domingo, 22 de enero de 2023

Casos Clínicos: Hiperqueratosis subungueal.

 Dr Macaluso buenos días, soy Carlos Andrés Valencia de Colombia, trabajo en atención primaria .. in extremis seguidor del rincón. Deseo enviarles un caso para discusión.





Paciente masculino de 66 años, agricultor sin antecedentes de importancia, quien desde hace 5 años presenta lesiones subungueales hiperqueratósicas fisuradas de crecimiento lento  que deforman placa ungueal en su mitad distal en mano derecha y desde hace unos meses y con iguales características en la izquierda. Comenta que previamente fue valorado por dermatologia, donde le realizaron biopsia lesional al parecer no concluyente. Ha tenido varios tratamientos locales antimicóticos y supuestamente queratolíticos empíricos sin mejoría.

Con lo anterior y anexándole las siguientes fotografías, deseo que este caso pueda ponerse a discusión en el rincón..

Le agradezco de antemano la atención prestada a mi solicitud

Nota: el paciente no presenta otras alteraciones tegumentarias ni en resto de sistemas corporales al examen



 



Dr. Carlos Andres Valencia Toro.

Armenia. Colombia. 


 

 

 

Opinión

El paciente presenta severa hiperqueratosis subungueal que genera la elevación de la placa ungueal distal (onicolisis). Las causas más comunes de hiperqueratosis subungueal son la psoriasis (hasta ahora descartada por biopsia y por ausencia de compromiso en otras localizaciones), las onicomicosis, sobre todo la llamada  “onicomicosis distrófica total”, las causas traumáticas, y el eccema. Seguramente la onicomicosis se descartó con la biopsia que se le realizó en su consulta dermatológica.  No obstante, trataría de recuperar la biopsia para su revisión, tratando de que quede descartado psoriasis y onicomicosis en forma definitiva. Muy probablemente su trabajo como agricultor debe tener relación con estas lesiones, y sería muy importante interrogar más específicamente sobre sus labores y específicamente sobre el uso de las manos en las mismas.



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sábado, 21 de enero de 2023

Varón de 76 años con mareos y alteración del estado mental

Un hombre de 76 años fue evaluado en el servicio de urgencias de este hospital por mareos y alteración del estado mental.

 

El día de la evaluación actual, se observó al paciente gateando en una acera de la ciudad. Parecía pálido y diaforético. En la evaluación de los servicios médicos de emergencia, informó sentirse mareado y "raro". El nivel de glucosa en sangre por punción en el dedo fue de 152 mg por decilitro (8,4 mmol por litro). Fue llevado al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente no recordaba los hechos recientes, pero refirió dificultad para respirar, así como dolor de espalda crónico y zumbido persistente en los oídos. No pudo dar detalles adicionales de su historial, pero proporcionó el nombre del hospital donde recibía atención de forma rutinaria. En una consulta telefónica, los médicos de ese hospital informaron que el paciente tenía antecedentes de lesión cerebral traumática, trastorno de estrés postraumático, trastorno convulsivo, dolor de espalda crónico debido a estenosis espinal, hipertensión, diabetes mellitus, dislipidemia, enfermedad renal crónica, enfermedad por reflujo gastroesofágico y ansiedad. Los medicamentos recetados incluyeron lisinopril y lidocaína transdérmica. No se conocen alergias a medicamentos. El paciente había consumido alcohol en el pasado pero no durante los últimos 40 años. Se desconocía su historia familiar.

 

La temperatura temporal era de 36,6°C, la frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, la presión arterial de 183/113 mmHg, la frecuencia respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno de 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El paciente lucía despeinado y diaforético. Estaba somnoliento pero despertado por estímulos verbales. Estaba orientado en persona, lugar y tiempo, pero solo seguía órdenes de manera intermitente. Se notó una pequeña abrasión superficial de la piel por encima de la ceja izquierda. Había sensibilidad leve a la palpación de la parte media de la espalda, pero no había otra evidencia de traumatismo. El resto del examen era normal.

 

La ecografía en el punto de atención, realizada con un enfoque conocido como FAST (evaluación enfocada con ecografía para traumatismos), no mostró anomalías. El nivel de etanol en sangre era indetectable y las pruebas toxicológicas en orina fueron negativas para anfetaminas, barbitúricos, benzodiazepinas, cannabinoides, cocaína y opiáceos. Los niveles en sangre de lipasa, magnesio y péptido natriurético tipo B N-terminal fueron normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática. Había anemia normocítica leve, pero el hemograma completo con recuento diferencial era por lo demás normal. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

La prueba de un hisopo nasofaríngeo para el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 fue negativa. Se obtuvieron muestras de sangre y orina para cultivo. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal, retraso en la conducción intraventricular, desviación del eje a la izquierda y anomalías menores inespecíficas del segmento ST y de la onda T. Se obtuvieron estudios de imagen.

