Varón de 79 años con disnea, edema y desplazamiento del cable del marcapasos

Un hombre de 79 años fue ingresado en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen en Guangzhou, China, debido a disnea y edema en brazos y piernas.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 17 meses antes del ingreso actual, cuando fue hospitalizado por un infarto agudo de miocardio inferolateral con elevación del segmento ST, por el cual se le implantó un stent liberador de fármacos en la arteria circunfleja izquierda. Durante dicho ingreso, una tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada sin contraste intravenoso, mostró calcificación de las arterias coronarias, pero por lo demás fue normal. Se inició tratamiento con aspirina, clopidogrel, atorvastatina, perindopril y metoprolol, y el paciente fue dado de alta. Tres meses después, se sometió a una intervención coronaria percutánea programada por etapas para tratar una oclusión crónica de la arteria coronaria derecha.

Dos meses antes del ingreso actual, el paciente acudió al Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen por molestias torácicas de esfuerzo. Un electrocardiograma ( Figura 1A ) mostró paro sinusal con bradicardia de la unión y ondas P retrógradas. El nivel de tirotropina en sangre fue normal. Se suspendió el tratamiento con metoprolol. Los resultados de la ecocardiografía transtorácica fueron normales. La angiografía coronaria mostró stents permeables en las arterias circunfleja izquierda y coronaria derecha. Se implantó un marcapasos bicameral permanente, pero se presentaron dificultades durante la implantación del electrodo auricular, con umbrales de detección bajos y de estimulación altos en múltiples sitios de la aurícula derecha donde se intentó la implantación, incluyendo la orejuela auricular derecha. Finalmente, se optó por un sitio de implantación poco convencional (el ostium de la orejuela auricular derecha), lo que resultó en un umbral de estimulación de 0,5 V (valor de referencia <1,0), un umbral de detección de 1,5 mV (valor de referencia ≥1,5) y una impedancia de estimulación de 722 ohmios (rango de referencia: 400 a 1000) en el electrodo auricular derecho. Tras la implantación del marcapasos, los síntomas de esfuerzo del paciente desaparecieron. Se reinició el tratamiento con metoprolol y fue dado de alta.

 

Figura 1. Electrocardiogramas e imágenes cardíacas iniciales.

Un electrocardiograma obtenido dos meses antes del ingreso actual (Panel A) muestra paro sinusal con ritmo de escape de la unión AV a una frecuencia de 46 latidos por minuto; se observan ondas P retrógradas, como lo indican las deflexiones negativas regulares en el segmento ST y la onda T después del complejo QRS. Un electrocardiograma obtenido al ingreso (Panel B) muestra estimulación ventricular y evidencia de disociación auriculoventricular (en comparación, la actividad auricular regular, que se observa mejor en las derivaciones III y V1 , se indica con asteriscos) y latidos de captura (flechas). La fluoroscopia realizada al ingreso (Panel C) muestra que la ubicación del electrodo del marcapasos auricular (flecha) parece haber cambiado con respecto a la observada en la fluoroscopia realizada en el momento de la colocación del electrodo (Panel D), a pesar de que ambas imágenes muestran un plano de imagen similar. Un ecocardiograma transtorácico obtenido en la vista subcostal (Panel E) muestra una masa de 5 cm (flecha) que oblitera la aurícula derecha y rodea el electrodo del marcapasos. Las imágenes axiales de la angiotomografía computarizada (angio-TC) de tórax, realizadas tras la administración de contraste intravenoso (paneles F y G), muestran una masa no captante de contraste (flechas amarillas) que ocluye la aurícula derecha. El panel F muestra un corte axial superior, obtenido a la altura de la raíz aórtica, mientras que el panel G muestra un corte axial inferior, obtenido a la altura del seno coronario. La presencia del signo del vaso flotante (flechas rojas) sugiere que la masa rodea la vasculatura coronaria. También se observan derrames pleurales y embolia pulmonar subsegmentaria (panel G, flecha azul)

 

 

Un mes después del alta, el paciente presentó disnea de esfuerzo e hinchazón en la cara, los brazos y las piernas. Durante las siguientes cuatro semanas, la disnea persistió y el edema empeoró. El paciente fue evaluado en la consulta de su cardiólogo ambulatorio y, posteriormente, ingresado en el Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen.

