Cavando a presión...

 

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Historia

Un hombre de 64 años se presentó al servicio de urgencias con una úlcera dolorosa en la porción lateral de su tobillo izquierdo. Durante los 2 años anteriores, se habían desarrollado lesiones pruriginosas hiperpigmentadas en esa área (Fig. S1A en el Apéndice Suplementario , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org). Cinco meses antes de la presentación, una de estas lesiones había progresado a una úlcera que era exquisitamente dolorosa, grande y profunda a pesar del tratamiento con antibióticos orales y el cuidado local de la herida ( Figura 1A y 1B y Fig. S1B). El examen de ultrasonido venoso en ese momento no mostró evidencia de insuficiencia venosa o trombosis venosa profunda. Recientemente, el paciente había notado secreciones malolientes y aumento del eritema y edema alrededor de la úlcera, con purulencia local y empeoramiento del dolor. No notó dolor de pierna por esfuerzo, fiebre, escalofríos o parestesias.

 

Figura 1. Progresión temporal de una úlcera de Martorell en el tobillo izquierdo.

El panel A muestra el desarrollo, 5 meses antes de la presentación, de una lesión necrótica en sacabocados con inflamación violácea periférica más inferolateral. El panel B muestra la úlcera 1 mes antes de la presentación, y el panel C muestra la herida el día de la presentación. La úlcera se convirtió en una herida abierta de espesor completo de 8 cm x 5 cm x 2 cm en la región posterolateral, sobre el tendón de Aquiles, con una escara gruesa y necrótica y restos fibrinosos, junto con bordes oscuros violáceos que rodean la herida. El panel D muestra la zona 3 meses después del alta hospitalaria, con resolución casi completa de la herida tras el desbridamiento, los injertos cutáneos reconstructivos y el control de la presión arterial.

 

Ponente

El diagnóstico diferencial de una úlcera crónica (definida como una úlcera que está presente durante más de 6 semanas) es amplio. Aunque la mayoría de las úlceras crónicas son de origen vascular (venoso con mayor frecuencia que arterial), también deben considerarse otras causas, como neuropáticas, metabólicas, hematológicas, traumáticas, neoplásicas, infecciosas e inflamatorias. Es crucial obtener una historia clínica completa, centrándose en la progresión clínica de la úlcera, traumatismos previos, afecciones médicas coexistentes, uso de medicamentos y consumo de tabaco y drogas inyectables. El prurito previo en este caso podría reflejar parestesia de una neuropatía subyacente, una dermatitis subyacente que podría servir como punto de entrada para una infección o una herida causada por rascado. La ausencia de síntomas constitucionales hace que un proceso infeccioso o autoinmune sistémico sea menos probable, aunque una infección secundaria de la úlcera sigue siendo probable dado el drenaje purulento.

 

Evolución

Su historial médico era notable por eccema asteatótico de las piernas, hiperlipidemia, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 mal controlada (nivel de hemoglobina glucosilada 1 mes antes, 11%; rango de referencia, 4,2 a 5,6). El paciente había recibido un diagnóstico de diabetes 3 años antes de la presentación actual y no tenía neuropatía, nefropatía o retinopatía conocidas. En los últimos 3 años, su presión arterial documentada había oscilado entre 160 y 230 mmHg sistólica y entre 95 y 120 mmHg diastólica. Sus medicamentos incluían atorvastatina en una dosis de 80 mg cada noche, hidroclorotiazida en una dosis diaria de 25 mg, losartán en una dosis diaria de 25 mg, metformina en una dosis diaria de 500 mg y emolientes aplicados en la parte inferior de las piernas según fuera necesario. Refirió una mala adherencia a su régimen de medicación. No tenía alergias. Bebía alcohol rara vez y tenía un historial remoto de tabaquismo de 10 paquetes al año. Informó no consumir marihuana ni otras drogas. Sus antecedentes familiares destacaban hipertensión, diabetes y enfermedad coronaria en ambos padres. Había emigrado de Corea hacía 20 años. Era dueño y trabajaba en una lavandería; reportaba pasar de pie más de 8 horas al día.

 

Ponente

Dada la diabetes mal controlada del paciente, se debe considerar la posibilidad de una úlcera diabética. La claudicación es frecuente en pacientes con enfermedad arterial periférica y, dada su diabetes, hipertensión (también mal controlada) y dislipidemia, debe ser una de las principales prioridades del diagnóstico diferencial. El tabaquismo y la bipedestación prolongada también son factores de riesgo de insuficiencia venosa, aunque los resultados normales de la ecografía dúplex venosa contradicen este diagnóstico. Se debe considerar la enfermedad de Buerger (tromboangeítis obliterante) dados sus antecedentes de tabaquismo, pero esta enfermedad suele presentarse en fumadores activos (no exfumadores), y las úlceras suelen comenzar distalmente en los dedos de las manos y los pies, lo que reduce la probabilidad de este diagnóstico.

