viernes, 10 de febrero de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Hipotiroidismo Central. Una síntesis.

 

DEFICIENCIA DE LA HORMONA ESTIMULANTE DE LA TIROIDES (TIROTROPINA) (TSH)

Los síntomas y signos de la deficiencia de TSH son similares a los del hipotiroidismo primario e incluyen fatiga, aumento de peso, estreñimiento, intolerancia al frío, bradicardia, hinchazón periorbitaria y relajación tardía de los reflejos tendinosos. Los hallazgos de laboratorio pueden incluir hiponatremia leve y anemia. Para hacer un diagnóstico de deficiencia de TSH, las concentraciones séricas de TSH y T4 libre deben medirse simultáneamente (ver Tabla 47.1).

 


Cuadro 47.1 Resumen de trastornos endocrinos seleccionados y estrategias diagnósticas.

 

Los pacientes con hipotiroidismo secundario suelen tener T4 libre baja con concentraciones séricas de TSH normales o bajas y, por lo tanto, la TSH nunca debe usarse sola como prueba de detección del hipotiroidismo central. Un valor de TSH normal o bajo es inapropiado en el contexto de una concentración sérica baja de T4 e indica insuficiencia de TSH. Ocasionalmente, los pacientes con hipotiroidismo central pueden tener una TSH sérica elevada debido a la formación de una molécula de TSH anormal que tiene actividad biológica reducida pero que es reconocida por el inmunoensayo.

El tratamiento para el hipotiroidismo secundario es el reemplazo de hormona tiroidea con levotiroxina. En pacientes con múltiples deficiencias de hormonas hipofisarias, es importante tratar la insuficiencia suprarrenal antes de comenzar el reemplazo de hormonas tiroideas. Esto se debe a que la levotiroxina aumentará el metabolismo del cortisol y se puede precipitar una crisis suprarrenal. Los estudios de laboratorio deben repetirse de 4 a 6 semanas después del inicio de la terapia para evaluar la idoneidad de la dosis. En pacientes con hipotiroidismo secundario, se debe usar T4 libre (no TSH) para monitorear el tratamiento, y el objetivo de la terapia es una concentración de T4 libre en el rango normal.

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

jueves, 9 de febrero de 2023

Casos Clínicos: Varón de 50 años con lesiones palmoplantares.

 

Un colega envía esta imagen con el siguiente texto:

Paciente masculino de 50 años con diabetes no controlada que se queja de lesiones que comenzaron en los dedos de los pies y luego se extendieron hasta envolver sus manos, se envió una muestra de la lesión para su investigación, ¿qué opinas sobre estas lesiones?



Nota: las lesiones pican, no hay otros síntomas asociados, no hay antecedentes de las mismas lesiones o enfermedad de la piel. Mi impresión es infección fúngica en el contexto de diabetes mal controlada.

 

Opinión

Las lesiones se podrían describir como hiperqueratosis palmar, y por lo que dice la historia sobre el compromiso de pies, como hiperqueratosis palmoplantar. La localización en manos es predominantemente eminencia hipotenar, pliegue de la muñeca y cara palmar de falanges distales. El primer diagnóstico que consideraría sería el de eccema crónico de manos o dermatitis de contacto. Es muy importante saber cuál es la ocupación del paciente, ya que estos cuadros se los suele ver asociados a "trabajo húmedo" (por ejemplo, trabajadores de la salud, manipuladores de alimentos, peluqueros etcétera). Si el paciente tiene un componente alérgico (dermatitis atópica, rinoconjuntivitis alérgica por ejemplo), así como tabaquismo, sobrepeso u obesidad, tiene especial riesgo de presentar eccema crónico.

Los diagnósticos diferenciales a considerar son la psoriasis palmoplantar en placas, la queratodermia palmoplantar adquirida, exposición a ciertos químicos como arsénico (hidroarsenicismo crónico endémico), o hidrocarburos clorados. Hay fármacos como los inhibidores de la tirosin quinasa usados en oncología que pueden dar cuadros similares. Algunas infecciones micóticas especialmente por Trichophyton rubrum , puede causar hiperqueratosis en las palmas de las manos y/o las plantas de los pies. La sarna costrosa (sarna noruega) puede asociarse con hiperqueratosis masiva de palmas y plantas, pero la localización en otras zonas es obligatoria.

El diagnóstico de eccema crónico o dermatitis de contacto es clínico, aunque puede ayudar la prueba del parche, utilizando las sustancias que clínicamente son sospechadas por el interrogatorio y la ocupación del paciente. Si se sospecha la presencia de hongos, la prueba de hidróxido de potasio es muy útil. Puede estar indicada la biopsia de piel si la sospecha es psoriasis.

 

 

miércoles, 8 de febrero de 2023

Intensive Review of Internal Medicine. Hiperprolactinemia. Un repaso.

 

PROLACTINOMAS

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Los síntomas más comunes de niveles altos de prolactina, o hiperprolactinemia, en mujeres premenopáusicas son anomalías menstruales (oligomenorrea o amenorrea) y anovulación. La galactorrea ocurre en alrededor del 50% al 80% de las mujeres. En los hombres, la hiperprolactinemia puede causar disminución de la libido, impotencia e infertilidad; la galactorrea es menos común. Se cree que las anomalías reproductivas observadas en ambos sexos son secundarias a un efecto supresor de la prolactina sobre la secreción hipotalámica de GnRH, que inhibe la liberación de gonadotropina (LH y FSH) y, en consecuencia, altera la gametogénesis y la esteroidogénesis gonadal. La deficiencia prolongada de estrógenos y andrógenos también conduce a una disminución de la densidad ósea. La presentación clínica de un prolactinoma también puede incluir síntomas de efecto de masa, como dolor de cabeza y cortes en el campo visual, especialmente en hombres, que generalmente presentan tumores más grandes.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA HIPERPROLACTINEMIA

Los prolactinomas no son la única causa de hiperprolactinemia (cuadro 47.2).

 


Cuadro 47.2. Causas de hiperprolactinemia.

Como se indicó anteriormente, la secreción de prolactina está bajo el control inhibidor tónico de la dopamina, y cualquier proceso que interfiere con la secreción hipotalámica de dopamina o su envío a la hipófisis puede provocar hiperprolactinemia. La estimulación de la liberación de prolactina puede ocurrir en respuesta al estrés, el ejercicio, el sueño, la estimulación de la pared torácica (a través de las vías neurales aferentes), la TRH, la serotonina, el estrógeno y otras causas.

Hay estados fisiológicos de hiperprolactinemia, como el embarazo y la lactancia. Durante el embarazo, el aumento de los niveles de estrógeno estimula la prolactina, que puede aumentar entre 10 y 20 veces. El estímulo de la succión mantiene altos los niveles de prolactina durante la lactancia. También existen múltiples agentes farmacológicos que elevan la prolactina. La mayoría de estos son antagonistas de la dopamina, como los agentes antipsicóticos (risperidona, haloperidol) y metoclopramida. Además, existen estados fisiopatológicos que resultan en hiperprolactinemia. La compresión del tallo hipofisario secundaria a tumores o enfermedades infiltrantes interfiere con la inhibición dopaminérgica de la prolactina. El hipotiroidismo primario da como resultado una elevación de la TRH, que estimula tanto la TSH como la prolactina (y en tales casos, el tratamiento del hipotiroidismo debe normalizar la prolactina). La insuficiencia renal crónica puede causar hiperprolactinemia secundaria a la disminución del aclaramiento de la hormona. Finalmente, los prolactinomas son una de las principales causas de elevación de la prolactina; en ocasiones, los adenomas cosecretan prolactina con otras hormonas de la hipófisis anterior.

 

DIAGNÓSTICO

Un paciente que presenta síntomas de hiperprolactinemia puede evaluarse con una medición aleatoria de prolactina sérica. Si el nivel de prolactina está levemente elevado, se debe repetir la medición, dados los diversos factores fisiológicos (enumerados anteriormente) que pueden elevar transitoriamente la prolactina. Si el nivel permanece alto, la evaluación adicional debe incluir un historial detallado del uso reciente de medicamentos, una prueba de embarazo (si la paciente es mujer) y pruebas de función tiroidea y renal. Si no se identifica una causa secundaria de hiperprolactinemia, se debe evaluar al paciente para detectar la presencia de una masa hipofisaria mediante resonancia magnética realzada con gadolinio.

Los adenomas hipofisarios se clasifican como microadenomas si tienen un tamaño <10 mm y como macroadenomas si tienen un tamaño ≥10 mm. En general, en el caso de los prolactinomas, la magnitud de la elevación de la prolactina se correlaciona bien con las estimaciones radiográficas del tamaño del tumor. Los macroadenomas generalmente se asocian con niveles de prolactina >200 a 250 μg/L. Por lo tanto, una leve elevación de la prolactina en presencia de un macroadenoma debe hacer sospechar que el tumor no secreta prolactina, sino que causa hiperprolactinemia secundaria a la compresión del tallo hipofisario. En tales casos, el tratamiento con agonistas de la dopamina reducirá los niveles de prolactina pero no provocará una disminución del tamaño del tumor (ver más adelante).