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Una imagen axial de angiografía por TC de la cabeza (Panel A), obtenida antes de la administración de material de contraste, muestra cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca (puntas de flecha) y una pequeña calcificación peritrigonal derecha inespecífica (flecha). Una imagen coronal de angiografía por TC de tórax (Panel B), obtenida después de la administración de material de contraste, no muestra edema pulmonar, consolidación ni neumotórax. Una imagen axial de angiografía por TC del abdomen (Panel C), obtenida antes de la administración de material de contraste, muestra un nódulo suprarrenal izquierdo (flecha) con un nivel de atenuación de menos de 10 unidades Hounsfield, un hallazgo compatible con un adenoma.

 

Las radiografías de tórax y pelvis no mostraron anomalías agudas. La angiografía por tomografía computarizada (TC) de la cabeza y el cuello ( Figura 1A ) reveló cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca, una pequeña calcificación focal inespecífica en la sustancia blanca peritrigonal derecha, aterosclerosis sin estenosis cerebrovascular de alto grado y cambios espondilóticos multinivel sin cambios severos. Estenosis del canal espinal. No hubo evidencia de hemorragia intracraneal aguda o infarto territorial. Angiografía por TC de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1B y 1C) no reveló evidencia de disección aórtica, embolia pulmonar, neumotórax, edema pulmonar, consolidación pulmonar o derrame pericárdico. Había un nódulo suprarrenal izquierdo que medía 19 mm de diámetro, hallazgo compatible con un adenoma.

 

Se administró solución salina normal con dextrosa al 5% por vía intravenosa. Durante las siguientes 8 horas, el paciente estuvo agitado y combativo. Retiró repetidamente los catéteres intravenosos periféricos y desconectó los monitores. Ya no estaba orientado al lugar ni al tiempo. Se administraron dos dosis de olanzapina por vía intravenosa y el paciente durmió durante varias horas durante la noche.

 

Dieciséis horas después de que el paciente llegó al servicio de urgencias, la temperatura temporal era de 37,7°C, la frecuencia cardíaca de 78 latidos por minuto, la presión arterial de 160/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 100%. mientras respiraba aire ambiente. Se observó que el paciente respiraba profundamente. Pudo decir su nombre, pero su discurso fue por lo demás absurdo y disártrico. Siguió las órdenes solo cuando se le dieron señales visuales; por ejemplo, sacó la lengua después de que el examinador demostrara la tarea. Los exámenes motores, sensoriales y reflejos fueron normales; no se realizaron pruebas de función cerebelosa. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1. Los resultados del electroencefalograma (EEG) fueron normales, sin alteraciones epileptiformes. Se administró solución salina normal con cloruro de potasio por vía intravenosa, al igual que lorazepam. Se obtuvieron estudios de imagen adicionales.

 


Figura 2. Resonancia magnética de la cabeza.

La resonancia magnética de la cabeza confirmó los hallazgos en la TC, que no mostró infarto agudo o subagudo, masa o hemorragia intracraneal aguda. Una imagen de recuperación de inversión atenuada por líquido ponderada en T2 (FLAIR) (Panel A) y una imagen ponderada por susceptibilidad (Panel B) muestran anomalías de la señal peritrigonal derecha (flechas) que se correlacionan con la pequeña calcificación observada en la TC, un hallazgo sugestivo de ya sea una malformación cavernosa calcificada o secuelas de una infección o inflamación previa. La imagen FLAIR ponderada en T2 (Panel A) también muestra cambios leves inespecíficos en la sustancia blanca (punta de flecha). Una imagen ponderada por difusión (Panel C) no muestra una difusividad restringida anormal.

 

La resonancia magnética nuclear (RMN) de la cabeza ( Figura 2 ) no reveló evidencia de hemorragia intracraneal aguda o infarto agudo o subagudo. Las imágenes de recuperación de inversión atenuadas por líquido potenciadas en T2 mostraron una carga leve de hiperintensidades de señal de sustancia blanca, que son inespecíficas pero típicas de la enfermedad crónica de vasos pequeños. La calcificación previamente detectada en la sustancia blanca peritrigonal derecha se correlacionó con un foco de 8 mm de anomalías de la señal T1 y T2 con un florecimiento de susceptibilidad asociado, un hallazgo que sugiere una malformación cavernosa calcificada o secuelas de una infección o inflamación previa.