En el hospital, el paciente no refirió cambios de peso, anorexia, disfagia, odinofagia, cambios en la voz, síntomas oculares, dolor o presión torácica, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hemoptisis, tos, palpitaciones, mareo, aturdimiento, síncope, erupciones cutáneas nuevas, síntomas gastrointestinales ni síntomas neurológicos. En sus antecedentes médicos constaba una infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) aproximadamente seis meses antes. Su medicación incluía aspirina, clopidogrel, atorvastatina, metoprolol y perindopril. No tenía antecedentes de reacciones adversas a medicamentos. No había antecedentes familiares conocidos de enfermedad cardiovascular ni cáncer. El paciente era un médico jubilado y vivía en una zona urbana del sur de China con su cónyuge. Había fumado medio paquete de cigarrillos al día durante 40 años, pero había dejado de fumar aproximadamente diez años antes de su ingreso actual. No consumía alcohol ni drogas ilícitas.

En la exploración física, la temperatura axilar era de 36,1 °C, la frecuencia cardíaca de 60 latidos por minuto, la presión arterial de 122/70 mmHg, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % respirando aire ambiente. El rostro presentaba edema sin cambios de coloración. La presión venosa yugular era de 15 cm de agua. La auscultación pulmonar reveló estertores crepitantes bibasales. Presentaba edema simétrico de grado 3+ en brazos y piernas. El resto de la exploración fue normal.

El recuento de leucocitos, la fórmula leucocitaria y los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina, hemoglobina glicosilada, tirotropina y fibrinógeno fueron normales, al igual que el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial; los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. La prueba para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 fue negativa. De acuerdo con el protocolo estándar del Tercer Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen, se realizaron al paciente las pruebas de laboratorio de rutina a pacientes mayores al ingreso, incluyendo la determinación de los niveles sanguíneos de alfa-fetoproteína, CA 125, CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario; todos los resultados fueron normales. Se obtuvo una muestra de sangre para cultivo.

 

Tabla 1. Datos de laboratorio.

Un electrocardiograma ( Figura 1B ) mostró estimulación ventricular y evidencia de disociación auriculoventricular. La interrogación del marcapasos reveló que los umbrales de estimulación y detección del electrodo ventricular derecho eran normales, pero el umbral de estimulación del electrodo auricular derecho era superior a 8,0 V, el umbral de detección era indetectable y la impedancia de estimulación era de 1197 ohmios. La fluoroscopia ( Figuras 1C y 1D ) mostró que la posición del electrodo auricular había cambiado con respecto a la observada en el momento de su colocación dos meses antes.

La ecocardiografía transtorácica ( Figura 1E ) reveló una ecodensidad en la aurícula derecha de 5 cm × 4 cm con áreas internas heterogéneas e hipoecoicas; dicha masa no se había observado en la ecocardiografía transtorácica realizada dos meses antes. La masa ocluía la aurícula derecha y rodeaba el electrodo del marcapasos. Se evidenció hipocinesia regional inferolateral con función ventricular global normal. Se observó insuficiencia tricuspídea leve, una presión sistólica ventricular derecha estimada ligeramente elevada y derrame pericárdico moderado. No se pudo medir ni el gradiente de presión transtricuspídeo ni el grado de variación respiratoria de la velocidad intracardíaca. La vena cava inferior y la vena cava superior fueron difíciles de visualizar.