 

MANEJO

Las indicaciones para el tratamiento de un adenoma secretor de prolactina dependen del tamaño del tumor, la presencia de hipogonadismo, irregularidades menstruales, síntomas molestos como la galactorrea y el deseo de fertilidad de la paciente.

La presencia de un macroadenoma es una indicación absoluta para la terapia porque existe un potencial significativo de expansión del tumor (Fig. 47.3).

 


Fig. 47.3 Algoritmo de tratamiento de la hiperprolactinemia.

 

Los pacientes con macroadenomas que se extienden más allá de la silla turca deben someterse a pruebas de campo visual y evaluación de la función pituitaria anterior. Los objetivos del tratamiento son normalizar los niveles de prolactina y lograr la remisión de los síntomas, reducir el tamaño del tumor y prevenir la progresión de la enfermedad.

Por otro lado, la mayoría de los microadenomas no aumentan de tamaño con el tiempo. Por lo tanto, estos pacientes requieren tratamiento solo si desean fertilidad, tienen amenorrea, hipogonadismo o galactorrea molesta, o si el adenoma aumenta de tamaño. Los pacientes con microadenomas sin estas indicaciones de tratamiento pueden ser objeto de seguimiento con mediciones periódicas de prolactina y MRI si los síntomas clínicos progresan (v. fig. 47.3). Las mujeres también pueden ser tratadas de manera segura con anticonceptivos orales o reemplazo de estrógeno/progesterona para prevenir la pérdida ósea.

La primera línea de tratamiento para los tumores secretores de prolactina es un agonista dopaminérgico, de los cuales dos están aprobados para esta indicación en Estados Unidos: bromocriptina y cabergolina. Ambos medicamentos reducen efectivamente los niveles de prolactina sérica, restauran la función gonadal y reducen el tamaño del tumor. La cabergolina es la opción preferida porque es más eficaz que la bromocriptina, por lo general se tolera mejor y puede administrarse una o dos veces por semana en lugar de diariamente. Tanto la bromocriptina como la cabergolina generalmente se inician en dosis bajas y se ajustan hasta que se normalizan los niveles de prolactina. Los efectos secundarios incluyen náuseas, dolor de cabeza y mareos. En las mujeres que intentan concebir, el medicamento generalmente se suspende cuando se logra el embarazo.

Los agonistas de la dopamina pueden no ser necesarios indefinidamente. Después de 2 años de terapia, si los niveles de prolactina se han normalizado y ha habido una reducción significativa del volumen del tumor en las imágenes, es razonable disminuir y suspender la terapia con agonistas de la dopamina mientras se controlan los niveles de prolactina.

Vale la pena señalar que los agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo del centeno, la pergolida y la cabergolina, se han asociado con un mayor riesgo de insuficiencia de la válvula cardíaca en pacientes tratados con estos medicamentos para la enfermedad de Parkinson. Sin embargo, las dosis usadas para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson son mucho más altas que las usadas para la hiperprolactinemia, y no hay evidencia de que ocurra valvulopatía con las dosis acumulativas más bajas usadas para esta indicación. Un posible mecanismo de la enfermedad valvular asociada con estos fármacos es la activación del receptor de serotonina cardíaco subtipo 5-HT2B; Las valvulopatías asociadas con el síndrome carcinoide y la fenfluramina también ocurren a través de este mecanismo.

Además de los agonistas de la dopamina, las opciones de tratamiento para los prolactinomas incluyen cirugía y radiación externa. La extirpación transesfenoidal de un prolactinoma está indicada cuando un macroadenoma no responde al tratamiento médico o cuando el tumor crece a pesar del tratamiento médico. Si queda una cantidad sustancial de tumor después de la extirpación quirúrgica, en ocasiones puede ser necesaria la radiación externa.

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

martes, 7 de febrero de 2023

Casos Clínicos. Varón de 52 años con movimientos involuntarios en párpado inferior



Doctor, envío el caso de este paciente de 52 años con antecedente de hipertrofia prostática benigna HPB, que inició tx con Tamsulosina 0.4 mg 1 comp diario por 90 dias ( ya lleva 30 dias ) indicado por especialista urólogo. Comenzó a presentar espasmos en párpado inferior (como se observa en el video) hace 5 dias. No refiere visión borrosa ni dolor, usa lentes sólo para conducir Y ver televisión. Por favor si pudiera ser publicado también en el grupo del rincón le agradecería muchísimo estimado doctor, muchas gracias de antemano.

 


 


Dr. Eugenio Alcon Fernández 

La Paz Bolivia.

 

 


Opinión:

Me impresiona en primer término como mioquimia palpebral. La mioquimia consiste en estallidos espontáneos de grupos de 2 a 10 potenciales de acción de unidad motora por segundo (MUAPs). Puede ocurrir en individuos sanos en los músculos orbicularis oculi u oris (mioquimia palpebral). Se trata de movimientos involuntarios espontáneos localizados en determinadas fibras musculares. La localización de estos movimientos involuntarios y espontáneos es diversa, pero la localización más típica es en el párpado inferior, menos a menudo se localiza en el párpado superior. Generalmente son benignas y autolimitadas apareciendo en personas sanas, presentando inicio y desaparición espontánea en días o algunas pocas semanas. A veces pueden prolongarse un poco más. Nunca presentan atrofia muscular de la unidad motora involucrada como se ve en las fasciculaciones. Ocasionalmente pueden ser el inicio de hemiespasmo facial, blefarospasmo, síndrome de Meige u otras formas de distonía facial. 

Se la ha relacionado con estados de ansiedad, ingesta excesiva de cafeína, alcohol, tensión, falta de horas de sueño etcétera. Si el cuadro se prolongara mucho más tiempo del habitual, debiera estudiare al paciente con estudios eléctricos (EMG), así como imágenes, especialmente con RMN para descartar patología de fosa posterior, clásicamente las lesiones protuberancia de la esclerosis múltiple, infarto, hemorragias o lesiones ocupantes de espacio de tronco. En estos casos, suelen ir acompañados de otros signos o síntomas de fosa posterior.

En cuanto al tratamiento, cuando se individualizan factores causantes del trastorno tratar de eliminarlos, y eventualmente en casos prolongados o muy molestos se ha recurrido a la toxina botulínica.

 


Se puede dejar opinión sobre el caso, abajo en: "Publicar Comentario"

 

 

 

lunes, 6 de febrero de 2023

Casos Clínicos. Un examen de fauces poco habitual...

 

Dr, buenas tardes. Le comparto una curiosa imagen sobre un caso para que sea analizada, de ser posible, en el Rincón.

Pcte de sexo F, 25 años de edad, 12 semanas de gestación, acude a consulta por haber presentado 2 vómitos postprandiales, en gran cantidad; luego de los mismos, pcte refiere molestias para deglutir, no refiere dificultad respiratoria; al examinarla constatamos ese hallazgo curioso.



Se la refirió al Otorrinolaringologo.

 



 Dr. Limberth Rodríguez Alvarez

Quito. Ecuador.

 





Opinión: 

Se trata de epiglotis alta.

La  epiglotis elevada  (“rising epiglotis” en inglés), es una variante anatómica normal. Normalmente no debiera dar síntomas más allá de alguna sensación de cuerpo extraño en fauces. Se ve más comúnmente en niños que en los adultos y no requiere ningún tratamiento. En algunos pacientes se relaciona con laringomalacia.

La laringe está más alta en los niños que en los adultos y es ese el motivo de por qué podemos ver la epiglotis en un examen de rutina.

 

Hay que tranquilizar a los pacientes habida cuenta de que se trata de un fenómeno que aunque poco común, generalmente no tiene significación patológica

 

Abajo dejo el link de dos casos publicados en otra oportunidad en este blog, uno de ellos con video.

  https://www.elrincondelamedicinainterna.com/2019/12/rising-epiglotis-epiglotis-alta.html


Se puede dejar opinión sobre el caso abajo en "Publicar Comentario"

 

domingo, 5 de febrero de 2023

Casos Clínicos Paciente de 56 años con erupción facial.

 

Paciente femenina de 56 años de edad, hipertensa y diabética controlada, acude a consulta por lesión facial, eritematosa, tipo placa. No hay prurito ni dolor. La paciente refiere haber presentado dolor solo el primer día del brote. ¿Diagnóstico presuntivo, pruebas a realizar y tratamiento?




 

Opinión:

La lesión parece iniciarse en el canto lateral de la órbita y desciende hacia la región facial. Mi primera impresión es de fitofotodermatitis del tipo dermatitis de Berloque. Ésta se produce por la exposición tópica a sustancias derivadas de algunas plantas y posterior exposición solar. Este tipo de plantas incluyen a la familia de las apiáceas (por ejemplo apio y perejil),  rutaceas (como lima, limón, bergamota), moráceas (higo) y otras. Todas ellas contienen furocumarinas, de las cuales los psoralenos y las angelicinas son los más importantes. Las furocumarinas solas son inactivas, pero, tras la exposición a la radiación ultravioleta, pueden inducir una reacción de fotosensibilidad. Es fundamental el interrogatorio en estas situaciones, ya que puede dar pistas sobre el origen del problema. En este caso, hay que interrogar sobre uso de protectores solares con psoralenos, o cosméticos con limón, zanahoria, alcachofa, lavanda, apio, cedro, bergamota, sándalo, etc. o, almizcle y cumarina con posterior exposición solar. El tratamiento es por supuesto evitar el sol así comolos agentes exógenos que llevaron a este cuadro. La mayoría de las reacciones fototóxicas pueden tratarse como quemaduras solares. El tratamiento sintomático con compresas frías, emolientes y analgésicos orales si existe dolor, suele ser suficiente. Deben evitarse los anestésicos tópicos debido a la posibilidad de alergia por contacto. En general suelen desaparecer sin dejar rastros aunque a veces permanece una hiperpigmentación por tiempo prolongado en la zona.

