectásicos, dispuestos en forma de araña, que se aprecian
mejor en la lesión de la izquierda. La presión sobre el vaso central con la
punta de un clip o un portaobjetos de vidrio blanquea toda la lesión. Lesiones
similares se observan en pacientes con cirrosis y se observan con mayor
frecuencia en la parte superior del tórax, la cara y la espalda.
Hallazgos en cabeza y cuello: Los
hallazgos en cabeza y cuello en pacientes con cirrosis pueden incluir
agrandamiento de la glándula parótida y hedor hepático. El agrandamiento de la
glándula parótida se observa típicamente en pacientes con hepatopatía
alcohólica y probablemente se deba al alcohol, no a la cirrosis en sí. El
agrandamiento suele ser secundario a infiltración grasa, fibrosis y edema, más
que a una glándula hiperfuncionante [ 16 ].
El hedor hepático se caracteriza por un olor dulce y
penetrante en el aliento de un paciente con cirrosis. Se debe al aumento de las
concentraciones de sulfuro de dimetilo, cuya presencia sugiere una derivación
portosistémica grave subyacente [ 17 ].
Hallazgos torácicos: La
ginecomastia se observa en hasta dos tercios de los pacientes con cirrosis.
Posiblemente se deba a una mayor producción de androstenediona en las glándulas
suprarrenales, una mayor aromatización de la androstenediona a estrona y
una mayor conversión de estrona a estradiol [ 18 ].
Los varones también pueden desarrollar otras características que reflejan la
feminización, como la pérdida de vello pectoral o axilar y la inversión del
patrón normal de vello púbico masculino. La ginecomastia puede observarse en
diversas afecciones además de la cirrosis.
La ginecomastia se define histológicamente como una
proliferación benigna del tejido glandular de la mama masculina y se
diagnostica mediante una exploración como una masa de tejido palpable
(generalmente debajo del pezón). La evaluación de la ginecomastia se describe
por separado.
Hallazgos abdominales: los
hallazgos en el examen abdominal incluyen hepatomegalia, esplenomegalia,
ascitis, cabeza de medusa y un soplo de Cruveilhier-Baumgarten.
Ascitis: La
ascitis es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. Los hallazgos
físicos en pacientes con ascitis incluyen distensión abdominal, una onda de
líquido y matidez en el flanco a la percusión. La precisión de los hallazgos
físicos varía según la cantidad de líquido presente, la técnica utilizada para
examinar al paciente y el contexto clínico (p. ej., la detección puede ser más
difícil en pacientes obesos). En un estudio, la ausencia de matidez en el
flanco fue el predictor más preciso de la presencia de ascitis; la probabilidad
de ascitis fue inferior al 10 % en estos pacientes [ 19 ].
Sin embargo, se requirió la presencia de aproximadamente 1500 ml de líquido
para detectar matidez en el flanco.
Hepatomegalia: El
hígado cirrótico puede estar agrandado, ser de tamaño normal o pequeño. Si bien
la presencia de un hígado palpable puede indicar una enfermedad hepática, la
ausencia de este no la descarta. Al palparse, el hígado cirrótico presenta una
consistencia firme y nodular. El hígado es el órgano interno más grande del ser
humano y suele medir de 21 a 23 cm horizontalmente y de 14 a 17 cm
verticalmente. El tamaño del hígado normal varía según el sexo, la altura y la
complexión.
La exploración física del hígado puede ser útil para
evaluar su forma, consistencia y si hay sensibilidad en el borde hepático. Es
menos útil para evaluar su tamaño, ya que la evaluación del tamaño del hígado
mediante la exploración física se correlaciona mal con la evaluación
radiológica [ 20 ].
Sin embargo, la envergadura del hígado puede estimarse mediante técnicas de
percusión o la prueba de rascado. La prueba de rascado consiste en la
auscultación mientras se rasca suavemente la piel. La intensidad del sonido de
rascado aumenta al tocar el hígado con el dedo que rasca. Una envergadura
hepática normal en la línea medioclavicular, según la exploración física, es de
7 a 10 cm.
En personas sanas, el hígado generalmente no es
palpable debido a su ubicación posterior a la caja torácica. Por el contrario,
un hígado agrandado a menudo puede palparse por debajo del reborde costal. Sin
embargo, existen excepciones en las que un hígado de tamaño normal puede
palparse por debajo del reborde costal, como en pacientes con enfisema, hábito
corporal delgado, hipertrofia del lóbulo caudado (como la observada en
pacientes con síndrome de Budd-Chiari) o lóbulo de Riedel (una variante
anatómica en la que el lóbulo derecho se extiende hacia abajo y lateralmente hacia
la vesícula biliar).
Esplenomegalia: La
esplenomegalia es común, especialmente en pacientes con cirrosis por causas no
alcohólicas [ 21 ].
