sábado, 28 de enero de 2023

Paciente femenina de 16 años con dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.

 

Una paciente de 16 años ingresó en este hospital debido a dolor abdominal y diarrea sanguinolenta.

 

La paciente había estado bien hasta 5 semanas antes de esta admisión, cuando desarrolló diarrea y dolor abdominal tipo cólico intermitente, difuso. Durante la semana siguiente, la diarrea se presentó con mayor frecuencia y el dolor abdominal empeoró en severidad, de modo que a veces despertaba a la paciente del sueño. Cuatro semanas antes de este ingreso, la diarrea comenzó a contener sangre de color rojo oscuro. La madre de la paciente la llevó a la consulta de atención primaria de otro hospital.

 

En la consulta de atención primaria el peso fue de 98,7 kg; el examen físico fue por lo demás normal. El nivel de hemoglobina fue de 12,5 g por decilitro (rango de referencia, 12,0 a 16,0). Los cultivos de heces para salmonella, shigella, campylobacter y Escherichia coli O157:H7 fueron negativos, al igual que las pruebas de antígeno para giardia, cryptosporidium y la toxina Clostridioides difficile . Se inició tratamiento empírico con ciprofloxacino.

 

Durante las siguientes 3 semanas, la paciente completó el ciclo de ciprofloxacina según las instrucciones, pero el dolor abdominal y la diarrea con sangre continuaron. El día de esta admisión, la diarrea ocurrió al menos cuatro veces. Los padres de la paciente llamaron a la clínica de atención primaria y se les indicó que la llevaran al departamento de emergencias de este hospital.

 

En la evaluación, la paciente informó fatiga, malestar general, pérdida de peso, disminución del apetito y náuseas y vómitos intermitentes cuando ingería alimentos. También presentaba cefalea y dolor articular y muscular leve y difuso. No había tenido fiebre ni contactos enfermos.

 

Padecía obesidad, ansiedad y trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH). Los medicamentos incluían fluoxetina y dextroanfetamina-anfetamina; no había alergias conocidas a medicamentos. La menarquia había ocurrido cuando tenía 11 años de edad y su último período menstrual había sido 2 meses antes. No bebía alcohol ni usaba drogas ilícitas, y no vapeaba ni fumaba tabaco. La paciente vivía en una zona rural de Nueva Inglaterra con su madre, su padre y su hermana, además de su perro, gato y lagarto. Asistió a una escuela secundaria técnica con énfasis en agricultura y tuvo interacciones frecuentes con animales marinos y de granja durante la escuela. Su historial familiar incluía cáncer colorrectal y esclerosis lateral amiotrófica en su abuelo materno, diverticulosis en su abuela materna y madre, psoriasis en su abuela y tío maternos, y enfermedad celíaca en su primo paterno. Su padre tenía hiperlipidemia y su madre había tenido un aborto espontáneo, que había ocurrido en el primer trimestre del embarazo.

 

En el examen, la temperatura temporal era de 36,4°C, la frecuencia cardíaca de 112 latidos por minuto y la presión arterial de 94/68 mm Hg. El peso era de 89,8 kg y el índice de masa corporal (el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) era de 32,7. Impresionaba pálida, cansada e incómoda a causa del dolor. Las mucosas estaban secas. El abdomen no estaba distendido y había sensibilidad leve en ambos cuadrantes inferiores. No había ulceración ni exantema.

 

El recuento de glóbulos blancos fue de 10.690 por microlitro (rango de referencia en niños de 12 a 17 años, 4500 a 10.700), el recuento de plaquetas de 188.000 por microlitro y el nivel de hemoglobina de 9,8 g por decilitro. El nivel en sangre de proteína C reactiva fue de 248,0 mg por litro (rango de referencia, 0,0 a 8,0), y la tasa de sedimentación de eritrocitos fue de 71 mm por hora (rango de referencia, 0 a 20). Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . La prueba para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 fue negativa. Se administraron líquidos intravenosos, paracetamol y ondansetrón, y la paciente ingresó en este hospital.

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

El segundo día de hospitalización, el nivel de hemoglobina era de 8,2 g por decilitro y se transfundió una unidad de concentrado de glóbulos rojos. Se realizó esofagogastroduodenoscopia (EGD) y colonoscopia.

En la EGD, se ubicaron dos úlceras esofágicas con cráteres a 30 cm de los incisivos ( Figura 1A ). Las porciones proximal, media y distal del esófago eran normales. Se encontró una inflamación leve difusa, caracterizada por eritema y friabilidad, en el cardias, el fondo gástrico y el antro gástrico ( Figura 1B ). El duodeno parecía normal. Se obtuvieron muestras de biopsia durante todo el procedimiento para la evaluación histológica.

 

 


Figura 1. Imágenes Obtenidas durante Esofagogastroduodenoscopia y Colonoscopia.

Las imágenes de la esofagogastroduodenoscopia superior muestran dos úlceras pequeñas con cráteres ubicadas a 30 cm de los incisivos (Panel A) y gastritis leve difusa (Panel B). Las imágenes de la colonoscopia no muestran anormalidades en el recto y el colon sigmoides proximal (Panel C), pero muestran una serie de lesiones protuberantes, grandes, de color violeta oscuro, que no obstruyen más adentro del colon sigmoide (Panel D); la masa se vuelve circunferencial y hay exudación de sangre (Paneles E y F).

