jueves, 14 de abril de 2022

Mujer de 80 años con pancitopenia...

CASO CLÍNICO

Una mujer de 80 años ingresó en este hospital por pancitopenia y la identificación de esquistocitos en un frotis de sangre periférica.

 

Seis semanas antes de la admisión, desarrolló náuseas, vómitos y diarrea, junto con escalofríos y fiebre subjetiva. Los síntomas se resolvieron después de 4 días sin intervención específica, pero luego desarrolló disfagia intermitente con alimentos sólidos y saciedad temprana. Durante las siguientes 4 semanas, la paciente tuvo fatiga y mareos gradualmente progresivos. La fatiga progresó hasta el punto de que ya no podía permanecer en el trabajo más de unas pocas horas; se presentó a otro hospital para su evaluación.

 

La paciente refería tenía fatiga constante y había perdido 6 kg de peso durante un período de 5 semanas. En el examen, la temperatura era de 38,9°C, el peso de 55,5 kg y el índice de masa corporal de 21,9. Los estudios de laboratorio revelaron pancitopenia y el examen de un frotis de sangre periférica reveló esquistocitos. Los niveles de glucosa y electrolitos en sangre eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática; en la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se obtuvieron estudios de imagen.

 




Tabla 1. Datos de laboratorio.

Una radiografía de tórax fue normal. La tomografía computarizada (TC) de abdomen y pelvis, realizada tras la administración de medio de contraste intravenoso y oral, reveló una pequeña hernia de hiato, múltiples quistes simples en riñón derecho y masas pélvicas bilaterales indeterminadas de 4,8 cm de diámetro en el lado derecho y 6,3 cm de diámetro en el lado izquierdo ( Figura 1 ).

 


Figura 1. TAC de Abdomen y Pelvis.

 Una imagen axial a nivel de la pelvis muestra lesiones de partes blandas anexiales bilaterales indeterminadas (flechas), de 4,8 cm de diámetro en el lado derecho, donde se encuentran focos de calcificación, y de 6,3 cm de diámetro en el lado izquierdo.


Se administraron fluidos intravenosos y fue ingresada. El segundo día de hospitalización, el nivel de hemoglobina disminuyó a 6,6 g por decilitro y se transfundieron dos unidades de concentrados de glóbulos rojos. La esofagogastroduodenoscopia reveló inflamación esofágica difusa con exudados blancos en todo el esófago; el examen de los cepillados reveló levadura compatible con candidiasis y se inició tratamiento con fluconazol.

 

Durante los siguientes 3 días de hospitalización continuó sintiéndose mal, con fiebre persistente y limitación de la ingesta oral por odinofagia, por lo que se continuó con la administración de fluidos intravenosos. Los cultivos de sangre y orina no mostraron crecimiento. El día 5 de hospitalización, se inició la terapia empírica con doxiciclina debido a la preocupación por una posible enfermedad transmitida por garrapatas.

 

En el día 6 de hospitalización, la saturación de oxígeno disminuyó al 89 % respirando aire ambiente y luego aumentó al 94 % cuando se administró oxígeno a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto. La TC de tórax, realizada tras la administración de medio de contraste intravenoso, reveló opacidades en vidrio deslustrado y engrosamiento de septos interlobulillares, hallazgos compatibles con edema pulmonar, junto con derrames pleurales bilaterales de pequeño a moderado tamaño. Se suspendió la administración de líquidos intravenosos y se administró una dosis de furosemida intravenosa.

 

El día 7 de hospitalización, la fiebre se resolvió pero persistió la pancitopenia. El examen de un frotis de sangre periférica reveló una cantidad moderada de esquistocitos, anisocitosis severa, plaquetas grandes y una mayor cantidad de bandas sin blastos. Las pruebas de Coombs directas e indirectas fueron negativas, al igual que las pruebas de ácido nucleico para babesiosis y anaplasmosis. Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa, cobalamina, folato, homocisteína y anticardiolipina IgG e IgM eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función hepática y renal. Los resultados de las pruebas serológicas para el virus de Epstein-Barr fueron consistentes con una infección previa. La citometría de flujo de la sangre periférica mostró células mieloides fenotípicamente normales; hubo un aumento en la cantidad de mieloblastos CD34+ atípicos, que representaron menos del 1 % de los leucocitos y su significado clínico no estaba claro.

 

Se colocó un catéter tunelizado en la vena yugular interna derecha y se inició recambio plasmático para el tratamiento de una posible púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). También se inició nutrición parenteral total, ya que la ingesta oral seguía limitada por la odinofagia.

 

En el día 8 de hospital, aumentó la ingesta oral de alimentos blandos y líquidos. Un ecocardiograma transtorácico mostró tamaño y función del ventrículo izquierdo normales, así como una válvula aórtica levemente engrosada sin estenosis ni regurgitación; había trazas de regurgitación mitral y tricuspídea. El día 9 del hospital, se sometió a un intercambio de plasma adicional y fue trasladado a otro hospital para recibir atención adicional.

 

En la evaluación en dicho hospital, refirió que su nivel de energía había aumentado. Recordó que se había sentido un poco confusa en el otro hospital, pero la confusión se había resuelto desde entonces. No había tenido sangrado de las encías ni sangre en las heces ni en la orina. Otros antecedentes médicos incluían hipertensión y dislipidemia. Los antecedentes quirúrgicos incluían histerectomía a los 40 años de edad, sin sangrado vaginal desde el procedimiento.

 

Un año antes, las pruebas de laboratorio de rutina habían revelado trombocitopenia leve y anemia. Una biopsia de médula ósea realizada en ese momento había revelado una médula ligeramente hipercelular con hematopoyesis trilinaje en maduración pero con algunas anomalías eritroides y megacariocitos hipercromáticos ocasionales; el análisis citogenético mostró una pérdida de los cromosomas 3 y 5 y una ganancia del cromosoma 8 en el 65% de las células. A partir de entonces, los hemogramas monitoreados cada 4 meses, incluidos los 4 meses antes de esta presentación, se mantuvieron estables; los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 


Figura 2. Muestra de sangre.

La tinción de Wright de un frotis de sangre periférica muestra anisopoiquilocitosis con varios esquistocitos (flechas).

Los medicamentos incluían amlodipino, atorvastatina e hidroclorotiazida. No refería alergias a medicamentos. Bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Había fumado tabaco durante 50 años pero lo había dejado 5 años antes de esta presentación. Quedó viuda y vivía sola en Nueva Inglaterra; su trabajo consistía en limpiar una iglesia varios días a la semana. Su hermana había tenido cáncer de mama a los 30 años de edad, y un hermano había tenido cáncer de testículo a una edad temprana y cáncer de hígado a los 55 años de edad.