 

 Se puede dejar opinión sobre el caso abajo, en "Publicar Comentario".

viernes, 3 de febrero de 2023

SÍNDROME DE LA BANDA ILIOTIBIAL

 INTRODUCCIÓN

El síndrome de la banda iliotibial (Iliotibial band syndrome ) (ITBS), es una lesión por uso excesivo de la parte lateral de la rodilla que ocurre principalmente en corredores y se describió por primera vez en 1973 [ 1 ]. El dolor se desarrolla donde la banda iliotibial (ITB) discurre sobre el epicóndilo femoral lateral (LFE), justo proximal a la línea articular lateral.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Las tasas generales de ITBS varían del 2 al 25 por ciento en personas físicamente activas; el síndrome no se ha informado en aquellos que no hacen ejercicio [ 2,3 ]. ITBS es la segunda causa más común de dolor de rodilla debido al uso excesivo después de la disfunción femororrotuliana [ 4-6 ]. El problema es más común en corredores, personal militar y ciclistas, pero también se ha descrito en esquiadores nórdicos, jugadores de fútbol y otros atletas [ 1-3,7,8 ]. Basado en estudios de observación limitados, ITBS afecta aproximadamente al 1.6 al 12 por ciento de los corredores [ 2,4-7,9 ]. La incidencia relativa entre los corredores ha aumentado en las últimas tres décadas por razones desconocidas [ 2,6,9 ]. Hasta el 50 por ciento de los ciclistas experimentan dolor de rodilla [ 10,11]. En un estudio observacional de 254 ciclistas durante seis años, el 24 por ciento de los ciclistas que acudieron a una clínica de medicina deportiva por dolor de rodilla fueron diagnosticados con ITBS [ 11 ]. Los ciclistas competitivos que frecuentemente pedalean contra una alta resistencia pueden correr un mayor riesgo.

 

ANATOMÍA

La banda iliotibial (BIT) es una banda fibrosa que corre longitudinalmente a lo largo de la cara lateral del muslo desde su origen en la cresta ilíaca hasta la tibia proximal ( imagen 1 ).

 


Imagen 1. Anatomía de la Banda Iliotibial.

Esta vista lateral del muslo revela la banda (o tracto) iliotibial. El glúteo medio se encuentra profundo al glúteo mayor en la superficie externa del ilion.

 

Proximalmente, el tensor de la fascia lata, el glúteo mayor, el glúteo medio y el vasto lateral tienen conexiones con la BIT. La BIT tiene amplias uniones a múltiples estructuras en la parte lateral de la rodilla, incluido el complejo tendón patelar-cuádriceps-rótula, el epicóndilo femoral lateral (lateral femoral epicondyle) (LFE) y el complejo músculo-tendón-peroné del bíceps femoral. Distalmente, el ITB discurre sobre el LFE, antes de insertarse en el tubérculo de Gerdy en la tibia anterolateral, justo debajo de la línea de la articulación de la rodilla ( imagen 2 ) [ 12-14 ].

 


Imagen 2. Anatomía musculoesquelética de la rodilla: vista anterior

 

 

BIOMECÁNICA Y FISIOPATOLOGÍA

Se cree que la BIT ayuda con la extensión de la rodilla cuando la rodilla está cerca de la extensión terminal y con la flexión de la rodilla una vez que la rodilla se flexiona más de 30 grados ( imagen 3 ) [ 2,15,16 ]. El ITB también proporciona estabilidad lateral de la rodilla [ 14 ].

 

 


Imagen 3. Función de la banda iliotibial (BIT)

Las ilustraciones anteriores demuestran cómo la función de la banda iliotibial (ITB) depende de la posición de la rodilla:

(A) Con la rodilla en extensión completa, la ITB actúa como un extensor activo de la rodilla.

(B) A 20° a 30° de flexión de la rodilla, la ITB se convierte en un flexor activo de la rodilla.

 

 

ITBS ocurre por uso excesivo, no por trauma agudo. Sin embargo, la fuente precisa del dolor en ITBS y los factores biomecánicos más responsables siguen sin estar claros [ 17 ]. Anteriormente, se pensaba que el dolor se debía a la fricción del ITB que se movía hacia adelante y hacia atrás (anterior y posteriormente) sobre el epicóndilo femoral lateral (LFE) durante la carrera (de ahí el término común " síndrome de fricción de la banda iliotibial ") [ 2,3 ,18 ]. Sin embargo, estudios posteriores han demostrado que la BIT está anclada en el LFE por el ligamento epicóndilo-patelar y el retináculo rotuliano, y no realiza movimientos significativos en el plano sagital, lo que hace que la fricción sea una fuente poco probable de dolor [ 12,13,19-21 ].]. La BIT parece tener fibras anterior y posterior que están activas (respectivamente) en extensión y flexión [ 12,14 ].

 

Algunos estudios describen una bursa subtendinosa en el LFE [ 2,22 ]. Sin embargo, los estudios cadavéricos, corroborados por investigaciones de MRI y ultrasonido, muestran que no hay un saco bursal aislado profundo a la BIT en el LFE [ 12,13,23-25 ]. Un estudio histológico mostró que hay tejido adiposo vascular e inervado en la profundidad de la BIT, que puede desempeñar un papel en la causa del dolor [ 12 ]. Otros estudios sugieren que el dolor se debe a la compresión del receso sinovial lateral contiguo a la articulación de la rodilla o a una tendinopatía por uso excesivo [ 26 ].

 

Los estudios cinemáticos ofrecen información sobre los elementos de la marcha y el entrenamiento que pueden contribuir al ITBS [ 17,27,28 ]. De acuerdo con una serie de estudios biomecánicos, la ITB está bajo mayor tensión a 30 grados de flexión de la rodilla, lo que sugiere que el movimiento repetido alrededor de este ángulo de la rodilla durante el deporte puede provocar ITBS en individuos susceptibles [ 3,15,29 ]. La mayoría de los corredores se aproximan a 30 grados de flexión de la rodilla durante la fase inicial de apoyo ("golpe de pie") [ 3 ]. Los ciclistas mantienen la rodilla en flexión durante toda la revolución de pedaleo, pero la rodilla está en su flexión mínima de aproximadamente 30 grados en el punto más bajo de una revolución de pedaleo (posición de "pedal hacia abajo") [ 10 ].

 

El papel de la posición del pie y el movimiento del tobillo durante la pisada en ITBS sigue sin estar claro. Algunos estudios informan que las personas con ITBS han reducido la eversión del tobillo y la pronación del retropié [ 15,28 ], mientras que otros no muestran ninguna diferencia [ 3,30 ]. En los ciclistas, la puntera o el genu-varo conducen a un aumento de la tensión sobre el epicóndilo femoral lateral [ 10,11 ]. Pedalear en esta posición puede contribuir al desarrollo de ITBS.

 

La fuerza de frenado al correr (es decir, la fuerza de desaceleración inmediatamente después de pisar) parece ser menor en atletas con ITBS. Se cree que la fuerza de frenado se logra en gran parte por el disparo excéntrico del tendón del bíceps femoral. Si el bíceps femoral está retrasado o débil, aumenta la tensión en la ITB [ 15 ].

 

FACTORES DE RIESGO

Los factores intrínsecos y extrínsecos juegan un papel potencial en ITBS, y ambos deben considerarse durante la evaluación del paciente.

 

Intrínseco:  existe evidencia contradictoria y un debate en curso sobre los factores anatómicos y biomecánicos que ponen a una persona en riesgo de ITBS. La evidencia limitada sugiere que los corredores con problemas de alineación de las extremidades inferiores tienen una mayor incidencia de ITBS, al igual que aquellos con ITB apretados [ 3,6,9,15,19,28,29,31-33 ]. Se cree que prevalecen dos tipos de problemas de alineación:

 

●Los abductores débiles de la cadera conducen a una mayor aducción de la cadera ("knock-knees") y una mayor rotación interna de la rodilla. Se cree que esto genera una tensión rotatoria en la BIT distal. Debido a que la BIT distal está anclada desde el epicóndilo femoral lateral hasta su inserción en el tubérculo de Gerdy, no puede adaptarse a esta tensión rotacional [ 9,17,19,27-29,34-40 ]. Este fenómeno ocurre con mayor frecuencia en corredoras o corredoras novatas. (Ver 'Anatomía' arriba.)

