jueves, 23 de febrero de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Hipogonadismo Masculino. Una síntesis práctica.

 

ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA MASCULINA

El eje hipotálamo-pituitario-testicular regula estrechamente la producción de testosterona en los hombres. La GnRH se libera de forma pulsátil aproximadamente cada 2 horas y estimula la glándula pituitaria para que produzca LH y FSH, que a su vez estimulan la producción de testosterona y la espermatogénesis en los testículos. La testosterona desempeña una serie de funciones fisiológicas importantes en los hombres. Es necesario para la virilización, la función sexual normal y la masa ósea y muscular normal.

La siguiente sección revisa el diagnóstico y la evaluación del hipogonadismo masculino.

 

SÍNTOMAS DEL HIPOGONADISMO MASCULINO

Los síntomas del hipogonadismo incluyen libido baja, disfunción eréctil, infertilidad, fatiga, mal humor, disminución de la fuerza y ginecomastia. Muchos de estos síntomas son inespecíficos; por lo tanto, en muchos casos, el diagnóstico de hipogonadismo es difícil de obtener solo con la anamnesis.

 

EXAMEN FÍSICO

El examen físico es extremadamente importante cuando se evalúa a un paciente por hipogonadismo. Los signos importantes incluyen la presencia de proporciones eunucoidales, la distribución del vello corporal, la presencia de ginecomastia y, lo que es más importante, el tamaño testicular.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

Debido a que los síntomas del hipogonadismo son inespecíficos, las mediciones de testosterona son extremadamente importantes para confirmar el diagnóstico. Al evaluar el eje reproductivo en los hombres, la mejor prueba individual es el nivel total de testosterona.

A excepción de la testosterona libre por ensayo de diálisis de equilibrio, la mayoría de los ensayos de testosterona libre son inexactos. El momento de la extracción de sangre también es importante. La secreción de testosterona es diurna, con los niveles más altos por la mañana y los más bajos por la tarde. Por lo tanto, los niveles de testosterona total temprano en la mañana son los más diagnósticos para evaluar si un paciente tiene hipogonadismo. Las mediciones de testosterona siempre deben verificarse en dos ocasiones separadas al evaluar el hipogonadismo, ya que puede haber variabilidad de un día a otro.

Si se confirma el hipogonadismo, se deben obtener LH y FSH para determinar si hay hipogonadismo primario o secundario (fig. 49.1).

 


Figura 49.1 Evaluación de hipogonadismo masculino.

El hipogonadismo primario se define como hipogonadismo debido a un defecto testicular y se caracteriza por niveles bajos de testosterona y niveles elevados de LH y FSH. El hipogonadismo secundario se define como hipogonadismo debido a un defecto hipotalámico o hipofisario y se caracteriza por niveles bajos de testosterona y niveles bajos o inapropiadamente normales de LH y FSH.

Además de evaluar la etiología del hipogonadismo, también es importante evaluar los efectos en los órganos diana del hipogonadismo del paciente. Estas evaluaciones pueden incluir un análisis de semen para evaluar el conteo de espermatozoides, hematocrito para evaluar la anemia y una densitometría ósea para evaluar la osteopenia/osteoporosis.

 

HIPOGONADISMO PRIMARIO

El hipogonadismo primario puede ser congénito o adquirido (tabla 49.2).

 


Tabla 49.2. Etiologías del Hipogonadismo Primario y Secundario

 

La etiología congénita más común es el síndrome de Klinefelter, que se ha descrito que ocurre en 1 de cada 800 nacidos vivos. En pacientes con mosaicismo de Klinefelter, es posible que el hipogonadismo no se reconozca hasta más adelante en la vida. Por lo tanto, todos los pacientes con hipogonadismo primario deben tener un cariotipo.

Las etiologías adquiridas del hipogonadismo primario incluyen etiologías infecciosas como paperas, quimioterapia o radioterapia en el área pélvica.

 

HIPOGONADISMO SECUNDARIO

El hipogonadismo secundario también puede ser congénito o adquirido. Las etiologías congénitas incluyen hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático, con o sin anosmia. Las etiologías adquiridas incluyen hemocromatosis, hiperprolactinemia, consumo de opiáceos y tumores hipofisarios o hipotalámicos.

Todos los pacientes con hipogonadismo secundario requieren una saturación de transferrina para evaluar la hemocromatosis y un nivel de prolactina para evaluar la hiperprolactinemia. Los pacientes menores de 60 años con hipogonadismo secundario requieren imágenes de su glándula pituitaria para excluir una neoplasia pituitaria.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento depende de los objetivos del paciente. La terapia de reemplazo de testosterona se prescribe en hombres sin deseo inmediato de fertilidad. Hay varias formulaciones disponibles que incluyen inyecciones intramusculares, parches transdérmicos, geles transdérmicos, tabletas bucales y solución axilar. Las formulaciones orales más antiguas ya no están disponibles en los Estados Unidos debido a la importante hepatotoxicidad asociada con ellas.

Si un paciente desea fertilidad y tiene hipogonadismo secundario, no se recomienda la testosterona porque puede afectar la espermatogénesis. En cambio, estos hombres son tratados con gonadotropinas.

Los peligros potenciales del reemplazo excesivo de testosterona incluyen la exacerbación de la apnea del sueño, el aumento del hematocrito que excede el rango normal y posiblemente un aumento en el cáncer de próstata.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

miércoles, 22 de febrero de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Amenorrea.