Se cree que se debe principalmente a la congestión de la pulpa roja causada por
hipertensión portal. Sin embargo, el tamaño del bazo no se correlaciona bien
con las presiones portales, lo que sugiere que otros factores podrían estar
contribuyendo [ 22 ].
El diagnóstico diferencial de la esplenomegalia incluye varios otros
trastornos.
Caput medusae: Las
venas de la pared abdominal inferior normalmente drenan inferiormente en el
sistema iliofemoral, mientras que las venas de la pared abdominal superior
drenan superiormente en las venas de la pared torácica y la axila. Cuando se
produce hipertensión portal como resultado de la cirrosis, la vena umbilical,
normalmente obliterada en las primeras etapas de la vida, puede abrirse. La
sangre del sistema venoso portal puede desviarse a través de las venas
periumbilicales hacia la vena umbilical y, finalmente, hacia las venas de la
pared abdominal, lo que provoca que estas se vuelvan prominentes. Se ha dicho
que esta apariencia se asemeja a la cabeza (caput) de la mítica Gorgona Medusa.
Las venas abdominales dilatadas también se pueden
observar en el síndrome de la vena cava inferior [ 23 ]
y el síndrome de la vena cava superior (si la obstrucción incluye el sistema
ácigos) [ 24 ].
En estas condiciones, las venas colaterales tienden a ser más prominentes en el
aspecto lateral de la pared abdominal. Una maniobra que se ha propuesto para
distinguir la obstrucción de la vena cava de la hipertensión portal es pasar un
dedo a lo largo de las venas dilatadas ubicadas debajo del
ombligo para despojarlas de sangre y determinar la dirección del flujo
sanguíneo durante el llenado. En las venas colaterales portosistémicas, el
flujo sanguíneo debe dirigirse inferiormente, lejos del ombligo, mientras que
el flujo de la vena colateral de la vena cava debe ser cefálico. Sin embargo,
la capacidad real de esta maniobra para discriminar entre los dos es limitada,
ya que en ambas condiciones las venas dilatadas pueden carecer de válvulas y,
por lo tanto, tener un flujo sanguíneo bidireccional [ 25 ].
Soplo de Cruveilhier-Baumgarten: El
soplo de Cruveilhier-Baumgarten es un zumbido venoso que puede auscultarse en
pacientes con hipertensión portal. Se origina en conexiones colaterales entre
el sistema portal y el remanente de la vena umbilical. Se aprecia mejor al
colocar el estetoscopio sobre el epigastrio. El soplo se intensifica mediante
maniobras que incrementan la presión intraabdominal, como la maniobra de
Valsalva, y se atenúa al aplicar presión sobre la piel por encima del ombligo
[ 26 ].
Hallazgos genitourinarios: Los
varones con cirrosis pueden presentar atrofia testicular debido al desarrollo
de hipogonadismo.
Hallazgos en las extremidades: los
hallazgos en el examen de las extremidades de un paciente con cirrosis pueden
incluir eritema palmar, cambios en las uñas y contractura de Dupuytren [ 27 ].
El eritema palmar es una exageración del moteado
característico de la palma y se cree que se debe a una alteración del
metabolismo de las hormonas sexuales [ 22 ].
Se encuentra con mayor frecuencia en las eminencias tenar e hipotenar,
respetando la porción central de la palma. El eritema palmar no es específico
de la hepatopatía y puede observarse en relación con el embarazo, la artritis
reumatoide, el hipertiroidismo y las neoplasias hematológicas.
Las alteraciones ungueales incluyen las uñas de
Muehrcke y las uñas de Terry. Las uñas de Muehrcke son bandas blancas
horizontales pareadas separadas por un color normal. Se desconoce la
patogénesis exacta, pero se cree que se debe a la hipoalbuminemia [ 28 ].
No son específicas de la cirrosis, ya que también pueden observarse en otras
afecciones asociadas con niveles bajos de albúmina sérica, como el síndrome
nefrótico. En pacientes con uñas de Terry, los dos tercios proximales de la
placa ungueal se ven blancos, mientras que el tercio distal se ve rojo ( imagen
2 ). Se cree que este hallazgo también es secundario a niveles bajos
de albúmina sérica [ 28 ].
Imagen 2. Uñas de Terry.
Los pacientes con cirrosis pueden presentar un
hallazgo conocido como uñas de Terry. En estos pacientes, los dos tercios
proximales de la placa ungueal se ven blancos, mientras que el tercio distal es
rojo. Se cree que este hallazgo es secundario a un nivel bajo de albúmina
sérica. Las uñas de Terry también pueden observarse en pacientes con
insuficiencia renal, diabetes e insuficiencia cardíaca.
El acropaquia y la osteoartropatía hipertrófica son
dos hallazgos adicionales, aunque poco frecuentes, en pacientes con cirrosis.