 

●Se cree que los corredores con mayor abducción de la cadera, genu varum ("piernas arqueadas") o mayor supinación del tobillo desarrollan una mayor tensión de la ITB en el epicóndilo femoral lateral [ 6,7,36,41,42 ]. En tales casos, la distensión se debe a fuerzas angulares más que rotacionales, ya que la alineación en varo provoca un mayor estiramiento de la ITB donde cruza la línea articular lateral de la rodilla. Este fenómeno se ve a menudo en corredores de fondo experimentados.

 

●Las variaciones anatómicas que causan una mayor presión en el epicóndilo femoral lateral se informaron en un estudio de casos y controles [ 43 ]. Se observó un epicóndilo femoral lateral más prominente en 75 pacientes con ITBS en comparación con 75 pacientes de control de la misma edad y altura con dolor en la rodilla medial y lesión del menisco medial.

 

Los factores anatómicos adicionales que pueden contribuir a ITBS incluyen:

 

●Contractura del músculo iliopsoas [ 31 ]

 

●Inflexibilidad de los músculos gastrocnemio y sóleo [ 44 ]

 

●Discrepancia en la longitud de las piernas (asociada con ITBS en muchos pero no en todos los estudios) [ 3,5,15,19,31,45 ]

 

Extrínseco:  la investigación preliminar sugiere que los siguientes factores extrínsecos predisponen a ITBS:

 

●Superficie de carrera con pendientes horizontales o verticales [ 3,7 ]. Una pendiente horizontal puede implicar correr al costado de un camino abovedado o combado. Con pendientes verticales, correr cuesta abajo presenta un mayor riesgo que correr cuesta arriba. Algunos estudios cuestionan el papel de los gradientes [ 15 ].

 

●Aumento repentino del kilometraje de carrera [ 2,7 ]. Esto incluye el kilometraje excesivo en un solo entrenamiento o carrera [ 46 ].

 

●Alto kilometraje de carrera semanal (incluso si esta es la línea de base del atleta) [ 15 ].

 

●Calzado para correr con mayor altura y anchura del talón, lo que provoca un aumento de la supinación relativa [ 6 ].

 

●Sobre zancadas [ 18,47 ]. Las zancadas excesivamente largas provocan una mayor flexión de la cadera y una mayor tensión en la parte lateral de la rodilla.

 

●Carrera excesiva en la misma dirección en una pista [ 31 ].

 

●Ciclismo con una posición incorrecta del pedal o una bicicleta que no se ajusta correctamente [ 10,11 ].

 

●Aumento repentino en el kilometraje o entrenamientos en colinas en ciclismo [ 11 ].

 

●Ejercicio en clima frío [ 1,2,7 ].

 

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 

Presentación del paciente:  ITBS es una lesión por uso excesivo de la rodilla lateral que ocurre principalmente en corredores [ 16,31,48 ]. Los atletas suelen describir el inicio insidioso del dolor localizado en el lugar donde la BIT pasa sobre el epicóndilo femoral lateral (LFE). Inicialmente, el dolor ocurre solo durante el deporte. Por lo general, es agudo o quemante y ocurre justo antes o durante la pisada al correr, o cuando la rodilla se extiende (posición del pedal hacia abajo) al andar en bicicleta. Con el tiempo, el dolor puede volverse constante y profundo, y persistir durante todo el ejercicio. Con menos frecuencia, el dolor persiste durante horas o días después del ejercicio.

 

En los corredores, la presentación puede variar con la experiencia. Los corredores novatos pueden desarrollar síntomas a las pocas semanas de comenzar un programa y presentarlos poco después. En los corredores de distancia experimentados, el dolor puede estar presente durante semanas, meses o incluso años en un nivel más leve o de forma intermitente, pero a menudo no buscan atención hasta que el dolor se vuelve limitante.

 

Examen físico:  los hallazgos clave del examen asociados con ITBS incluyen sensibilidad focal en el ITB distal donde pasa sobre el LFE ( imagen 4 ) y una prueba de compresión Noble positiva, que varios expertos creen que es la mejor prueba para confirmar ITBS. La prueba de Ober es otra maniobra utilizada por algunos para evaluar ITBS.

 


Imagen 4. Síndrome de la banda iliotibial punto de máxima sensibilidad

El punto donde la banda iliotibial (ITB) discurre sobre el epicóndilo femoral lateral suele ser el sitio de máxima sensibilidad en pacientes con síndrome de ITB. En las fotografías de arriba, este sitio está marcado por el pulgar del examinador.

 

Realizamos la prueba de compresión de Noble con el paciente en decúbito lateral y el examinador de pie detrás de él ( video 1 ) [ 7,18,31]. Para el examen de una rodilla derecha sintomática, el paciente se coloca en una posición de decúbito lateral izquierdo para el examen. La cadera del paciente está ligeramente flexionada y la pierna examinada debe estar completamente relajada. El médico usa su mano izquierda para sostener y palpar la rodilla derecha. El examinador coloca el pulgar en el borde posterior de la ITB justo proximal al LFE, mientras que los dedos sostienen la parte inferior (es decir, el lado medial) de la rodilla. Con la mano derecha, el examinador sostiene la parte inferior de la espinilla del paciente y flexiona pasivamente la rodilla de 0 a aproximadamente 60 grados, mientras que el pulgar derecho colocado en la ITB mantiene una presión moderada pero constante. Si la maniobra reproduce el dolor de rodilla típico del paciente, se considera una prueba positiva. El dolor suele ser más pronunciado a aproximadamente 30 grados de flexión de la rodilla.

 

Video 1. Prueba de Noble para el síndrome de la banda iliotibial

La prueba de compresión Noble que se muestra en este video se usa para confirmar el diagnóstico del síndrome de la banda iliotibial.

 

Algunos describen la realización de la prueba de Noble con el paciente en decúbito supino, pero creemos que esto puede disminuir la precisión de la prueba si la movilidad de los isquiotibiales del paciente es limitada. Otros autores abogan por técnicas alternativas para la prueba de Noble, como realizar la maniobra con el paciente de pie o caminando hacia adelante para imitar más de cerca la cinética de cadena cerrada de la carrera, pero estas maniobras no se usan mucho. Independientemente del método seleccionado, no hay datos objetivos disponibles para cuantificar la precisión de la prueba Noble para ITBS. Sin embargo, hemos encontrado que la prueba de Noble es un predictor razonable de ITBS.

 

Aunque se describe como una prueba para ITBS, la maniobra de Ober no está bien estudiada y encontramos que tiene un uso limitado para diagnosticar ITBS [ 32,49 ]. Un estudio cadavérico encontró que la maniobra de Ober no evalúa la movilidad de la BIT, sino la del glúteo medio/menor y la cápsula de la cadera [ 50 ]. Para aquellos que deseen realizar la prueba, coloque al paciente en posición de decúbito lateral con la pierna sana apoyada en la mesa de exploración con la cadera flexionada a 90 grados ( imagen 5). Mientras está de pie detrás del paciente, sujete la pierna superior (sintomática) y flexione la rodilla a 90 grados mientras extiende y abduce ligeramente la cadera. Desde esta posición, permita que la rodilla de arriba se aduzca pasivamente por gravedad, mientras aún sostiene la parte inferior de la pierna o el tobillo. Aunque la definición de movilidad "normal" de la ITB varía entre los estudios, la prueba generalmente se considera normal (es decir, sin tensión excesiva de la ITB) si la rodilla cae al nivel o por debajo del nivel de la mesa de examen sin provocar síntomas [ 16,31,32 ]. Si el lado afectado tiene menos movilidad que el lado no afectado y las pruebas provocan dolor, la disminución de la movilidad del ITB puede estar contribuyendo al ITBS.

 


Imagen 5. La prueba de Ober.

La prueba de Ober evalúa la tensión de la banda iliotibial (ITB). Se realiza con el paciente acostado sobre el lado no afectado. El examinador abduce y extiende ligeramente la cadera afectada y flexiona la rodilla. Luego se le pide al paciente que permita que la pierna afectada caiga pasivamente sobre la mesa, sin aducir activamente la cadera (solo dejándola caer con la gravedad), mientras el examinador sostiene la parte inferior de la pierna del paciente. Los pacientes con síndrome ITB tienen más probabilidades de tener una aducción limitada de la pierna con esta maniobra (prueba de Ober positiva).

 

En pacientes con sospecha de ITBS, es importante examinar toda la articulación de la rodilla, prestando especial atención al ligamento colateral lateral y la línea de la articulación lateral, donde la sensibilidad focal sugiere lesión meniscal. Palpe en busca de un derrame en la rodilla y evalúe la estabilidad de la articulación. Considere la posibilidad de que el dolor se irradie desde la cadera u otras áreas. Es de destacar que el dolor patelofemoral puede ocurrir concomitantemente con ITBS (más comúnmente en corredores novatos).

 

Otros elementos del examen de rodilla de particular importancia para la evaluación de ITBS incluyen los siguientes:

 

●Evaluar la movilidad del tobillo. Haga que el paciente se siente con la cadera flexionada a 90 grados y la rodilla extendida, y luego evalúe la dorsiflexión del pie ( imagen 6 ). Si el tobillo no se puede dorsiflexionar pasivamente hasta por lo menos neutral (es decir, el pie permanece en flexión plantar), el complejo muscular posterior de la pantorrilla está restringido. Esto provoca una mayor flexión de la rodilla y pronación del tobillo, lo que puede contribuir al ITBS [ 27,31 ].