Las anomalías en la reproducción femenina y masculina incluyen la alteración de la función endocrina de los órganos terminales, como los ovarios y los testículos, pero también pueden abarcar la función anormal de las glándulas pituitaria, suprarrenal y tiroides. Las causas pueden ser genéticas o congénitas o adquiridas a partir de tumores o enfermedades infiltrativas o infecciosas. La comprensión de estos trastornos requiere el conocimiento de cierta fisiología básica. Aquí consideramos enfermedades comunes que podrían surgir en el examen de la junta.

 

ENDOCRINOLOGÍA REPRODUCTIVA FEMENINA

El funcionamiento normal del ciclo menstrual requiere una cuidadosa coordinación entre el hipotálamo, la glándula pituitaria y los ovarios. El hipotálamo libera la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de manera pulsátil. La frecuencia de los pulsos de GnRH varía a lo largo del ciclo menstrual para promover el desarrollo folicular y la ovulación. La GnRH estimula la glándula pituitaria para que libere la hormona estimulante del folículo (FSH) y la hormona luteinizante (LH). La FSH y la LH estimulan los ovarios para el desarrollo folicular con la subsiguiente producción de estrógeno, progesterona, inhibina A e inhibina B.

La duración normal del ciclo menstrual es de 25 a 35 días. Es probable que los ciclos menstruales <25 días o >35 días sean anovulatorios. La fase folicular puede variar en duración de un ciclo a otro; la fase lútea suele ser constante entre los 12 y los 14 días. Los trastornos menstruales pueden ocurrir como resultado de un defecto en el hipotálamo, la glándula pituitaria o el ovario. Aquí revisamos la evaluación y las etiologías de la amenorrea con especial énfasis en la amenorrea hipotalámica (AH) y el síndrome de ovario poliquístico (SOP).

 

AMENORREA

La amenorrea primaria se define como la ausencia de menstruación a los 16 años y la amenorrea secundaria se define como la ausencia de menstruación durante un período de 3 meses. Las consideraciones fisiopatológicas son las mismas tanto para la amenorrea primaria como para la secundaria, pero las anomalías uterinas y del tracto de salida son mucho más comunes en pacientes con amenorrea primaria.

La causa más común de amenorrea es el embarazo, y este diagnóstico siempre debe descartarse. Las otras dos categorías principales a considerar son los trastornos de la ovulación y los trastornos estructurales del útero o del tracto de salida. Los trastornos ovulatorios son causados por una producción deficiente de hormonas en el hipotálamo y/o la glándula pituitaria o el ovario.

 

TRASTORNOS DEL HIPOTALÁMICO Y DE LA GLÁNDULA PITUITARIA

En los trastornos del ciclo menstrual causados por defectos hipotalámicos y/o hipofisarios, el estradiol es bajo y la FSH y la LH son bajas o normales (hipogonadismo hipogonadotrópico). Hay muchas etiologías para el hipogonadismo hipogonadotrópico, la más común de las cuales es la AH funcional, que es debida a un estrés en el sistema, ya sea físico o psicológico, o por un desequilibrio energético en el que el gasto de energía excede la generación de energía. Este desequilibrio energético se puede observar en mujeres con trastornos de la alimentación, pérdida de peso o que realizan ejercicio excesivo. La leptina parece ser la hormona que le indica al cerebro que hay reservas de grasa adecuadas y un balance de energía adecuado para la reproducción. Este importante papel de la leptina se delineó en un estudio en el que se administraron dosis fisiológicas de leptina a mujeres con AH con crecimiento folicular ya aquellas que estaban ovulando. La recuperación de la función menstrual en mujeres con AH depende de la etiología, siendo el estrés y la pérdida de peso los de mejor pronóstico.

Otras etiologías comunes para el hipogonadismo hipogonadotrópico incluyen hiperprolactinemia y enfermedad tiroidea (hipotiroidismo o hipertiroidismo). Otras etiologías menos comunes incluyen síndrome de Sheehan, hipofisitis linfocítica, tumores hipotalámicos o hipofisarios, enfermedades infiltrativas (hemocromatosis, sarcoidosis, tuberculosis) y trastornos genéticos como hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático/síndrome de Kallmann.

 

DISFUNCIÓN OVÁRICA (INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA ESPONTÁNEA/INSUFICIENCIA OVÁRICA PREMATURA)

En los trastornos del ciclo menstrual causados por disfunción ovárica (hipogonadismo hipergonadotrópico), el estradiol es bajo y la FSH y la LH están elevadas. La insuficiencia ovárica primaria (IOP), se define como una mujer <40 años de edad con amenorrea y FSH elevada. La FSH siempre debe repetirse en la fase folicular para confirmar el diagnóstico. Las etiologías de la IOP incluyen el síndrome de Turner, deleciones/translocaciones del cromosoma X, premutaciones del cromosoma X frágil, enfermedad autoinmune, quimioterapia o radioterapia en el área pélvica. En pacientes con IOP, las pruebas de diagnóstico deben incluir un cariotipo, especialmente en mujeres <35 años de edad. Muchas mujeres con síndrome de Turner muestran mosaicismo y es posible que no tengan todas las características del síndrome de Turner en el examen físico y, por lo tanto, solo pueden diagnosticarse mediante pruebas de cariotipo. Los portadores de premutación X frágil tienen un mayor riesgo de IOP; por lo tanto, la detección es importante porque las mujeres con IOP pueden ovular y concebir de manera intermitente. Los anticuerpos antiováricos no tienen utilidad debido a su baja especificidad y la biopsia de ovario no es útil en la mayoría de los casos.