 

El estado mental del paciente no mejoró. Veinticuatro horas después de su llegada al servicio de urgencias, ingresó en el hospital con un diagnóstico funcional de convulsiones. La temperatura temporal era de 37,6°C, la frecuencia cardiaca de 77 latidos por minuto, la presión arterial de 151/70 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 22 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras respiraba aire ambiente. El esfuerzo respiratorio parecía aumentado. Estaba somnoliento y seguía órdenes simples, pero no abría los ojos en respuesta al roce esternal. Los niveles sanguíneos de creatina quinasa, fibrinógeno y amoníaco eran normales. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

Se administró tiamina por vía intravenosa. Se realizaron pruebas de diagnóstico adicionales.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 76 años fue llevado inicialmente al hospital debido a un comportamiento anormal. Mientras estuvo en el servicio de urgencias, se observó una progresiva disminución del nivel de conciencia, junto con la desorientación. Primero consideraremos las causas comunes y aquellas que "no se pueden pasar por alto" del estado mental alterado; luego usaremos los hallazgos del examen físico y las pruebas de laboratorio para reducir el diagnóstico diferencial.

 

INTOXICACIÓN O ABSTINENCIA

La prueba toxicológica de orina negativa hace que la intoxicación por drogas que comúnmente se asocian con trastornos por uso de sustancias sea poco probable. Aunque la abstinencia de alcohol podría alterar el estado mental, no se detectó etanol y, según los informes, el paciente no había consumido alcohol durante 40 años.

 

TOXINAS Y MEDICAMENTOS

La historia obtenida del paciente, aunque limitada, no sugiere una posible exposición a venenos. El lisinopril y la lidocaína transdérmica son los únicos medicamentos recetados conocidos, y ninguno de los agentes se asocia con alteración del estado mental. Sin embargo, sigue siendo posible que el paciente haya estado tomando medicamentos sin receta o suplementos que pueden alterar el estado mental.

 

TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La ausencia de fiebre, cefalea, rigidez de nuca y leucocitosis hace improbable una infección que afecte al sistema nervioso central. Sin embargo, en este paciente se deben considerar las causas de la encefalitis viral, como el virus del herpes simple, el virus del Nilo Occidental, el virus de la encefalitis equina del este y el virus Powassan. Dado su historial de trastorno convulsivo, se consideró una convulsión en el departamento de emergencias y se obtuvo un EEG. El EEG normal hace que las convulsiones sean poco probables, pero no descarta un trastorno convulsivo subyacente o un estado posictal como causa del estado mental alterado. Sin embargo, esperaría que se detectara un nivel elevado de creatina quinasa si el paciente hubiera tenido una convulsión. Además, esperaría que su estado mental alterado mejorara con el tiempo si se debiera a un estado posictal; el estado mental alterado de este paciente empeoró.

 

DESORDENES METABÓLICOS

Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden causar alteración del estado mental. Las pruebas de laboratorio iniciales revelaron un nivel bajo de tirotropina, así como niveles bajos de tiroxina libre y triyodotironina. Este patrón es consistente con el hipotiroidismo central, pero este diagnóstico es poco probable porque el paciente no tenía signos o síntomas de otras deficiencias de hormonas hipofisarias. Las explicaciones alternativas para este patrón en las pruebas de función tiroidea son el síndrome del eutiroideo enfermo (euthyroid sick síndrome), y la desnutrición. En el contexto del síndrome del eutiroideo enfermo, en lugar de convertir la tiroxina en triyodotironina, el cuerpo trata de conservar energía convirtiendo la tiroxina en triyodotironina inversa. El nivel de triyodotironina del paciente estaba más reducido que su nivel de tiroxina libre, lo que es consistente con desnutrición. 1

 

La hipocalcemia es otra causa potencial de alteración del estado mental y el nivel de calcio en la sangre era bajo. El paciente tenía alcalosis concurrente, que aumenta la unión del calcio a la albúmina y reduce aún más el nivel de calcio libre. No se informa el nivel de calcio ionizado, por lo que se desconoce la cantidad de calcio fisiológicamente activo. Para descartar hipocalcemia, obtendría un nivel de calcio ionizado, pero es poco probable que la hipocalcemia severa sea la causa del estado mental alterado de este paciente.

 

ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA

La presión arterial inicial de este paciente de 183/113 mm Hg sugiere la posibilidad de encefalopatía hipertensiva. Sin embargo, la ausencia de dolor de cabeza, papiledema, síndrome coronario agudo, hallazgos de imágenes consistentes con cambios en el cerebro y evidencia de laboratorio de daño de órganos terminales argumenta en contra de la encefalopatía hipertensiva como la causa de su estado mental alterado.

 

ENCEFALOPATÍA DE WERNICKE

La encefalopatía de Wernicke es una consideración importante en este paciente con estado mental alterado. Según los informes, no bebía alcohol, pero aún podría estar en riesgo de encefalopatía de Wernicke en el contexto de la desnutrición. Los pacientes con encefalopatía de Wernicke pueden presentar acidosis metabólica, alcalosis respiratoria e hiperventilación. También pueden presentarse disartria, ataxia y anomalías oculares; en este caso no se describieron ataxia ni anomalías oculares. La encefalopatía de Wernicke sería más probable si el estado mental alterado se hubiera desarrollado después de una exposición prolongada a la dextrosa antes de que se administrara la tiamina. Sin embargo, este paciente tenía un estado mental alterado en el momento de la presentación y recibió solo una cantidad mínima de dextrosa antes de que se le administrara la tiamina, por lo que la encefalopatía de Wernicke es poco probable.