 

Cuando se colocó al paciente en la mesa de procedimientos para la colonoscopia, se observó que un gran volumen de sangre de color rojo brillante estaba drenando del recto. Los exámenes perianal y rectal digital no revelaron una fuente de sangrado. La radiografía de emergencia del abdomen no reveló aire libre y se inició la colonoscopia. En la colonoscopia, el recto y el colon sigmoide proximal parecían normales ( Figura 1C ). Sin embargo, a medida que el colonoscopio avanzó más hacia el interior del colon sigmoide, se identificaron y biopsiaron múltiples lesiones de color violeta oscuro, grandes, friables y que no obstruían ( Figura 1D, 1E y 1F ). Debido al estrechamiento y la friabilidad severa, no se atravesó el área con el endoscopio y se abortó el procedimiento.

 

La paciente fue trasladada a la unidad de cuidados intensivos pediátricos de este hospital. Durante los siguientes 2 días, se transfundieron dos unidades adicionales de concentrados de glóbulos rojos. Se inició tratamiento con pantoprazol.

 

Se realizó una tomografía computarizada (TC) del abdomen y el tórax ( Figura 2A a 2D ). Había engrosamiento irregular de la pared del intestino grueso y tiras de grasa adyacentes, con preservación del colon sigmoide distal y el recto. Los riñones tenían áreas parcheadas multifocales de hipoatenuación.

 


Figura 2. Estudios de Imágenes Iniciales.

Imágenes axiales y coronales de una tomografía computarizada (Paneles A y B, respectivamente), obtenidas el día 5 de hospitalización, muestran múltiples áreas en forma de cuña de hiporealce en los riñones, un hallazgo compatible con lesiones isquémicas. Las imágenes coronales adicionales (Paneles C y D) muestran una pseudomasa inflamatoria en el colon descendente distal (flechas), con realce normal de la vena mesentérica superior y la vena porta (puntas de flecha). Una imagen coronal de una angiografía por TC del tórax (Panel E), obtenida 3 días después, muestra un gran defecto de llenado en una rama segmentaria de la arteria pulmonar derecha (flecha), un hallazgo compatible con embolia pulmonar. También se presenta derrame pleural derecho.

 

El quinto día de hospitalización, se desarrollaron taquicardia y taquipnea. El nivel de hemoglobina era de 8,8 g por decilitro y el recuento de plaquetas era de 67.000 por microlitro. El tiempo de protrombina fue de 17,3 segundos (rango de referencia, 11,5 a 14,5), el índice internacional normalizado de tiempo de protrombina de 1,4 (rango de referencia, 0,9 a 1,1), el tiempo de tromboplastina parcial activada de 50,0 segundos (rango de referencia, 22,0 a 36,0) y el nivel de dímero D en sangre superior a 10,000 ng por mililitro (rango de referencia, 0 a 500). En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

La angiografía por tomografía computarizada torácica reveló un defecto de llenado central en la arteria pulmonar derecha distal, un hallazgo compatible con una embolia pulmonar ( Figura 2E ). También había un gran derrame pleural derecho.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El proceso de generar un diagnóstico diferencial es iterativo. El marco que se muestra a continuación (recopilar, analizar, revisar y revisar, y crear un diagnóstico diferencial) es un enfoque simple que nos recuerda que el diagnóstico diferencial a menudo evoluciona y debe revisarse y revisarse a medida que recopilamos nueva información y analizamos los datos.

 

RECOLECTAR

Esta paciente es una niña de 16 años con antecedentes de obesidad, ansiedad y TDAH que se presentó con un historial de 5 semanas de empeoramiento del dolor abdominal y diarrea que progresó a diarrea sanguinolenta. Los estudios de heces fueron negativos y no respondió al tratamiento con ciprofloxacino. Tres semanas después de iniciar el ciclo de antibióticos, presentó anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, fatiga, malestar general, dolor de cabeza, artralgias leves y mialgias. En el examen, estaba afebril y parecía cansada, incómoda y pálida, con membranas mucosas secas. Tenía sensibilidad en la parte baja del abdomen, pero no sarpullido ni ictericia.

 

ANALIZAR

Podemos iniciar el proceso diagnóstico descartando diagnósticos que no encajen con el cuadro clínico de este paciente. Los síndromes de pólipos y poliposis, el divertículo de Meckel y las malformaciones vasculares pueden descartarse porque estas condiciones no son dolorosas ni se asocian con pérdida de peso o síntomas sistémicos. La intususcepción causa dolor abdominal, pero es poco probable en este paciente porque no se asocia con dolor articular, pérdida de peso o síntomas sistémicos. La púrpura de Henoch-Schönlein causa dolor abdominal y puede estar asociada con dolor en las articulaciones y pérdida de peso, pero la característica distintiva es la afectación de la piel, que no estaba presente en este paciente. También podemos descartar infección por Helicobacter pylori y enfermedad ulcerosa péptica. Estas condiciones pueden causar dolor abdominal, pérdida de peso, náuseas y vómitos, pero sin diarrea ni síntomas crónicos. Además, los pacientes con infección por H. pylori o enfermedad de úlcera péptica suelen presentar síntomas de reflujo y hematemesis aguda o melena. Las mialgias y las artralgias no forman parte de la presentación clínica.