Al día siguiente, se realizó una angiotomografía computarizada (angio-TC) de tórax ( Figuras 1F y 1G ) tras la administración de contraste intravenoso. Se identificó una masa irregular en la aurícula derecha de 9,1 cm × 7,6 cm × 10,4 cm. Se observó el signo del vaso flotante, lo que indicaba que una arteria coronaria estaba rodeada por la masa; sin embargo, no se observó afectación vascular, invasión ni compresión asociadas a la misma. Otros hallazgos incluyeron linfadenopatía mediastínica múltiple, calcificación de las arterias coronarias, embolia pulmonar segmentaria en los lóbulos superior e inferior derechos, nódulos pulmonares bilaterales, derrame pericárdico moderado, dilatación de la vena cava inferior sin masa palpable y derrame pleural bilateral.

Se administró heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea y se inició tratamiento con furosemida, espironolactona y empagliflozina por vía oral. Se modificó la configuración del marcapasos debido a una disfunción del electrodo auricular. Se administró tratamiento empírico con cefoperazona en combinación con sulbactam por vía intravenosa. Durante los días siguientes, el edema continuó aumentando y la disnea persistió.

Al sexto día de hospitalización, se realizó una ecocardiografía transesofágica ( Figuras 2A, 2B y 2C ). La masa medía 8,4 cm × 7,1 cm × 6,0 cm y ocluía la aurícula derecha. La masa estaba adyacente a la raíz aórtica y parecía infiltrar los tejidos contiguos. Presentaba señales Doppler color internas variables, un hallazgo compatible con vasos atrapados.

 

Figura 2. Imágenes adicionales de la masa en la aurícula derecha.

Un ecocardiograma transesofágico, obtenido mediante una ventana medioesofágica tras 5 días de tratamiento anticoagulante (Paneles A, B y C), muestra una masa en la aurícula derecha de 8,4 cm × 7,1 cm × 6,0 cm que la ocluye completamente (Panel A, asterisco); se observan señales Doppler color internas variables dentro de la masa (Panel B). La masa también se encuentra adyacente a la raíz aórtica (Ao) (Paneles A y C) y parece infiltrar los tejidos adyacentes (Panel C, asteriscos). Las imágenes de tomografía por emisión de positrones (PET-TC) (Paneles D y E) muestran captación de 18F -fluorodesoxiglucosa (FDG) en la masa auricular derecha (flecha roja). Se observan múltiples ganglios linfáticos aumentados de tamaño y con alta captación de FDG en el mediastino, siendo el más prominente un ganglio linfático hiliar aumentado de tamaño (estación 10R, flecha amarilla). Este ganglio sería accesible para biopsia diagnóstica mediante punción transbronquial con aguja guiada por ultrasonido endobronquial. El panel E muestra que no existen otras localizaciones inesperadas con alta captación de FDG en el resto del cuerpo. AI indica aurícula izquierda.

 

 

Los hemocultivos obtenidos en el momento del ingreso actual no mostraron crecimiento bacteriano.

Se realizaron pruebas diagnósticas y se tomaron decisiones sobre el tratamiento.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 79 años, exfumador con enfermedad coronaria conocida complicada por un infarto de miocardio que requirió la colocación de un stent, presentó disnea y edema dos meses después de la implantación de un marcapasos permanente debido a una arritmia sinusal. La combinación de disnea y edema en este paciente inicialmente sugería insuficiencia tricuspídea grave tras la implantación del marcapasos, insuficiencia cardíaca como consecuencia de una miocardiopatía isquémica, síndrome de la vena cava superior, derrame pericárdico o constricción pericárdica. Sin embargo, las pruebas de imagen iniciales mediante ecocardiografía transtorácica identificaron una masa en la aurícula derecha, que se consideró la causa más probable de sus síntomas.