 

HIPERVENTILACIÓN Y ALCALOSIS RESPIRATORIA

El paciente informó inicialmente disnea y se observó que respiraba profundamente y aumentaba el trabajo respiratorio. Además, las mediciones de gases en sangre arterial fueron consistentes con alcalosis respiratoria, un hallazgo que respalda aún más la posibilidad de hiperventilación. En pacientes con hiperventilación, la alcalinización de la sangre aumenta la avidez de oxígeno por la hemoglobina, lo que disminuye la disponibilidad de oxígeno para perfundir los tejidos, incluidas las células cerebrales. La hipocapnia conduce a un aumento de la resistencia vascular, vasoconstricción y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Los pacientes pueden informar dificultad para respirar, mareos, aturdimiento o confusión, síntomas similares a los informados por este paciente. Tenía antecedentes de dolor leve y ansiedad, pero no había evidencia de psicosis, fiebre, anomalías intracraneales, o trastornos cardiopulmonares que estarían impulsando la hiperventilación. Sin embargo, muchas sustancias ampliamente disponibles, como los salicilatos, las metilxantinas, los análogos de las catecolaminas y la nicotina, pueden causar hiperventilación.

 

ACIDOSIS METABÓLICA CON BRECHA ANIÓNICA

Además de la alcalosis respiratoria, el paciente tenía una brecha aniónica elevada (19 mmol por litro), lo que indica acidosis metabólica con brecha aniónica concurrente. Tenía acidosis láctica leve y sospecha de desnutrición, con 2+ cetonas en la orina, pero no había evidencia de cetoacidosis diabética o insuficiencia renal severa. La acidosis metabólica con brecha aniónica, en combinación con hiperventilación con alcalosis respiratoria y alteración del estado mental, sugiere toxicidad por salicilatos. 2

 

TOXICIDAD POR SALICILATO

Las fuentes de salicilato incluyen no solo medicamentos orales sino también alimentos, hierbas, 3 suplementos y productos tópicos como linimentos y ungüentos. Una cucharadita (5 ml) de algunos de estos productos contiene hasta 7 g de salicilato, que es equivalente a la cantidad de más de 21 tabletas de dosis completa de ácido acetilsalicílico (aspirina). Los salicilatos se absorben rápidamente a través de la mucosa gástrica; el nivel sanguíneo máximo generalmente ocurre dentro de 1 hora después de la ingestión, pero se puede alcanzar más lentamente con preparaciones de liberación prolongada y con cubierta entérica. 4Después de la absorción, el 90% de las moléculas de salicilato se unen a proteínas. Los salicilatos se metabolizan en el hígado a ácido salicílico, que luego se excreta a través de los riñones. La sobredosis y la toxicidad conducen a niveles máximos que son más altos y ocurren más tarde (especialmente con preparaciones de cubierta entérica o de liberación prolongada), lo que puede saturar los mecanismos de desintoxicación hepática, aumentando el nivel de moléculas no unidas a proteínas en circulación y prolongando la semivida, y vida útil de 2 a 4 horas hasta 30 horas. Las moléculas no unidas se excretan a través de los riñones pero se reabsorben rápidamente a través del epitelio del túbulo colector renal, lo que exacerba la toxicidad.

 

Los salicilatos activan el centro respiratorio de la médula, provocando hiperventilación y alcalosis respiratoria. La taquipnea y el aumento del esfuerzo respiratorio, que se observaron en este paciente, pueden ser pistas para el diagnóstico precoz de toxicidad por salicilatos. Los salicilatos causan acidosis metabólica a través de la interferencia con el metabolismo celular en el ciclo de Krebs y la fosforilación oxidativa, así como a través de la acumulación de moléculas de salicilato no unidas. 5,6 El desacoplamiento de la fosforilación oxidativa conduce a un nivel elevado de lactato, que se observó en este paciente. Las moléculas de salicilato no unidas cruzan fácilmente la barrera hematoencefálica, lo que conduce a un estado mental alterado, neuroglucopenia, 7y edema cerebral. Un nivel elevado de salicilatos en sangre se correlaciona con un estado mental alterado, y se puede considerar la hemodiálisis en pacientes con toxicidad por salicilatos y estado mental alterado. 8,9 El tinnitus, que informó este paciente, es un efecto secundario que puede ocurrir incluso con el uso de dosis terapéuticas de salicilatos, pero también puede ser un indicio de toxicidad por salicilatos.