 

REVISAR

La evaluación de laboratorio inicial de este paciente reveló un recuento de glóbulos blancos elevado en el límite, anemia, hipoalbuminemia, un recuento de plaquetas normal, niveles de aminotransferasa levemente elevados y un nivel de bilirrubina normal. El nivel de proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación de eritrocitos estaban marcadamente elevados.

 

CREAR UN DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), incluida la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, suelen presentar diarrea sanguinolenta, dolor abdominal, anorexia, pérdida de peso, náuseas, vómitos, fatiga, malestar general y artralgias, sin respuesta a los antibióticos. Estos hallazgos son similares a los observados en este paciente. Su recuento de glóbulos blancos elevado en el límite, la velocidad de sedimentación globular elevada, la anemia y la hipoalbuminemia podrían ser compatibles con la EII. Sin embargo, su nivel de proteína C reactiva era más alto de lo que se esperaría con esta afección y no tenía trombocitosis, que es típica de un brote de EII. Sin embargo, la EII todavía ocupa un lugar destacado en la lista de posibles diagnósticos, y se justifica una evaluación adicional que incluya endoscopia digestiva alta y colonoscopia.

 

Otras condiciones crónicas, en particular las enfermedades reumatológicas, deben incluirse en el diagnóstico diferencial, dada la elevación de la proteína C reactiva y la velocidad de sedimentación globular, así como las artralgias, la fatiga y el malestar general. El predominio de los síntomas gastrointestinales y la ausencia de artritis, exantema y fiebre serían algo atípicos para un diagnóstico reumatológico. Serán importantes pruebas de laboratorio adicionales que incluyan pruebas de anticuerpos antinucleares y niveles de complemento.

 

Aunque los estudios de heces fueron negativos, aún se debe considerar la infección, particularmente la infección zoonótica debido a la exposición del paciente a los animales en la escuela y en el hogar. Sin embargo, no tenía fiebre, erupción cutánea ni síntomas respiratorios o neurológicos.

 

Al igual que la EII, el cáncer puede estar asociado con muchos de los signos y síntomas que se observaron en esta paciente, como anorexia, pérdida de peso, fatiga y un nivel de proteína C reactiva marcadamente elevado. Sin embargo, no tenía fiebre, sudores nocturnos ni linfadenopatía.

 

REVISAR

Después de que el paciente ingresó al hospital, se realizó una colonoscopia y reveló hallazgos que eran altamente sugestivos de isquemia colónica severa. 1El diagnóstico diferencial debe revisarse para incluir la isquemia colónica, un diagnóstico relativamente raro en niños y adultos jóvenes. Las posibles causas de isquemia colónica incluyen infecciones como la enfermedad por coronavirus 2019, el síndrome inflamatorio multisistémico en niños, la tuberculosis y la sepsis. Debido a que había estado expuesta a entornos agrícolas, debemos considerar las toxinas relacionadas con la granja, como insecticidas, rodenticidas, veneno de serpiente y toxinas de araña. La isquemia colónica inducida por medicamentos rara vez se informa en niños y se asocia con el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, anticonceptivos orales, medicamentos antipsicóticos, drogas ilícitas, inmunosupresores y vasoconstrictores, ninguno de los cuales había tomado este paciente.

 

También se realizó una tomografía computarizada. Además de los hallazgos en el intestino, había parches de hipoatenuación en los riñones, lo que sugiere la posibilidad de isquemia o embolia séptica.

 

En el día 5 de hospitalización, el estado clínico del paciente empeoró repentinamente, con nuevas taquipneas y taquicardias. Aumentó el recuento de glóbulos blancos y empeoró la anemia, la trombocitopenia y la elevación de los niveles de aminotransferasa. El tiempo de tromboplastina parcial activada se prolongó y el nivel de d-dímero estaba marcadamente elevado, pero la razón normalizada internacional era relativamente normal. Estudios de imagen adicionales revelaron hallazgos compatibles con embolia pulmonar. En este punto, varios órganos, incluidos los pulmones, los riñones, el colon y posiblemente el hígado, tenían evidencia de lesión trombótica o isquemia. La coagulación intravascular diseminada (CID) es una consideración, pero la razón internacional normalizada relativamente normal no es consistente con este diagnóstico. Además, con una CID florida, la gravedad de la enfermedad sería aún mayor. Es de destacar que el paciente se encontraba en un estado de hipercoagulabilidad en el contexto de un tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado. El diagnóstico diferencial debe revisarse para incluir condiciones hematológicas tales como trastornos hemorrágicos, síndrome de activación de macrófagos,

 

En general, este paciente tenía evidencia de isquemia aguda que involucraba múltiples sistemas de órganos, sin compromiso neurológico, dermatológico o cardíaco. No tenía evidencia de sepsis, infección o cáncer. Los antecedentes familiares incluían enfermedad autoinmune (enfermedad celíaca y psoriasis) y aborto espontáneo en el primer trimestre. Estaba en un estado de hipercoagulabilidad con trombosis pero no tenía CID. Esta presentación inusual es tan severa y dramática que es catastrófica. Teniendo todo esto en cuenta, creo que el diagnóstico de este paciente es SAF catastrófico (SAFC).