La correcta identificación de la causa de una masa cardíaca es un primer paso fundamental para facilitar un manejo y tratamiento adecuados. Para llegar al diagnóstico más probable en este caso, consideraré la edad del paciente y las comorbilidades, así como las características de imagen de la masa intracardíaca en la ecocardiografía transtorácica, la tomografía computarizada y la ecocardiografía transesofágica. 1-3

 

Trombo en la aurícula derecha

La trombosis es la causa más común de una masa intracardíaca. Un trombo en la aurícula derecha suele estar relacionado con dispositivos implantados, catéteres o electrodos de marcapasos y puede provocar embolia pulmonar. Además, puede formarse un trombo en presencia de un tumor en la aurícula derecha. Dado el historial de este paciente de implantación y desplazamiento de electrodos de marcapasos, así como la embolia pulmonar observada en la angiotomografía computarizada, inicialmente se consideró la posibilidad de un trombo y se le administró tratamiento anticoagulante empírico. Sin embargo, el rápido crecimiento de la masa en un lapso de 5 días entre la ecocardiografía transtorácica inicial y la ecocardiografía transesofágica posterior, a pesar del tratamiento anticoagulante, hizo improbable la presencia de un trombo.

 

Endocarditis infecciosa

Una endocarditis infecciosa con vegetación en el electrodo del marcapasos auricular derecho y émbolos pulmonares podría explicar la presencia de una masa en la aurícula derecha y embolia pulmonar. Sin embargo, los pacientes con endocarditis infecciosa suelen presentar signos y síntomas de infección sistémica, como fiebre, escalofríos, anorexia y pérdida de peso, ninguno de los cuales presentaba este paciente. Si bien la infección sistémica puede ser sutil según el microorganismo causante, varios aspectos de la presentación clínica de este paciente hacen improbable la endocarditis infecciosa. En primer lugar, la masa sería inusualmente grande para una vegetación. En segundo lugar, el rápido crecimiento observado durante la hospitalización del paciente, mientras recibía tratamiento empírico con antimicrobianos de amplio espectro, sería inesperado. En tercer lugar, los hemocultivos resultaron negativos, específicamente para los microorganismos tradicionalmente clasificados en el grupo HACEK (especies de Haemophilus, Aggregatibacter actinomycetemcomitans , Cardiobacterium hominis , Eikenella corrodens y Kingella kingae ).

 

Metástasis cardíacas

La incidencia de metástasis cardíacas es de 20 a 40 veces mayor que la de tumores cardíacos primarios. Entre los cánceres que metastatizan al corazón, el más común es el cáncer de pulmón, seguido del cáncer de mama, el cáncer de riñón, el melanoma y el linfoma. Este paciente presentaba derrame pericárdico, frecuente en pacientes con metástasis cardíacas, y su historial de tabaquismo aumenta el riesgo de padecer diversos tipos de cáncer, especialmente de pulmón. Si bien la tomografía computarizada (TC) de tórax mostró linfadenopatía mediastínica y nódulos pulmonares, ninguna de las masas sugería la presencia de cáncer de pulmón. El carcinoma de células renales, el carcinoma hepatocelular y el leiomiosarcoma primario de la vena cava inferior pueden extenderse directamente desde la vena cava inferior hacia la aurícula derecha, manifestándose como un defecto intraluminal. Aunque la vena cava inferior era difícil de visualizar en la ecocardiografía transtorácica, no se observó ninguna masa en la vena cava inferior en la TC de tórax. No se detectó un cáncer primario evidente en este paciente; sin embargo, la metástasis cardíaca sigue siendo un diagnóstico posible.

 

Tumores cardíacos primarios benignos

Los mixomas auriculares son los tumores cardíacos primarios benignos más frecuentes en adultos. Se presentan con mayor frecuencia en la aurícula izquierda que en la derecha y suelen estar adheridos al tabique interauricular, sobre todo cerca de la fosa oval. En la ecocardiografía, los mixomas se observan móviles y lisos, con una ecotextura homogénea. La masa observada en este paciente tenía un punto de inserción incierto, no parecía móvil y presentaba una ecotextura heterogénea. Estos hallazgos, junto con el rápido aumento de tamaño, hacen improbable que se trate de un mixoma.