 

Evolución

En el examen físico, el paciente estaba afebril. Su presión arterial era de 215/100 mm Hg, frecuencia cardíaca de 87 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. Su índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 25. Los exámenes de cabeza y cuello, cardiopulmonar y abdominal no mostraron nada destacable. Los pulsos radial, poplíteo, tibial posterior y pedio eran normales bilateralmente. No había varices ni edema en las piernas, excepto alrededor de la úlcera. Los brazos y las piernas estaban calientes al tacto. Un examen sensorial, incluyendo la prueba del monofilamento, fue normal. El tobillo izquierdo estaba exquisitamente sensible a la palpación, con una úlcera grande (8 cm por 5 cm por 2 cm) proximal al tobillo posterior que recubría el tendón de Aquiles ( Figura 1 C ); El sondaje de la úlcera (prueba de sonda-hueso) resultó negativo para exposición ósea. Se observaron múltiples manchas hiperpigmentadas en ambas piernas. Se observó vello en los dedos y pies de ambos pies.

 

Ponente

La ausencia de hallazgos típicos de neuropatía diabética, además de la ubicación de la úlcera (no en el antepié), hace que la enfermedad ulcerosa diabética sea menos probable. Aunque la ubicación de esta úlcera podría sugerir insuficiencia venosa como factor etiológico, las úlceras venosas suelen ser indoloras y exudativas, características que no están presentes en este caso. El dolor intenso y el aspecto predominantemente seco de la herida son más sugestivos de una úlcera de enfermedad arterial periférica, aunque los pulsos periféricos normales también hacen que este diagnóstico sea improbable. La induración y la temperatura de la piel circundante, el tejido necrótico y la secreción maloliente despiertan una gran preocupación por una infección superpuesta con celulitis adyacente. Aunque los hallazgos negativos en la prueba de sonda-hueso son tranquilizadores, la osteomielitis debe permanecer en el diagnóstico diferencial.

 

Evolución

La hemoglobina fue de 11,7 g por decilitro, el recuento de glóbulos blancos fue de 8610 por microlitro (77 % neutrófilos, 13 % linfocitos, 7 % monocitos y 1,3 % eosinófilos) y el recuento de plaquetas fue de 285 000 por microlitro. El panel metabólico completo fue normal, excepto por un nivel de glucosa en sangre de 163 mg por decilitro (9,0 mmol por litro). El nivel de proteína C reactiva fue de 42,7 mg por decilitro (rango de referencia, <3,0) y la velocidad de sedimentación globular fue de 42 mm por hora (rango de referencia, <20). La radiografía del tobillo izquierdo mostró hinchazón de tejidos blandos sin cambios erosivos ni gas en tejidos blandos sugestivo de osteomielitis.

 

Ponente

Varias características clínicas presentes en este caso hacen sospechar osteomielitis, como el gran tamaño de la úlcera (>2 cm² ⁾ , su duración (>2 semanas) y la elevación de los marcadores inflamatorios. Un recuento leucocitario normal es común en pacientes con osteomielitis. Si bien la presencia de destrucción ósea en la radiografía es muy específica, su sensibilidad es insuficiente para descartar osteomielitis. La resonancia magnética (RM) es mucho más sensible para el diagnóstico y debe realizarse.

 

Evolución

El paciente ingresó en el hospital y recibió tratamiento con cefepima y vancomicina intravenosas. La resonancia magnética del tobillo izquierdo mostró un defecto de tejidos blandos sin evidencia de osteomielitis. La úlcera se trató con cambios diarios de apósito y desbridamiento.

 

Ponente

Los resultados de la resonancia magnética no son consistentes con osteomielitis, aunque el aspecto clínico sigue suscitando sospecha de infección de tejidos blandos. Las infecciones por hongos, micobacterias y Pseudomonas aeruginosa (ectima gangrenoso) pueden manifestarse principalmente como úlceras; sin embargo, estas suelen presentarse tras viajes a zonas endémicas de agentes infecciosos o en el contexto de una inmunosupresión marcada o una enfermedad grave, ninguna de las cuales se presentó en este caso. Con mayor frecuencia, otros factores patológicos causan infecciones en las úlceras, como probablemente sea el caso. Dado que la sobreinfección de estas úlceras suele estar relacionada con patógenos cutáneos típicos u organismos entéricos (o ambos), se recomienda el tratamiento empírico con antibióticos de amplio espectro dirigidos tanto a microorganismos grampositivos como gramnegativos (p. ej., vancomicina y cefepima, como se utilizó en este paciente). El desbridamiento mecánico o químico, como el realizado en este caso, promueve la cicatrización de la herida al prevenir la formación de biopelículas bacterianas y la posterior infección, y también es clave para un manejo adecuado.