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO.

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El examen histológico de muestras de biopsia del recto, colon sigmoide y colon transverso distal reveló una mucosa colónica normal con criptas dilatadas ocasionales ( Figura 3A ). Una muestra de biopsia del colon transverso del área adyacente a la masa mostró un marcado edema de la mucosa, hemorragia, criptas colónicas distorsionadas y múltiples trombos de fibrina ( Figura 3B ). No se identificaron cambios clásicos asociados a lesión isquémica, y las tinciones inmunohistoquímicas para citomegalovirus y herpes simplex virus tipos 1 y 2 fueron negativas. Tomados en conjunto, estos hallazgos no eran compatibles con la EII y, en cambio, sugerían un trastorno trombótico.

 


Figura 3. Muestras de biopsia de colon.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia del colon transverso distal (Panel A) muestra mucosa colónica normal, sin distorsión de la arquitectura de las criptas, criptitis neutrofílica o abscesos de las criptas, plasmocitosis basal, granulomas o depleción de mucina. Una muestra de biopsia del colon transverso del área adyacente a la masa (Panel B) muestra edema, hemorragia y numerosos trombos de fibrina en toda la mucosa (puntas de flecha).

 

Se envió una muestra de sangre inicial al laboratorio de coagulación el día 2 del hospital. El tiempo de protrombina estaba dentro del rango normal (14,4 segundos) y el tiempo de tromboplastina parcial activada estaba prolongado (53,6 segundos). La prueba de factor Xa fue negativa, lo que indicó la ausencia de heparina, heparina de bajo peso molecular, análogos de heparina e inhibidores del factor Xa. La prueba de anticoagulante lúpico fue positiva y no mostró corrección en una mezcla 1:1 de plasma del paciente con plasma normal, lo que indicaba la presencia de un inhibidor (p. ej., un anticoagulante lúpico), en lugar de una deficiencia de factor. El ensayo de neutralización de fosfolípidos en fase hexagonal confirmatorio fue positivo. En conjunto, estos resultados se consideran positivos para un anticoagulante lúpico. Sin embargo, es importante señalar que el nivel de proteína C reactiva del paciente estaba muy elevado al ingreso. La proteína C reactiva puede unirse a los fosfolípidos que están presentes en los reactivos del ensayo de anticoagulante lúpico y el ensayo de fase hexagonal, y se sabe que el ensayo de fase hexagonal tiene resultados falsos positivos cuando el nivel de proteína C reactiva es similar al nivel observado en este paciente.2-5 Las pruebas de anticardiolipina IgG e IgM, anti-β2-glucoproteína I IgG e IgM, antiprotrombina IgG, antifosfatidilserina IgG e IgM y antifosfatidilserina-protrombina IgG e IgM fueron negativas.

 

Una muestra obtenida para un panel completo de hipercoagulabilidad se envió al laboratorio de coagulación el día 5 del hospital. El tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activada se prolongaron y ambos se corrigieron en una mezcla 1:1. Estos hallazgos son consistentes con las deficiencias de factor. Los niveles de los factores V, VII, XI y XII fueron bajos; los niveles de los anticoagulantes naturales proteína C y antitrombina III eran bajos; el nivel de proteína S fue bajo-normal; y los niveles de los factores II, VIII, IX y X eran normales. Estos resultados son sugestivos de disfunción hepática en evolución. Aunque los resultados de las pruebas de función hepática fueron solo levemente anormales al ingreso, una muestra obtenida más tarde en el día 5 de hospital mostró una elevación clínicamente significativa en los niveles de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa.Tabla 1 ). Las pruebas de resistencia a la proteína C activada, que se utiliza principalmente para detectar el factor V Leiden, fueron normales, al igual que las pruebas genéticas para la protrombina G20210A. Las deficiencias hereditarias de proteína C y antitrombina III se descartaron en pruebas posteriores.

 

Los criterios de diagnóstico para SAF propuestos por la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia requieren la identificación de laboratorio de un anticoagulante lúpico, un anticuerpo anticardiolipina o un anticuerpo anti-β2-glucoproteína I en dos muestras de sangre, con pruebas realizadas con 12 o más semanas de diferencia y dentro de los 5 años posteriores a un evento trombótico confirmado por imágenes o una complicación del embarazo. 6 Por lo tanto, el diagnóstico en esta etapa en el curso del paciente fue presuntivo, pendiente de confirmación de un anticoagulante lúpico o anticuerpo relevante después de al menos 12 semanas.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO.