 

 

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

El síndrome de ovario poliquístico es una causa común de amenorrea y de menstruaciones irregulares. Es un trastorno complicado caracterizado por una mayor producción de andrógenos ováricos, pulsatilidad alterada de GnRH y resistencia a la insulina. En 1990, una conferencia de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) definió el SOP como un trastorno caracterizado por oligomenorrea y evidencia bioquímica o clínica de hiperandrogenismo en ausencia de otros trastornos conocidos como enfermedad tiroidea, hiperprolactinemia e hiperplasia suprarrenal congénita. Usando estos criterios, los estudios han mostrado una prevalencia de SOP del 4% al 7% en mujeres en edad reproductiva. De hecho, el SOP puede ser la endocrinopatía más común en mujeres jóvenes y es la causa más común de infertilidad femenina. En 2003, la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva y la Sociedad Europea de Embriología y Reproducción Humana revisaron la definición de SOP (tabla 49.1).

 


Tabla 49.1 Criterios de Rotterdam para el diagnóstico de SOP.

 

Los nuevos criterios de Rotterdam establecían que el síndrome de ovario poliquístico estaba presente si dos de los siguientes tres criterios estaban presentes en ausencia de otros trastornos conocidos: (1) oligoovulación o anovulación; (2) evidencia clínica y/o bioquímica de hiperandrogenismo; y (3) morfología de ovario poliquístico (MOPQ). Se definió MOPQ cuando al menos un ovario tiene un volumen de al menos 10 cm3 o tiene 12 o más folículos, de 2 a 9 mm de diámetro.

Las principales manifestaciones clínicas del SOP son la oligoovulación o la anovulación, el hiperandrogenismo, la infertilidad y la resistencia a la insulina. La oligoovulación y la anovulación pueden provocar infertilidad, así como hiperplasia endometrial y un mayor riesgo de cáncer de endometrio. El hiperandrogenismo puede presentarse como hirsutismo, acné y/o alopecia. Una de las características clínicamente más preocupantes del SOP es la resistencia a la insulina que puede estar presente. La prevalencia no es trivial, con hasta un 31% a un 35% con intolerancia a la glucosa y un 7,5% a un 10% con diabetes tipo 2 según lo definido por la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Debido a que se ha demostrado resistencia a la insulina en mujeres delgadas y obesas con SOP, parece haber una resistencia intrínseca a la insulina que está presente en este trastorno. Los estudios terapéuticos en mujeres con SOP han demostrado que las reducciones en la resistencia a la insulina con pérdida de peso, metformina y tiazolidinedionas dan como resultado una disminución en los niveles séricos de andrógenos y/o niveles séricos de LH. De hecho, los pacientes tratados con metformina o tiazolidinedionas no solo mejoraron la sensibilidad a la insulina, los niveles de andrógenos y los niveles de LH, sino que también mejoraron las tasas de ovulación. Estos datos sugieren fuertemente que la resistencia a la insulina subyacente del SOP es responsable de la oligomenorrea y el hiperandrogenismo observados en este trastorno.

Estudios más recientes han sugerido que la resistencia a la insulina observada en mujeres con SOP confiere un mayor riesgo de enfermedad del hígado graso, síndrome metabólico y apnea del sueño.

 

 

TRASTORNOS UTERINOS/DE LAS VÍAS DE SALIDA

Los trastornos uterinos/del tracto de salida se caracterizan por niveles normales de estradiol, FSH y LH. Muchos de estos trastornos se presentan como amenorrea primaria en la adolescencia. Las etiologías incluyen cuello uterino ausente, himen imperforado y síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (ausencia de vagina y/o útero). El síndrome de insensibilidad a los andrógenos también puede presentarse con amenorrea; este síndrome se diagnostica con un cariotipo. En adultos, la amenorrea causada por el síndrome de Asherman puede ocurrir después de la instrumentación o infecciones del útero.

 

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON AMENORREA

HISTORIA

Debido a las muchas etiologías posibles descritas anteriormente, se debe obtener una historia detallada de las pacientes que presentan amenorrea. Los puntos históricos importantes incluyen las relaciones sexuales sin protección para evaluar la posibilidad de embarazo. Una historia de dolores de cabeza o síntomas neurológicos, galactorrea, ejercicio o dieta excesivos pueden indicar una etiología hipotalámica o hipofisaria. Debido a que la enfermedad de la tiroides es tan común en las mujeres, se debe discutir con la paciente una revisión cuidadosa de los signos y síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo. Los sofocos, los sudores nocturnos y el insomnio pueden hacer que la IOP sea un diagnóstico probable. Los síntomas clásicos de obstrucción del tracto de salida o anomalías uterinas incluyen dolor menstrual cíclico o síntomas premenstruales sin menstruación.

 

EXAMEN FÍSICO

Los hallazgos importantes del examen físico comienzan con la apariencia general de la paciente, especialmente las mujeres jóvenes con amenorrea primaria. Evalúe a estos pacientes en busca de cualquier evidencia del síndrome de Turner y observe  el volumen de desarrollo mamario. El examen de la piel también es extremadamente importante. Por ejemplo, el hirsutismo, el acné y la calvicie de patrón masculino pueden indicar que el síndrome de ovario poliquístico es la etiología de la anomalía menstrual. El vitiligo puede indicar una enfermedad autoinmune y aumentar la probabilidad de IOP. Otros aspectos del examen que deben evaluarse cuidadosamente incluyen el examen de la tiroides, la presencia de galactorrea, el examen neurológico con un enfoque especial en el examen del campo visual y el examen pélvico para evaluar los genitales externos, así como el útero y los ovarios.

