Casos Clínicos: Varón de 23 años con gangrena en herida de pie después de mordedura de un gato

 

Un colega de Ciudad de México, México, envía estas imágenes con el siguiente texto:

Buen día podrían compartir mi caso anónimo por favor.

 

Se trata de paciente masculino de 23 años de edad, que acude al servicio de urgencias por presentar estás lesiones en miembro inferior izquierdo. No hay antecedentes de importancia dice que inició hace 2 semanas, tuvo anteriormente una lesión por un arañazo y mordedura de gato, no tratada correctamente.

Me podrían orientar con el diagnóstico por favor y gracias.

 

 

Opinión: Se observan lesiones necróticas que evolucionaron a gangrena al  menos superficial a nivel del hallux, y del cuarto y quinto dedos del pie izquierdo. Se observan asimismo, lesiones isquémicas de tinte cianótico sugerentes de necrosis en curso en el resto de los dedos y la planta del pie.  En principio digamos que este tipo de lesiones se ven raramente en pacientes de 23 años sin antecedentes de importancia excepto por un accidente por mordedura y arañazo de gato. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las mordeduras de gato tienden a penetrar profundamente con un mayor riesgo de infección profunda (absceso, artritis séptica, osteomielitis, tenosinovitis, bacteriemia o infección necrosante de tejidos blandos) que las mordeduras de perro. Frente a este tipo de evolución, suponiendo que los datos de falta de antecedentes clínicos sea efectivamente así, hacen suponer que el manejo de este cuadro fue deficiente. Frente a una mordedura de un mamífero, en este caso un gato hay que realizar una completa historia clínica que incluya descartar condiciones médicas que aumenten el riesgo de infección (inmunocompromiso (p. ej., diabetes mellitus, asplenia), enfermedad hepática (p. ej., cirrosis), trastorno por consumo de alcohol, implantes extraños (p. ej., articulaciones protésicas, injertos vasculares) y celulitis previa o compromiso linfático/venoso o arterial en la extremidad afectada. Estado de vacunación antitetánica. Además hay que averiguar datos del animal sobre vacunación antirrábica, si la mordedura fue provocada o no, si se trata de un animal salvaje, doméstico o callejero, la ubicación actual del animal si es que el animal todavía está vivo y disponible para observación, y en tal caso, saber si hubo cambios recientes de comportamiento (por ejemplo, confusión, paso inestable, agresión o espuma en la boca). El manejo de la herida o mordedura de debe ser adecuada en cuanto a limpieza, desinfección, etc, así como la profilaxis posexposición contra la rabia y el tétanos si cabe. Generalmente se indican antibióticos profilácticos inmediatamente después de la mordedura, y si la misma ya  está infectada.En general se usa amoxicilina/clavulánico 875/125 mg por vía oral cada 12 horas, y si posteriormente hay signos de progresión o de sepsis , o signos de  fascitis,artritis  séptica, se rota a la vía intravenosa. El esquema ATB se podrá modificar de acuerdo a evolución o resultado de cultivos. Las especies de Pasteurella (principalmente P. multocida y P. canis ) son los organismos más comunes aislados de mordeduras de perros y gatos infectados; se aíslan en el 50 % de las heridas infectadas por mordeduras de perros y en el 75 % de las heridas infectadas por mordeduras de gatos. Es muy probable que este paciente haya presentado una mordedura infectada con algúnmiembro del género Pateurella, los cuales son organismos gramnegativos pequeños, inmóviles y no formadores de esporas., anaerobias facultativas que pueden causar infecciones graves de tejidos blandos y, con menor frecuencia, artritis séptica, osteomielitis, sepsis y meningitis, y huéspedes inmunodeprimidos. Para las infecciones monomicrobianas, la penicilina es el fármaco de elección, pero se puede  utilizar también, amoxicilina-clavulánico , piperacilina-tazobactam , doxiciclina , fluoroquinolonas (p. ej., levofloxacino , ciprofloxacino , moxifloxacino ), cefalosporinas de tercera generación o posteriores