 

En el examen, la temperatura era de 36,8°C, la presión arterial de 150/65 mm Hg, el pulso de 72 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras que el oxígeno se administraba a través de una cánula nasal a una tasa de 2 litros por minuto. La paciente estaba alerta y orientada, y no parecía enferma. No había petequias. No hubo sangrado en el sitio de colocación del catéter tunelizado en la vena yugular interna derecha. El primer y segundo ruido cardíaco eran normales; se escuchó un soplo sistólico grado 2/6 en el borde esternal inferior izquierdo. El resto del examen físico fue normal.

 

El examen de un frotis de sangre periférica reveló esquistocitos, anisocitosis y un recuento bajo de plaquetas, con presencia de plaquetas grandes; los glóbulos blancos parecían normales y no había blastos ( Figura 2). Los resultados de la electroforesis de proteínas séricas fueron normales. Los niveles de cadenas ligeras kappa y lambda libres en suero estaban aumentados, con una proporción normal. La detección de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana fue negativa. El análisis de orina mostró urobilinógeno 2+, sin bilirrubina, sangre, glucosa, cetonas, proteínas o nitratos; la densidad y el pH eran normales. Se obtuvo consulta del servicio de ginecología con respecto a las masas pélvicas bilaterales observadas en la TC de abdomen y pelvis. Los niveles sanguíneos de CA 125, CA 19-9 y antígeno carcinoembrionario fueron normales, y se recomendó seguimiento en la consulta de ginecología para una evaluación adicional después del alta. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio .

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer de 80 años, en quien se había detectado anemia y trombocitopenia 1 año antes, ingresó en otro hospital con un historial de 5 semanas de fatiga y pérdida de peso. Se descubrió que tenía pancitopenia y esquistocitos en un frotis de sangre periférica. El intercambio de plasma se inició por un diagnóstico presunto de PTT. Al evaluar a un paciente con una condición compleja que ya se sometió a una evaluación extensa y comenzó un tratamiento para un diagnóstico presuntivo, existe el riesgo de sesgo de anclaje. 1 Por lo tanto, daré un paso atrás y reevaluaré todos los detalles del caso, asegurándome de no sobrepriorizar los datos que respaldan el diagnóstico inicial.

 

PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA TROMBÓTICA

Inicialmente se pensó que este paciente tenía PTT, una microangiopatía trombótica asociada con una mortalidad de hasta el 90 % si no se trataba. 2 Los pacientes con PTT se presentan con trombocitopenia grave, anemia hemolítica intravascular Coombs negativa y disfunción de órganos diana debido a la formación de trombos ricos en plaquetas en vasos pequeños.

 

La TTP fue descrita por primera vez en 1924 por el Dr. Eli Moschcowitz, quien escribió que la afección se debía a "un veneno poderoso... [con] propiedades tanto aglutinantes como hemolíticas". 3 En 1982, se determinó que la base fisiopatológica de la TTP era un defecto en la descomposición de los multímeros ultragrandes del factor de von Willebrand, 4 y en 2001, se descubrió que la enzima responsable de escindir estas moléculas grandes del factor de von Willebrand era ADAMTS13 (una desintegrina y metaloproteasa con repeticiones de trombospondina tipo 1, miembro 13). 5Las manifestaciones clínicas de la PTT son el resultado de una actividad reducida de ADAMTS13, lo que conduce a una disminución de la escisión del factor de von Willebrand y a una fuerte adherencia de las plaquetas a los multímeros del factor de von Willebrand por medio del receptor de glicoproteína Ib expresado en la superficie de las plaquetas. 6,7

 

Los esquistocitos, que resultan del corte de glóbulos rojos a través de hebras de fibrina en la microvasculatura, son un hallazgo por excelencia, pero no patognomónico, en pacientes con PTT. El reconocimiento rápido de la PTT es fundamental, y las herramientas de toma de decisiones clínicas, como la puntuación PLASMIC 6, pueden ser útiles mientras están pendientes los resultados de las pruebas de confirmación de los niveles de actividad de ADAMTS13. El estándar de atención, que incluye intercambio de plasma y tratamiento con dosis altas de glucocorticoides, puede salvar la vida y, por lo tanto, debe iniciarse sin demora cuando existe una alta sospecha clínica de PTT. 7,8

 

Sin embargo, varias características de la presentación de este paciente no son consistentes con PTT. Con PTT, esperaría que el nivel de haptoglobina en sangre fuera bajo o incluso indetectable, y estaba elevado en esta paciente. Además, esperaría un nivel sanguíneo elevado de bilirrubina indirecta y un índice de reticulocitos elevado, hallazgos consistentes con destrucción de glóbulos rojos periféricos. El nivel de bilirrubina indirecta en la sangre de este paciente era normal y el índice de reticulocitos (calculado multiplicando el recuento de reticulocitos por el hematocrito y luego dividiendo el producto por un hematocrito normal) fue de 0,65, un resultado indicativo de un proceso hipoproliferativo más que destructivo periférico. Además, esta paciente tenía pancitopenia, que no es un rasgo característico de la PTT. A pesar de la identificación de esquistocitos en un frotis de sangre periférica, Sospecho que hay una explicación alternativa para los síntomas y hallazgos de laboratorio de este paciente. Mi siguiente paso para trabajar hacia el diagnóstico más probable es examinar las posibles causas de su pancitopenia.

 

PANCITOPENIA

El diagnóstico diferencial de la pancitopenia es amplio y puede ser útil dividirlo en categorías.

 

Enfermedades Sistémicas

Las enfermedades sistémicas que conducen a un aumento de los niveles circulantes de citocinas y hormonas inflamatorias (p. ej., interleucina-6, factor de necrosis tumoral α y hepcidina) pueden causar supresión de la médula ósea. Sin embargo, esta paciente no tenía antecedentes de una enfermedad sistémica, como un trastorno autoinmune o una infección crónica, que pudiera causar una disminución en la producción de células sanguíneas. Aunque esta paciente tenía una infección por cándida cuando se presentó en el otro hospital, sospecho que esto fue una consecuencia de su recuento bajo de glóbulos blancos, más que la causa.

 

Medicamentos y toxinas

La exposición a un medicamento o una toxina con propiedades mielosupresoras puede provocar recuentos sanguíneos bajos. Este paciente estaba tomando amlodipina, atorvastatina e hidroclorotiazida; ninguno de estos medicamentos se asocia típicamente con pancitopenia. El consumo excesivo de alcohol puede causar pancitopenia, pero la paciente bebía alcohol solo ocasionalmente. Las drogas ilícitas pueden contener adulterantes que causan citopenias (p. ej., levamisol en la cocaína), pero esta paciente no tenía antecedentes de consumo de drogas ilícitas. Trabajaba como limpiadora y era probable que tuviera exposición ocupacional a toxinas o productos químicos. Es difícil saber qué efecto, si es que hubo alguno, tuvo esta exposición en su presentación.