 

EVALUACIÓN DE LABORATORIO Y PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Toda paciente con amenorrea debe someterse a pruebas de gonadotropina coriónica humana (hCG), prolactina, hormona estimulante de la tiroides (TSH) y FSH para descartar embarazo, hiperprolactinemia, enfermedad tiroidea y POI, respectivamente. FSH es el mejor marcador individual de la reserva ovárica; La LH y el estradiol no son necesarios en la evaluación inicial (Cuadro 49.1).

 


RECUADRO 49.1 Evaluación de la amenorrea por laboratorio.

 

Si hay signos o síntomas de hiperandrogenismo y se sospecha SOP, se debe realizar un análisis de testosterona total y dehidroepiandrosterona (DHEAS) para descartar una neoplasia ovárica o suprarrenal. Los niveles que aumentan la sospecha de malignidad incluyen testosterona >200 ng/dl y DHEAS >800 μg/dl.

A menudo, todos los resultados de las pruebas de laboratorio son normales y la etiología subyacente de la amenorrea no está clara. En estos casos, es útil una prueba de provocación con progesterona. Si no hay sangrado por deprivación, esto indica un estado de estrógeno bajo y posiblemente una etiología hipotalámica o hipofisaria para la amenorrea. Si hay una hemorragia por deprivación, esto indica una producción adecuada de estrógenos y SOP como posible diagnóstico.

A menudo surge la pregunta de si una mujer con AH necesita una resonancia magnética de la hipófisis. La mayoría de las mujeres diagnosticadas con AH no requieren imágenes cerebrales. Las excepciones incluyen pacientes con prolactina elevada (incluso si es una elevación leve), dolores de cabeza o síntomas neurológicos, o amenorrea primaria causada por hipogonadismo hipogonadotrópico o si no se puede obtener una etiología subyacente para la AH.

Para pacientes con amenorrea causada por un estado bajo de estrógeno (fuentes hipotalámicas y pituitarias, así como IOP), se puede considerar la prueba de densidad mineral ósea para evaluar la pérdida ósea causada por la deficiencia de estrógeno si la amenorrea ha estado presente durante más de 6 meses.

 

TRATAMIENTO

AMENORREA HIPOTALAMICA

El tratamiento incluye cambiar el desequilibrio energético aumentando el peso o disminuyendo el ejercicio. Las píldoras anticonceptivas orales (ACO) y los suplementos de calcio y vitamina D también son importantes para preservar la salud de los huesos. Si se desea fertilidad, se administran gonadotropinas.

 

INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA

Una de las principales preocupaciones de las mujeres con IOP es la preservación de la salud ósea y, por lo tanto, se prescriben ACO o terapia de reemplazo hormonal.

 

SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO

Las opciones de tratamiento para el SOP se enfocan en el síntoma más problemático para el paciente. Si el síntoma más preocupante es el hiperandrogenismo, el tratamiento prescrito con mayor frecuencia es un ACO, a veces con el antiandrógeno espironolactona. Los ACO también son útiles para brindar protección endometrial a las mujeres con anovulación. Para aquellas mujeres con anovulación que no desean tomar ACO, el tratamiento con progesterona cíclica es otra opción para promover la protección del endometrio. Otras posibles opciones de tratamiento para el hiperandrogenismo y la oligomenorrea incluyen la pérdida de peso y la metformina. Para la infertilidad, el clomifeno es el tratamiento más recetado, a menudo junto con metformina y pérdida de peso.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

martes, 21 de febrero de 2023

Criterios de Wells Simplificados.


 




Algoritmo diagnóstico y manejo de TEP

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD


lunes, 20 de febrero de 2023

Varón de 67 años con enfermedad pulmonar intersticial, fiebre y mialgias.

 Un hombre de 67 años ingresó en este hospital debido a fiebre, mialgias y un episodio previo de vómitos.

 

Nueve meses antes de este ingreso, el paciente ingresó en otro hospital con tos y dificultad para respirar, y se le diagnosticó neumonía por enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Recibió remdesivir, dexametasona y oxígeno suplementario, que se administró a través de una cánula nasal de alto flujo. Su estado clínico mejoró paulatinamente y fue dado de alta a su domicilio con oxígeno suplementario, que se administraría a través de una cánula nasal a razón de 4 litros por minuto.

 

Mientras el paciente se recuperaba en su domicilio, ubicado en la región de Nueva Inglaterra en el Noreste de los EE UU, persistió la tos y empeoró la dificultad para respirar, a pesar del tratamiento con prednisona. Dos semanas después del alta del hospital, se diagnosticó neumonía organizada. Las pruebas de función pulmonar revelaron un defecto ventilatorio restrictivo severo con alteración del intercambio de gases, y los hallazgos en la tomografía computarizada (TC) del tórax fueron consistentes con una neumonía organizada superpuesta a una enfermedad pulmonar intersticial fibrótica. Se inició tratamiento con pirfenidona y micofenolato mofetilo y se aumentó la dosis de prednisona. A pesar del uso de estos tratamientos, no hubo disminución de la disnea; en consecuencia, se suspendió el tratamiento con pirfenidona y se redujo la dosis de prednisona en el transcurso de los 2 meses previos al ingreso actual. Debido a la persistente disnea severa de esfuerzo,

 