 


Imagen 6. Examen de dorsiflexión de tobillo con rodilla extendida.

La dorsiflexión del tobillo se puede examinar mientras el paciente está sentado con la rodilla extendida. Si el tobillo no se puede dorsiflexionar pasivamente a una posición neutra, la causa habitual es la restricción del movimiento del complejo muscular posterior de la pantorrilla.

 

●Evalúe la movilidad de los flexores de la cadera con la prueba de Thomas modificada. La extensión limitada de la cadera, demostrada por una prueba positiva, puede contribuir al ITBS [ 16,31,32 ]. El rendimiento de la prueba de Thomas se describe por separado.

 

●Evalúe la fuerza del abductor de la cadera (específicamente el glúteo medio) [ 9,34 ]. La debilidad de la abducción de la cadera a menudo se observa en corredores lesionados e incluso en atletas de fuerza (p. ej., delanteros de rugby y linieros de fútbol americano) y, por lo tanto, las pruebas deben ser parte de la evaluación de rutina incluso en atletas de élite. Aunque hay varias formas de evaluar la abducción de la cadera, el autor prefiere las dos pruebas siguientes:

 

Elevación lateral de la pierna: haga que el paciente se acueste de costado con la rodilla completamente extendida y la cadera en posición neutral. Desde esta posición, el paciente abduce la cadera entre 20 y 30 grados contra la resistencia manual proporcionada por el examinador ( imagen 7 y 8 ). Asegúrese de que el movimiento involucre solo la abducción de la cadera. Otros movimientos de la cadera, como la rotación interna o externa de la cadera, permiten al paciente reclutar otros músculos para ayudar a la abducción de la cadera [ 31 ]. Una discrepancia de fuerza entre los lados o una debilidad notable en comparación con otros pacientes representa un déficit de fuerza que puede contribuir a ITBS.

 


Imagen 7. Abducción de cadera resistida.

La abducción resistida de la cadera permite al examinador evaluar la fuerza de los abductores de la cadera del paciente, en particular el glúteo medio

 

 


Imagen 8. Prueba de fuerza abductora de cadera

La debilidad de los abductores de la cadera contribuye a una serie de afecciones, incluido el síndrome de la banda iliotibial. La elevación lateral de la pierna lateral contra la resistencia manual es una prueba utilizada para evaluar la fuerza de los abductores de la cadera.

 

Flexión superficial de la rodilla con una sola pierna: haga que el paciente se mantenga en equilibrio sobre una pierna y realice repetidas flexiones superficiales de la rodilla hasta aproximadamente 20 grados de flexión ( imagen 9 ). Si la rodilla tiende a tambalearse hacia adentro (es decir, medialmente), esto sugiere abductores de cadera débiles. Si el paciente tiene dificultad general y movimiento excesivo del tronco, esto sugiere un equilibrio deficiente y una musculatura central débil. Una maniobra similar es la prueba de descenso: el paciente se para en un escalón o plataforma y baja lentamente al suelo. Observe la rodilla que permanece en el escalón por cualquier movimiento medial (lo que indica abductores de cadera débiles).

 


Imagen 9. Flexión de rodilla superficial con una sola pierna

La flexión superficial de la rodilla con una sola pierna se puede utilizar como un examen de detección de la debilidad del abductor de la cadera. Cuando una persona con fuerza normal realiza el movimiento, la pelvis permanece nivelada y la cadera y la rodilla mantienen su alineación, como se ve en las fotografías A y B anteriores. En una persona con debilidad del abductor de la cadera, el movimiento hace que la pelvis se incline hacia la pierna de apoyo, mientras que la rodilla de la pierna de apoyo se hunde (es decir, se mueve medial a la cadera ipsilateral). Esto se demuestra en la fotografía C arriba.

 

●Evaluar la marcha al correr. Observe al paciente mientras corre hacia usted. Busque un movimiento excesivo de la rodilla medialmente durante la fase de apoyo (pie en contacto con el suelo). Determine si las rodillas del paciente migran hacia o sobre la línea media debido a un genu valgum dinámico o un movimiento horizontal medial rápido. Estos defectos biomecánicos son comunes en los corredores novatos. El genu varum excesivo (piernas arqueadas) es típico del corredor avanzado con ITBS.

 

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

Rara vez se necesitan imágenes radiográficas para confirmar ITBS y se obtienen con mayor frecuencia para buscar otra patología en pacientes con síntomas persistentes.

 

●Las radiografías simples rara vez muestran anomalías en casos de ITBS aislado. En raras ocasiones se puede identificar un epicóndilo femoral lateral prominente [ 2,8,46 ].

 

●La evaluación por ultrasonido puede mostrar un engrosamiento del iITB en el epicóndilo femoral lateral (LFE) ( imagen 10 ) [ 23,51,52 ]. El líquido alrededor de la BIT distal puede ser un hallazgo no específico, como lo sugiere un estudio de imágenes por ultrasonido en 20 corredores asintomáticos que informaron líquido alrededor de la BIT en todos los pacientes [ 23 ]. Sin embargo, una colección de líquido focal unilateral alrededor de un ITB distal sintomático genera preocupación por ITBS.

 


Imagen 10. Ecografía diagnóstica del síndrome de la BIT.

Estas imágenes de ultrasonido de la rodilla derecha se obtuvieron antes (A y C) y después (B y D) de que el paciente realizara una carrera de entrenamiento. La ITB (indicada por marcas) aumentó en grosor de 1,9 mm antes de la ejecución (A) a 2,5 mm después de la ejecución (B). El Doppler a color de la propia BIT ("X") no muestra un aumento de la vascularización, pero el tejido adiposo ("a") en la profundidad de la BIT muestra un aumento de la vascularización (D) después de la carrera de entrenamiento.

BIT: banda liotibial.

Círculo azul: aspecto proximal de la imagen; cuadrado verde: cóndilo femoral lateral.

 

●Los hallazgos de resonancia magnética asociados con ITBS pueden incluir engrosamiento de ITB y anomalías inespecíficas en la intensidad de la señal entre ITB y LFE ( imagen 11 ) [ 3,16,24,25,53 ]. La resonancia magnética solo debe usarse si el diagnóstico de ITBS no está claro y para evaluar posibles problemas quirúrgicos (p. ej., desgarro del menisco lateral desplazado) debido al costo.

 


Imagen 11. Síndrome de la banda iliotibial en la resonancia magnética.

Una resonancia magnética coronal que utiliza una secuencia de densidad de protones con supresión de grasa (A) muestra la banda iliotibial (flecha) y el edema hiperintenso de los tejidos blandos (punta de flecha) entre la ITB y el epicóndilo lateral del fémur. La imagen B es una vista axial y muestra la BIT (flecha) y los tejidos blandos inflamados y edematosos entre el fémur y la BIT.

MRI: imagen por resonancia magnética; BIT: banda iliotibial.

 

DIAGNÓSTICO

ITBS se diagnostica clínicamente sobre la base de una historia sugestiva y hallazgos característicos del examen. Los atletas suelen describir un inicio insidioso de dolor localizado en el epicóndilo femoral lateral (LFE). Inicialmente, el dolor ocurre solo con la actividad prolongada (p. ej., correr una distancia), pero con el tiempo se vuelve más intenso y comienza antes. El dolor suele ser agudo y ocurre durante la pisada al correr o cuando la rodilla se extiende (posición del pedal hacia abajo) durante el ciclismo. La sensibilidad localizada en el LFE y una prueba de Noble positiva son los hallazgos de examen más útiles. (Consulte 'Características clínicas' más arriba).

 

Aunque generalmente es innecesaria, se puede realizar una inyección de un anestésico local donde la ITB pasa sobre el LFE para ayudar al diagnóstico. Después de la inyección, el paciente intenta una breve prueba de carrera (o el deporte que lo provoca), y la resolución de su dolor típico confirma el diagnóstico. Las imágenes se usan principalmente cuando ITBS es poco probable y no se puede identificar una causa específica para el dolor lateral de la rodilla. (Consulte "Fase crónica" a continuación y "Diagnóstico por imágenes" arriba).

 

INDICACIONES PARA LA REFERENCIA ORTOPEDICA

ITBS es una condición de uso excesivo; no hay indicaciones absolutas para la consulta quirúrgica urgente o emergente. Se debe intentar un tratamiento conservador durante muchos meses antes de considerar la cirugía [ 16 ]. Rara vez se necesita la liberación quirúrgica de parte de la ITB para el tratamiento. Para los casos difíciles, en los que el dolor persiste a pesar de la fisioterapia a largo plazo realizada por un paciente que cumple con el programa adecuado, los médicos pueden derivar a los pacientes a un cirujano con experiencia en la realización de procedimientos para aliviar el ITBS. El cirujano puede aconsejar al paciente sobre los posibles enfoques de la cirugía.