 

La toxicidad por salicilatos puede explicar el estado mental alterado de este paciente, la hiperventilación con alcalosis respiratoria y la acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. El paciente había recibido una receta de parches de lidocaína para el dolor de espalda y es posible que haya estado tomando otros medicamentos sin receta para el dolor. Sospecho que la prueba diagnóstica en este caso fue la medición del nivel de salicilatos en sangre.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

TOXICIDAD POR SALICILATOS.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La prueba de diagnóstico en este caso fue la medición del nivel de salicilatos en sangre. El paciente tenía un nivel de salicilatos de 56 mg por decilitro (4,05 mmol por litro; valor de referencia, <20 mg por decilitro [1,45 mmol por litro]), hallazgo que confirmó el diagnóstico de toxicidad por salicilatos.

 

El ensayo que se utiliza para medir el nivel de salicilato se basa en la hidroxilación y descarboxilación simultánea del salicilato por la enzima salicilato hidroxilasa para producir catecol, junto con la oxidación estequiométrica concomitante de la forma reducida de nicotinamida adenina dinucleótido (NADH) a nicotinamida adenina dinucleótido (NAD + ). El consumo de NADH se mide espectrofotométricamente según el cambio de absorción a 340 nm. 10

 

La salicilato hidroxilasa no tiene una especificidad de sustrato completa. Las preparaciones medicinales de salicilato incluyen ésteres y análogos del ácido salicílico, y estos compuestos son sustratos con eficacia variable. 11 El ácido salicílico es un medicamento tópico de uso común para afecciones dermatológicas y se han informado efectos tóxicos por absorción percutánea. 12 El ácido acetilsalicílico (aspirina) sufre una rápida hidrólisis entérica y hepática a ácido salicílico, que es el sustrato preferido para la salicilato hidroxilasa. Sin embargo, la enzima también muestra actividad hacia el éster de acetilo. Del mismo modo, el salicilato de metilo, que se encuentra en agentes analgésicos tópicos, enjuagues bucales y aceite de gaulteria, se metaboliza en ácido salicílico, pero también es un sustrato de baja eficiencia. 13Otros análogos de salicilatos terapéuticamente relevantes que pueden detectarse mediante el ensayo incluyen 5-aminosalicilato (mesalamina) y el compuesto antituberculoso 4-aminosalicilato. Los resultados de las pruebas de salicilatos deben interpretarse dentro del contexto de la historia clínica para determinar el agente intoxicante.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

TOXICIDAD POR SALICILATOS.

 

DISCUSIÓN DE MANEJO

La forma aguda de toxicidad por salicilatos a menudo ocurre en personas jóvenes que tienen antecedentes de sobredosis o una afección psiquiátrica. 14 El diagnóstico tiende a ser sencillo porque los pacientes a menudo informan sobredosis o poseen recipientes parcialmente llenos de salicilatos. Sin embargo, el caso de este paciente es más consistente con la forma crónica de toxicidad por salicilatos, porque no hay indicios de abuso previo de salicilatos o antecedentes claros de ingestión excesiva. La toxicidad crónica por salicilatos a menudo ocurre en pacientes mayores que, sin darse cuenta, consumen una cantidad excesiva de medicamentos sin receta que contienen salicilatos para tratar una variedad de afecciones, incluido el dolor de espalda crónico.

 

Con la forma crónica, la carga tisular del fármaco es alta y las vías para la eliminación de salicilatos están casi o totalmente saturadas. 14,15 El nivel de salicilatos en sangre al que se desarrollan los síntomas es más bajo con la forma crónica que con la forma aguda, superponiéndose a veces con el límite superior del rango terapéutico.Las manifestaciones neurológicas son más prominentes con la toxicidad crónica que con la toxicidad aguda e incluyen agitación, confusión, alucinaciones, dificultad para hablar, convulsiones y coma. La falta de reconocimiento de la toxicidad crónica por salicilatos en pacientes con manifestaciones neurológicas puede conducir a investigaciones neurológicas innecesarias, lo que retrasa la implementación de la terapia adecuada y, en última instancia, contribuye a una mayor morbilidad y mortalidad asociadas con la forma crónica que con la forma aguda. 16

 

Una pista para el diagnóstico en este paciente fue la presencia de alcalosis respiratoria en asociación con acidosis metabólica con desequilibrio aniónico. La disminución del nivel de bicarbonato en sangre fue mayor que la predicha por el aumento del anión gap, lo que sugiere la coexistencia de una acidosis metabólica hiperclorémica con un anión gap normal. Este patrón está presente en aproximadamente el 20% de los pacientes con toxicidad por salicilatos. Se debe a la excreción urinaria de sales de sodio y potasio de cetoácidos y salicilatos, con pérdida indirecta de bicarbonato de sodio del organismo. 17