Dos días antes del ingreso actual, desarrollaron mialgias y náuseas, y se produjo un episodio de vómitos. La temperatura timpánica, medida por el paciente en casa, fue de 40,0°C. También hubo un ligero aumento en la dificultad para respirar y el paciente comenzó a administrar oxígeno suplementario a una velocidad mayor de 5 litros por minuto. Un día antes del ingreso actual, una prueba casera para el antígeno del coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) fue negativa. El paciente se presentó al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió una tos seca crónica que se mantuvo sin cambios. Otros antecedentes médicos incluyeron enfermedad por reflujo gastroesofágico, apnea obstructiva del sueño y cáncer de próstata que había sido tratado quirúrgicamente 4 años antes de esta admisión. Los medicamentos incluyeron albuterol, carbonato de calcio, colecalciferol, ipratropio-albuterol administrado por nebulizador, micofenolato de mofetilo, pantoprazol, prednisona y trimetoprima-sulfametoxazol. No tenía alergias medicamentosas conocidas. Bebía tres o cuatro bebidas alcohólicas a la semana y no fumó durante toda su vida. Vivía en una zona rural de Nueva Inglaterra en cinco acres de tierra con bosques. Usaba agua de pozo en casa, pero hervía el agua potable antes de consumirla. Tenía un perro y pasaba tiempo al aire libre, incluso cortando el césped 1 semana antes de esta admisión. Había tenido picaduras de mosquitos pero no picaduras conocidas de garrapatas. Estaba jubilado de su trabajo anterior como soldador.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,6°C, la presión arterial de 126/67 mm Hg, el pulso de 91 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 28 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras el paciente recibía oxígeno suplementario a través de un cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. El índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) fue de 24,8. Las respiraciones eran un poco dificultosas y el paciente hablaba en frases cortas. Estuvo alerta y orientado y respondió preguntas apropiadamente. No había candidiasis oral presente. Había crepitantes en las bases de ambos campos pulmonares. No había hepatoesplenomegalia. El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. Los resultados del análisis de orina fueron normales. El d -glucano fue inferior a 31 pg por mililitro (valor de referencia, <60), y el índice de galactomanano en sangre fue de 0,13 (rango de referencia, 0,00 a 0,49). Las pruebas para la enfermedad de Lyme y el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Un panel viral respiratorio que incluyó pruebas de ácidos nucleicos de SARS-CoV-2 fue negativo. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La radiografía de tórax reveló opacidades reticulares periféricas bilaterales que eran similares en apariencia a las observadas en los estudios obtenidos 7 y 9 meses antes y eran consistentes con el historial informado de enfermedad pulmonar intersticial del paciente, sin nueva consolidación focal. TAC de tórax ( Figura 1), realizado sin la administración de material de contraste intravenoso, mostró resolución de opacidades multifocales del espacio aéreo y nueva opacidad curvilínea periférica. Había reticulación periférica que no se modificaba con respecto a la observada en los estudios obtenidos 7 y 9 meses antes, distorsión de la arquitectura de predominio basilar y bronquiectasias por tracción con evidencia de panal de abejas en las bases pulmonares. Hubo una ligera disminución de la linfadenopatía mediastínica en comparación con los estudios anteriores y un único ganglio linfático paraesofágico nuevo en el lado derecho.

 


Figura 1. TAC de tórax al ingreso.

Las imágenes axiales obtenidas con ventanas de pulmón (Paneles A y B) muestran la resolución de la consolidación periférica y la opacidad en vidrio deslustrado multifocal, que se habían observado en tomografías computarizadas obtenidas 7 y 9 meses antes, y una nueva opacidad curvilínea periférica (Panel B, flechas amarillas) . Hay reticulación subpleural con opacidad en vidrio esmerilado asociada, distorsión arquitectónica, bronquioectasias por tracción y panal de abejas (Paneles A y B, flechas negras). Estos hallazgos son compatibles con un patrón de TC de neumonía intersticial habitual. La nueva opacidad curvilínea periférica es consistente con una infección anterior por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo. En comparación con las tomografías computarizadas obtenidas 7 y 9 meses antes, las ventanas mediastínicas muestran una disminución de la linfadenopatía mediastínica (Panel C, y una nueva adenopatía paraesofágica en el lado inferior derecho (Panel D flecha).

 

Se obtuvieron cultivos de sangre y orina, y se inició el tratamiento con cefepima intravenosa. Doce horas después de que el paciente se presentó al servicio de urgencias, la temperatura temporal era de 38,8 °C, la presión arterial de 82/53 mm Hg, el pulso de 78 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente estaba recibiendo oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a razón de 5 litros por minuto. Se administró un litro de líquidos intravenosos y la presión arterial aumentó a 108/52 mm Hg. Debido a la enfermedad aguda del paciente, se aumentó la dosis de prednisona y fue ingresado en el hospital.

 

El primer día de hospitalización, la fiebre persistió; la temperatura temporal máxima fue de 39,9°C. La presión arterial se mantuvo estable; se añadió tratamiento con vancomicina intravenosa.

 

En el día 2 de hospital, desarrolló pancitopenia y los resultados de las pruebas de función hepática habían empeorado; los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Los cultivos de sangre y orina no mostraron crecimiento. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre inmunosuprimido de 67 años con enfermedad pulmonar intersticial presentó fiebre alta, empeoramiento de la hipoxemia y disnea, mialgias, náuseas y vómitos. Posteriormente, se desarrolló pancitopenia, junto con elevación de los niveles de aminotransferasa. Cada uno de estos signos y síntomas de presentación tiene un diagnóstico diferencial potencialmente amplio, pero la combinación de fiebre, pancitopenia y elevación de los niveles de aminotransferasa sugiere un estado de activación inmunitaria, por lo que comenzaré construyendo un diagnóstico diferencial que se centre en la activación inmunitaria y la fiebre.