 

Destrucción periférica o secuestro de células sanguíneas

La destrucción periférica o el secuestro de células sanguíneas pueden provocar pancitopenia. Sin embargo, no hay evidencia clara de laboratorio de destrucción de glóbulos rojos. La trombocitopenia inmune y la neutropenia autoinmune pueden causar recuentos bajos aislados de plaquetas y neutrófilos, respectivamente, pero ninguno de estos trastornos explicaría un recuento bajo en las tres líneas celulares. La esplenomegalia puede provocar leucopenia y trombocitopenia, pero el bazo de este paciente no estaba agrandado y la esplenomegalia no explicaría la anemia.

 

Trastornos nutricionales

Las deficiencias nutricionales pueden resultar en una producción deficiente de células sanguíneas. La vitamina B 12 y el folato son necesarios para la síntesis de ADN, y la deficiencia de estos nutrientes hace que las células se detengan en la fase S (fase de síntesis) del ciclo celular. 9 Los pacientes con deficiencia grave de vitamina B 12 o folato pueden presentar megaloblastosis (asincronía nuclear-citoplasmática), pancitopenia y un nivel elevado de lactato deshidrogenasa; de hecho, las características clínicas pueden simular las de la leucemia mieloide aguda. 10,11

 

El cobre es un nutriente importante que juega un papel crítico en la formación de células sanguíneas. La deficiencia de cobre debe considerarse en la evaluación de pacientes con pancitopenia, especialmente aquellos con antecedentes de cirugía bariátrica, enfermedad inflamatoria intestinal o uso de suplementos de zinc. 12 Los niveles sanguíneos de vitamina B 12 , folato y cobre eran normales en esta paciente, y aunque informó que había perdido 6 kg de peso durante un período de 5 semanas, no esperaría que su estado nutricional actual explicara su bajo recuentos de sangre

 

Mieloptisis

La mieloptisis es la infiltración de la médula ósea por células no hematopoyéticas, lo que conduce a la interrupción de la hematopoyesis normal o al desarrollo de fibrosis de la médula ósea. Las causas de la mieloptisis incluyen tumores sólidos con metástasis en la médula ósea, trastornos granulomatosos y de almacenamiento de lípidos y mielofibrosis primaria. Esta paciente tenía antecedentes familiares extensos de cáncer, incluido el cáncer de mama de aparición temprana en su hermana. Además, presentó disfagia, pérdida de peso y masas pélvicas bilaterales. Se debe considerar un diagnóstico de cáncer gástrico difuso hereditario; una mutación germinal patógena en el gen supresor de tumores CDH1 (que codifica E-cadherina) podría manifestarse como cáncer gástrico difuso en esta paciente y como cáncer de mama en su hermana. 13La infiltración carcinomatosa de la médula ósea podría explicar la pancitopenia de la paciente, y las masas pélvicas bilaterales podrían ser tumores de Krukenberg de los ovarios. Sin embargo, la paciente no tenía evidencia de anomalías gástricas en la evaluación endoscópica, un nivel sanguíneo elevado de antígeno carcinoembrionario en las pruebas de laboratorio, hallazgos que sugirieran enfermedad metastásica en las imágenes o hallazgos compatibles con el cuadro leucoeritroblástico que se observa típicamente en pacientes con mieloptisis en el examen de un frotis de sangre periférica. Por lo tanto, es improbable un proceso infiltrativo de la médula ósea.

 

Anemia aplásica

La anemia aplásica es un término general que se refiere a una "médula ósea vacía", que puede ser causada por enfermedades autoinmunes, toxinas, infecciones o síndromes hereditarios de insuficiencia de la médula ósea. Se caracteriza por una médula ósea hipocelular, con ausencia de formas mieloides tempranas. Aunque las aberraciones citogenéticas se pueden encontrar tanto en formas congénitas como adquiridas de anemia aplásica, solo unos pocos genes se ven afectados típicamente, y la amplitud de las mutaciones moleculares es menos extensa que la larga lista de mutaciones impulsoras características del síndrome mielodisplásico (MDS). 14

 

¿Los resultados de la biopsia de médula ósea anterior de este paciente, realizada 1 año antes de esta presentación, ayudan a evaluar la posibilidad de anemia aplásica? La médula ósea no era hipocelular; de hecho, era hiperplásico y tenía evidencia de displasia y múltiples anomalías citogenéticas. Esta constelación de hallazgos sería muy inusual para la anemia aplásica.

 

Por lo tanto, reformularía el caso de esta paciente como una mujer de 80 años con antecedentes de pancitopenia y médula ósea hiperplásica y displásica que presentó citopenias que empeoraron y células anormales en un frotis de sangre periférica, hallazgos sugestivos de SMD.

 

Síndrome mielodisplásico

El SMD es una neoplasia mieloide primaria caracterizada por citopenias de sangre periférica, displasia de la médula ósea, proliferación clonal de células madre hematopoyéticas, anomalías moleculares adquiridas recurrentes y riesgo de transformación a leucemia aguda. 15,16Cada vez se reconoce más la importancia de las mutaciones conductoras moleculares recurrentes en la patogenia de los SMD. Estas firmas clonales son importantes para la estratificación del riesgo y también pueden ayudar a guiar la atención clínica (p. ej., predecir la respuesta a la terapia dirigida). La biopsia previa de médula ósea de esta paciente, realizada 1 año antes, muy probablemente proporcionó evidencia de SMD, y su presentación actual probablemente refleja la evolución de la enfermedad manifestada por el empeoramiento de las citopenias. Se debe realizar una biopsia de médula ósea para descartar definitivamente la progresión del SMD o la transformación a leucemia aguda.

 

ESQUISTOCITOS

¿Explicaría un diagnóstico de SMD los esquistocitos que se identificaron en el frotis de sangre periférica de este paciente? Los esquistocitos se asocian típicamente con destrucción microangiopática, que es característica de TTP, síndrome urémico hemolítico mediado por complemento y coagulación intravascular diseminada. Sin embargo, el hallazgo de esquistocitos en un frotis de sangre periférica no es específico. Por ejemplo, pueden aparecer fragmentos de glóbulos rojos en pacientes con sepsis (independientemente de la coagulación intravascular diseminada) cuando la unión de los glóbulos rojos al ADN bacteriano provoca la deformación de la membrana de los glóbulos rojos. 17,18 También se han descrito esquistocitos en pacientes con SMD, presumiblemente como resultado de una eritropoyesis ineficaz y una mayor fragilidad de los glóbulos rojos. 19Por esta razón, creo que los esquistocitos son una “pista falsa” en este caso que sesgó el diagnóstico inicial hacia un proceso destructivo como PTT, en lugar de un problema de producción como SMD.