Los lipomas también presentan un aspecto homogéneo en la ecocardiografía, suelen localizarse en el miocardio y no suelen obstruir la luz auricular. El rápido crecimiento de la masa en este paciente tampoco concuerda con un lipoma. Los fibroelastomas papilares, otro tipo de tumor cardíaco primario benigno, suelen tener una inserción valvular. Los rabdomiomas son los tumores cardíacos primarios benignos más frecuentes en lactantes y niños, pero son raros en adultos, por lo que serían poco probables en este paciente. 7

La mayoría de los paragangliomas cardíacos son benignos, pero presentan características malignas hasta en el 10 % de los casos. Los paragangliomas cardíacos se localizan con mayor frecuencia en la aurícula izquierda, seguidos del tabique interauricular; ocasionalmente pueden provocar el envolvimiento de una arteria coronaria, hallazgo observado en la ecocardiografía transtorácica de este paciente. Los paragangliomas cardíacos secretores pueden causar taquicardia, temblores, palpitaciones, rubor facial, hipertensión o hipotensión debido a la secreción de catecolaminas como noradrenalina, adrenalina o dopamina. Los paragangliomas cardíacos no secretores pueden producir síntomas compresivos, embólicos u obstructivos, como se observó en este paciente. Sin embargo, el rápido crecimiento de la masa en este paciente hace improbable el diagnóstico de paraganglioma cardíaco.

 

Tumores cardíacos primarios malignos

El rápido crecimiento de la masa auricular observado en las imágenes seriadas de este paciente sugería un tumor cardíaco primario maligno, si bien este diagnóstico es infrecuente. Aproximadamente el 95 % de los tumores cardíacos primarios malignos son sarcomas, generalmente angiosarcomas o rabdomiosarcomas . Los angiosarcomas suelen aparecer en el surco auriculoventricular derecho, invadiendo con frecuencia el pericardio y la pared de la aurícula derecha. Las áreas de necrosis y hemorragia dentro de los angiosarcomas generan una apariencia heterogénea en las imágenes, como se observó en este paciente. También pueden presentarse derrames pericárdicos y pleurales en los angiosarcomas, ya que estos pueden invadir directamente el pericardio y la pleura. Los rabdomiosarcomas cardíacos son tumores cardíacos malignos, agresivos y poco frecuentes que se observan con mayor frecuencia en niños, pero que también pueden presentarse en adultos y se asocian a un mal pronóstico. Pueden originarse en diversas localizaciones, con mayor frecuencia en la aurícula derecha, seguida de la aurícula y los ventrículos izquierdos.

El segundo tumor cardíaco primario maligno más frecuente es el linfoma cardíaco primario, cuya incidencia está aumentando en todo el mundo. Entre los factores de riesgo se incluyen la infección por VIH, la infección por el virus de Epstein-Barr y el trasplante de órganos. El tipo histológico más frecuente de linfoma cardíaco primario es el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG), seguido del linfoma folicular de células B, el linfoma de Burkitt, el linfoma de células T y otros. Los linfomas cardíacos primarios tienen predilección por el lado derecho del corazón, incluida la aurícula derecha. Las personas con linfoma cardíaco primario pueden presentar una amplia variedad de síntomas constitucionales, disnea, arritmias, bloqueos cardíacos e insuficiencia cardíaca. En la ecocardiografía, los linfomas cardíacos primarios se asocian con diversos hallazgos, como engrosamiento de la pared, masas infiltrativas o masas nodulares. En la tomografía computarizada (TC) de tórax, también pueden observarse linfadenopatía mediastínica y nódulos pulmonares. El signo del vaso flotante observado en la angio-TC de tórax de este paciente se ha descrito en pacientes con linfomas agresivos que rodean la arteria coronaria derecha y es altamente sugestivo de linfoma cardíaco primario.

