Casos Clínicos: Mujer de 76 años con e inflamación la pierna derecha de 15 días de evolución

 

 Dra Melanie Constante de Guayaquil Ecuador envía estas imágenes con el siguiente texto:

Doctor buenas tardes por favor me gustaría solicitar opinión médica

Paciente femenina de 76 años de edad, sin antecedentes patológicos personales referidos, quien acude por cuadro clínico de aproximadamente 15 días de evolución que aparece posterior a “rascarse un grano”refiere la paciente al momento el cuadro está caracterizado por dolor en pierna derecha, asociado a eritema, edema con fóvea, aumento de temperatura local y dolor a la palpación, con limitación para la marcha. Niega fiebre, escalofríos u otros signos o síntomas sistémicos asociados. El primer médico que la vio inicio manejo ambulatorio con amoxi+ clavulanico sin mejora posterior inicia con clindamicina 300 mg vía oral cada 6 horas por 10 días + naproxeno 250mg cada 8 horas por 5 días presentando mejoría parcial del cuadro clínico. Al momento de la evaluación se evidencia disminución del edema y eritema, persistiendo calor local, dolor a la palpación y limitación para la deambulación que ha mejorado levemente paciente de bajos recursos económicos y sin facilidad de traslado a centro hospitalario.

Solicito su valiosa opinión profesional y de los colegas del grupo. la paciente fue manejada inicialmente como posible celulitis, recibiendo tratamiento antibiótico con mejoría parcial del cuadro clínico. sin embargo, persisten signos inflamatorios locales, por lo que me gustaría contar con sus criterios respecto a la conducta terapéutica más adecuada y la posibilidad de ajustar o rotar la medicación para optimizar la evolución de la paciente.

 

Dra. Melanie Constante

Guayaquil Ecuador

Opinión: Lo que se ve es a nivel distal de la pierna izquierda una zona que involucra toda la circunferencia de la misma, consistente en, hiperpigmentación, edema con fóvea y cambio de coloración de características eritrocianótico, sobre el que parece haberse injertado una celulitis. Existe una zona de franca descamación sobre la región (probablemente en la puerta de entrada), la cual suele verse después de infecciones bacterianas especialmente estreptocócicas, aunque también se lo ve en eccema varicoso. En resumen parece tratarse de una celulitis agregada sobre un síndrome postflebítico. A veces suele verse una dermatitis por estasis que suele confundir con celulitis (pseudocelulitis). Una pena que para el examen no se hayan quitado las medias y el calzado, y se hayan obtenido fotografías comparativas de ambos miembros, ya que la zona parece presentar el manguito fibroso clásico del síndrome postflebítico en etapa avanzada, cuyo sustrato histopatológico suele corresponder a lipodermatoesclerosis. Hay que tener en cuenta que estos pacientes con insuficiencia venolinfática crónica como consecuencia de insuficiencia venosa, tienen tejidos que se defienden mal de la infección y una gran tendencia a presentar celulitis y erisipelas a repetición en esas zonas, los cuales no hacen más que empeorar la situación por bloqueos de vasos linfáticos con cada infección, lo que redunda en un círculo vicioso. A veces las infecciones son tan frecuentes, que pacientes deben ser sometidos a antibioticoterapias prolongadas en forma no solo de tratamiento sino de profilaxis de nuevos eventos. Por ejemplo, es común en estos pacientes la administración de peniciina benzatínica cada 3 o 4 semanas. El reposo con la pierna elevada varias horas por día suele mejorar mucho los cuadros de celulitis al facilitar el retorno venoso, así como la terapia compresiva con vendas o medias elásticas que además protegen la piel previniendo soluciones de continuidad de la misma que pueden ser puerta de entrada de nuevos episodios infecciosos. Emolientes para mejorar la xerosis, dando mayor turgencia y hidratación de la piel a ese nivel