 

En general, la historia de este paciente y la presentación actual son consistentes con la progresión de SMD. Sospecho que la prueba diagnóstica fue una biopsia repetida de médula ósea con análisis citogenético y secuenciación de última generación.

 

Diagnóstico presuntivo

Síndrome mielodisplásico.

 

Discusión patológica

La prueba de diagnóstico en este caso fue una biopsia de médula ósea. El examen de una muestra de biopsia central de médula ósea reveló una celularidad del 50 al 60% con elementos mieloides desplazados a la izquierda y megacariocitos atípicos. Los megacariocitos tomaron una variedad de formas morfológicas anormales, que van desde pequeñas formas hipolobuladas hasta formas más grandes con núcleos hipercromáticos complejos ( Figura 3 ). Había células inmaduras grandes dispersas con núcleos agrandados, cromatina vesicular, nucléolos prominentes y citoplasma escaso, características sugestivas de blastos. La inmunotinción de CD34 y CD117 de la muestra de médula ósea confirmó la presencia de mieloblastos, que representaron aproximadamente el 10 % de la celularidad total de la médula.

 


Figura 3. Muestras de médula ósea.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia central de la médula ósea (Panel A) muestra megacariocitos anormales, que incluyen pequeñas formas hipolobuladas así como formas más grandes con núcleos hipercromáticos (flechas). Inmunotinción CD34 de la muestra (Panel B) muestra una mayor cantidad de mieloblastos positivos en la médula ósea. Un gráfico que muestra los resultados de la citometría de flujo de la médula ósea la fila con respecto a la expresión de CD34 y CD117 (Panel C) indica una mayor cantidad de mieloblastos CD34+ CD117+ (en azul). La citometría de flujo se realizó con los antígenos conjugados peridinina clorofila proteína complejo (PerCP) y aloficocianina (APC).

 

 

El examen de un frotis de aspirado reveló 7,5% de blastos con maduración mieloide desplazada a la izquierda. La maduración eritroide se caracterizó por displasia leve con gemación nuclear e irregularidades y por asincronía nuclear-citoplasmática. El examen de un frotis de sangre periférica reveló pancitopenia con anisopoiquilocitosis, con una variedad de formas morfológicas de glóbulos rojos atípicos, incluidos los esquistocitos ( Figura 2 ). Se observaron plaquetas gigantes ocasionales. Algunos neutrófilos maduros mostraron hipogranulación e hipolobación. Se identificó un blasto raro con un núcleo agrandado, cromatina finamente dispersa, nucléolo prominente y escaso citoplasma basófilo.

 

La citometría de flujo de la médula ósea reveló mieloblastos al 6 % con el siguiente inmunofenotipo: CD13+ CD33+ MPO+/− CD34+ CD117+ HLA-DR+. No hubo evidencia de una población anormal de células B o células T. Las pruebas citogenéticas adicionales de la médula ósea revelaron un cariotipo complejo con trisomía 8, monosomía 5 y una deleción 5q. Un panel de hibridación in situ con fluorescencia específico para MDS confirmó la deleción 5q. La secuenciación de última generación identificó las siguientes variantes: DNMT3A c.2644C→T (p.Arg882Cys) con una frecuencia alélica del 36,8 %, TP53 c.646G→A (p.Val216Met) con una frecuencia alélica del 16,0 % y TP53 c .427G→A (p.Val143Met) a una frecuencia alélica del 29,4%. Tanto DNMT3A (que codifica la ADN metiltransferasa 3α) como TP53(que codifican la proteína tumoral p53) se consideran mutaciones impulsoras que confieren un pronóstico adverso. 20

 

Cabe destacar que el nivel de actividad de ADAMTS13 del paciente era normal (76 %; valor de referencia, ≥70). Este hallazgo argumenta en contra de un diagnóstico de PTT.

 

En resumen, este paciente tenía una médula ósea hipercelular (en comparación con la que se observa en personas sanas de la misma edad), con displasia multilinaje y una mayor cantidad de blastos. Había una población anormal de esquistocitos y otras formas morfológicas de glóbulos rojos atípicos, un hallazgo que rara vez se ha descrito en pacientes con neoplasias mieloides como MDS. 19,21-23 Los hallazgos morfológicos, inmunofenotípicos, citogenéticos y moleculares generales son consistentes con una neoplasia mieloide mejor clasificada como síndrome mielodisplásico con exceso de blastos 2 (MDS-EB2).

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO CON EXCESO DE BLASTOS 2.

 

Discusión del manejo

La paciente fue dada de alta de este hospital y su atención se reanudó localmente, en el hospital donde se había presentado inicialmente. Su puntuación en el Sistema Internacional de Puntuación de Pronóstico Revisado (IPSS-R) fue de 7,5 (rango de referencia, 0 a 4,0), que se considera de alto riesgo y se asocia con una mediana de supervivencia general de 0,8 años. Aunque no se pudieron ofrecer terapias curativas, el paciente optó por continuar con la terapia paliativa estándar con azacitidina intravenosa, un inhibidor de la metilación del ADN.

 

Después de tres ciclos de terapia, los recuentos sanguíneos del paciente mejoraron, con resolución de la neutropenia y no se necesitaron transfusiones de sangre. Un frotis de sangre periférica continuó mostrando algunos esquistocitos.

 

Después de 6 meses de tratamiento, se desarrolló una pancitopenia progresiva y luego se administraron transfusiones de sangre. Una nueva biopsia de médula ósea reveló progresión de la enfermedad; la muestra de biopsia central mostró 15 % de blastos, un aumento del 10 % de blastos visto en la muestra de biopsia central anterior. Se continuó tratamiento con azacitidina intravenosa.

 

Nueve meses después del diagnóstico de SMD, desarrolló debilidad y dificultad para respirar. La paciente fue evaluada en el hospital local, donde recibió el diagnóstico de exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y fiebre neutropénica. Se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro por fiebre neutropénica, pero no se identificó fuente de infección. Su estado clínico no mejoró y fue evaluada por el equipo de cuidados paliativos. La paciente decidió que ya no deseaba seguir con una atención agresiva en el hospital o continuar con el tratamiento de sus problemas cardíacos y hematológicos agudos subyacentes. Su principal deseo era ir a casa y pasar tiempo con su familia. Por lo tanto, de acuerdo con sus deseos, la paciente fue dada de alta con servicios de hospicio. Murió en paz varias semanas después,

 

DIAGNOSTICO FINAL

SÍNDROME MIELODISPLÁSICO.