 

CURSO HOSPITALARIO

Se inició tratamiento con dosis altas de metilprednisolona, ​​inmunoglobulina intravenosa (IGIV), rituximab y eculizumab. El día 9 de hospitalización, los niveles de aminotransferasa aumentaron, la coagulopatía empeoró y se desarrollaron nuevas encefalopatías y acidosis láctica; estos cambios eran sugestivos de insuficiencia hepática aguda. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 

La ecografía Doppler del hígado reveló una falta de flujo en la vena porta principal y sus ramas, un hallazgo indicativo de trombosis oclusiva de la vena porta ( Figura 4A ). La angiografía por TC del abdomen y la pelvis confirmó la presencia de trombosis de la vena porta y reveló trombos adicionales en la vena mesentérica superior, la vena esplénica, la vena mesentérica inferior y la vena cava inferior ( Figura 4B y 4C ). Había un infarto isquémico extenso en la periferia del hígado y el riñón izquierdo.

 

 


Figura 4. Estudios de imagen adicionales.

Una imagen de ultrasonido Doppler del hígado (Panel A), obtenida el día 9 de hospital, muestra una falta de flujo en la vena porta principal (entre los cursores), un hallazgo indicativo de trombosis venosa porta oclusiva. Las únicas señales de flujo que se pueden ver en esta imagen son las de la vena cava inferior y las ramas intrahepáticas de la arteria hepática común. También hay ascitis que rodea el hígado y derrame pleural. Una imagen coronal de una angiografía por TC (Panel B), obtenida el mismo día, muestra una falta de realce de la vena porta (punta de flecha), un hallazgo que confirma la presencia de trombosis de la vena porta. Hay infarto extenso en el hígado y ascitis, junto con colitis distal persistente (flecha). Una imagen obtenida durante la fase venosa portal (Panel C) muestra defectos de llenado de coágulos no oclusivos en la vena mesentérica inferior (flecha), que drena el colon distal inflamado. Una imagen coronal de una angiografía por TC de seguimiento (Panel D), obtenida 2 días después, muestra la colocación de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) entre la vena porta y la vena cava inferior (flechas), así como la presencia de un catéter de trombólisis en el sistema de la vena mesentérica (punta de flecha). Una imagen coronal diferente (Panel E) muestra un defecto de llenado persistente en la vena mesentérica superior realzada (flecha), que indica un coágulo casi oclusivo. Un estudio de venografía intervencionista (Panel F), obtenido con la inyección de material de contraste a través del catéter de trombólisis (con la punta ubicada en la porción aguas arriba de la vena esplénica), muestra un TIPS permeable (flechas), trombólisis exitosa de la vena esplénica (VS) y defectos de llenado residual en el confluencia esplenoportal (punta de flecha). No hay reflujo de material de contraste hacia la vena mesentérica superior (asterisco); la ausencia de reflujo indica oclusión trombótica persistente.

 

Se inició una infusión de heparina. Se colocó un shunt portosistémico intrahepático transyugular (TIPS), y se realizó trombectomía de la vena porta y trombólisis asistida por catéter de las venas mesentéricas superior e inferior. Sin embargo, el día 10 de hospitalización, la encefalopatía empeoró y hubo una hemorragia digestiva baja masiva. Se transfundieron glóbulos rojos, se detuvo la infusión de heparina y se administró protamina. La sigmoidoscopia flexible no identificó una fuente de sangrado. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 

La angiografía por TC reveló trombos residuales en el lecho venoso esplácnico que condujeron a la revisión del TIPS y a la trombectomía guiada por imágenes de la vena mesentérica superior y la vena esplénica ( Figura 4D, 4E y 4F ). La tomografía computarizada de la cabeza reveló una trombosis extensa en los senos venosos intracraneales y la vena yugular interna izquierda, hallazgos que se confirmaron mediante angiografía por resonancia magnética.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Se cree que el SAFC es el resultado de la unión de anticuerpos antifosfolípidos a las superficies celulares, lo que activa las células endoteliales, los monocitos y las plaquetas y provoca inflamación, activación del complemento y trombosis. Se cree que la formación de trombos en pacientes con anticuerpos antifosfolípidos es un proceso de múltiples impactos. 7 La presencia de anticuerpos antifosfolípidos en la sangre es el primer evento, pero los anticuerpos generalmente no causan la enfermedad hasta que ocurre otro evento. En un registro de niños con SAFC, el segundo evento más común fue la infección (61%). El cáncer (17 %), la cirugía (7 %) y los brotes de lupus (4 %) fueron otros factores desencadenantes comunes de los SAFC en los niños. 8 Los niños tienen más probabilidades que los adultos de tener SAF primario (68 % frente a 60 %), en lugar de SAF secundario a una enfermedad del tejido conjuntivo. Los niños también son más propensos que los adultos a tener SAFC como la primera manifestación de SAFC (87 % frente a 45 %) y tener una infección como desencadenante del evento catastrófico (61 % frente a 27 %). 8

 

Sobre la base de la historia de la paciente, ella puede haber tenido varios factores de riesgo para el desarrollo de SAFC. Se notó que su madre tuvo una pérdida temprana del embarazo; las pérdidas precoces recurrentes del embarazo son características del SAF obstétrico. Algunos estudios muestran que las personas pueden tener una predisposición genética al SAF, especialmente en presencia de algunos alelos HLA. 7 Además, la enfermedad diarreica inicial de la paciente, que potencialmente fue adquirida a través de la exposición a animales, puede haber sido el desencadenante de su evento trombótico. Sin embargo, no parecía tener una enfermedad del tejido conectivo asociada con su SAFC; las pruebas de anticuerpos antinucleares fueron negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos anti-ADN de doble cadena, anti-Smith, anti-U1-ribonucleoproteína, anti-Ro y anti-La.