 

Las indicaciones relativas para la cirugía incluyen:

 

●Dolor persistente que limita la actividad a pesar de la participación diligente en un programa de tratamiento conservador bien diseñado

 

●Dolor que persiste durante más de seis meses después de iniciar el tratamiento conservador

 

Se han utilizado varios tratamientos quirúrgicos, pero no se han realizado ensayos controlados aleatorios y, por lo tanto, se desconoce su eficacia relativa.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes con ITBS se quejan de dolor lateral focal en la rodilla. Otros posibles diagnósticos en pacientes con sintomatología lateral de rodilla incluyen los siguientes, enumerados en orden de probabilidad decreciente, junto con características importantes para diferenciarlos de ITBS:

 

●Dolor patelofemoral (PFP): un atleta puede desarrollar PFP y ITBS simultáneamente. Aunque el inicio de ambos es gradual y progresivo, la PFP causa dolor en la parte anterior de la rodilla (aunque el dolor de la PFP puede irradiarse a la rodilla medial y lateral). La sensibilidad en la ITB sobre el epicóndilo femoral lateral (LFE) y la ausencia de sensibilidad en la articulación femororrotuliana ayudan a distinguir la ITBS de la PFP.

 

●Lesión del menisco lateral (típicamente postraumática pero puede ser insidiosa): la palpación de la rodilla lateral puede aclarar el diagnóstico, ya que la sensibilidad del ITBS es focal en el LFE, mientras que la sensibilidad de un desgarro del menisco lateral se encuentra en la línea articular inferior a la ubicación de la lesión. Sensibilidad ITB. Las pruebas especializadas para cada uno ayudan a aclarar el diagnóstico. Las pruebas que comprimen el menisco (p. ej., la prueba de Thessaly) a menudo son positivas con desgarros meniscales pero no con ITBS, mientras que la prueba de Noble suele ser positiva con ITBS pero no con lesión meniscal.

 

●Tendinopatía poplítea : el origen del tendón poplíteo se encuentra justo anterior e inferior a la inserción proximal del ligamento colateral lateral (LCL). Correr cuesta abajo repetidamente es la causa más común de lesiones. Por lo general, los pacientes se quejan de un aumento del dolor posterolateral de la rodilla cuando intentan evitar la aceleración mientras corren cuesta abajo. La condición se distingue de ITBS principalmente por la historia y la ubicación de la sensibilidad, justo anterior e inferior al LCL (la ITB no es dolorosa).

 

●Tendinopatía de inserción del tendón de la corva lateral (bíceps femoral) : aunque el inicio del dolor asociado con la tendinopatía del tendón de la corva es gradual, la sensibilidad está presente en la inserción del tendón en la cabeza del peroné, no en el LFE, como ocurre con ITBS. (Consulte "Lesiones de tendones y músculos isquiotibiales" .)

 

●Osteoartritis de rodilla (OA) del compartimento lateral: la OA de rodilla se asocia con rigidez articular matutina, sensibilidad que generalmente se localiza en la línea articular lateral, no en el LFE, y hallazgos radiográficos característicos. (Ver "Manifestaciones clínicas y diagnóstico de la artrosis" .)

 

●Lesión del ligamento colateral lateral (LCL) : una lesión de LCL es causada por un traumatismo agudo, generalmente un estrés en varo en la rodilla, que causa dolor cuando se estira el LCL y sensibilidad focal directamente sobre el ligamento; ITBS se desarrolla gradualmente sin traumatismo agudo y el LCL no es doloroso. La banda IT puede lesionarse de forma aguda junto con una lesión del LCL [ 54 ]. (Consulte "Lesión del ligamento colateral lateral y lesiones relacionadas de la esquina posterolateral de la rodilla" .)

 

●Subluxación de la cabeza del peroné (la sensibilidad estaría en la cabeza del peroné, no en el LFE).

 

●Las causas poco comunes de dolor lateral de la rodilla incluyen atrapamiento del nervio sensorial (p. ej., nervio peroneo común), tumor y dolor psicosomático.

 

TRATAMIENTO

Hay poca evidencia de alta calidad para informar el tratamiento del ITBS; el enfoque descrito aquí se basa principalmente en series de casos, opiniones de expertos y nuestra experiencia clínica [ 33,55 ]. Una limitación importante en la comprensión actual de ITBS es la incertidumbre sobre si el dolor proviene principalmente de una lesión en el tendón o de una inflamación profunda en la ITB. Nuestro esquema de tratamiento está organizado por fases basadas en gran parte en la duración de los síntomas [ 19,31,46 ].

 

Fase aguda: control de los síntomas:  el tratamiento para pacientes cuya presentación inicial ocurre entre unos pocos días y una semana después del inicio de los síntomas consta de los siguientes pasos. Este tratamiento continúa durante una o dos semanas.

 

●Descanse de cualquier actividad que reproduzca los síntomas.

 

●Aplique hielo en el área sintomática (aspecto lateral de la rodilla) durante 10 a 15 minutos por hora, varias veces al día. Evite las lesiones por frío usando masaje con hielo (masajeando el área de la ITB con una pequeña cantidad de hielo, evitando el contacto constante y prolongado del hielo con la piel).

 

●Utilice antiinflamatorios orales (AINE) y otros analgésicos orales (p. ej., paracetamol ) para controlar el dolor [ 56 ]. Aunque no hay estudios de AINE tópicos en el tratamiento de ITBS, el autor cree que pueden ser útiles en esta fase (particularmente para aquellos que no pueden tomar AINE orales).

 

Fase subaguda: Corregir los déficits de fuerza y ​​movilidad  — La fase subaguda del tratamiento comienza de una a varias semanas después del inicio de los síntomas y puede continuar durante muchos meses, aunque los pacientes pueden continuar realizando algunos tratamientos iniciados durante esta fase durante años para prevenir la recurrencia. El enfoque de la fase subaguda es corregir los problemas de fuerza y ​​movilidad. Para garantizar que las mejoras sean genuinas, se deben realizar evaluaciones objetivas de la fuerza y ​​la flexibilidad con regularidad (p. ej., cada tres o cuatro semanas) durante esta fase. Para mantener la condición física, los atletas pueden realizar ejercicios (p. ej., natación o ciclismo para corredores con una resistencia de manivela más baja) distintos de la actividad de incitación durante esta fase, siempre que no causen dolor. Tenga cuidado con cualquier ejercicio que implique colocar repetidamente la rodilla afectada en 30 grados de flexión. Dado que algunos corredores experimentan sus síntomas de ITB solo a ritmos de entrenamiento específicos, a menudo permitimos que los corredores con síntomas leves a moderados continúen entrenando a un nivel que no reproduzca el dolor. Esto solo se recomienda si el paciente puede correr sin cojear, según lo determine la observación directa durante su evaluación en el consultorio. Usamos un enfoque similar con los ciclistas (es decir, permitir un entrenamiento reducido siempre que no cause síntomas).

 

Las facetas clave de esta fase incluyen lo siguiente:

 

●Aborde los déficits y discrepancias de fuerza : esto se puede hacer a través de fisioterapia formal o con un programa de ejercicios en el hogar bajo la supervisión de un médico experto. En la tabla y las fotografías adjuntas se describen varios ejercicios estándar ( imagen 12 , 13 , 14 y 15 ). Los corredores novatos y otros atletas con debilidad en la abducción de la cadera o genu valgum ("rodillas torcidas") se benefician de los ejercicios enfocados específicamente en corregir estos déficits [ 9,31 ]. La debilidad en la abducción de la cadera es común, incluso entre corredores de élite y atletas fuertes.

 


Imagen 12. Ejercicio de flexión superficial de rodilla con una sola pierna

El paciente se para sobre la pierna afectada y luego dobla lentamente la rodilla hasta una flexión de 20 grados sentándose hacia atrás en lugar de doblar la rodilla hacia adelante y luego regresa a la posición inicial. Mover las caderas hacia atrás para iniciar la flexión de la rodilla evita que la rodilla se extienda más allá de los dedos de los pies y hace que este ejercicio reclute principalmente el glúteo medio, en lugar de los cuádriceps.

 

 


Imagen 13. Ejercicio de caída pélvica.

Para realizar el ejercicio de caída pélvica, párese con el pie de la pierna afectada sobre una escalera, repisa u otra superficie elevada; la pierna no afectada mira hacia el lado opuesto de la escalera y no soporta peso durante todo el ejercicio. Comience con la cadera no afectada elevada (pelvis inclinada "lado no afectado hacia arriba"). Baje lentamente la cadera no afectada hasta que la pelvis se incline "con el lado no afectado hacia abajo". Luego, levante lentamente la cadera no afectada hasta la posición inicial. La fotografía A arriba muestra la posición inicial y B la posición final.

 


Imagen 14. Abducción tumbado de lado

El ejercicio de abducción en decúbito lateral se realiza con el paciente acostado sobre el lado no afectado. El paciente eleva la pierna afectada a aproximadamente 30 grados de abducción, mientras evita la rotación interna o externa de la cadera, y luego regresa lentamente a la posición inicial. Comience abduciendo la pierna en contra de la gravedad y, cuando esto sea fácil, agregue pesas en los tobillos, aumentando la resistencia gradualmente. La fotografía A de arriba muestra la posición inicial y la B la posición final.