El acropaquia se presenta cuando el ángulo entre la lámina ungueal y el pliegue
ungueal proximal es mayor de 180 grados ( Imagen 3) ). La
osteoartropatía hipertrófica (OAH) es una periostitis proliferativa crónica de
los huesos largos que puede causar dolor considerable. Ninguna de estas
características es específica de la hepatopatía. El cáncer de pulmón y otras
enfermedades pulmonares se asocian con mayor frecuencia a la osteoartropatía
hipertrófica, y estos problemas se tratan por separado.
Imagen 3. Dedos en palillo de tambor.
En un dedo normal, la longitud de la perpendicular
trazada del punto A al punto B debería ser mayor que la de una línea similar
del punto C al D. En el dedo hipocrático, la relación se invierte; es decir, la
distancia CD es mayor que la distancia AB. El otro cambio importante es el
ángulo descrito por el ACE. En el dedo normal, este suele ser <180°,
mientras que en el hipocrático es >180°.
La contractura de Dupuytren se debe al engrosamiento y acortamiento de la fascia palmar, lo que provoca deformidades en flexión de los dedos ( imagen 4 ). Patológicamente, se caracteriza por la proliferación fibroblástica y el depósito desordenado de colágeno con engrosamiento fascial. Su patogénesis es desconocida, pero podría estar relacionada con la formación de radicales libres generada por el metabolismo oxidativo de la hipoxantina [ 29 ]. Es relativamente común en pacientes con cirrosis alcohólica, en quienes puede presentarse hasta en un tercio de los casos [ 30 ]. Sin embargo, también puede observarse en otras afecciones, como en trabajadores expuestos a tareas de manipulación repetitiva o vibraciones, y en pacientes con diabetes mellitus, tabaquismo, consumo de alcohol y enfermedad de Peyronie.
Imagen 4. contractura de Dupuytren
Las lesiones nodulares fibrosantes con bandas que
irradian distalmente son características de la contractura de Dupuytren. El
lado cubital de la mano se ve afectado, y los dedos anular y meñique suelen ser
los primeros en afectarse.
Hallazgos neurológicos: Se
observa asterixis (movimientos de aleteo bilaterales pero asincrónicos de las
manos extendidas y en dorsiflexión) en pacientes con encefalopatía hepática.
También puede observarse asterixis en pacientes con uremia e insuficiencia
cardíaca grave.
Hallazgos de laboratorio: Se
pueden observar diversas anomalías de laboratorio en pacientes con cirrosis.
Además, dado que es común solicitar paneles de bioquímica sérica para cribado o
evaluación de molestias específicas, las anomalías de laboratorio pueden ser el
primer indicio de cirrosis. Las anomalías comunes incluyen bilirrubina sérica
elevada, aminotransferasas anormales, fosfatasa alcalina/gamma-glutamil
transpeptidasa elevada, tiempo de protrombina prolongado/índice internacional
normalizado (INR) elevado, hiponatremia y trombocitopenia.
Enzimas hepáticas y pruebas de función
hepática: Aunque el término "pruebas de
función hepática" (PFH) se usa comúnmente, es impreciso, ya que muchas de
las pruebas que reflejan la salud del hígado no miden directamente su función.
Las pruebas de laboratorio más comunes clasificadas como PFH incluyen las
pruebas enzimáticas (principalmente las aminotransferasas séricas, la fosfatasa
alcalina y la gamma-glutamil transpeptidasa), la bilirrubina sérica y las
pruebas de función sintética (principalmente la concentración de albúmina
sérica y el tiempo de protrombina).
●Aminotransferasas: La aspartato aminotransferasa
(AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) suelen estar moderadamente elevadas
en pacientes con cirrosis. La AST se eleva con mayor frecuencia que la ALT. Sin
embargo, unas aminotransferasas normales no descartan el diagnóstico de
cirrosis [ 31 ].
La mayoría de las formas de hepatitis crónica, salvo la hepatopatía alcohólica,
presentan un cociente AST/ALT inferior a uno. Sin embargo, a medida que la
hepatitis crónica progresa a cirrosis, el cociente AST/ALT puede revertirse
[ 32,33 ].
●Fosfatasa alcalina: La fosfatasa alcalina suele estar
elevada en casos de cirrosis, pero es inferior al doble o al triple del límite
superior normal. Se pueden observar niveles más altos en pacientes con
enfermedad hepática colestásica subyacente, como colangitis esclerosante
primaria o colangitis biliar primaria.
●Gamma-glutamil transpeptidasa: Los niveles de
gamma-glutamil transpeptidasa (GGT) se correlacionan razonablemente bien con la
fosfatasa alcalina en la enfermedad hepática, pero son inespecíficos [ 34 ].
Los niveles de GGT suelen ser mucho más altos en la cirrosis alcohólica que en
otras causas. Esto puede deberse a la GGT microsomal hepática inducida por el
alcohol [ 35 ]
o a la fuga de GGT de los hepatocitos por el alcohol [ 36 ].
