Casos Clínicos: Mujer de 76 años con e inflamación la pierna derecha de 15 días de evolución

 

 Dra Melanie Constante de Guayaquil Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor buenas tardes por favor me gustaría solicitar opinión médica

Paciente femenina de 76 años de edad, sin antecedentes patológicos personales referidos, quien acude por cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución que aparece posterior a “rascarse un grano”refiere la paciente al momento el cuadro está caracterizado por dolor en pierna derecha, asociado a eritema, edema con fóvea, aumento de temperatura local y dolor a la palpación, con limitación para la marcha. Niega fiebre, escalofríos u otros signos o síntomas sistémicos asociados. El primer médico que la vio inicio manejo ambulatorio con amoxi+ clavulanico sin mejora posterior inicia con clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas por 10 días + naproxeno 250mg cada 8 horas por 5 días presentando mejoría parcial del cuadro clínico. Al momento de la evaluación se evidencia disminución del edema y eritema, persistiendo calor local, dolor a la palpación y limitación para la deambulación que ha mejorado levemente paciente de bajos recursos económicos y sin facilidad de traslado a centro hospitalario.

Solicito su valiosa opinión profesional y de los colegas del grupo. la paciente fue manejada inicialmente como posible celulitis, recibiendo tratamiento antibiótico con mejoría parcial del cuadro clínico. sin embargo, persisten signos inflamatorios locales, por lo que me gustaría contar con sus criterios respecto a la conducta terapéutica más adecuada y la posibilidad de ajustar o rotar la medicación para optimizar la evolución de la paciente.

 

Dra. Melanie Constante

Guayaquil Ecuador

Opinión: Lo que se ve es a nivel distal de la pierna izquierda una zona que involucra toda la circunferencia de la misma, consistente en, hiperpigmentación, edema con fóvea y cambio de coloración de características eritrocianótico, sobre el que parece haberse injertado una celulitis. Existe una zona de franca descamación sobre la región (probablemente en la puerta de entrada), la cual suele verse después de infecciones bacterianas especialmente estreptocócicas, aunque también se lo ve en eccema varicoso. En resumen parece tratarse de una celulitis agregada sobre un síndrome postflebítico. A veces suele verse una dermatitis por estasis que suele confundir con celulitis (pseudocelulitis). Una pena que para el examen no se hayan quitado las medias y el calzado, y se hayan obtenido fotografías comparativas de ambos miembros, ya que la zona parece presentar el manguito fibroso clásico del síndrome postflebítico en etapa avanzada, cuyo sustrato histopatológico suele corresponder a lipodermatoesclerosis. Hay que tener en cuenta que estos pacientes con insuficiencia venolinfática crónica como consecuencia de insuficiencia venosa, tienen tejidos que se defienden mal de la infección y una gran tendencia a presentar celulitis y erisipelas a repetición en esas zonas, los cuales no hacen más que empeorar la situación por bloqueos de vasos linfáticos con cada infección, lo que redunda en un círculo vicioso. A veces las infecciones son tan frecuentes, que pacientes deben ser sometidos a antibioticoterapias prolongadas en forma no solo de tratamiento sino de profilaxis de nuevos eventos. Por ejemplo, es común en estos pacientes la administración de peniciina benzatínica cada 3 o 4 semanas. El reposo con la pierna elevada varias horas por día suele mejorar mucho los cuadros de celulitis al facilitar el retorno venoso, así como la terapia compresiva con vendas o medias elásticas que además protegen la piel previniendo soluciones de continuidad de la misma que pueden ser puerta de entrada de nuevos episodios infecciosos. Emolientes para mejorar la xerosis, dando mayor turgencia y hidratación de la piel a ese nivel

Casos Clínicos: Varón de 22 años con poliatritis febril

 

La Dra. Michelle Villavicencio de Quito, Ecuador, envía esta historia con el siguiente texto:

 

Buenos días estimado, mi nombre es Michelle Villavicencio, soy originaria de Ecuador pero en este momento vivo en Italia y trabajo en el área de emergencias de un hospital a las afueras de Milán. Quisiera poder compartir con el grupo del rincón de la medicina interna un caso che tuve ayer. Quisiera poder confrontarme con los diferentes maestros y colegas del grupo.