Al evaluar a este paciente, consideré que su cuadro clínico era compatible con un tumor cardíaco primario maligno de rápido crecimiento que ejercía efecto de masa en la aurícula y afectaba el electrodo del marcapasos, siendo el linfoma cardíaco primario el diagnóstico más probable. Para confirmar el diagnóstico, realizaría una pericardiocentesis con análisis citológico del líquido pericárdico, cuya sensibilidad para el diagnóstico de linfoma cardíaco primario es de aproximadamente el 60 %. Si el examen citológico del líquido no es concluyente, se podría realizar una biopsia de la masa auricular mediante un abordaje endovascular percutáneo, dada su dimensión y ubicación. Sin embargo, los riesgos incluyen hemorragia, arritmia, perforación de la cavidad cardíaca y embolización. Otra opción sería la biopsia de los ganglios linfáticos afectados mediante un abordaje periférico, mediastínico o endobronquial. La tomografía por emisión de positrones (PET-TC) podría ayudar a determinar qué ganglio seleccionar.

 

Diagnóstico Presuntivo

Desplazamiento del electrodo del marcapasos debido a un tumor cardíaco primario maligno, muy probablemente un linfoma cardíaco primario.

 

Pruebas de diagnóstico

El nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa estaba elevado (845 U por litro; valor de referencia, <250).

Se realizó una tomografía por emisión de positrones (PET-TC) con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) ( Figuras 2D y 2E ) para ayudar a identificar un cáncer primario y obtener información sobre posibles sitios para biopsia. Las imágenes mostraron una marcada captación de FDG sobre la masa auricular derecha. Se observó una intensa captación de FDG adyacente en un ganglio linfático mediastínico del hilio derecho (estación 10R), y se detectaron otros ganglios mediastínicos metabólicamente activos. Este patrón de afectación ganglionar sugería un linfoma, muy probablemente un linfoma cardíaco primario en lugar de un linfoma metastásico, dado que no se encontraron otros sitios de captación de FDG.

Se realizó una pericardiocentesis y se drenaron 300 ml de líquido hemático. El análisis citológico del líquido pericárdico mostró numerosos linfocitos, con un pequeño número de neutrófilos y células mesoteliales ( Figura 3A ); no se observaron células con apariencia claramente anormal.

 

Figura 3. Muestra de líquido pericárdico y muestra de biopsia de un ganglio linfático mediastínico.

La tinción con hematoxilina y eosina del líquido obtenido del derrame pericárdico (Panel A) muestra una gran cantidad de linfocitos. La tinción con hematoxilina y eosina de una biopsia de un ganglio linfático mediastínico (estación 10R) (Paneles B y C [mayor aumento]) muestra un borramiento de la arquitectura tumoral debido a una proliferación difusa de linfocitos medianos y grandes. La tinción inmunohistoquímica de la biopsia (Panel D) muestra que las células tumorales son fuertemente positivas para el marcador de linfocitos B CD20.

 

Dado que el análisis del líquido pericárdico no fue diagnóstico, se requirió una biopsia de tejido para obtener un diagnóstico. Se consideró que la biopsia transvenosa de la masa en la aurícula derecha presentaba un alto riesgo debido a la posibilidad de embolización distal o rotura del vaso o la aorta; en nuestro centro contamos con poca experiencia en este tipo de biopsia. Tras una exhaustiva discusión multidisciplinaria, optamos por una biopsia por aspiración con aguja transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial del ganglio linfático hiliar derecho que había mostrado una marcada captación de FDG en la PET-TC.

 

Discusión patológica

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia obtenida del ganglio linfático hiliar derecho ( Figuras 3B y 3C ) mostró obliteración arquitectural debido a una proliferación difusa de linfocitos medianos y grandes. Las células neoplásicas presentaban un aspecto citológico uniforme, con nucléolos centrales únicos y prominentes, y una cantidad apreciable de citoplasma basófilo. Las características histológicas fueron compatibles con un linfoma de células B grandes.