 

 

Traducción de:

“An 80-Year-Old Woman with Pancytopenia”

Rebecca K. Leaf, M.D., Ranjodh S. Dhami, M.D., Nancy S. Chun, M.D., and Robert Ta, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201232?query=featured_home

 

References

1. Wellbery C. Flaws in clinical reason[1]ing: a common cause of diagnostic error.

Am Fam Physician 2011;84:1042-8.

2. Amorosi EL, Ultmann JE. Thrombotic

Thrombocytopenic purpura: report of 16

cases and review of the literature. Lit Med

1966;45:139-60.

3. Moschcowitz E. Hyaline thrombosis

of the terminal arterioles and capillaries:

a hitherto undescribed disease. Proc NY

Pathol Soc 1924;24:21-4.

4. Moake JL, Rudy CK, Troll JH, et al.

Unusually large plasma factor VIII: von

Willebrand factor multimers in chronic

relapsing thrombotic thrombocytopenic

purpura. N Engl J Med 1982;307:1432-5.

5. Levy GG, Nichols WC, Lian EC, et al.

Mutations in a member of the ADAMTS

gene family cause thrombotic thrombocy[1]topenic purpura. Nature 2001;413:488-94.

6. Bendapudi PK, Hurwitz S, Fry A, et al. Derivation and external validation of the

PLASMIC score for rapid assessment of

adults with thrombotic microangiopa[1]thies: a cohort study. Lancet Haematol

2017;4(4):e157-e164.

7. Rock GA, Shumak KH, Buskard NA,

et al. Comparison of plasma exchange

with plasma infusion in the treatment of

thrombotic thrombocytopenic purpura.

N Engl J Med 1991;325:393-7.

8. Balduini CL, Gugliotta L, Luppi M,

et al. High versus standard dose methyl[1]prednisolone in the acute phase of idio[1]pathic thrombotic thrombocytopenic pur[1]pura: a randomized study. Ann Hematol

2010;89:591-6.

9. Krause JR. The bone marrow in nutri[1]tional deficiencies. Hematol Oncol Clin

North Am 1988;2:557-66.

10. Konda M, Godbole A, Pandey S, Sasapu

A. Vitamin B12 deficiency mimicking

acute leukemia. Proc (Bayl Univ Med Cent)

2019;32:589-92.

11. Aitelli C, Wasson L, Page R. Perni[1]cious anemia: presentations mimicking

acute leukemia. South Med J 2004;97:

295-7.

12. Rowin J, Lewis SL. Copper deficiency

myeloneuropathy and pancytopenia sec[1]ondary to overuse of zinc supplementa[1]tion. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2005;

76:750-1.

13. Blair VR, McLeod M, Carneiro F, et al.

Hereditary diffuse gastric cancer: updated

clinical practice guidelines. Lancet Oncol

2020;21(8):e386-e397.

14. Young NS, Ogawa S. Somatic muta[1]tions and clonal hematopoiesis in aplastic

anemia. N Engl J Med 2015;373:1675-6.

15. Arber DA, Orazi A, Hasserjian R, et al.

The 2016 revision to the World Health

Organization classification of myeloid neo[1]plasms and acute leukemia. Blood 2016;

127:2391-405.

16. Cazzola M. Myelodysplastic syn[1]dromes. N Engl J Med 2020;383:2590.

17. Lam LKM, Murphy S, Kokkinaki D,

et al. DNA binding to TLR9 expressed by

red blood cells promotes innate immune

activation and anemia. Sci Transl Med

2021;13(616):eabj1008.

18. Hotz MJ, Qing D, Shashaty MGS, et al.

Red blood cells homeostatically bind mito[1]chondrial DNA through TLR9 to maintain

quiescence and to prevent lung injury. Am

J Respir Crit Care Med 2018;197:470-80.

19. Okabe M, Nakashima D, Matsuo N,

Maruyama Y, Yokoo T. A case of subacute[1]onset myelodysplastic syndrome with in[1]fection mimicking thrombotic thrombo[1]cytopenic purpura: a case report with

literature review. Ren Replace Ther 2019;

5:13.

20. World Health Organization. WHO clas[1]sification of tumours of haematopoietic

and lymphoid tissues. September 7, 2017

(https://www.iarc.who.int/news-events/

who-classification-of-tumours-of

-haematopoietic-and-lymphoid-tissues-2/).

21. Zahid MF, Khan N, Pei J, Testa JR,

Dulaimi E. Genomic imbalances in pe[1]ripheral blood confirm the diagnosis of

myelodysplastic syndrome in a patient

presenting with non-immune hemolytic

anemia. Leuk Res Rep 2016;5:23-6.

22. Hartz JW, Buss DH, White DR, Bond

MG, Scharyj M. Marked elliptocytosis and

schistocytosis in hematopoietic dysplasia.

Am J Clin Pathol 1984;82:354-9.

23. Rummens JL, Verfaillie C, Criel A,

et al. Elliptocytosis and schistocytosis in

myelodysplasia: report of two cases. Acta

Haematol 1986;75:174-7.

 

 

 

 

 

 

 

jueves, 7 de abril de 2022

Una cuestión candente...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

Un hombre de 35 años se presentó en una clínica pulmonar de  Veteranos de Guerra (VA) con disnea y tos. Los síntomas del paciente comenzaron 4 años antes de la presentación y habían progresado con el tiempo. Dos años antes de la presentación, había intentado inscribirse en una academia de policía pero no pudo completar el régimen de entrenamiento físico requerido. Informó dificultad para respirar, tos y dolor torácico retroesternal ardiente que se producía con cualquier grado de esfuerzo, pero que era más pronunciado mientras corría. Observó que estos síntomas nunca ocurrían en reposo. Informó que estaba avergonzado por su incapacidad para hacer ejercicio y preguntó por qué ya no podía seguir el ritmo de sus compañeros. Previamente fue evaluado por estos síntomas en otra clínica, donde le dijeron que podría tener asma. Recibió una receta de albuterol inhalado para usar antes del ejercicio, pero sus síntomas continuaron a pesar del tratamiento.

 

PONENTE

Disnea, tos o sibilancias con evidencia de obstrucción variable del flujo aéreo, deben estar presentes para hacer un diagnóstico de asma. En pacientes con broncoconstricción inducida por el ejercicio, estos síntomas generalmente ocurren después del esfuerzo. La falta de mejoría clínica con albuterol y la lenta progresión de los síntomas del paciente reducen la probabilidad de asma. Aunque la combinación de disnea y tos sugiere un origen respiratorio, se deben considerar otras causas de disnea, incluidas las enfermedades cardiovasculares, la anemia, la debilidad neuromuscular y el desacondicionamiento físico.