●Bilirrubina: Los niveles de bilirrubina pueden ser
normales en la cirrosis bien compensada. Sin embargo, aumentan a medida que la
cirrosis progresa.
●Albúmina: La albúmina se sintetiza exclusivamente en
el hígado. Los niveles de albúmina disminuyen a medida que la función sintética
del hígado disminuye con el empeoramiento de la cirrosis. Por lo tanto, los
niveles séricos de albúmina pueden utilizarse para determinar la gravedad de la
cirrosis. La hipoalbuminemia no es específica de la enfermedad hepática, ya que
puede observarse en muchas otras afecciones médicas, como la insuficiencia
cardíaca, el síndrome nefrótico, la enteropatía perdedora de proteínas o la
desnutrición.
●Tiempo de protrombina: La mayoría de las proteínas
que intervienen en el proceso de coagulación se producen en el hígado. Por lo
tanto, el tiempo de protrombina refleja el grado de disfunción de la síntesis
hepática. El tiempo de protrombina aumenta a medida que disminuye la capacidad
del hígado cirrótico para sintetizar factores de coagulación. Sin embargo, es
importante reconocer que el tiempo de protrombina no refleja por sí solo el
riesgo de sangrado del paciente.
Análisis séricos: La
hiponatremia es frecuente en pacientes con cirrosis y ascitis y se relaciona
con la incapacidad de excretar agua libre. [ 37 ].
La hiponatremia suele agravarse a medida que progresa la cirrosis [ 38 ].
A medida que la cirrosis progresa, los pacientes
pueden desarrollar síndrome hepatorrenal, con un aumento progresivo de la
creatinina sérica.
Anomalías hematológicas: Los
pacientes con cirrosis suelen presentar diversas anomalías hematológicas,
incluyendo diversos grados de citopenia. La trombocitopenia es la anomalía
hematológica más común, mientras que la leucopenia y la anemia se desarrollan
más adelante en la evolución de la enfermedad [ 39 ].
La trombocitopenia se debe principalmente a la
hipertensión portal con esplenomegalia congestiva concomitante. Un bazo
agrandado puede provocar un secuestro temporal de hasta el 90 % de la masa
plaquetaria circulante. Sin embargo, esto, en raras ocasiones, resulta en recuentos
plaquetarios inferiores a 20 000/ml y, a menos que se complique con una
coagulopatía coexistente, rara vez constituye un problema clínico [ 34 ].
La disminución de los niveles de trombopoyetina también puede contribuir a la
trombocitopenia.
La anemia suele tener un origen multifactorial; la pérdida de sangre gastrointestinal aguda y crónica, la deficiencia de folato, la toxicidad directa por alcohol, el hiperesplenismo, la supresión de la médula ósea (como en la anemia aplásica asociada a la hepatitis), la anemia por enfermedad crónica (inflamación) y la hemólisis pueden contribuir.
La leucopenia y la neutropenia se deben al
hiperesplenismo.
Otras anomalías: Las
globulinas tienden a estar elevadas en pacientes con cirrosis. Esto puede
deberse a la desviación de los antígenos bacterianos en la sangre venosa portal
desde el hígado hacia el tejido linfoide, lo que induce la producción de
inmunoglobulinas [ 40 ].
Además de la deficiencia de proteínas coagulantes, los
pacientes pueden desarrollar diversos grados de fibrinólisis, con niveles
elevados de marcadores fibrinolíticos y niveles bajos de fibrinógeno, lo cual
puede contribuir al sangrado.
Hallazgos radiológicos: Estudios radiológicos como la ecografía abdominal, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) pueden sugerir la presencia de cirrosis. Los hallazgos pueden incluir un hígado encogido, irregular y nodular, así como hipertrofia del lóbulo caudado. Los estudios de imagen también pueden mostrar evidencia de várices (incluida la recanalización de la vena umbilical) y ascitis en pacientes con hipertensión portal. En etapas tempranas, los estudios radiológicos tienen una sensibilidad y una especificidad de aproximadamente el 80 % para la presencia de cirrosis.
DIAGNÓSTICO
En pacientes con sospecha de cirrosis, se obtienen
imágenes abdominales (generalmente ecografía) para evaluar el parénquima
hepático y detectar manifestaciones extrahepáticas de cirrosis. Se requiere una
biopsia hepática para confirmar definitivamente el diagnóstico. Sin embargo,
generalmente no es necesaria si los datos clínicos, de laboratorio y
radiológicos sugieren firmemente la presencia de cirrosis y los resultados no
alteran el tratamiento del paciente. También se están desarrollando métodos
serológicos y radiográficos no invasivos para el diagnóstico de cirrosis.