 


Imagen 15. Ejercicio de abduccion de cadera de pie contra resistencia

 

 

●Abordar los déficits de movilidad : el enfoque del trabajo de movilidad es mejorar cualquier limitación en la flexibilidad de la ITB y los músculos relacionados identificados durante el examen físico. En la tabla y fotografías adjuntas se describen varios ejercicios estándar ( imagen 16 y 17 ). Los corredores avanzados con genu varum se benefician de los programas para mejorar la movilidad ITB [ 2,9,19,44,46,57 ]. Además, recomendamos incorporar ejercicios para corregir cualquier rigidez en la pantorrilla o el iliopsoas.

 


Imagen 16. Estiramiento de pie de la banda iliotibial (ITB)

El estiramiento ITB de pie se realiza colocando la pierna afectada detrás de la pierna no afectada, luego acercando las piernas avanzando el pie trasero para que los dedos de ambos pies estén casi alineados ("piernas fuertemente cruzadas"). Desde esta posición, empuje la cadera de la pierna afectada hacia la pared. Debe apreciarse una sensación de estiramiento sobre la BIT y el muslo lateral de la parte posterior de la pierna.

 


Imagen 17. Estiramientos de pie y agachados ITB

Se utilizan tramos de bipedestación e flexión de la ITB. La posición para cada estiramiento consiste en colocar la pierna afectada detrás de la pierna no afectada y luego avanzar la pata trasera para que los dedos de ambos pies estén casi alineados ("piernas fuertemente cruzadas"). Desde esta posición, se crea un estiramiento empujando gradualmente la cadera de la pierna afectada hacia su propio costado. Debe apreciarse una sensación de estiramiento sobre la BIT y el muslo lateral de la parte posterior de la pierna.

 

Se utilizan varias técnicas para mejorar la movilidad, incluidos los estiramientos clásicos, los estiramientos asistidos y los rodillos. Un estudio biomecánico de cinco corredores de distancia masculinos informó que el estiramiento de "brazos sobre la cabeza" causó el mayor estiramiento de la ITB [ 57 ]. Si bien varios estudios observacionales pequeños respaldan la idea de que la movilidad de la BIT se puede mejorar [ 21,58 ], otros estudios han refutado que la BIT se puede estirar y sugieren que el tratamiento se centre en mejorar la fuerza, la movilidad y la flexibilidad de los músculos proximales, como el tensor de la fascia lata, que se adhieren a la ITB [ 13 ]. Sin embargo, no hay evidencia de que el estiramiento de la BIT sea dañino y, por lo general, lo recomendamos como parte de un programa de tratamiento.

 

Por lo general, se recomienda un dispositivo simple llamado rodillo (de espuma) o refuerzo y se piensa que ayuda a romper las adherencias que restringen el movimiento de la ITB ( imagen  18 ), aunque hay poca evidencia que respalde esta técnica [ 46 ].

 




Imagen 18. Movilización con rodillo de espuma del muslo lateral

Se puede usar un rodillo de espuma para movilizar el tejido blando y romper las adherencias

 

Un solo estudio de masaje de fricción transversal profunda no mostró beneficio en ITBS [ 59,60 ]. El autor no recomienda esta técnica para ITBS, pero otros sí.

 

Aunque se hace una distinción entre los déficits de fuerza, que son más comunes en los corredores novatos, y los déficits de movilidad, que son más comunes en los corredores de élite, en muchos corredores se producen problemas superpuestos, y muchos atletas se beneficiarán de los elementos del programa de rehabilitación diseñado para cada uno. asunto.

 

●Corrija la discrepancia en la longitud de la pierna con un levantamiento de plantilla : continúa el debate sobre si los levantamientos de talón o de pie completo son más efectivos [ 45,61,62 ]. Con base en la opinión de expertos y la experiencia clínica, el autor generalmente usa un levantamiento de talón para corregir aproximadamente el 50 por ciento de la diferencia en la longitud [ 45]. Se usa una corrección del 50 por ciento porque la mayoría de los atletas se han adaptado a la desigualdad de la longitud de las piernas a lo largo de su vida, y una corrección del 100 por ciento podría compensar en exceso creando problemas adicionales. Si los síntomas del atleta mejoran pero no se resuelven con una corrección del 50 por ciento, el médico puede intentar introducir gradualmente correcciones adicionales hasta el 100 por ciento. Pueden ser necesarias de tres a cuatro semanas para que el paciente note una mejoría. Si no se produce una mejoría en este momento, o si el dolor aumenta en algún momento, retire la elevación del talón.

 

No se identificaron estudios sobre el uso de ortesis de pie para el tratamiento del ITBS. Hemos tenido un éxito moderado al usar ortesis semirrígidas moldeadas a medida para ITBS. Antes de usar una ortesis personalizada, los corredores con exceso de supinación pueden probar una cuña de talón lateral, mientras que los corredores con pie plano (pie plano) o abductores de cadera débiles pueden probar un soporte de arco prefabricado, que puede ayudar a disminuir el exceso de aducción de cadera durante la fase de apoyo. corriendo. Los médicos que confían en ortesis corren el riesgo de abordar el síntoma y no la causa subyacente del problema, y ​​sugerimos que se usen solo después de que se hayan abordado los déficits de movilidad y fuerza.

 

Aunque la evidencia de respaldo es escasa, algunos médicos de medicina deportiva usan una rodillera de compresión para ayudar a tratar el ITBS. El riesgo de usar una manga de este tipo es bajo y algunos pacientes reportan una recuperación más rápida y menos dolor cuando usan una [ 63 ].

 

Fase crónica:  para los atletas que no mejoran con el tratamiento de la fase subaguda y para aquellos que presentan síntomas después de meses o años, se pueden usar tratamientos alternativos además de las terapias descritas anteriormente [ 4 ]. Algunos de los siguientes tratamientos son más efectivos para la inflamación de los tejidos en la profundidad de la ITB (p. ej., inyección de glucocorticoides), mientras que otros se usan típicamente para la tendinopatía. No está claro si la fisiopatología subyacente a la ITB es comparable a la observada en la tendinopatía crónica. Si se realiza una inyección, puede ser basada en puntos de referencia o guiada por ultrasonido ( imagen 19 ) [ 64 ].

 


Imagen 19. Inyección de banda iliotibial guiada por ecografía

(A) Las fotografías muestran la configuración correcta para una inyección guiada ecográficamente de la banda iliotibial derecha (ITB). La aguja se mueve en el mismo plano que el transductor y en el eje corto relativo a la ITB. La extremidad inferior proximal se ve en la parte superior izquierda de la imagen, mientras que la anterior se ve a la derecha.

(B) Esta imagen de ultrasonido muestra una vista transversal de una inyección de posterior a anterior. La aguja se mueve en el plano del transductor, entre la ITB y el epicóndilo femoral lateral (LFE). Tenga en cuenta el líquido (asterisco) en la profundidad de la ITB.

(C) Esta imagen de ultrasonido muestra una vista coronal/longitudinal de una inyección posterior a anterior. La aguja se sale del plano con el transductor, pero la punta se puede ver entre la ITB y el LFE (las flechas indican la punta de la aguja). El poplíteo se visualiza en el fémur posterolateral distal.

US: ultrasonido; BIT: banda iliotibial; LFE: epicóndilo femoral lateral; LG (imagen B): gastrocnemio lateral; LG (imagen C): vista longitudinal; POP: poplíteo; TR: vista transversal.

 

●Inyección de glucocorticoides: la evidencia limitada sugiere que la inyección de glucocorticoides proporciona cierto alivio a corto plazo del dolor causado por ITBS, aunque es poco probable que se produzca un beneficio a largo plazo [ 65 ]. Estas inyecciones se han utilizado durante más de cuarenta años y parece haber pocos resultados adversos [ 1-3,7,31 ]. Se informó un solo caso de ruptura de la banda IT después de una inyección repetida [ 66 ]. En nuestra experiencia, aproximadamente el 25 por ciento de los pacientes con ITBS tienen una resolución completa de los síntomas, el 50 por ciento obtienen beneficios durante algunas semanas y el 25 por ciento no obtienen beneficios. Recomendamos la inyección de glucocorticoides para pacientes que han cumplido con 6 a 12 semanas de tratamiento agudo y subagudo como se describió anteriormente, pero que continúan teniendo un dolor significativo.

 

La inyección de glucocorticoides también se puede usar en atletas bien entrenados que desarrollan síntomas poco antes de una carrera o evento importante. Antes de cualquier inyección de este tipo, el médico y el atleta deben discutir a fondo los importantes riesgos y beneficios potenciales. Estos incluyen el riesgo de que competir pueda exacerbar la lesión subyacente y prolongar el tiempo requerido para el tratamiento y la curación. El uso de la inyección de glucocorticoides en el tratamiento de la tendinopatía y otros trastornos musculoesqueléticos se revisa por separado.

 

Las siguientes terapias se han utilizado para tratar la tendinopatía crónica y se analizan en detalle por separado. Su uso en el tratamiento del ITBS es controvertido, en parte porque la fisiopatología subyacente del ITBS aún no está clara, pero se usan en raras ocasiones, particularmente en pacientes que desean evitar la cirugía pero cuyos síntomas son recalcitrantes a las intervenciones descritas anteriormente. El autor favorece la tenotomía percutánea con aguja, mientras que el editor de la sección favorece la nitroglicerina tópica .