La tinción inmunohistoquímica de la muestra mostró que la mayoría de las células expresaban fuertemente marcadores de células B, como CD20 ( Figura 3D ) y CD79a. La tinción inmunohistoquímica fue positiva para la proteína 6 del linfoma de células B (BCL6) y el oncogén 1 del mieloma múltiple (MUM1). Además, si bien la tinción para CD10 fue negativa, la tinción para el linfoma de células B 2 (BCL2) fue de moderada a fuertemente positiva en aproximadamente el 90 % de las células tumorales; la tinción para C-MYC fue de moderada a fuertemente positiva en aproximadamente el 40 % de las células tumorales. El marcador de proliferación Ki-67 se detectó en aproximadamente el 95 % de las células tumorales, un hallazgo que indicó una rápida renovación y crecimiento celular. La hibridación in situ para el ARN pequeño codificado por el virus de Epstein-Barr fue negativa. Estos hallazgos histopatológicos confirmaron el diagnóstico de linfoma difuso de células B grandes (LDCBG, subtipo de células B no centro germinal). La biopsia de médula ósea no mostró afectación de la médula ósea.

 

Diagnóstico patológico

Linfoma cardíaco primario, específicamente linfoma difuso de células B grandes (subtipo de células B no centro germinal).

 

 

Debate sobre la gestión

El linfoma cardíaco puede presentarse como una neoplasia primaria, originándose en el corazón, o como un cáncer metastásico secundario, diseminándose al corazón desde otra parte del cuerpo. 13,14 El linfoma cardíaco primario es poco frecuente y representa el 1,3 % de los tumores cardíacos primarios.  El tipo más común de linfoma cardíaco primario es el linfoma difuso de células B grandes (LDCBG). El linfoma cardíaco secundario es más frecuente que el linfoma cardíaco primario; se ha identificado afectación cardíaca en hasta el 25 % de las autopsias realizadas en pacientes con linfoma. 13,14

El algoritmo de Hans se desarrolló para determinar el origen celular del linfoma difuso de células B grandes (LDCBG) mediante tinción inmunohistoquímica con anticuerpos contra CD10, BCL6 y MUM1, y para clasificarlo en subtipos de células B del centro germinal y de células B no del centro germinal (este último con peor pronóstico). El LDCBG cardíaco primario suele ser del fenotipo de células B no del centro germinal, y muchas muestras analizadas de linfoma cardíaco primario expresan tanto BCL2 como C-MYC, 17,18 como se observó en este paciente.

El linfoma cardíaco primario progresa rápidamente y a menudo se diagnostica en una etapa avanzada. Los pacientes no tratados suelen fallecer en el plazo de un mes tras el diagnóstico, y con el tratamiento actual, la mediana de supervivencia global es de 7 a 12 meses. La incidencia de recidiva es alta. Entre los factores de riesgo de mal pronóstico se incluyen la edad avanzada, la enfermedad extracardíaca concomitante (linfoma mediastínico) y las arritmias —todos presentes en este paciente—, así como la afectación del ventrículo izquierdo asociada al linfoma cardíaco primario y la inmunosupresión.

Debido a la fragilidad del paciente y la preocupación por un posible síndrome de lisis tumoral como consecuencia de la gran carga tumoral, se planificó que el primer ciclo de tratamiento consistiera en un régimen de rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20), vincristina y prednisona. Tras comprobarse que el paciente presentaba mínimos efectos secundarios durante el primer ciclo, el segundo ciclo se basó en un régimen estándar R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina y prednisona).

Siete semanas después del inicio de la quimioterapia, la tomografía computarizada de tórax, realizada tras la administración de contraste intravenoso ( Figuras 4A y 4B ), mostró una marcada reducción del tamaño de la masa en la aurícula derecha (4,8 cm × 3,5 cm × 3,1 cm). Los ganglios linfáticos mediastínicos también habían disminuido de tamaño.

 

Figura 4. Tomografía computarizada de tórax de seguimiento.

Las imágenes axiales de la tomografía computarizada (TC) de tórax de seguimiento, obtenidas tras dos ciclos de quimioterapia (paneles A y B), muestran una marcada reducción del tamaño de la masa en la aurícula derecha (flechas rojas) en comparación con las imágenes iniciales de la TC. El panel A muestra un corte axial superior, a la altura de la raíz aórtica, mientras que el panel B muestra un corte axial inferior, a la altura del seno coronario.