Cuándo sospechar cirrosis: a
menudo se sospecha cirrosis en pacientes con [ 41 ]:
●Estigmas de enfermedad hepática crónica descubiertos
en el examen físico.
●Evidencia de cirrosis en pruebas de laboratorio o
radiológicas o por visualización directa durante un procedimiento quirúrgico
●Evidencia de cirrosis descompensada, que se
caracteriza por la presencia de complicaciones, como hemorragia varicosa,
ascitis, peritonitis bacteriana espontánea o encefalopatía hepática.
Un metanálisis encontró que los factores con mejor
capacidad para predecir la cirrosis en adultos con enfermedad hepática conocida
o sospechada incluían [ 42 ]:
●Presencia de ascitis (cociente de verosimilitud [LR]
7,2)
●Recuento de plaquetas <160.000/mm3 ( LR
6,3)
●Angiomas spiders (LR 4.3)
Pruebas de laboratorio: Se
han propuesto varias pruebas no invasivas para el diagnóstico de cirrosis, pero
ninguna se ha consolidado como estándar. Algunos ejemplos son el índice de
fibrosis [FIB]-4, el índice de cociente AST/plaquetas y el FibroTest/FibroSure.
No obstante, pueden proporcionar información complementaria a las pruebas de
laboratorio convencionales.
Estudios de imagen: Las
imágenes abdominales se obtienen generalmente en pacientes con sospecha de
cirrosis, aunque la radiografía por sí sola no es lo suficientemente sensible
ni específica para diagnosticarla. Los hallazgos deben considerarse en conjunto
con otros signos de cirrosis, como la exploración física o los hallazgos de
laboratorio. Además de evaluar el hígado, las imágenes abdominales pueden
revelar carcinoma hepatocelular o hallazgos extrahepáticos sugestivos de
cirrosis, como ascitis, varices, esplenomegalia y trombosis hepática o de la
vena porta. La ecografía abdominal suele ser el primer estudio radiológico que
se realiza debido a su fácil disponibilidad, su información sobre el aspecto
del hígado y el flujo sanguíneo en la circulación portal, su menor coste que
otras modalidades de imagen y su ausencia de exposición a contraste intravenoso
o radiación.
En raras ocasiones, los hallazgos radiográficos
sugieren la etiología de la cirrosis. Por ejemplo, la hipertrofia del lóbulo
caudado detectada en una tomografía computarizada (TC) sugiere el síndrome de
Budd-Chiari [ 43 ].
La disminución de la intensidad de la señal en la resonancia magnética puede
indicar una sobrecarga de hierro por hemocromatosis hereditaria ( imagen 5 )
[ 44 ].
Imagen 5. Hemocromatosis en la resonancia magnética
Mujer de 72 años con hemocromatosis sugerida por
resonancia magnética. Las imágenes ponderadas en T1 muestran un hígado negro
hipointenso característico de la sobrecarga de hierro (flechas) y una
intensidad similarmente baja en el bazo (flecha gruesa).
●Ecografía: La ecografía se utiliza
rutinariamente durante la evaluación de la cirrosis. Es no invasiva, bien
tolerada, ampliamente disponible y proporciona información valiosa. En la
cirrosis descompensada, el hígado puede verse pequeño y nodular. La nodularidad
superficial y el aumento de la ecogenicidad con áreas de aspecto irregular son
consistentes con la cirrosis, pero también pueden observarse en la esteatosis
hepática [ 45,46 ].
Se observa típicamente atrofia del lóbulo derecho e hipertrofia del lóbulo
caudado o izquierdo.
La ecografía también puede utilizarse como prueba de
cribado para el carcinoma hepatocelular y la hipertensión portal. El hallazgo
de nódulos en la ecografía justifica una evaluación más exhaustiva, ya que los
nódulos benignos y malignos pueden tener una apariencia ecográfica similar. Los
hallazgos de la hipertensión portal incluyen un aumento del diámetro de la vena
porta, la presencia de venas colaterales y una disminución del flujo en la
circulación portal en la ecografía Doppler [ 2,47 ].
La ecografía también es útil para detectar esplenomegalia, ascitis y trombosis
de la vena porta.
●Tomografía computarizada ( TC) – La TC no
se utiliza rutinariamente para el diagnóstico y la evaluación de la cirrosis.
Proporciona información similar a la ecografía, pero a expensas de la radiación
y la exposición al contraste. Los hallazgos en la TC de nodularidad hepática,
atrofia del lóbulo derecho e hipertrofia del lóbulo caudado o izquierdo,
ascitis o várices sugieren la presencia de cirrosis, pero no son diagnósticos.
La permeabilidad de la vena porta puede demostrarse con la TC en fase portal, pero
no permite determinar la dirección del flujo sanguíneo.