 

EVOLUCIÓN

El paciente tenía enfermedad por reflujo gastroesofágico, rinitis crónica, apnea obstructiva del sueño, trastorno de estrés postraumático y obesidad. Había ganado 13 kg (28 lb) desde el inicio de los síntomas 4 años antes. No tenía antecedentes infantiles de asma o alergias estacionales. Cumplía con el tratamiento nocturno con presión positiva continua en las vías respiratorias. Sus medicamentos incluían albuterol inhalado, aerosol nasal de fluticasona y pantoprazol. No tenía alergias medicamentosas conocidas.

 

 

PONENTE

La enfermedad por reflujo gastroesofágico, la rinitis y el asma son los tres contribuyentes más comunes a la tos crónica; sin embargo, el tratamiento de estas afecciones en este paciente no ha resultado en el alivio de la tos. Aunque se debe considerar el trastorno de estrés postraumático cuando se evalúa a pacientes que tienen disnea y malestar torácico, la asociación de estos síntomas con el esfuerzo en ausencia de desencadenantes emocionales no respalda una causa psicógena en este paciente. La relación de los síntomas con su aumento de peso debe explorarse más a fondo.

 

EVOLUCIÓN

No había antecedentes familiares de enfermedad cardíaca o pulmonar. El paciente había dejado de fumar 3 años antes, tras haber fumado una cajetilla de cigarrillos al día desde los 16 años. Usaba aceite de cannabidiol varias veces al mes, pero no fumaba marihuana. Informó un solo episodio de vapeo 3 años antes. El paciente se encontraba actualmente abstinente de alcohol, aunque tenía antecedentes de consumo excesivo de alcohol. Vivía en Michigan con su esposa y sus dos hijos. Era un veterano del Cuerpo de Marines de EE. UU. Después de salir del ejército, trabajó como conserje y mecánico de automóviles antes de tomar una licencia médica.

 

PONENTE

Aunque el paciente no tiene antecedentes familiares de enfermedad pulmonar y solo un modesto historial de tabaquismo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica de inicio temprano debido a dédicit de alfa 1- antitripsina debe ser considerada, dada su corta edad. Vapear se ha relacionado con injuria pulmonar aguda, pero sus síntomas precedieron a la exposición al vapeo. El asma exacerbada por el trabajo generalmente empeora cuando una persona está en el trabajo y disminuye durante las vacaciones; la persistencia de los síntomas del paciente meses después de tomar una licencia médica no respalda esta condición. Por el contrario, los productos de limpieza pueden desencadenar asma inducida por irritantes, un tipo de hiperreactividad no alérgica de las vías respiratorias que puede persistir durante meses después de una exposición nociva. El uso de un diario que lleva el paciente para documentar los episodios de disnea y registrar los valores de flujo pico, puede aclarar el patrón de la enfermedad.

 

EVOLUCIÓN

El paciente parecía estar bien y no tenía disnea observable en reposo. La temperatura era de 36,5°C, el pulso de 82 por minuto, la presión arterial de 132/75 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 18 por minuto y la saturación de oxígeno de 97% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 104 kg (230 lb), la altura de 178 cm (70 in) y el índice de masa corporal de 33. Había eritema leve de la mucosa nasal.  La tráquea estaba en la línea media y los ruidos respiratorios eran normales en ambos pulmones, sin estridor, sibilancias ni estertores. La excursión diafragmática era normal a la percusión. Los ruidos cardíacos eran regulares sin soplos. No había edema periférico. La fuerza muscular era 5/5 en brazos y piernas. El resto del examen era normal.

 

El recuento de glóbulos blancos del paciente fue de 7590 por milímetro cúbico, con 62,2 % de neutrófilos, 28,1 % de linfocitos, 6,3 % de monocitos, 0,7 % de basófilos y 2,2 % de eosinófilos (recuento absoluto de eosinófilos, 170 por milímetro cúbico). El hematocrito fue del 47,3% y el recuento de plaquetas de 242.000 por milímetro cúbico. El nivel de IgE fue de 27 UI por mililitro (rango de referencia, 6 a 495). Un electrocardiograma fue normal.

 

PONENTE

La obesidad puede provocar desacondicionamiento físico y disnea; sin embargo, no explicaría la tos persistente del paciente. No hay indicios de un trastorno neuromuscular o debilidad diafragmática. El resto del examen es normal, aunque un examen físico tiene baja sensibilidad para la detección de enfermedad de las vías respiratorias. Las pruebas de laboratorio no indican evidencia de anemia o un fenotipo alérgico.

 

EVOLUCIÓN

Las pruebas de función pulmonar mostraron un esfuerzo adecuado con las curvas de flujo-volumen inspiratorias y espiratorias estrechas, pero sin evidencia de un contorno espiratorio cóncavo que pudiera indicar una obstrucción de las vías respiratorias pequeñas. El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1 ) fue de 2,63 litros (60% del valor predicho), y la capacidad vital forzada (FVC) fue de 3,31 litros (61% del valor predicho); la relación de FEV 1 a FVC fue de 0,8. Sin mejoría clínicamente significativa en FEV 1o FVC se observó después del uso de un broncodilatador. La capacidad pulmonar total fue de 4,37 litros (63% del valor predicho), con un volumen residual de 1,15 litros (66% del valor predicho) y un volumen de reserva espiratorio de 0,89 litros (47% del valor predicho). La capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono no pudo medirse debido a la tos. Una provocación con metacolina no indujo una disminución del 20 % en el FEV 1 desde el valor inicial. Una radiografía de tórax fue normal.

 

PONENTE

Aunque se había considerado un diagnóstico de asma, la ausencia de obstrucción reversible del flujo de aire y la ausencia de broncoconstricción después de una provocación con metacolina descartan efectivamente este diagnóstico. En cambio, las pruebas revelan un defecto ventilatorio restrictivo. La restricción se produce en pacientes con enfermedades del parénquima pulmonar y de la pared torácica. La obesidad del paciente puede estar asociada con la restricción de la pared torácica, con una disminución resultante en la capacidad pulmonar total y el volumen de reserva espiratorio. La medición de la capacidad de difusión del monóxido de carbono del pulmón habría sido útil para evaluar la pérdida de la superficie del  área  de los capilares pulmonares, posiblemente como resultado de una enfermedad pulmonar intersticial u otro proceso pulmonar parenquimatoso; sin embargo, el paciente no pudo completar la necesaria maniobra de contención de la respiración. Dada la incertidumbre diagnóstica, habría que llevar a cabo una TC de tórax de alta resolución pulmonar para evaluar el parénquima pulmonar.