 

El paciente tenía hipopotasemia, que es típica de la toxicidad por salicilatos. Se debe al aumento de la excreción urinaria de potasio, que se debe al aumento del suministro de sodio a la nefrona distal en el contexto de una mayor actividad mineralocorticoide. 18 Además, el nivel de glucosa en sangre se elevó al ingreso y luego disminuyó rápidamente durante la hospitalización. En las primeras etapas de toxicidad, la hiperglucemia transitoria o prolongada se debe al efecto combinado del aumento de la producción y la disminución de la captación tisular de glucosa. 14 En las últimas etapas, el agotamiento de las reservas de glucógeno y la alteración de la gluconeogénesis confieren una predisposición a la hipoglucemia. 19Además, un nivel alto de salicilatos en la luz del túbulo proximal puede interferir con la reabsorción de urato y causar hiperuricosuria. 14 La formación de microcálculos puede dañar el epitelio tubular, lo que potencialmente explica la microhematuria que se observó en el análisis de orina en este paciente.

 

La evaluación clínica rápida y la terapia de apoyo para garantizar una respiración adecuada y una circulación estable son los enfoques iniciales para el tratamiento de la toxicidad por salicilatos. 14 Una vez que se ha estabilizado la condición del paciente, la terapia se enfoca en disminuir la absorción gastrointestinal del salicilato restante e iniciar medidas para mejorar la eliminación del salicilato del cuerpo.

 

El tratamiento con carbón activado puede ser efectivo, particularmente cuando se administra dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión, pero debe administrarse solo a pacientes alertas y cooperativos. 20 La dosificación fuera de esta ventana y la repetición de la dosificación pueden estar justificadas en pacientes con riesgo de retención prolongada del fármaco en el tracto gastrointestinal. Las preparaciones de salicilato con recubrimiento entérico, de liberación prolongada y de dosis altas tienen un efecto de desaceleración del vaciamiento gástrico. Se debe sospechar un bezoar cuando el nivel de salicilato continúa aumentando o no disminuye a pesar del manejo adecuado. Las dosis repetidas de carbón activado y la irrigación de todo el intestino con polietilenglicol también pueden ser útiles cuando se sospecha una retención persistente del fármaco en el tracto gastrointestinal. 21,22

 

La alcalinización urinaria es un elemento clave en el manejo de la toxicidad aguda y crónica por salicilatos. 14,23 Después de la filtración a través de la membrana basal glomerular, el salicilato experimenta secreción y reabsorción en el túbulo proximal. En su forma no disociada, el ácido salicílico es liposoluble y se reabsorbe parcialmente por difusión no iónica. Dado que el ácido salicílico es un ácido débil con un pKa de 3, la alcalinización aumenta la fracción ionizada de salicilato, que es poco permeable en la membrana tubular. El aumento del pH de la orina a un nivel superior al pH de la sangre atrapa el salicilato en la luz tubular y aumenta la excreción urinaria. 14,23Este efecto del pH sobre la solubilidad también es relevante para la distribución de salicilato en los tejidos fuera del riñón. La acidosis sistémica aumenta la penetración tisular de salicilatos en el sistema nervioso central y puede empeorar las manifestaciones clínicas. El mantenimiento de un pH sanguíneo alcalino asegura que más del 99% del fármaco esté en un estado ionizado y no pueda penetrar las membranas celulares. Además, la disminución de los salicilatos solubles en lípidos circulantes crea un gradiente favorable para el movimiento del fármaco fuera del sistema nervioso central, lo que reduce la concentración tisular.

 

La hemodiálisis es la forma más eficiente de mejorar la eliminación de salicilato del cuerpo. 14 Características fisicoquímicas como el pequeño tamaño molecular, el bajo volumen de distribución y la falta de unión tisular hacen del salicilato una sustancia ideal para diálisis. Se debe considerar la hemodiálisis en pacientes con estado mental alterado, insuficiencia renal, insuficiencia respiratoria aguda que ha llevado a la administración de oxígeno suplementario y fracaso de la terapia estándar. Un nivel de salicilato de más de 90 mg por decilitro (6,52 mmol por litro) es una indicación de diálisis, independientemente de los signos y síntomas. 24

 

SEGUIMIENTO

Después de que se identificó toxicidad por salicilatos en este paciente, se consultó el control de intoxicaciones y se inició una infusión de bicarbonato para alcalinizar la orina. Se consultó al servicio de nefrología sobre posible hemodiálisis si empeoraba el estado clínico del paciente o aumentaban los niveles de salicilatos. Se realizó una medición en serie del nivel de salicilato; el nivel estuvo dentro del rango de referencia en 26 horas. Durante los siguientes 2 días, el estado mental del paciente mejoró e informó que había tomado aspirina con regularidad para el dolor lumbar y que recientemente había aumentado su uso después de perder el acceso a los opioides recetados para el dolor de espalda. Fue dado de alta del hospital con un seguimiento planificado por anomalías suprarrenales y tiroideas, pero 18 meses después, no ha tenido más encuentros médicos en nuestro sistema de atención médica.