 

●Tenotomía percutánea con aguja: este tratamiento (también llamado microtenotomía o punción seca) implica el paso percutáneo de una aguja varias veces a través del tejido patológico para estimular la cicatrización. La técnica a veces se combina con la inyección de un glucocorticoide o biológico. La técnica solo debe ser realizada por médicos capacitados en el procedimiento.

 

●Inyección biológica: este tratamiento implica la inyección de hemoderivados autólogos (sangre entera o plasma rico en plaquetas obtenido por centrifugación) en (o profundamente) la ITB. No hay estudios controlados de este tratamiento para ITBS.

 

●Proloterapia: la proloterapia es la inyección de irritantes en los tendones o junto a ellos con el objetivo de incitar una respuesta curativa. Esta técnica no ha sido objeto de estudios controlados en ITBS.

 

●Nitroglicerina tópica (trinitrato de glicerilo): la nitroglicerina es un vasodilatador que, según algunos, promueve la remodelación y la curación de los tendones. Ningún estudio controlado ha evaluado la efectividad de la nitroglicerina para ITBS.

 

●Terapia de ondas de choque extracorpóreas: un metanálisis de 19 ensayos aleatorizados de calidad media a alta reportó beneficios para lesiones de tejidos blandos alrededor de la rodilla, incluido ITBS [ 67 ].

 

Fase de adaptación: Regreso al deporte  :  una vez que se resuelve el dolor lateral de la rodilla durante las actividades diarias, los pacientes pueden reanudar gradualmente la actividad bajo la supervisión de un médico experto. Sobre la base de evidencia limitada y nuestra experiencia clínica, sugerimos el siguiente enfoque [ 31 ]:

 

●Comience a correr o andar en bicicleta al 50 por ciento de la distancia o el tiempo semanal previo a la lesión. Evite las colinas durante dos o más semanas inicialmente [ 11,68 ].

 

●Continuar con las intervenciones beneficiosas que se instituyeron en fases previas del tratamiento (p. ej., ejercicios de fortalecimiento específicos). Sugerimos que la formación de hielo y el estiramiento se realicen inmediatamente después del ejercicio. La formación de hielo (preferiblemente un masaje con hielo) se debe realizar después del estiramiento.

 

●Cada semana, aumente el volumen de ejercicio (tiempo o distancia) entre un 10 y un 20 por ciento del total semanal hasta alcanzar los volúmenes previos a la lesión.

 

●Para los deportistas que desarrollan dolor leve durante el entrenamiento de rehabilitación (0 a 3 de un máximo de 10), y para los corredores que pueden correr sin alteraciones de la marcha por el dolor, se sugiere continuar con un retorno gradual al deporte. Si el dolor es ≥4 de 10, sugerimos una reducción modesta en el entrenamiento y esperar al menos una semana más antes de aumentar el volumen de entrenamiento. Los pacientes que han tenido un problema más crónico con ITBS, o que parecen desarrollar dolor rápidamente a medida que se acumula el kilometraje, pueden tener que aumentar su volumen de entrenamiento de manera más gradual.

 

Sugerencias específicas para correr:

 

●Algunos corredores pueden disminuir sus síntomas aumentando su ritmo. ITBS está estrechamente asociado con un ángulo de flexión de la rodilla de 30 grados en el apoyo del pie. Correr a un ritmo más rápido aumenta el ángulo de flexión de la rodilla al pisar, manteniéndolo generalmente fuera del rango de 30 grados [ 3 ].

 

●Evite los caminos combados y correr cuesta abajo [ 3 ].

 

●Para los corredores que van hacia adentro, aumente el "ancho" de la marcha: usar una marcha más ancha puede reducir los síntomas. En teoría, la postura más amplia disminuye la tensión en varo en la BIT distal. Esto solo debe usarse si el pie de un corredor cruza la línea media (la línea teórica que corta transversalmente el torso del corredor en el plano frontal). Los corredores pueden evaluar esto por sí mismos corriendo centrados en una línea recta en una pista y observando dónde aterrizan sus pies [ 69 ].

 

●Algunos datos sugieren que los corredores con menor variabilidad paso a paso (es decir, menos cambios en la biomecánica de paso a paso) pueden tener un mayor riesgo de lesiones. Sin embargo, los estudios específicos de ITBS son contradictorios. Puede ser que la variabilidad excesiva de un paso a otro también provoque problemas, y que haya un término medio en el que la lesión sea menos probable [ 29,70 ]. Sugerimos incluir algo de entrenamiento fuera del pavimento (césped o senderos llanos) para atletas que corren, ya que esto puede resultar en una disminución del estrés repetitivo y un aumento en la variabilidad de zancada a zancada. Sin embargo, la superficie no pavimentada debe ser plana, no inclinada.

 

●Existe un consenso cada vez mayor de que acortar la longitud de la zancada, aumentar la velocidad de la zancada y (para aquellos con pisadas fuertes) suavizar el aterrizaje puede disminuir las tasas generales de lesiones al correr sin disminuir la velocidad [ 47,55,71 ]. Estamos de acuerdo con este enfoque. Queda por determinar el efecto de los zapatos minimalistas y correr descalzo en ITBS.

 

Sugerencias específicas para ciclismo [ 10,11,68 ]:

 

●Disminuya la altura del sillín: para la mayoría de los ciclistas, el ángulo de flexión de la rodilla al final del pedaleo hacia abajo (ángulo de la biela de 160 a 180 grados) es de aproximadamente 30 grados, que es el ángulo más asociado con ITBS. Bajar la altura del sillín aumenta la flexión de la rodilla durante el pedaleo hacia abajo, alejando la rodilla de 30 grados ( imagen 20 ). Un sillín demasiado atrás (o atrás) puede producir las mismas consecuencias y debe moverse hacia adelante ( imagen 20 ).

 


Imagen 20. Altura del asiento de bicicleta e ITBS

(A) Una posición de asiento elevada puede exacerbar ITBS.

(B) Una posición más baja del asiento puede ayudar a los pacientes con ITBS. Tenga en cuenta la posición del asiento en relación con el tubo superior del marco y compare esta posición con la del asiento elevado.

ITBS: Síndrome de la banda iliotibial

 


Imagen 21. Posición del sillín de bicicleta e ITBS

(A) Una posición del sillín en popa puede exacerbar el ITBS. Tenga en cuenta la posición del sillín en relación con la tija del sillín.

(B) Una posición de asiento hacia adelante puede ayudar a los pacientes con ITBS. Tenga en cuenta la posición del sillín en relación con la tija del sillín y compárela con la foto adjunta de una posición del sillín en la popa.

ITBS: Síndrome de la banda iliotibial

 

●Disminuya la convergencia: la convergencia aumenta la distancia desde el LFE hasta el tubérculo de Gerdy, lo que aumenta la tensión a través de la ITB distal. Ajustar el pedal o la cala de modo que ambos pies se mantengan en una posición neutra o ligeramente "afuera" reduce esta tensión.

 

●Aumente la distancia entre la biela y el pie: Mover los tacos a la cara medial de las zapatillas de ciclismo o colocar espaciadores en el perno de la biela de ambos pedales aumenta la distancia entre los pies durante el ciclismo. Esta postura más amplia puede disminuir la alineación en varo, disminuyendo así la tensión a través de la ITB.

 

●Corrija las discrepancias en la longitud de las piernas: sugerimos agregar cuñas a la cala en la pierna más corta para ajustar el 50 por ciento de la diferencia. En el ciclismo, generalmente es la pierna más corta la que está en riesgo de ITBS [ 10 ].

 

En la mayoría de los estudios publicados, la mayoría de los atletas diagnosticados con ITBS (ya sea que el tratamiento fuera breve o prolongado) pudieron regresar al atletismo completo dentro de las seis a ocho semanas una vez que sus síntomas comenzaron a mejorar [ 1-3,9,31,46 ]. Los casos prolongados pueden requerir de tres a seis meses para sanar. Si los síntomas persisten a pesar del tratamiento adecuado, o si los síntomas limitantes han estado presentes durante más de seis meses, se puede considerar el tratamiento quirúrgico. (Consulte 'Indicaciones para derivación ortopédica' más arriba).

 

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO

Una vez que se han abordado los problemas biomecánicos, de fuerza y ​​de movilidad predisponentes, es importante que los atletas mantengan estas mejoras para evitar la recurrencia del ITBS. Esto es cierto independientemente de si las mejoras se debieron al fortalecimiento de los abductores de la cadera, al estiramiento de la ITB o al ajuste de la zancada al correr.

 

Si un atleta experimenta una recurrencia del dolor, el tratamiento debe enfatizar aquellas intervenciones que fueron exitosas inicialmente. Cuando dichos pacientes regresan a su deporte, su volumen de entrenamiento inicial debe ser la mitad de lo que comenzaron la fase de adaptación la primera vez (es decir, el 25 por ciento del nivel previo a la lesión), y la progresión de regreso a la actividad completa debe ser más gradual (por ejemplo, aumentos del 5 al 10 por ciento por semana). Los médicos deben estar seguros de que todos los posibles factores subyacentes se evalúen adecuadamente. (Consulte 'Factores de riesgo' más arriba).

 FUENTE: UPTODATE 2023

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