●Resonancia magnética: El papel de la
resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de la cirrosis no está claro. A
pesar del gran entusiasmo por el potencial de la RM en la evaluación de
pacientes con cirrosis, su uso se ve limitado por el costo, la mala tolerancia
del examen por parte de algunos pacientes y la posibilidad de obtener la
información proporcionada por la RM por otros medios.
●Elastografía: El aumento de la cicatrización
hepática se asocia con un aumento de la rigidez tisular. Se han desarrollado
varios métodos para evaluar la rigidez hepática. Estos incluyen pruebas
independientes (elastografía transitoria controlada por vibración) o métodos
complementarios a la ecografía y la resonancia magnética.
Biopsia hepática: El
método de referencia para el diagnóstico de cirrosis es el examen de un hígado
explantado, ya sea durante la autopsia o tras un trasplante hepático, ya que
permite apreciar la arquitectura completa del hígado. La cirrosis se puede
diagnosticar mediante una biopsia hepática ( imagen 6 ), durante la
cual se obtiene una muestra de hígado mediante un abordaje percutáneo,
transyugular, laparoscópico o endoscópico. El método para obtener la biopsia
dependerá del contexto clínico [ 48 ].
La sensibilidad y la especificidad de una biopsia hepática para la cirrosis
oscilan entre el 80 % y el 100 %, según el método utilizado y el tamaño y
número de las muestras obtenidas.
Imagen 6. Cirrosis en la biopsia con aguja
Biopsia hepática con aguja (40x) de una mujer de 61
años con obesidad, diabetes e hiperlipidemia, remitida para evaluación de
aminotransferasas séricas crónicamente elevadas. La tinción tricrómica muestra
fibrosis en puente (tinción azul), infiltrados inflamatorios periportales y
esteatosis marcada. Estos hallazgos son compatibles con cirrosis secundaria a
EHNA.
Sin embargo, la biopsia hepática no es necesaria si los datos clínicos, de laboratorio y radiológicos sugieren firmemente la presencia de cirrosis y si los resultados no modifican el tratamiento del paciente. Un ejemplo sería un paciente con antecedentes de consumo excesivo de alcohol que presenta ascitis, coagulopatía grave y un hígado encogido y de aspecto nodular en la ecografía.
Además de demostrar la presencia de cirrosis, una
biopsia hepática a veces puede sugerir la causa. Esto es especialmente cierto
en el caso de causas metabólicas de cirrosis, como la hemocromatosis
hereditaria ( imagen 7 ), la esteatohepatitis asociada al metabolismo
( imagen 8 ), la enfermedad de Wilson ( imagen 9 ) y la
deficiencia de alfa-1 antitripsina.
Imagen 7. Biopsia hepática en hemocromatosis hereditaria
(tinción de hierro)
Tinción con azul de Prusia de Perls de una biopsia
hepática de un paciente con hemocromatosis hereditaria. Panel izquierdo: La
imagen a bajo aumento muestra una intensa tinción de hierro en los hepatocitos.
Los depósitos de hierro teñidos de azul suelen comenzar en la periferia del
lobulillo hepático y extenderse centralmente. Panel derecho: La imagen a alto
aumento muestra una intensa tinción de hierro (en azul) en los hepatocitos.
Imagen 8. Esteatohepatitis asociada a disfunción
metabólica en la biopsia
Cambios histológicos en la esteatohepatitis asociada a
disfunción metabólica (MASH), anteriormente denominada esteatohepatitis no
alcohólica (NASH).
(A) El hepatocito central contiene una gran vacuola de
grasa y hebras eosinofílicas de hialina citoplasmática de tinción profunda. En
los sinusoides se encuentran numerosos neutrófilos y células fagocíticas que
contienen material pigmentado de color marrón dorado (componentes biliares y
restos celulares).
(B) MASH con cirrosis. La tinción tricrómica muestra
nódulos en regeneración con grasa rodeada de tejido fibroso.
Imagen 9. Enfermedad de Wilson
Biopsia hepática de una paciente de 4 años cuya
hermana de 10 años presentó insuficiencia hepática y cirrosis secundaria a una
enfermedad de Wilson no diagnosticada previamente. Se realizó una biopsia
hepática debido a que la ceruloplasmina sérica era baja (4,0 mg/dl) y las
aminotransferasas séricas se encontraban repetidamente dos o tres veces por
encima del valor normal.
(A) El aumento bajo muestra fibrosis portal,
inflamación portal leve e infiltración grasa (tricrómico de Masson).
(B) La vista de alto aumento muestra infiltración
grasa de hepatocitos y dos núcleos glucogenados (tricrómico de Masson).
DETERMINACIÓN DE LA CAUSA DE LA CIRROSIS
Muchas causas de lesión hepática crónica pueden
derivar en cirrosis, y se puede determinar una etiología específica en el 85 al
90 % de los pacientes [ 49 ].