La causa subyacente de la úlcera del paciente aún no está clara. A pesar de la ausencia de claudicación y la presencia de pulsos normales en las piernas, se deben realizar pruebas adicionales para detectar enfermedad arterial periférica mediante tomografía computarizada o angiografía por resonancia magnética.

 

Evolución

La resonancia magnética de la pierna izquierda, realizada con contraste, mostró un derrame de tres vasos con permeabilidad de todas las arterias principales, incluyendo las arterias poplítea, tibial anterior, peronea, tibial posterior, dorsal del pie y plantar. Las venas también estaban permeables, sin evidencia de trombosis venosa profunda.

 

Ponente

Los resultados normales en la resonancia magnética con contraste descartan la enfermedad arterial periférica de grandes vasos clínicamente significativa, y el diagnóstico diferencial debe ampliarse para incluir cáncer, dermatosis inflamatorias como el pioderma gangrenoso, vasculitis de pequeños vasos y trastornos que resultan en isquemia de pequeños vasos (arteriolosclerosis isquémica trombótica, embólica, oclusiva e hipertensiva [úlcera de Martorell]). El pioderma gangrenoso es una afección inflamatoria que se caracteriza típicamente por úlceras profundas y dolorosas, como las presentes en este paciente; sin embargo, esta afección se asocia comúnmente con otros trastornos inflamatorios sistémicos (que están ausentes en este caso). La ubicación laterodorsal de la úlcera es más típica de una úlcera de Martorell. Una afección maligna (p. ej., una úlcera de Marjolin) es improbable porque estos cánceres suelen ser de crecimiento lento (durante un período de años) y no son necróticos con márgenes elevados. Se debe realizar una biopsia.

 

Evolución

Una biopsia por punción de la úlcera mostró hallazgos inespecíficos de una epidermis hiperplásica, incluyendo fibrosis dérmica prominente e inflamación crónica con un infiltrado neutrofílico focal superficial a mediodérmico. Debido a estos hallazgos inespecíficos, se realizó una biopsia profunda en cuña ( Figura 2 ). El examen anatomopatológico mostró una úlcera necrótica con arteriolosclerosis subcutánea profunda, inflamación supurativa florida y vasculopatía livedoide, acompañada de inflamación dérmica crónica, fibrosis, necrosis de la grasa subcutánea y cambios lipomembranosos. Con base en estos hallazgos y la presentación clínica, se diagnosticó una úlcera de Martorell.

 

Figura 2 A. Evaluación histopatológica de muestras de biopsia.

En el Panel A, la tinción con hematoxilina y eosina (a 20 aumentos) muestra tejido ulceroso necrótico (asterisco) con inflamación supurativa florida. El Panel B muestra la extensión de la inflamación al tejido subcutáneo (asterisco), y el Panel C muestra vasos sanguíneos prominentes, engrosados e hialinizados (arteriolosclerosis; asterisco), algunos con oclusión luminal por material fibrinoide; las muestras de ambos paneles se muestran a 100 aumentos con tinción con hematoxilina y eosina. El Panel D muestra necrosis grasa con cambios lipomembranosos en el tejido fibroadiposo subcutáneo a 200 aumentos con tinción con hematoxilina y eosina.

 

Ponente

Aunque la inflamación neutrofílica sugiere pioderma gangrenoso o infección, la arteriosclerosis, los cambios lipomembranosos y la vasculopatía sugieren un trastorno vascular. La arteriosclerosis subcutánea isquémica (no observada en úlceras isquémicas causadas por arteriopatía periférica de grandes vasos), junto con la presentación clínica, es muy típica de una úlcera de Martorell.

