Casos Clínicos: Varón de 65 años con tos crónica y pérdida de peso

 

Un colega envió a un foro estas imágenes con el siguiente texto:

Paciente varón de 65 años, sin comorbilidades previas, no fumador, conductor de profesión, que presenta tos seca desde hace 6 meses, que empeora durante la noche y es progresiva/persistente, y disnea asociada a pérdida de peso. No tiene antecedentes de tuberculosis pulmonar, aunque refiere infecciones torácicas recurrentes. ¿Cuál debería ser el enfoque diagnóstico y el tratamiento ambulatorio para este paciente? Se adjunta la tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) que se le realizó antes de la consulta.

Opinión: En las imágenes se observa compromiso parenquimatoso bilateral a expensas de infiltrados, (difícil de describir con precisión dado el pixelamiento que se produce al intentar aumentarlas), que van de base a vértices, pero predominando en bases, y especialmente en lóbulo medio derecho y língula. Hay algunas bronquiecasias por tracción y engrosamiento septal en algunas regiones de las bases. Hay algunas imágenes que podrían tener entidad de nódulos especialmente basales. Hay compromiso pleural probablemente cicatrizal especialmente basal izquierdo anterior. Hay dilatación del tronco de la pulmonar lo que podría corresponder a hipertensión pulmonar. Más allá de las imágenes hay un dato preocupante que es la disnea y sobre todo la pérdida de peso. La tos exacerbada por la noche sugiere varios diagnósticos entre los que pueden considerarse insuficiencia cardíaca, reflujo gastroesofágico, broncoespasmo o exacerbación de asma por aumento del tono vagal etc.

Solicitaría estudios completos de laboratorio, incluyendo serología para VIH, gases en sangre, y estudio funcional respiratorio, espirometría, difusión de CO y test de caminata de 6  minutos. Exámenes de esputo en busca de diferentes organismos como tuberculosis, micobacterias atípicas con baciloscopías seriadas y cultivos para micobacterias, eventualmentePCR y secuenciación en esputo. Solicitaría un ecocardiograma con Doppler para evaluar insuficiencia cardíaca e hipertensión pulmonar. Ecografía abdominal para descartar patología oculta que explique el adelgazamiento. Eventualmente una fibrobroncoscopía con BAL, y un estudio del tránsito esofágico y videodeglución para descartar reflujo y  broncoaspiración por alteraciones de la fase orofaríngea de la deglución.