 

El manejo de las enfermedades del espectro SAF debe ser altamente individualizado y dirigido a los factores de riesgo, el perfil de anticuerpos y las manifestaciones de la enfermedad del paciente. Los factores que aumentan el riesgo de tromboembolismo incluyen la presencia de lupus, mutaciones protrombóticas y factores de riesgo cardiovascular tradicionales. 9 Entre los anticuerpos antifosfolípidos, el anticoagulante lúpico está asociado con el mayor riesgo de coagulación. Sin embargo, la presencia de un mayor número de anticuerpos antifosfolípidos a títulos elevados confiere un mayor riesgo de trombosis. 10

 

Finalmente, las manifestaciones de la enfermedad trombótica son importantes para guiar la terapia. Para los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y sin antecedentes de coagulación, generalmente no se recomienda la anticoagulación para la tromboprofilaxis primaria, porque la incidencia anual de trombosis aguda es baja. 11 Para pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y lupus, la administración de aspirina en dosis bajas puede ser beneficiosa, incluso en ausencia de antecedentes de trombosis. 9

 

Para los pacientes con anticuerpos antifosfolípidos y antecedentes de trombosis no provocada (p. ej., pacientes con SAF), se recomienda la tromboprofilaxis a largo plazo. El estándar de atención para estos pacientes es la warfarina, que se administra para mantener una razón internacional normalizada de 2,0 a 3,0. Los anticoagulantes orales directos no parecen proporcionar ningún beneficio e incurren en un riesgo excesivo. 12 Se puede agregar aspirina en dosis bajas en pacientes con trombosis arterial.

 

Para los pacientes con presentaciones más graves, como este paciente, que tuvo SAFC con trombosis en múltiples órganos, el tratamiento es más agresivo e implica enfocarse en múltiples pasos dentro de la cascada de SAFC. El tratamiento para SAFC primero aborda los factores precipitantes que pueden haber desencadenado el episodio, si se conocen (p. ej., antibióticos tomados para una infección). El tratamiento adicional consiste en inactivar o eliminar los anticuerpos (recambio plasmático, rituximab o IVIG), reducir la inflamación (glucocorticoides o IVIG), prevenir la activación del complemento (heparina o eculizumab) y disminuir la trombosis (heparina).

 

Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados para guiar el tratamiento de SAFC en niños, el tratamiento generalmente se compone de terapia triple, que incluye glucocorticoides, anticoagulación y plasmaféresis o IVIG. En un registro de pacientes con SAFC, todos los niños tratados con triple terapia sobrevivieron al evento catastrófico, mientras que el 26% de los pacientes de la cohorte pediátrica general fallecieron. 13 Más recientemente, rituximab (un anticuerpo monoclonal anti-CD20) y eculizumab (que inhibe la activación del complemento) se han utilizado en niños con SAFC, con informes de buena eficacia. 14

 

En esta paciente, una vez realizado el diagnóstico de SAFC, se inició tratamiento con metilprednisolona, ​​IVIG, rituximab y eculizumab. El tratamiento con anticoagulantes parece haberse retrasado, quizás debido a la preocupación por el sangrado. Se inició una infusión de heparina después de que se identificaron trombos adicionales en los vasos portales y mesentéricos.

 

SEGUIMIENTO

Se realizaron tomografías computarizadas seriadas de la cabeza y angiografías por tomografía computarizada del tórax, el abdomen y la pelvis, y no hubo evidencia de empeoramiento de la trombosis o infarto. Sin embargo, el día 26 de hospitalización, desarrolló dolor abdominal con la alimentación enteral y se produjo otro episodio de hemorragia digestiva baja masiva.

 

La angiografía por TC del abdomen y la pelvis reveló aire libre intraperitoneal, un hallazgo sugestivo de perforación debido a isquemia colónica.

 

Se realizó una colectomía subtotal con creación de una bolsa de Hartmann e ileostomía terminal debido a la perforación colónica. Tras la cirugía se inició tratamiento con heparina de bajo peso molecular como puente al tratamiento con warfarina. Durante las semanas siguientes se reinició la alimentación enteral y no se presentaron más síntomas de isquemia colónica.

 

Seis semanas después del ingreso en el hospital, las pruebas de anticoagulante lúpico fueron negativas, al igual que las pruebas de anticardiolipina IgG e IgM y de anti-β2-glucoproteína I IgG e IgM. Es posible que el ensayo anticoagulante lúpico inicial haya sido falso positivo en el contexto del nivel elevado de proteína C reactiva. Alternativamente, la repetición de la prueba de anticoagulante lúpico podría haber sido negativa debido al tratamiento agresivo y temprano con metilprednisolona, ​​IVIG, rituximab y eculizumab. El paciente continuó recibiendo tratamiento para SAFC, incluida la metilprednisolona que se transformó en prednisona. Nueve semanas después del ingreso hospitalario, la paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación.