Determinar la etiología de la cirrosis es importante porque puede influir en
las decisiones terapéuticas, permitir el asesoramiento de los familiares y
ayudar a predecir el pronóstico del paciente. La evaluación inicial incluye la
obtención de la anamnesis, la exploración física y la realización de análisis
de sangre rutinarios (es decir, pruebas bioquímicas y funcionales hepáticas, y
un hemograma completo). Los hallazgos de la evaluación inicial se utilizan
posteriormente para orientar las pruebas adicionales.
Si la evaluación inicial no ayuda a orientar la
evaluación (p. ej., en un paciente con antecedentes clínicos normales y pruebas
de laboratorio normales), se deben realizar pruebas para detectar causas
comunes de cirrosis. En otra sección se describe en detalle el enfoque para
determinar la causa de la enfermedad hepática de un paciente. Además, se pueden
encontrar análisis detallados del diagnóstico de trastornos específicos en sus
respectivas revisiones temáticas.
REFERENCIAS
- Wong
RJ, Aguilar M, Cheung R, et al. Nonalcoholic steatohepatitis is the second
leading etiology of liver disease among adults awaiting liver
transplantation in the United States. Gastroenterology 2015; 148:547.
- Heidelbaugh
JJ, Bruderly M. Cirrhosis and chronic liver failure: part I. Diagnosis and
evaluation. Am Fam Physician 2006; 74:756.
- Abrams
GA, Concato J, Fallon MB. Muscle cramps in patients with cirrhosis. Am J
Gastroenterol 1996; 91:1363.
- Baskol
M, Ozbakir O, Coşkun R, et al. The role of serum zinc and other factors on
the prevalence of muscle cramps in non-alcoholic cirrhotic patients. J
Clin Gastroenterol 2004; 38:524.
- Angeli
P, Albino G, Carraro P, et al. Cirrhosis and muscle cramps: evidence of a
causal relationship. Hepatology 1996; 23:264.
- Konikoff
F, Theodor E. Painful muscle cramps. A symptom of liver cirrhosis? J Clin
Gastroenterol 1986; 8:669.
- Mehta
SS, Fallon MB. Muscle cramps in liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol
2013; 11:1385.
- Burra
P, Germani G, Masier A, et al. Sexual dysfunction in chronic liver
disease: is liver transplantation an effective cure? Transplantation 2010;
89:1425.
- Neong
SF, Billington EO, Congly SE. Sexual Dysfunction and Sex Hormone
Abnormalities in Patients With Cirrhosis: Review of Pathogenesis and
Management. Hepatology 2019; 69:2683.
- Cundy
TF, Butler J, Pope RM, et al. Amenorrhoea in women with non-alcoholic
chronic liver disease. Gut 1991; 32:202.
- van
Thiel DH, Gavaler JS, Spero JA, et al. Patterns of
hypothalamic-pituitary-gonadal dysfunction in men with liver disease due
to differing etiologies. Hepatology 1981; 1:39.
- Ge
PS, Runyon BA. The changing role of beta-blocker therapy in patients with
cirrhosis. J Hepatol 2014; 60:643.
- Pirovino
M, Linder R, Boss C, et al. Cutaneous spider nevi in liver cirrhosis:
capillary microscopical and hormonal investigations. Klin Wochenschr 1988;
66:298.
- Zaman
A, Hapke R, Flora K, et al. Factors predicting the presence of esophageal
or gastric varices in patients with advanced liver disease. Am J
Gastroenterol 1999; 94:3292.
- Foutch
PG, Sullivan JA, Gaines JA, Sanowski RA. Cutaneous vascular spiders in
cirrhotic patients: correlation with hemorrhage from esophageal varices.
Am J Gastroenterol 1988; 83:723.
- Dutta
SK, Dukehart M, Narang A, Latham PS. Functional and structural changes in
parotid glands of alcoholic cirrhotic patients. Gastroenterology 1989;
96:510.
- Tangerman
A, Meuwese-Arends MT, Jansen JB. Cause and composition of foetor
hepaticus. Lancet 1994; 343:483.
- Van
Thiel DH, Gavaler JS, Schade RR. Liver disease and the hypothalamic
pituitary gonadal axis. Semin Liver Dis 1985; 5:35.
- Cattau
EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. The accuracy of the physical
examination in the diagnosis of suspected ascites. JAMA 1982; 247:1164.
- Niederau
C, Sonnenberg A, Müller JE, et al. Sonographic measurements of the normal
liver, spleen, pancreas, and portal vein. Radiology 1983; 149:537.
- Soper
NJ, Rikkers LF. Effect of operations for variceal hemorrhage on
hypersplenism. Am J Surg 1982; 144:700.
- Erlinger
S, Benhamou J. Cirrhosis: Clinical aspects. In: Oxford Textbook of
Clinical Hepatology, Mcintyre N, Benhamou J, Rizzetto M, et al (Eds),
University Press, Oxford 1991. p.380.