 

EVOLUCIÓN

Una Tc de alta resolución pulmonar de tórax fue obtenida después de una inspiración máxima y después de una espiración máxima foraza las cuales mostraron un leve atrapamiento aéreo (Figura 1). No había evidencias de enfermedad pulmonar intersticial.

 


Figura 1. TAC de Tórax.

Las imágenes de TC de alta resolución del tórax obtenidas después de una inspiración completa y después de una espiración forzada mostraron un leve atrapamiento de aire ( Figura 1 ). No hubo evidencia de enfermedad pulmonar intersticial.

 

PONENTE

El atrapamiento aéreo ocurre cuando el aire no escapa adecuadamente de las unidades alveolares pulmonares después de una espiración forzada. En la TC, este fenómeno tiene el aspecto de un patrón de mosaico con áreas de baja atenuación en las imágenes espiratorias. Cuando el atrapamiento aéreo está presente de forma aislada, sin otros hallazgos parenquimatosos, como bronquiectasias o fibrosis, sugiere una enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, como asma, bronquitis crónica o bronquiolitis. El atrapamiento de aire observado en la TC de este paciente, a pesar del volumen residual normal y la relación normal entre el volumen residual y la capacidad pulmonar total en las pruebas de función pulmonar, puede reflejar la insensibilidad de las pruebas de función pulmonar para detectar anomalías de las vías respiratorias pequeñas. Pruebas fisiológicas adicionales serían útiles para caracterizar mejor las limitaciones de ejercicio del paciente.

 

EVOLUCIÓN

Se obtuvieron antecedentes adicionales durante una evaluación en el Centro de Estudios de Lesiones y Enfermedades Relacionadas con la Guerra de VA. El paciente había sido enviado dos veces durante la Operación Libertad Iraquí entre 2003 y 2005 (13 años antes de la presentación). Había trabajado en la seguridad de convoyes y como conductor de camiones. Como parte de sus deberes, rutinariamente depositaba papel, cartón, productos electrónicos, suministros médicos usados, llantas y comida desechada en un pozo abierto para quemar en la base militar. Además, el paciente había ayudado a quemar desechos humanos que estaban contenidos en tambores de 50 galones. Los desechos se habían encendido con propelente a reacción-8 (un combustible a base de queroseno) y luego se agitaron hasta que ya no eran visibles. No se había utilizado ningún equipo de protección personal. Recordó que la exposición al humo de la fosa para quemar y de los bidones de desechos humanos provocó tos y producción de flemas. Refirió además,  exposición a tormentas de arena y a escapes de motor diesel.

 

PONENTE

Es importante reconocer el servicio militar como una ocupación y preguntar sobre las exposiciones potenciales exclusivas del personal militar activo y anterior. El paciente estuvo expuesto a varios peligros respiratorios que no eran infrecuentes durante los despliegues en Irak y Afganistán en la era posterior al 11 de septiembre. Estos incluyen tormentas de arena y polvo, humos de pozos de combustión generados por la incineración de basura y desechos humanos, dióxido de azufre emitido por un incendio en una mina de azufre y escape de vehículos motorizados.

 

EVOLUCIÓN

Las pruebas de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos antipéptido cíclico citrulinado y deficiencia de alfa 1 -antitripsina fueron negativas. Las pruebas repetidas de función pulmonar continuaron mostrando un defecto ventilatorio restrictivo. La capacidad de difusión del pulmón para el monóxido de carbono, que no se había medido previamente debido a la tos del paciente, indicó un deterioro leve en el intercambio de gases (63% del valor predicho). Los resultados de la técnica de oscilación forzada (una medida no invasiva de las propiedades mecánicas del sistema respiratorio) indicaron una resistencia elevada sin dependencia de la frecuencia (un hallazgo que sugiere una disminución del calibre de las vías respiratorias) y una reactancia reducida (un hallazgo que sugiere una disminución de la distensibilidad o compliance pulmonar).

 

El paciente realizó una prueba de ejercicio cardiopulmonar máximo (con el uso de un protocolo de Bruce modificado), pero la prueba se suspendió después de 4 minutos debido a una disnea muy intensa, que el paciente calificó con 9 en una escala de 0 a 10. En el momento de la finalización de la prueba, el consumo máximo de oxígeno fue del 33% del valor predicho y el paciente había ejercido 3,6 equivalentes metabólicos (valor predicho, 8,3). La frecuencia cardiaca pico fue de 123 latidos por minuto (67% del valor predicho), sin cambios en el electrocardiograma. Hubo ventilación ineficiente, evidenciada por una relación ventilación minuto a producción de dióxido de carbono superior a 50 (valor de referencia, <30), así como una reserva ventilatoria reducida, con una relación ventilación minuto a ventilación voluntaria máxima de 0,67 ( valor de referencia, >0,8).1 después del ejercicio y sin disminución marcada de la saturación de oxígeno.

 

PONENTE

Los hallazgos de ventilación ineficiente y reserva ventilatoria reducida sugieren una limitación respiratoria para el ejercicio. Sin embargo, es probable que el defecto respiratorio no sea causado por asma, dado que el FEV 1 no disminuyó después del ejercicio. El defecto puede estar localizado en el bronquiolo terminal; las anomalías en estas vías respiratorias pequeñas pueden ser difíciles de detectar en las pruebas de rutina. Aunque la técnica de oscilación forzada se usa con mayor frecuencia en niños porque requiere un esfuerzo mínimo, su aplicación en este paciente sugiere además compromiso de las vías respiratorias pequeñas.

 

La obesidad y la falta de acondicionamiento pueden provocar un defecto ventilatorio restrictivo, una respuesta de frecuencia cardíaca embotada y una tolerancia al ejercicio disminuida. Sin embargo, la evidencia de una enfermedad subyacente de las vías respiratorias pequeñas debe hacer pensar que el defecto de las vías respiratorias pequeñas precipitó la disnea del paciente y el subsiguiente aumento de peso. Se ha informado una variedad de anomalías histopatológicas en muestras de biopsias de pulmón de personal militar desplegado con exposición a sustancias peligrosas y resultados casi normales en pruebas fisiológicas; estas anomalías incluyen neumonitis granulomatosa, inflamación pleural y bronquiolitis constrictiva u otras formas de bronquiolitis crónica. Se debe considerar una biopsia de pulmón en este paciente para establecer un diagnóstico de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas o para identificar otras afecciones potencialmente tratables.