 

Cinco meses después del ingreso hospitalario, la repetición de la prueba de anticoagulante lúpico fue inicialmente positiva pero mostró una corrección en una combinación de 1:1, un patrón que se espera en el contexto de las deficiencias de factor debidas a la terapia con warfarina. El ensayo de fase hexagonal confirmatorio fue negativo. Las pruebas de anticardiolipina IgG e IgM y de anti-β2-glucoproteína I IgG e IgM permanecieron negativas. Los estudios de imágenes repetidos mostraron resolución de la trombosis sinusal y la embolia pulmonar, así como TIPS permeable y circulación esplácnica. La paciente continúa recibiendo dosis bajas de prednisona, rituximab y warfarina. Hay planes para la reversión de la ostomía.

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO CATASTRÓFICO.

 

 

Traducido de:

A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain and Bloody Diarrhea

Stacy A. Kahn, M.D., Maureen M. Leonard, M.D., Sjirk J. Westra, M.D., Jonathan S. Hausmann, M.D., and Sarah B. Mueller, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2211367?query=featured_home

 

 

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viernes, 27 de enero de 2023

Mujer de 39 años con hinchazon súbita de labios.

 

Doctor buenas tardes, si fuera fan amable de orientarme con el siguiente caso clínico, de antemano muchas gracias

Femenina de 39 años de edad sin antecedentes de enfermedad ni alergias. acude por consultar cuadro de hace aproximadamente 3 horas de evolución caracterizado por inflamación labial sin causa aparente.




Signos vitales TA:110/70

Fc:64x min

Spo2: 96%

T: 36.7°C

Al examen físico sin evidencia de asimetrías, movimientos musculares conservados.

Se le coloca 500mg de hidrocortisona iv.

Le indiqué antihistamínicos orales

Y conducta expectante

 



 

 

Dr. Daniel Vélez Sarmiento.

Cuenca. Ecuador.




Opinión:  Sería bueno tener una fotografía previa de la paciente. Aun así, asumimos que existe hinchazón de ambos labios de pocas horas de evolución. La primera consideración diagnóstica es angioedema. En este caso hablaríamos de angioedema aislado, ya que no se acompaña de urticaria. Existen dos tipos de ANGIOEDEMA, UNO MEDIADO POR MASTOCITOS, llamado también histaminérgico, que se produce en minutos después de la ingestión de algunos alimentos, o después de picaduras de insectos, o de cualquier reacción alérgica. Suele, aunque no siempre e ir acompañado de otras manifestaciones como urticaria, sofocos, prurito generalizado, broncoespasmo, opresión en la garganta y/o hipotensión. Se resuelve en 24 a 48 horas.  El segundo tipo es el ANGIOEDEMA MEDIADO POR BRADICININA, el cual es más lento en su inicio ya que tarda entre 24 a 36 horas, por lo que a veces el desencadenante no es tan evidente como en el angioedema histaminérgico, y se resuelve en dos a cuatro días. Ejemplos de este último tipo de angioedema es el mediado por IECA, donde la hinchazón puede aparecer una semana después de comenzar a tomar el medicamento, o a veces después de años de usarlo. También puede verse en deficiencias del inhibidor del C1 del complemento o en enfermedades linfoproliferativas. Cuando existen antecedentes familiares de angioedema hay que considerar también el angioedema hereditario.

En cuanto al manejo del angioedema, la historia clínica es la piedra angular tanto del diagnóstico como del tratamiento del mismo. El interrogatorio debe ser dirigido a los alimentos consumidos, exposiciones inusuales como por ejemplo picaduras de insectos, actividades realizadas etcétera, dentro de las 24 horas previas a la aparición de los síntomas. Medicamentos como AINES, aspirina, IECA, medicamentos nuevos, estrógenos, ya que estos últimos pueden aumentar la frecuencia de los ataques, por ejemplo en angioedema hereditario. Interrogar al paciente sobre casos periódicos en la familia.  Interrogar sobre dolor abdominal que se puede ver en angioedema intestinal, clásicamente en deficiencias del inhibidor de C1. Por supuesto el examen físico debe ser completo en la búsqueda de otras manifestaciones asociadas como urticaria, edema dentro de la boca, lengua úvula, laringe. El control de la TA y de la frecuencia cardíaca son importantes en la detección de anafilaxia, a veces asociada a angioedema.  Desde el punto de vista del laboratorio, es de buena práctica solicitar un examen básico que incluya hemograma, hepatograma, PCR y eritrosedimentación, ya que estos últimos dos parámetros muy elevados, pueden poner sobre la pista de alguna condición seria de base. Un nivel bajo de C4 del complemento obliga a descartar una deficiencia del inhibidor de C1.