 

FIEBRE

Las causas de la fiebre generalmente se dividen en tres categorías amplias: infección, cáncer e inflamación. Las investigaciones iniciales de infección en este paciente revelaron cultivos de sangre y orina negativos, un panel viral respiratorio negativo, un nivel sanguíneo normal de 1,3-β- d -glucano, un índice de galactomanano en sangre normal y pruebas negativas para VIH y enfermedad de Lyme. Teniendo en cuenta que el cáncer era la causa de la fiebre en este paciente, no había antecedentes de tabaquismo, pérdida de peso ni sudores nocturnos, ni linfadenopatía palpable ni hepatoesplenomegalia en el examen. Aparte de un aumento en la linfadenopatía, los hallazgos en la radiografía de tórax y la TC de tórax no cambiaron con respecto a estudios previos. Sin evidencia de una infección aparente o cáncer en este paciente, primero me concentraré en las causas inflamatorias de la fiebre.

 

LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA Y SESGO DE ACTUALIDAD (RECENCY BIAS)

Antes de revisar inicialmente la presentación clínica de este paciente, recientemente asistí a una conferencia de casos en la que un colega habló sobre un paciente que había tenido una presentación similar de fiebre, pancitopenia y niveles elevados de aminotransferasa y había recibido un diagnóstico de linfohistiocitosis hemofagocítica (HLH). La HLH es un síndrome hiperinflamatorio en el que la presencia de varios desencadenantes hace que el sistema inmunitario no regule a la baja los macrófagos activados y las células T citotóxicas. 1Afecta principalmente a niños, pero se ha descrito en adultos hasta los 70 años. La HLH se caracteriza por fiebre, anemia y trombocitopenia (por la destrucción inmunitaria de glóbulos rojos y plaquetas), un nivel elevado de ferritina en la sangre y hepatoesplenomegalia. El sesgo de actualidad probablemente contribuyó a mi consideración temprana de HLH. Sin embargo, este paciente tenía anemia relativamente leve y leucopenia clínicamente significativa, lo que hace que el diagnóstico de HLH sea poco probable.

 

COMPLICACIONES DEL COVID-19

¿Podría el historial de Covid-19 de este paciente estar contribuyendo a su enfermedad actual? Poco después de que comenzara la pandemia de Covid-19, se describió un nuevo síndrome hiperinflamatorio similar a la enfermedad de Kawasaki en niños con Covid-19: el síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C). 2 Poco después, se describió una complicación similar relacionada con Covid-19 en adultos: el síndrome inflamatorio multisistémico en adultos (MIS-A). Además de fiebre, el diagnóstico de MIS-A requiere la presencia de enfermedad cardíaca grave o conjuntivitis exantemática y no purulenta, además de varios criterios secundarios. 3El diagnóstico también requiere una prueba de SARS-CoV-2 positiva reciente y elevación de al menos dos marcadores inflamatorios. Aunque el nivel de proteína C reactiva de este paciente estaba marcadamente elevado, MIS-A es una causa poco probable de su fiebre, dado que Covid-19 se diagnosticó 9 meses antes de la admisión actual y no hay enfermedad cardíaca, erupción o conjuntivitis no purulenta.

 

TRATAMIENTO CON MICOFENOLATO MOFETILO

Hay informes de casos de un síndrome inflamatorio agudo asociado con el uso de micofenolato mofetilo. Se caracteriza por fiebre, artralgia, artritis, mialgia y marcadores inflamatorios elevados en ausencia de infección. 4-8 Sin embargo, este síndrome generalmente ocurre dentro de 1 semana después del inicio de la terapia con micofenolato mofetilo o después de un cambio en la dosis. Este paciente había estado recibiendo una dosis estable de micofenolato mofetilo durante 6 meses. Aunque es posible que en este paciente se presente un síndrome inflamatorio relacionado con el micofenolato mofetilo, este síndrome es raro.

 

INFECCIÓN

Dado que este paciente había sido tratado por enfermedad pulmonar intersticial con micofenolato mofetilo y prednisona, estaba en riesgo de varias infecciones asociadas con la terapia inmunosupresora. La leucopenia podría ser causada por una enfermedad aguda o podría ser un efecto de la terapia con micofenolato de mofetilo. Aunque la dosis de prednisona se había reducido en el transcurso de los 2 meses anteriores a esta admisión, considero que este paciente está moderadamente inmunocomprometido.

 

¿Qué otras pistas pueden ayudar a determinar si este paciente tenía una enfermedad infecciosa? Tenía hipoxemia crónica y disnea por enfermedad pulmonar intersticial, pero estos síntomas habían empeorado bruscamente. Una fuente de infección no pulmonar podría causar un empeoramiento de la disnea y la hipoxemia al estresar aún más sus pulmones ya enfermos de forma crónica. Sin embargo, el empeoramiento de la disnea y la hipoxemia también podrían ser indicios de una fuente de infección pulmonar.

 

INFECCIÓN PULMONAR

Las imágenes de tórax no mostraron evidencia de neumonía bacteriana, viral o atípica o de tuberculosis pulmonar. El paciente había estado recibiendo trimetoprim-sulfametoxazol de forma profiláctica para la neumonía por Pneumocystis jiroveci , lo que hace que este diagnóstico sea poco probable. El nivel en sangre de 1,3-β- d -glucano no estaba elevado, lo que argumenta aún más en contra de un diagnóstico de neumonía por P. jiroveci . Además, el índice de galactomanano en sangre era normal. ¿Cómo ayudan estos marcadores fúngicos negativos a refinar el diagnóstico diferencial cuando se consideran patógenos como el aspergillus?