 

DIAGNOSTICO FINAL

TOXICIDAD CRÓNICA POR SALICILATOS.

 

Traducción de:

“A 76-Year-Old Man with Dizziness and Altered Mental Status”

Antonio Granfone, M.D., Brooks P. Applewhite, M.D., Biff F. Palmer, M.D., and Soma Jobbagy, M.D., Ph.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201240?query=featured_home

 

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viernes, 20 de enero de 2023

Casos Clínicos. Paciente de 7 años con erupción facial en vespertilio.

 

Dr. Buenas noches.

Soy Paul Andrés Barbecho, médico ecuatoriano, me encuentro realizando mi año de salud rural. Le adjunto varias imágenes con la finalidad que me ayude a realizar un diagnóstico y posible tratamiento.






Se trata de un paciente de sexo masculino de 7 años de edad, residente en la región de la sierra ecuatoriana a una altura aproximada de 2800msnm. Presenta cuadro de 2 meses de evolución sin causa aparente caracterizado por lesiones en piel, inicialmente peri bucales que presentan rápida evolución extendiéndose hacia región malar y en dorso de nariz, las lesiones son de tipo placas acompañadas de costras que asientan sobre una base maculosa hipercrómica, pruriginosas, no dolorosas,  con xerosis descamativa, sin otra sintomatología. Ha sido valorado por el área de pediatría quienes indicaron antifungicos tópicos y posteriormente corticoide tópico, no refiere tiempo de uso de los mismos. No presenta mejoría.

De ser posible podría colocarlo en el grupo, De antemano le agradezco mucho.

 



 

 Dr. Paul Andres Barbecho.

Cuenca. Ecuador.

 

 

 


Opinión

La distribución de las lesiones recuerda el llamado exantema en vespertilio que plantea muchos diferenciales entre ellos, el LES, en principio muy poco probable por la edad y el sexo, y la rosácea, su clásico diagnóstico diferencial.  Las quemaduras solares, y sobre todo, el prurigo actínico en un paciente con exposición solar sin protección creo es el diagnóstico más probable en este caso. La dermatitis seborreicas es otra consideración importante, así como la fotosensibilidad a fármacos, eccema, dermatomiositis etc. Por otro lado, el hecho de que haya aparecido en la región peribucal el cuadro y sea de tan corta evolución plantea la posibilidad de infección de tipo ectima o impétigo en etapa de curación. Finalmente habrá que ver qué relación puede tener los 2800 metros snm en los que vive el paciente el que por supuesto ya tiene su adaptación al nivel de oxígeno pero las lesiones también me recuerdan a pacientes que presentan poliglobulias como consecuencia de disminución de la FIO2 en la altura con la consiguiente hipertensión pulmonar.




Se puede dejar opinión debajo en "Publicar Comentario"

 

 

 

 

jueves, 19 de enero de 2023

Casos Clínicos: Mujer de 49 años con una "clínica compleja"...

 

Hola colegas

 Necesito discutir un caso que no tiene estudios todavía

 Paciente femenina de 49 años con app de varicela, amigdalitis crónica, dengue.

Dos abortos, infertilidad,   ciclos irregulares,  trastornos siquiatricos neuróticos, síntomas de intolerancia a lácteos  dispepsia flatulencias y regurgitacion . Lesiones psoriáticas y micoticas de múltiples etiologías síntomas subjetivos de síndrome metabólico palpitaciones. Dolores articulares rigidez matinal y deformidad con calambres.

Sin estudios realizados, pérdida de peso notable más de 40 libras.

 Fatigas ocasionales.. acufenos y obstrucción nasal recurrente con disnea ligera

 Por mi parte indique algunos estudios inmunologicos y químicos, de los que no hay resultados aún. Pero considero que padece:

 Artritis psoriatica (caderas, artritis interfalangica.

Hipocalcemia secundaria

Sindrome metabólico pre diabetes

Sospecha de un síndrome de Diamond

(Hipotiroidismo más artritis )

Psoriasis

Pitiriasis albicans

Pitiriasis rosada de Gilbet

Moniliasis de pliegues

Onicomicosis de los 1eros dedos, que no recuerdo el nombre científico del cometen.

Y el antiquísimo güito..

Hiperqueratosis palmo plantar ...

Por tanto tiene q hacerse prueba citólogica  rx de tórax ecografia abdominal y ginecólogica  para descartar un proceso anarquico proliferativo oculto..q provoca un respuesta autoinmune inadecuada
















 Me gustaría saber la opinión de ustedes

 Hace 17 años comenzó con síntomas





 


Dra. Yunaris Lancys.

