Casos Clínicos: Mujer de 60 años con máculas hiperpigmentadas en palmas y atrofia

 

Una estudiante de medicina de la ciudad de Caracas, Venezuela envió estas imágenes con el siguiente texto:

Buen día doctor. Con mis compañeras de estudio tenemos una duda acerca de una paciente femenina de 60 años de edad que comenzó a presentar hace tres meses aproximadamente estas máculas marrones descoloridas en ambas palmas. La lesión es blanda, pero presenta cierta atrofia en el centro de la lesión de la mano izquierda. Presenta picazón moderada a intensa.  ¿Cuál es su opinión, por favor?

 

 

Opinión: Efectivamente, se trata de máculas  pigmentadas, de un color amarronado similar a las “cafe au lait spots”,  aunque no se trata de ellas por la edad y el tiempo de  evolución. Estas máculas se localizan no sólo en el centro de la mano sino que afectan también regiones más proximales de  la muñeca. Pero lo que dices respecto de  la atrofia es muy interesante, ya que efectivamente existe atrofia importante, no sólo del centro de la mano sino de la eminencia tenar y esto se ve claramente en forma bilateral. Este aspecto de las manos me recuerda alo que suele verse en el SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (STC). Por eso hay que preguntarle a la  paciente si tiene síntomas compatibles con este cuadro,  como  dolor, parestesias, debilidad en las manos, disminución de la coordinación motora fina, etcétera, y si esto es así, haciéndole la pregunta clave, que es saber si los síntomas son más frecuentes durante la noche. Por otro lado, al examinar la mano hay que tratar de evidenciar alteraciones sensitivas en la distribución del mediano. Por otro lado, la maniobra de Phalen y la prueba de Tinel, son dos elementos de ayuda en el examen físico que orientan al clínico a seguir pensando en su diagnóstico de sospecha que después deberá ser confirmado por estudios eléctricos, imágenes y algunos estudios de laboratorio específicos. Hay que tener en cuenta que el STC si bien la mayoría de las veces obedece a causas locales de la muñeca, como causas degenerativas, muchas veces tiene una apasionante relevancia clínica ya que puede ser expresión de enfermedades de base como acromegalia, hipotiroidismo, obesidad, insuficiencia renal, diabetes, alcoholismo déficits vitamínicos, mieloma/amiloidosis, insuficiencia cardíaca congestiva, exposición a toxinas etc. La atrofia de ambas eminencias tenares en esta paciente, recuerda otras situaciones o entidades médicas como son la ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA (ELA), la PLEXOPATÍA BRAQUIAL, etcétera y por lo tanto amerita un estudio general de la paciente con un interrogatorio y examen físico completos. Y con respecto a las máculas pigmentadas que son la causa de la consulta creo que hay que hacer algunas consideraciones diagnósticas además de que aparentemente no tienen relación con la atrofia. Una posibilidad diagnóstica es la TIÑA NEGRA, que es una micosis superficial causada por el hongo dematiáceo, parecido a una levadura, Hortaea werneckii, y afecta característicamente las palmas de las manos y a veces también las plantas de los pies de pacientes que, como esta, viven en climas tropicales y subtropicales. Si bien la dermatoscopía puede ayudar a distinguir clínicamente la tiña negra de las lesiones melanocíticas, es necesaria una preparación de hidróxido de potasio (KOH), y un cultivo para certificar el diagnóstico. Otro diferencial podría ser la DERMATITIS NEGLECTA (por limpieza cutánea inadecuada), el LIQUEN PLANO PALMAR, la DERMATITIS DE CONTACTO POR ANILLOS DE METAL (en este caso, los anillos sólo los usa en la mano izquierda, de lo contrario debiera ser considerado este diagnóstico), y finalmente la FITOFOTODERMATOSIS (POR EJ DERMATITIS BERLOQUE). Otros diagnósticos de enfermedades sistémicas como ENFERMEDAD DE ADDISON, o la OCRONOSIS, debieran ser tenidos en cuenta si el examen general de la paciente orienta  hacia alguno de  esos diagnósticos.