 

El polisacárido 1,3-β- d -glucano es un constituyente de la pared celular de muchos hongos. El ensayo de 1,3-β - d -glucano para diagnosticar la infección fúngica invasiva tiene una sensibilidad del 50 al 77 % y una especificidad del 85 al 99 %. 9,10 El galactomanano es un polisacárido más específico que forma parte de la pared celular de especies de aspergillus y varios otros hongos. El ensayo de galactomanano para identificar la infección o colonización por aspergillus tiene una sensibilidad del 81 % y una especificidad del 82 %. 11 Por lo tanto, un nivel sanguíneo normal de 1,3-β- d-glucano y un índice de galactomanano en sangre normal no descartan una infección fúngica invasiva en este paciente. Sin embargo, las infecciones fúngicas invasivas se observan principalmente en pacientes gravemente inmunocomprometidos, como los que tienen leucemia o los que se han sometido a un trasplante de médula ósea. En un paciente moderadamente inmunocomprometido como este, las pruebas de 1,3-β - d -glucano o galactomanano generalmente no están indicadas, dada la baja probabilidad de una enfermedad fúngica invasiva. 12

 

INFECCIÓN SISTÉMICA

¿Podría este paciente haber tenido una fuente de infección no pulmonar? De hecho, hubo un hallazgo importante en la TC de tórax que sugiere una infección sistémica. El grado de adenopatías mediastínicas estaba levemente disminuido en comparación con estudios previos, pero era notable el hallazgo de un nuevo ganglio paraesofágico. Los ganglios linfáticos paraesofágicos drenan el esófago y las áreas debajo del diafragma, no los pulmones. 13 La presencia de un nuevo ganglio linfático paraesofágico sugiere una fuente de infección abdominal o una fuente sistémica. Aunque el paciente tenía náuseas, vómitos y niveles elevados de aminotransferasa, no hay otros elementos de la historia o el examen físico que sugieran un proceso abdominal.

 

Las posibles fuentes sistémicas de infección en este paciente con leucopenia, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa concurrentes incluyen infecciones virales como la infección por el virus de Epstein-Barr (EBV), la infección por citomegalovirus (CMV) y la hepatitis viral. Sin embargo, a menudo me resulta útil hacer la pregunta: "¿Por qué ahora?" ¿Hay eventos recientes que puedan correlacionarse con el inicio de su enfermedad?

 

Es interesante notar que este paciente pasó mucho tiempo al aire libre y que había cortado el césped la semana anterior a esta admisión. Además, vivía en la zona rural de Nueva Inglaterra, tenía un perro y reportó picaduras de mosquitos recientes. Aunque no había tenido picaduras de garrapatas conocidas, ciertamente estaba en riesgo de sufrirlas. Aunque sería prudente realizar pruebas de infección por VEB, infección por CMV y hepatitis viral en este paciente, es más probable que una enfermedad transmitida por mosquitos o garrapatas explique su síndrome clínico, dado el historial de actividad al aire libre (Tabla 2 ) .

 


Tabla 2. Características clínicas de enfermedades transmitidas por garrapatas y mosquitos en comparación con la enfermedad de este paciente.

 

La infección por un virus transmitido por mosquitos, como el virus del Nilo Occidental o el virus de la encefalitis equina del este, es poco probable en este paciente porque no tenía encefalopatía. La fiebre maculosa de las Montañas Rocosas también es poco probable porque no tenía dolor de cabeza ni sarpullido difuso que incluyera las palmas de las manos y las plantas de los pies. La babesiosis es improbable dada la ausencia de anemia hemolítica.

 

La ehrlichiosis y la anaplasmosis son enfermedades transmitidas por garrapatas que se caracterizan por fiebre, leucopenia, trombocitopenia y niveles elevados de aminotransferasa. Las personas con anaplasmosis a menudo tienen una linfopenia pronunciada, 14 como se vio en este paciente. La ehrlichiosis se asocia con exantema en el 33 % de los pacientes afectados y con encefalopatía en aproximadamente el 20 % de los pacientes; la erupción y la encefalopatía son raras en pacientes con anaplasmosis. 15,17,23 El vector de las especies de ehrlichia es la garrapata estrella solitaria ( Amblyomma americanum ), y la ehrlichiosis es más común en el sur y el centro de los Estados Unidos. 24 Anaplasma phagocytophilum , la bacteria que causa la anaplasmosis, es transmitida por la garrapata del venado (Ixodes scapularis ), que también es el vector de la enfermedad de Lyme y la babesiosis, en el noreste y medio oeste superior de los Estados Unidos. 25 De acuerdo con la mayor actividad de sus vectores, tanto la ehrlichiosis como la anaplasmosis tienen la mayor prevalencia a fines de la primavera y principios del verano. Aunque no se especifica la estación en la que se presentó este paciente, podemos suponer que era primavera o verano cuando estaría afuera cortando el césped.

 

Ambas enfermedades están asociadas con una alta incidencia de hospitalización (57 % por ehrlichiosis y 36 % por anaplasmosis) y pueden progresar a un shock séptico o una enfermedad similar a un shock tóxico si no se tratan. 26,27 La ehrlichiosis es mortal en el 1,0 al 2,7 % de los pacientes afectados y la anaplasmosis es mortal en el 0,3 % de los pacientes. 28 Los factores de riesgo de enfermedad grave incluyen compromiso inmunológico, edad avanzada y retraso en el inicio del tratamiento.