 

Evolución

Los cultivos de tejido profundo de la herida revelaron Serratia marcescen y Enterococcus faecalis pansusceptibles. La terapia antibiótica se redujo (según la sensibilidad del paciente) a ciprofloxacino y doxiciclina, con un plan para completar un ciclo de 4 semanas. El paciente también se sometió a tres desbridamientos quirúrgicos y una reconstrucción de la herida posterior con un injerto de piel. Se continuó con el control agresivo de la presión arterial; sus presiones arteriales antes del alta oscilaron entre 110 y 230 mmHg sistólica y entre 60 y 82 mmHg diastólica durante el tratamiento con losartán (100 mg al día), amlodipino (10 mg al día), espironolactona (25 mg al día) e hidroclorotiazida (25 mg al día). Después del alta, debido al desarrollo de hipotensión, se restableció su régimen previo al ingreso (losartán más hidroclorotiazida), y se mantuvo un buen control de la presión arterial con este régimen. En una visita de seguimiento 4 meses después, la lesión había cicatrizado ( Figura 1D ), el dolor se había resuelto y su hemoglobina glucosilada era del 7,7%.

 

Evolución

La elección del régimen antibiótico debe basarse en los datos microbiológicos. Los cultivos de hisopos superficiales no son útiles, ya que a menudo aíslan bacterias que no invaden el tejido profundo, sino que pueden ser simplemente colonizadoras. Por el contrario, se presume que las bacterias aisladas de cultivos quirúrgicos estériles son patógenas. La decisión de tratar al paciente con ciprofloxacino y doxiciclina en este caso fue razonable, dados los patógenos aislados en los cultivos de tejido profundo. La duración de la terapia antibiótica se determina por la extensión y la gravedad de la enfermedad, los antecedentes de fracaso terapéutico o recurrencia de la enfermedad, el estado inmunitario del huésped y la susceptibilidad a los antibióticos del patógeno o patógenos subyacentes. En este caso, se consideró razonable un tratamiento más prolongado de 4 semanas, dada la diabetes subyacente del paciente, el gran tamaño de la úlcera, los antecedentes de múltiples regímenes antibióticos fallidos y la afectación de estructuras de tejidos más profundos. El hecho de que su presión arterial finalmente se controlara bien con su régimen ambulatorio previo sugiere que su hipertensión no controlada se atribuyó a la falta de adherencia a la medicación. Si hubiera seguido tomando los cuatro medicamentos, habría cumplido los criterios de hipertensión resistente y habría sido necesario realizarle una evaluación para hipertensión secundaria.

 

Comentario

Este paciente presentó una úlcera dolorosa y de rápida progresión en la parte inferior de la pierna, complicada con celulitis. Sus antecedentes y presentación despertaron la preocupación por causas comunes de úlceras en la parte inferior de la pierna, como úlcera diabética, arteriopatía periférica e insuficiencia venosa crónica. Sin embargo, la investigación finalmente condujo al diagnóstico de úlcera de Martorell. Si bien el tratamiento de la celulitis superpuesta fue un primer paso importante, el tratamiento de la hipertensión del paciente —la causa subyacente de la úlcera— fue crucial para su atención a largo plazo.

Las úlceras de Martorell se producen como resultado de una necrosis isquémica, similar a la observada en pacientes con enfermedad arterial periférica. Sin embargo, aunque la isquemia en la enfermedad arterial periférica se debe a la obstrucción de las arterias grandes y medianas, la isquemia en las úlceras de Martorell se debe a una obstrucción microvascular. 1,2 En pacientes con úlceras de Martorell, la alta resistencia vascular asociada a la hipertensión provoca hipertrofia de la musculatura de la media arteriolar y dilatación de la íntima. Este proceso finalmente progresa a arteriolosclerosis y estenosis de la luz, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo cutáneo arteriolar, con la consiguiente isquemia, necrosis y, finalmente, ulceración cutánea. 2-4

Las úlceras de Martorell representan aproximadamente entre el 5 y el 15 % de todas las úlceras de la parte inferior de la pierna y se presentan exclusivamente en pacientes con hipertensión de larga duración y mal controlada.2 En dos pequeñas series de casos, 4,5 las presiones arteriales oscilaron entre 170 y 290 mmHg sistólica y entre 85 y 115 mmHg diastólica, los pacientes tenían entre 50 y 75 años de edad y la mayoría de los pacientes eran mujeres. Estas úlceras suelen ser extremadamente dolorosas, se localizan sobre el tendón de Aquiles o en la cara lateral del tercio medio de la pierna y se desarrollan durante un período de semanas a meses. 2 Aunque el mecanismo fisiopatológico de esta localización no se entiende completamente, probablemente esté relacionado con la distribución de la red arterial de la pierna, sus perforantes y la distribución arteriolar en el tejido subcutáneo de esta zona. 6 Una úlcera de Martorell típicamente comienza como una ampolla roja dolorosa que luego se vuelve cianótica (eritrocianosis) antes de abrirse en una úlcera franca que es altamente inflamatoria, con una base necrótica característica y un borde eritrocianótico. 2 Estas úlceras pueden manifestarse espontáneamente, pero a menudo surgen después de un traumatismo menor y comúnmente están precedidas por livedo reticularis o cambios en la pigmentación.Las lesiones bilaterales y simétricas son frecuentes, y a menudo se presentan lesiones satélite. Las úlceras pueden remitir durante los períodos de mejor control de la presión arterial. 2,3 A diferencia de las úlceras venosas o las que resultan de la enfermedad arterial periférica de grandes vasos, las úlceras de Martorell se caracterizan por un dolor insoportable que no mejora con el reposo ni la elevación y que a menudo perturba el sueño. 2