Llego a mi consultorio un joven de 22 años, único antecedente patologico apendicectomia en edad pediatrica. El motivo de consulta fue dolor e inflamación del tobillo izquierdo desde el amanecer, sin antecedentes traumaticos ni esfuerzos. Durante la anamnesis menciono que en la última semana había acudido a emergencias en otro hospital en dos ocasiones, un día antes por lumbalgia sin causa aparente, orina hipercromica y disuria. Le habían realizado un examen de orina con hallazgo de hematuria microscopica, ecografia abdominal que descartó alteraciones estructurales así como cálculos renales, fue dado de alta con diagnóstico de lumbago e indicación a paracetamol. Dos días antes de acudir a mi consulta había ido en la noche a emergencia por dolor articular en el hombro derecho asociado a limitación del movimiento sea en extensión anterior que posterior así como a la abduccion. Le habían realizado una radiografía y no habían encontrado alteraciones estructurales. Le pregunté si había tenido fiebre y me respondió que había tenido un único episodio de fiebre hace una semana con 39 grados, que había remitido con ibuprofeno. No había presentado otros síntomas desde entonces. Pregunté sobre viajes, tos, dolore de garganta en las semanas previas, negó todo. Profundizando un poco más me supo referir qué no había tenido disnea pero había sentido en los últimos días dolor leve ocasional en el tórax, que se presentaba con algunos cambios de posición o inspiración profunda, pero que el dolor no era limitante y no le había dado mayor peso. Se le realizó electrocardiograma qué resultó normal (ritmo sinusal 98 lpm, sin alteración de ST), examen de orina con tirilla qué presentó peso específico 1.000, pH 5, nitritos + sin leucocitos, proteína 1+. En los exámenes de sangre se halló INR 1.29 con PT y APTT con límites normales, función renal, hepática, electrolitos y lactatos dentro de los límites. Procalcitonina negativa, PCR 118, Glóbulos blancos 12000 con monocitos 18% y linfocitos 19% se le realizó curva de troponina con un primer hallazgo de 162 y un segundo de 112 se le realizó también un tampon para streptococco Y COVID qué resultaron negativos. La radiografía de tórax se hallaba sin signos patológicos, el eco cardiograma no encontró hipertrofia ventricular ni derrame pericardico. El joven fue ingresado en cardiología con sospecha de miocarditis. Podría tratarse de una enfermedad autoimmune o una artritis viral? Quisiera poder esclarecer mejor la dirección que se podría tomar en un caso similar. Agradezco la atención

 

Dra. Michelle Villavicencio

Quito. Ecuador.

 

Opinión: Se trata de un paciente joven con un cuadro de oligoartritis asimétrica febril, o al menos precedida por fiebre alta una semana antes, que involucra columna lumbar (sacroilíacas?), tobillo izquierdo y hombro derecho. En este contexto aparece disuria y microhematuria. El cuadro me impresiona fuertemente como ARTRITIS REACTIVA (antiguamente SÍNDROME DE REITER). La conjuntivitis no siempre está presente pero hay que ir a buscarla. El dolor torácico sobre las costillas podría ser secundario a entesitis, habida cuenta que no existe compromiso pleural en la Rx de tórax. En el laboratorio llama la atención leucocitosis, PCR muy elevada y procalcitonina negativa. En general, las artritis reactivas son secundarias a uretritis por Chlamydia trachomatis, u ocasionalmente por bacterias ocasionando ITU. Otra consideración importante enun paciente joven con disuria y  poliartritis es la INFECCIÓN POR  NEISSERIA GONORRHOEAE. Otras consideraciones diagnósticas incluyen ARTRITIS VIRALES, por lo que solicitaría serología para Parvovirus B19, Coxsackievirus B, EBV… Una ENDOCARDITIS BACTERIANA a veces cursa con poliartralgias asociado a hematuria por lo que los hemocultivos son fundamentales. El ecocardiograma transtorácico no mostró alteraciones valvulares, pero si persisten las sospechas habría que realizar una ecografía transesofágica, de mayor sensibilidad. La FIEBRE REUMÁTICA AGUDA es raro de ver, y además este paciente tiene estudios de hisopado para estreptococo que fue negativo. Un LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO a pesar de ser un varon  y que faltan criterios. Una MIOCARDITIS AGUDA VIRAL, fue una consideración de los médicos tratantes, y esta entidad suele cursar con artralgias (sobre todo ParvovirusB19), asociada a troponina elevada porlo que es un diagnóstico que estamos obligados a descartar. Sin embargo, sería raro que no se vean cambios en el ECG, más allá de taquicardia sinusal, que este paciente presenta. La miocarditis no explicaría los síntomas urinarios. Si persisten las dudas sobre la miocarditis solicitar cardio RMN de alta sensibilidad para este diagnóstico.

Creo que hay que realizarle hemocultivos, urocultivo, y cultivos específicos (PCR para Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae en orina). Eventualmente ecocardiograma transesofáfico o cardio RMN si hay dudas de endocarditis o miocarditis respectivamente.  Eventualmente solicitar HLA-B27, que si bien no es diagnóstico puede ayudar al diagnóstico de artritis reactiva. ASLO. FAN anti-DNA, Complemento C3 y C4. Serología para Parvovirus B19, Hepatitis B/C o incluso Arbovirus pueden causar artritis y miocarditis.

En cuanto al manejo, creo que por ahora sería manejo sintomático con ibuprofeno, y tengo dudas si no agregaría doxiciclina para el tratamiento de uretritis por Chlamydia trachomatis, una vez obtenidas las para PCR. Si hay sospechas de Gono, agregaría una dosis de ceftriaxona 1 gramo IM.