 

Clínicamente, la ehrlichiosis y la anaplasmosis a menudo son indistinguibles y se tratan de la misma manera. Dada la prevalencia mucho mayor de anaplasmosis en Nueva Inglaterra, así como la presencia de linfopenia en este paciente, sospecho que este paciente tenía anaplasmosis. Para confirmar este diagnóstico, obtendría una muestra de sangre para la prueba de ácido nucleico para anaplasma e iniciaría el tratamiento con doxiciclina inmediatamente mientras esperaba los resultados de esa prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

ANAPLASMOSIS.

 

DISCUSIÓN MICROBIOLÓGICA

La prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para especies de ehrlichia y CMV fue negativa, al igual que un examen de frotis de sangre gruesos y delgados para especies de babesia y plasmodium. Los análisis de sangre para los virus de la hepatitis A, B y C también fueron negativos. Los resultados de las pruebas serológicas para EBV fueron consistentes con una infección previa. Finalmente, el diagnóstico en este caso fue confirmado por la presencia de ácidos nucleicos de A. phagocytophilum en una muestra de sangre total.

 

El diagnóstico de anaplasmosis se puede lograr por medio de métodos directos e indirectos. Los métodos de diagnóstico directo incluyen NAAT y microscopía. La sensibilidad de la NAAT oscila entre el 70 y el 90 % y es más alta cuando la prueba se realiza en las primeras etapas del curso de la enfermedad. La especificidad se acerca al 100%. Dadas estas características de prueba, se considera que la NAAT es la prueba de elección, particularmente durante las primeras etapas de la enfermedad. 29,30 El examen microscópico de un frotis de sangre periférica o de capa leucocitaria (teñido con la tinción de Wright-Giemsa) puede detectar inclusiones intracitoplasmáticas (mórulas) en los granulocitos, lo que puede respaldar el diagnóstico. Sin embargo, la microscopía requiere mucho tiempo y depende en gran medida del operador. La sensibilidad general del análisis microscópico oscila entre el 25 y el 75 %. 29

 

Las pruebas diagnósticas indirectas incluyen pruebas serológicas, así como la evaluación del recuento de sangre periférica y pruebas de función hepática. Las pruebas serológicas requieren muestras de suero pareadas que se obtienen durante las fases aguda y de convalecencia de la infección; la sensibilidad de la prueba es particularmente limitada en la infección temprana. Las anomalías de laboratorio de apoyo, aunque menos específicas, observadas durante la presentación de este paciente incluyeron niveles elevados de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa, así como leucopenia, trombocitopenia y un nivel elevado de proteína C reactiva. Se observan niveles elevados de aminotransferasa en aproximadamente el 80% de los pacientes afectados. La trombocitopenia y la leucopenia ocurren en el 75 % y el 55 % de los pacientes, respectivamente, y se observan elevaciones de la proteína C reactiva en más del 90 % de los pacientes.31-33 Es muy poco probable que ocurran trombocitosis y leucocitosis en pacientes con anaplasmosis, a menos que tales anormalidades sean causadas por un proceso alternativo. 34 La anemia ocurre en menos de un tercio de los pacientes, 16 y por lo tanto este hallazgo puede ayudar a distinguir la anaplasmosis de la babesiosis, una infección parasitaria transmitida por las mismas especies de garrapatas ixodes en una distribución geográfica similar. Se espera anemia en casos de babesiosis, y el nivel de hemoglobina relativamente normal en este paciente fue una pista de que la babesiosis era un diagnóstico menos probable.

 

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

INFECCIÓN POR ANAPLASMA PHAGOCYTOPHILUM.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La terapia antimicrobiana está justificada en todos los pacientes con un diagnóstico confirmado de anaplasmosis. Este paciente recibió doxiciclina durante un total de 10 días. La doxiciclina es el tratamiento preferido para adultos con anaplasmosis y no hay resistencia documentada a este agente. 30 Esta observación se basa principalmente en datos retrospectivos, ya que faltan datos de ensayos controlados aleatorios. Las tetraciclinas son bactericidas contra las especies de anaplasma y se asocian con relativamente pocos efectos tóxicos. Además, la coinfección con Borrelia burgdorferi , el agente causante de la enfermedad de Lyme, que es transmitida por la misma especie de garrapata ixodes que transmite A. phagocytophilum , puede ocurrir en hasta un 12 % de los pacientes. 35El riesgo de coinfección ofrece una justificación adicional para el uso de doxiciclina, que es activa contra ambas especies bacterianas. Las rifamicinas han mostrado actividad in vitro contra especies de anaplasma y se pueden considerar si se necesita una alternativa a la doxiciclina.

 

La doxiciclina generalmente se administra durante 7 a 10 días. La infección persistente después del tratamiento es extremadamente poco común. Se debe brindar asesoramiento sobre medidas preventivas para evitar futuras picaduras de garrapatas, como el uso de repelentes y ropa protectora. Actualmente no hay vacunas autorizadas disponibles y la infección previa no proporciona inmunidad protectora contra la reinfección.

 

La fiebre de este paciente se resolvió dentro de las 24 horas posteriores al inicio de la terapia con doxiciclina. Las anomalías en la función hematológica y la función hepática se resolvieron en varios días. Un mes después de la resolución de la anaplasmosis, el paciente se sometió con éxito a un trasplante de pulmón bilateral por su enfermedad pulmonar intersticial subyacente.

 

DIAGNOSTICO FINAL

ANAPLASMOSIS GRANULOCÍTICA HUMANA.

 

Traducción de:

“A 67-Year-Old Man with Interstitial Lung Disease, Fever, and Myalgias”

Hemal N. Sampat, M.D., Amita Sharma, M.D., and E. Zachary Nussbaum, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211364?query=featured_home

 

 

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