Los diagnósticos diferenciales que se podrían plantear en este caso de edema localizado a labios, es algún tipo de dermatitis de contacto local (interrogar sobre el uso de cosméticos, lápiz labial, contacto con plantas etcétera). Las celulitis y erisipelas tienen un componente inflamatorio mucho mayor del que se aprecia en esta paciente y además, duelen, y suelen resolverse con descamación de la piel. Cuando el angioedema es recurrente hay que descartar el síndrome de Melkersson-Rosenthal o queilitis granulomatosa de Miescher

En cuanto al manejo del angioedema hay que asegurarse en principio que no exista compromiso de la vía aérea, o signos de anafilaxia, compromiso de la lengua, la úvula, paladar blando, laringe… Hay que tener en cuenta que el angioedema inicialmente de labios, puede diseminarse a la laringe y producir obstrucción de la vía aérea superior. Cuando se asocia a anafilaxia la epinefrina intramuscular y líquidos parenterales deben ser administrados rápidamente, ya que los antihistamínicos y los corticoides no son suficientes en tales casos. De lo contrario se puede usar antihistamínicos H1 (cetirizina 20 mg/12 horas), corticoides (or ejemplo prednisona 20 a 40 mg vía oral por día). Por supuesto si se sospecha angioedema por IECA, hay que interrumpirlos.

 

 

 

jueves, 26 de enero de 2023

Paciente de 18 meses con erupción generalizada.

 

Buenas tardes doctor, para comentar un caso para el rincón.

Lactante  masculino de 18 meses con cuadro clinico de 4 meses de evolución, con lesiones descamativas y pruriginosas que iniciaron en tórax y posteriormente se generalizaron. La madre refiere manejo tópico con clotrimazol, betametasona, caladryl y loratadina vía oral sin mejoria, no refiere antecedentes alergicos, ni patológicos, refiere prematuro 36 semanas, ablactacion a los 9 meses, en el momento con signos vitales dentro de la normalidad, no fiebre, pero con persistencia de las lesiones descamativas y pruriginosas, envío fotos.









 

 



 


Dr. Edwards Andreiev Velandia Sua 

Tunja Colombia.






Opinión:

El patrón dermatológico impresiona como eccema generalizado, con lesiones eritematosas, algunas lesiones costrosas y especialmente gran descamación. Podría ser eccema atópico severo.

Una entidad que habría que descartar es la acrodermatitis enteropática por deficiencia de absorción de zinc que, aunque no vi nunca porque no veo pacientes en edad pediátrica, las imágenes de este niño me recuerdan algunas que he visto en los libros. Habría que interrogar sobre la existencia de diarrea que suele estar presente en estos casos, si hay retardos del crecimiento, infecciones frecuentes o manifestaciones neuropsiquiátricas. Creo que se podría considerar el dosaje de zinc en plasma, eritrocitos, linfocitos,o aun en el pelo. Como el zinc es un cofactor de la fosfatasa alcalina esta suele estar baja para la edad del paciente así que sería una cosa simple a medir. Pero el primer diagnóstico a considerar es eccema atópico. Los objetivos del tratamiento son reducir los síntomas (prurito y dermatitis), prevenir las exacerbaciones y minimizar los riesgos terapéuticos. Las modalidades de tratamiento estándar para el manejo de estos pacientes se centran en el uso de preparaciones antiinflamatorias tópicas y la hidratación de la piel, pero los pacientes con enfermedad grave pueden requerir fototerapia o tratamiento sistémico. En este caso que por la severidad de las lesiones y la extensión de las mismas, yo consultaría con un alergista ya que probablemente requiera inmunosupresores o biológicos del tipo del omalizumab, además por supuesto de medidas generales como la humidificación de la piel, la nutrición y sobre todo el control de la hidratación de estos pacientes.

 

Se puede dejar opinión sobre el caso debajo en: “Publicar comentario”

miércoles, 25 de enero de 2023

Onda de Osborn en una paciente de 88 años con hipotermia.







 


Onda de Osborn en una paciente femenina, 88 años, que, al levantarse de su lecho por la noche, sufre caída, no pudiendo reincorporarse. Pasó toda la noche tendida en el piso de su habitación, y es encontrada por sus familiares con alteraciones en el estado de conciencia. En su ingreso al departamento de emergencias se realiza el diagnóstico de hipotermia.

En el electrocardiograma llevado a cabo a su ingreso pueden observarse las ondas de Osborn, la cuales desaparecieron luego de la buena evolución de la paciente.

Se trata de la elevación prominente del punto J, lo cual se llama onda de Osborn. Esta elevación es reversible, desapareciendo cuando se trata oportunamente la causa, la mayoría de las veces hipotermia.

La hipotermia puede ocurrir después de la exposición al frío, calentamiento inadecuado después de una cirugía cardíaca o enfriamiento después de un paro cardíaco, como en este caso. La altura de la onda de Osborn se correlaciona con la temperatura (cuanto más baja es la temperatura, más alta es la onda de Osborn) y se resuelve con el calentamiento. No se asocia con arritmia u otras anomalías electrofisiológicas.

 

 



 Gentileza Dra. Zucely Pujol

Médico Cardiólogo

Ministerio de Salud Pública del Ecuador