 

 

El análisis del marcapasos mostró que el umbral de estimulación del electrodo auricular derecho había disminuido a 5,0 V, el umbral de detección había mejorado a 1,0 mV y la impedancia de estimulación se había normalizado a 627 ohmios. Estos hallazgos sugirieron una mejoría en la conexión del electrodo auricular derecho con el miocardio auricular. Atribuimos esta mejoría a la administración de quimioterapia; tras el tratamiento, se observó una reducción en el tamaño de la masa, junto con una posible disminución de la infiltración miocárdica por el linfoma cardíaco primario, con una menor desviación del electrodo auricular.

 

Seguimiento

Dos meses después de iniciar la quimioterapia, el edema remitió y el paciente pudo realizar sus actividades cotidianas sin disnea y con solo una leve opresión torácica tras la actividad física. El nivel del propéptido natriurético tipo B N-terminal disminuyó a 746 pg/ml. El nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa disminuyó a 190 U/l.

Siete semanas después de la tomografía computarizada (TC) de tórax de seguimiento, recidivó el edema en las piernas y aparecieron disnea y fatiga, a pesar del tratamiento con tres ciclos adicionales de R-CHOP. Se realizó una nueva TC de tórax que mostró que la masa había aumentado de tamaño a 7,0 cm × 7,0 cm × 4,3 cm. Además, el nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa aumentó a 527 U/L. Debido a la progresión de la enfermedad, se cambió el régimen de quimioterapia a rituximab, gemcitabina y oxaliplatino; sin embargo, no se observó mejoría clínica tras tres ciclos durante las siguientes ocho semanas. El nivel sanguíneo de lactato deshidrogenasa aumentó aún más a 1007 U/L. Posteriormente, se administraron ciclos de un régimen de rituximab, lenalidomida y el inhibidor de la tirosina quinasa de Bruton, orelabrutinib, que provocó erupción facial.

Otras opciones para el tratamiento del linfoma cardíaco primario incluyen radioterapia, trasplante autólogo de células madre y terapia con células T con receptor de antígeno quimérico (también conocida como terapia con células T CAR), pero en este paciente de edad avanzada, se cambió el régimen de quimioterapia a rituximab, metotrexato y vincristina. Lamentablemente, a pesar de estos cambios en su plan de tratamiento, la enfermedad del paciente continuó progresando y falleció 10 meses después del diagnóstico inicial.

 

Preguntas

¿Podría la parada sinusal en este paciente estar relacionada con el diagnóstico de linfoma cardíaco primario?

En aquel momento, la principal sospecha se centraba en la isquemia miocárdica o en el daño isquémico del sistema de conducción, pero los hallazgos de la angiografía coronaria no presentaron cambios con respecto al estudio previo realizado tras la intervención coronaria percutánea, y otras evaluaciones de isquemia resultaron negativas. Nuestra hipótesis es que una infiltración miocárdica oculta asociada a un linfoma cardíaco primario podría haber contribuido a la disfunción del nodo sinoauricular. Esta hipótesis se ve corroborada por la dificultad inicial para colocar el electrodo auricular derecho debido a los elevados umbrales de estimulación, lo que, en retrospectiva, sugiere que el linfoma había invadido el subendocardio dos meses antes de la presentación clínica manifiesta, a pesar de que el tumor aún no se había detectado en las pruebas de imagen.

Diagnóstico final

Linfoma cardíaco difuso primario de células B grandes.

 

 

 

 

Traducido de:

“A 79-Year-Old Man with Dyspnea, Edema, and Pacemaker-Lead Displacement”

Authors: Jinlai Liu, M.D., Zhuoshan Huang, M.D., Xujing Xie, M.D., Jiafu Ou, M.D., David M. Dudzinski, M.D., Jingyun Wen, M.D., and Chunkui Shao, M.D.Author Info & Affiliations

Published November 12, 2025 N Engl J Med 2025;393:1941-1951.DOI: 10.1056/NEJMcpc2412534 VOL. 393 NO. 19

 

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2412534?query=featured_secondary_home

 

 

Referencias

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