El diagnóstico de una úlcera de Martorell requiere antecedentes de hipertensión mal controlada y evidencia de arteriolosclerosis subdérmica en la evaluación histopatológica. 6 Aunque las úlceras de Martorell pueden coexistir con la enfermedad arterial periférica (siempre que también estén presentes los criterios anteriores), la arteriolosclerosis subdérmica no está presente solo en la enfermedad arterial periférica. Además, la calcificación arteriolar, la hialinosis subendotelial y la baja celularidad arteriolar son otros hallazgos clave que pueden ayudar a diferenciar una úlcera de Martorell de otros tipos de úlceras (p. ej., vasculitis y pioderma gangrenoso). 7 Los signos de inflamación crónica, como un infiltrado neutrofílico denso en una dermis necrótica (descrito en este caso como inflamación supurativa florida), que a menudo se observa en el pioderma gangrenoso, también pueden estar presentes en las úlceras de Martorell y no deben usarse para distinguir entre ambas afecciones. 6 Las biopsias por punción generalmente son inadecuadas para el diagnóstico porque normalmente no muestrean el tejido subcutáneo profundo donde se encuentra la arteriosclerosis subdérmica (la característica diagnóstica clave) y generalmente se requieren biopsias quirúrgicas en cuña más profundas. 6,8

El control de la presión arterial es necesario para prevenir el empeoramiento de la isquemia, limitar la progresión de la úlcera y controlar el dolor. No está claro cuál es el tratamiento antihipertensivo más adecuado. 9,10 Una pequeña serie de casos describió el empeoramiento de las úlceras con el uso de betabloqueantes y la disminución de las úlceras después de suspender estos agentes. 11 Sin embargo, los betabloqueantes selectivos, como el bisoprolol, no parecen tener un efecto negativo en la microcirculación periférica y pueden considerarse. 2 A diferencia de los betabloqueantes no selectivos, los bloqueadores de los canales de calcio parecen ser beneficiosos en el tratamiento de las úlceras de Martorell. En un pequeño ensayo aleatorizado y controlado con placebo, el tratamiento con nifedipino resultó en un alivio considerable del dolor y una reducción en la superficie de la úlcera a los 2 meses. 12 En informes de cinco pacientes tratados con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, se describió la epitelización total a las 8 a 12 semanas en todos los pacientes. 3,10,13 Estas observaciones apoyan la hipótesis de que la vasoconstricción y la arteriolosclerosis son los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a estas úlceras y sugieren que pueden preferirse los agentes antihipertensivos vasodilatadores.

Las medidas adicionales de manejo incluyen el tratamiento de la infección local con antibióticos, el desbridamiento mecánico o químico superficial y el cuidado adecuado de la herida, todo lo cual se proporcionó en este caso. Los tratamientos quirúrgicos, como la reconstrucción de la herida y los injertos de piel, suelen ser necesarios. En una serie de casos de 20 pacientes con úlceras de Martorell tratados quirúrgicamente, el dolor se resolvió por completo en una semana y las úlceras se resolvieron a los 3 meses en todos los pacientes.En pacientes con úlceras refractarias a otros tratamientos, se han descrito casos pequeños con mejoría mediante el uso de anticoagulación o bloqueo simpático (o ambos).

El presente caso demuestra que la hipertensión puede predisponer al desarrollo de úlceras, no solo al aumentar el riesgo de enfermedad arterial periférica, sino también por sus efectos sobre la microvasculatura. Además, la buena evolución de este paciente con úlcera de Martorell subraya la importancia del control de la presión arterial en el tratamiento de esta afección.

 

 

Traducido de:

“Caving In to Pressure”

Authors: Sara I. Gomez-Villegas, M.D., Erik Andrews, M.D., Arash Mostaghimi, M.D., Yee-Ping Sun, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.Author Info & Affiliations

Published July 2, 2025 N Engl J Med 2025;393:73-79

DOI: 10.1056/NEJMcps2413155  VOL. 393 NO. 1

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2413155?logout=true#f2

 

 

References

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