- MISSAL
ME, ROBINSON JA, TATUM RW. INFERIOR VENA CAVA OBSTRUCTION: CLINICAL
MANIFESTATIONS, DIAGNOSTIC METHODS, AND RELATED PROBLEMS. Ann Intern Med
1965; 62:133.
- Nieto
AF, Doty DB. Superior vena cava obstruction: clinical syndrome, etiology,
and treatment. Curr Probl Cancer 1986; 10:441.
- Coetzee
T. Clinical anatomy of the umbilicus. S Afr Med J 1980; 57:463.
- Groszmann
R, Franchis R. Portal Hypertension. In: Diseases of the Liver, Eighth
Edition, Schiff E, Sorrell M, Maddrey W (Eds), Lippincott Williams &
Wilkens, Philadelphia 1999. p.415.
- Sharma
B, John S.. StatPearls, StatPearls Publishing, Treasure Island (FL) 2020.
- Fitzpatrick
T, Johnson R, Polano M, et al. Color Atlas and Synopsis of Clinical
Dermatology: Common and Serious Diseases, Second edition, McGraw Hill,
Inc, New York 1994.
- Murrell
GA, Francis MJ, Bromley L. Free radicals and Dupuytren's contracture. Br
Med J (Clin Res Ed) 1987; 295:1373.
- Attali
P, Ink O, Pelletier G, et al. Dupuytren's contracture, alcohol
consumption, and chronic liver disease. Arch Intern Med 1987; 147:1065.
- Ellis
G, Goldberg DM, Spooner RJ, Ward AM. Serum enzyme tests in diseases of the
liver and biliary tree. Am J Clin Pathol 1978; 70:248.
- Sheth
SG, Flamm SL, Gordon FD, Chopra S. AST/ALT ratio predicts cirrhosis in
patients with chronic hepatitis C virus infection. Am J Gastroenterol
1998; 93:44.
- Williams
AL, Hoofnagle JH. Ratio of serum aspartate to alanine aminotransferase in
chronic hepatitis. Relationship to cirrhosis. Gastroenterology 1988;
95:734.
- Pratt
D, Kaplan M. Evaluation of the Liver A: Laboratory Tests. In: Schiff's
Diseases of the Liver, Eighth Edition, Schiff E, Sorrell M, Maddrey W
(Eds), Lippincott Williams & Wilkens, Philadelphia 1999. p.205.
- Goldberg
DM. Structural, functional, and clinical aspects of
gamma-glutamyltransferase. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 1980; 12:1.
- Barouki
R, Chobert MN, Finidori J, et al. Ethanol effects in a rat hepatoma cell
line: induction of gamma-glutamyltransferase. Hepatology 1983; 3:323.
- Asbert
M, Ginès A, Ginès P, et al. Circulating levels of endothelin in cirrhosis.
Gastroenterology 1993; 104:1485.
- Papadakis
MA, Fraser CL, Arieff AI. Hyponatraemia in patients with cirrhosis. Q J
Med 1990; 76:675.
- Qamar
AA, Grace ND, Groszmann RJ, et al. Incidence, prevalence, and clinical
significance of abnormal hematologic indices in compensated cirrhosis.
Clin Gastroenterol Hepatol 2009; 7:689.
- Triger
DR, Wright R. Hyperglobulinaemia in liver disease. Lancet 1973; 1:1494.
- Runyon
BA. A Primer on Detecting Cirrhosis and Caring for These Patients without
Causing Harm. Int J Hepatol 2011; 2011:801983.
- Udell
JA, Wang CS, Tinmouth J, et al. Does this patient with liver disease have
cirrhosis? JAMA 2012; 307:832.
- Becker
CD, Scheidegger J, Marincek B. Hepatic vein occlusion: morphologic
features on computed tomography and ultrasonography. Gastrointest Radiol
1986; 11:305.
- Ernst
O, Sergent G, Bonvarlet P, et al. Hepatic iron overload: diagnosis and
quantification with MR imaging. AJR Am J Roentgenol 1997; 168:1205.
- Di
Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with
sonographic study of the liver surface. Radiology 1989; 172:389.
- Sanford
NL, Walsh P, Matis C, et al. Is ultrasonography useful in the assessment
of diffuse parenchymal liver disease? Gastroenterology 1985; 89:186.
- Zwiebel
WJ. Sonographic diagnosis of hepatic vascular disorders. Semin Ultrasound
CT MR 1995; 16:34.
- Bravo
AA, Sheth SG, Chopra S. Liver biopsy. N Engl J Med 2001; 344:495.
- Charlton
MR, Kondo M, Roberts SK, et al. Liver transplantation for cryptogenic
cirrhosis. Liver Transpl Surg 1997; 3:359.
FUENTE: UPTODATE 2025
No hay comentarios:
Publicar un comentario