Cárdenas (Cuba)

 


Opinión:

Un caso complejo el que plantea la colega. Efectivamente las lesiones de piel son compatibles con psoriasis en placas generalizada afectando sobre todo la superficie de extensión de las articulaciones del codo y rodilla. Hay zonas de hipomelanosis probablemente post inflamatorias en la región dorsal. Si existe además moniliasis, artritis psoriática, pitiriasis albicans, y rosada de Gilbet, no podemos asegurarlo por lo que se ve en las imágenes. Tampoco sé a qué se refiere con síndrome de Diamond, y en qué está basada su sospecha. Se refiere al síndrome de Shwachman-Diamond?, a la anemia de Diamond-Blackfan?... tampoco sé de qué se trata “el antiquísimo güito” Según la RAE existen tres acepciones de la palabra: 1. m. Hueso de una fruta, especialmente de albaricoque. 2. m. Pito que fabrican los niños con el hueso de un albaricoque. 3. m. coloq. sombrero (‖ prenda para la cabeza). No sé cuál es el sentido que se le da a la palabra en Cuba de donde es nativa la colega

Creo que cuando estamos frente a un caso complejo, como podría ser este, es muy importante centrarse en el síntoma o signo que yo llamo guion, que es el que uno de acuerdo a la historia, y al criterio personal utiliza para marcar un rumbo diagnóstico, y a partir del cual intentaremos explicar algunos o todos los signos y síntomas acompañantes. En este caso, yo creo que el dato guion de la historia es la pérdida de peso. Cuarenta libras son el equivalente a casi 20 kg de peso!!!, y  por lo tanto, sobre todo cuando la pérdida ponderal es no intencionada, debe ser el motivo principal de preocupación y punto de partida de nuestro razonamiento. En la práctica médica, una pérdida no intencional de peso de esta magnitud suele ser causada por una condición médica seria, o bien por una enfermedad psiquiátrica. En el caso de esta paciente, se describe muy superficialmente, pero está mencionado que presenta algunas alteraciones psiquiátricas definidas como: “trastornos psiquiatricos neuróticos”. Creo que es muy importante categorizar el trastorno, y sobre todo establecer si existe una relación causal con su adelgazamiento. También se mencionan en la historia, palpitaciones, nerviosismo, calambres y fatiga ocasional, síntomas que en el contexto de esta paciente obligan a descartar tirotoxicosis, una causa muy prevalente de pérdida ponderal no voluntaria. Sin embargo, la historia habla de “hipotiroidismo”, no sabemos si el diagnóstico de hipotiroidismo está confirmado por laboratorio. En otra parte de la historia se menciona “prediabetes”. No sabemos en qué está basado este diagnóstico, pero recordemos que la diabetes, sobre todo aquella que presenta un déficit absoluto de insulina, es causa muy prevalente de pérdida de peso en la práctica médica.

En general, existe una tendencia a asociar una pérdida de peso tan significativa con una causa maligna oculta. Respecto a este concepto, en la práctica, y en mi experiencia, casi nunca una neoplasia oculta es causa de adelgazamiento extremo. Las neoplasias que se manifiestan de esta manera, son muy evidenciables en la historia clínica rápidamente, y también en los estudios de laboratorio y de imágenes. Los cánceres que cursan con pérdidas ponderales de esta magnitud son aquellos que causan disfagia (esófago), malabsorción (páncreas), anorexia (pulmón, riñón, tubo digestivo etc). El dolor en cáncer en general, es causa de anorexia y adelgazamiento, pero aquí no se menciona dolor más allá del articular.  Por lo tanto, creo que hay que reevaluar a esta paciente en la búsqueda de síntomas o signos que apunten a una causa de base que justifique su adelgazamiento, categorizar su enfermedad psiquiátrica, teniendo en cuenta que algunas enfermedades de este tipo como la depresión, o los trastornos de alimentación, o las fases maníacas de los trastornos bipolares, pueden ser causa de severas pérdidas ponderales.

No se mencionan en la historia datos que pueden ser muy importantes en la orientación diagnóstica como la TA, y la frecuencia cardíaca. Alteraciones de las mismas pueden darse en el contexto de condiciones que explican adelgazamiento como el hipertiroidismo, el fecromocitoma, la insuficiencia adrenal. Por supuesto las causas infecciosas deben ser pesquisadas, principalmente aquellas que cursen con adelgazamiento a veces importante como la infección por VIH, tuberculosis, la hepatitis C… Interrogar sobre alcoholismo, drogadicción (cocaína, anfetaminas…)

En fin, la correcta historia clínica exhaustiva y un adecuado y criterioso plan de estudio de estos pacientes son nuestros principales aliados para poner luz sobre sombra en estos casos de difícil diagnóstico y manejo clínico.