 

EVOLUCIÓN

El paciente fue sometido a una biopsia pulmonar videotoracoscópica asistida. Se obtuvieron muestras de cada lóbulo del pulmón derecho y se examinaron en el Centro de Patología Conjunta de la Agencia de Salud de Defensa. El análisis histopatológico identificó distorsión y estrechamiento de las vías respiratorias, obliteración segmentaria focal, metaplasia peribronquiolar y engrosamiento subepitelial debido a hipertrofia del músculo liso y depósito de colágeno ( Figura 2 ). Había un depósito mínimo de pigmento adyacente a las estructuras broncovasculares y no había evidencia de enfisema o inflamación pleural. Los hallazgos se clasificaron como bronquiolitis constrictiva.

 


Figura 2. Muestras de biopsia del pulmón derecho.

Las muestras de biopsia del pulmón derecho muestran características de bronquiolitis constrictiva. En el Panel A, la tinción con hematoxilina eosina muestra obliteración luminal focal y segmentaria (flecha amarilla) e hipertrofia del músculo liso (flechas negras) de las vías respiratorias y la vasculatura adyacente (V). En el Panel B, la tinción tricrómica muestra engrosamiento de la pared de la vía aérea debido a la deposición de colágeno subepitelial (tinción azul; flechas), que indica fibrosis del bronquiolo membranoso

 

PONENTE

Los hallazgos de la biopsia pulmonar deben interpretarse en el contexto del historial de exposición del paciente y los hallazgos de las pruebas fisiológicas y de imágenes. La bronquiolitis constrictiva, un subtipo de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas, puede ocurrir en una variedad de contextos clínicos. Se ha descrito en pacientes que se han sometido a un trasplante de órganos o que han tenido infecciones respiratorias, en pacientes con enfermedades autoinmunes y en pacientes que han estado expuestos a toxinas inhaladas como el diacetilo, que se utiliza en los aromatizantes alimentarios. En este paciente, la historia de exposición intensa por inhalación durante el servicio militar, los hallazgos de imágenes de atrapamiento de aire y la evidencia histopatológica de lesión de las vías respiratorias pequeñas son consistentes con un diagnóstico de bronquiolitis constrictiva relacionada con el despliegue.

 

EVOLUCIÓN

Una revisión multidisciplinaria concluyó que el paciente tenía bronquiolitis constrictiva y que la relación temporal de sus exposiciones, el inicio de los síntomas y los resultados de las pruebas proporcionaron una fuerte evidencia de que su condición era atribuible al servicio militar. Se recomendó rehabilitación pulmonar. Recibió una prescripción de budesonida y formoterol inhalados, y se inició un ciclo de azitromicina tres veces por semana. En una visita a la clínica 2 años después, el paciente informó que su tos y disnea habían disminuido.

 

COMENTARIO

Las cegadoras tormentas de polvo, el humo negro de las fosas abiertas y las columnas de dióxido de azufre son solo algunos de los peligros respiratorios que enfrenta el personal militar en la era posterior al 11 de septiembre. 1-3 El cuidado de los veteranos que regresan requiere el reconocimiento de estas y otras exposiciones ocupacionales, así como un historial médico detallado. En este caso, el historial de despliegue en combinación con hallazgos que no eran consistentes con el asma llevaron a considerar otras causas de enfermedad de las vías respiratorias pequeñas.

 

Las enfermedades de los bronquiolos terminales, que se definen como pequeñas vías respiratorias que miden menos de 2 mm de diámetro y no tienen cartílago, han representado durante mucho tiempo un desafío diagnóstico. 4,5 Incluso en presencia de anomalías histopatológicas importantes, los resultados de las pruebas de función pulmonar de rutina pueden ser normales o mostrar anomalías inespecíficas. Las tomografías computarizadas de espiración pueden mostrar atrapamiento de aire; sin embargo, este hallazgo radiográfico es subjetivo y puede no estar presente. Por estas razones, los bronquiolos terminales a veces se denominan la "zona silenciosa" de los pulmones. Aunque se están realizando esfuerzos para evaluar la utilidad de las pruebas no invasivas, como la técnica de oscilación forzada, para identificar mejor la enfermedad de las vías respiratorias pequeñas en el personal militar, aún no están completamente estandarizadas ni están ampliamente disponibles. 6En la actualidad, la biopsia pulmonar quirúrgica puede ser necesaria para diagnosticar definitivamente enfermedades de las vías respiratorias pequeñas.

 

Una serie de casos publicada en la Revista en 2011 7describieron bronquiolitis constrictiva en 38 de 49 soldados que se sometieron a una biopsia de pulmón por intolerancia al ejercicio inexplicable que se había desarrollado después de servir en Irak, Afganistán o ambos. Muchos de los soldados informaron haber estado expuestos a un incendio en una mina de azufre en Irak en 2003, pozos de quema, tormentas de arena o una combinación de estos. De los 38 soldados con bronquiolitis constrictiva comprobada por biopsia, el 34 % tuvo resultados completamente normales en las pruebas de función pulmonar y un 50 % adicional tuvo una disminución aislada en el intercambio de gases. Las imágenes de TC de alta resolución fueron normales en el 68% de los soldados; sólo el 16% tenía evidencia radiográfica de atrapamiento de aire leve. Estudios posteriores han confirmado las características histopatológicas de la bronquiolitis constrictiva en personal militar anteriormente desplegado que tenía disnea inexplicable. Características adicionales de la inflamación pleural granulomatosa y crónica,8-10 Los agentes específicos que causan la bronquiolitis constrictiva en el personal militar siguen siendo inciertos. La enfermedad se ha documentado después de la exposición a otras toxinas respiratorias, como el diacetilo y la mostaza de azufre, y después de la exposición a los humos asociados con el colapso del World Trade Center. 4,11,12

 

Faltan terapias aprobadas para la bronquiolitis constrictiva y hay pocos datos disponibles sobre el tratamiento. 1,13 Los glucocorticoides y broncodilatadores inhalados, los glucocorticoides orales, el tratamiento a largo plazo con azitromicina y el ejercicio se han utilizado para tratar la enfermedad sobre la base de pruebas limitadas de eficacia en otras enfermedades de las vías respiratorias pequeñas, como la bronquiolitis posterior al trasplante y la difusa. panbronquiolitis. 4,14

 

Se han establecido varios programas para mejorar la atención clínica de las personas afectadas y estudiar más a fondo los efectos del despliegue en la salud. El registro de peligros aerotransportados y pozos de quema a cielo abierto de VA, que ha inscrito a más de 298,000 militares activos y retirados desde su creación en 2014, recopila datos sobre exposiciones y síntomas potencialmente peligrosos con el uso de un cuestionario en línea y permite a los participantes solicitar una evaluación clínica.  15 Más recientemente, se crearon el Centro de Excelencia de Peligros Aerotransportados y quemas en Pozos de VA y la Red de Evaluación Cardiopulmonar Posterior al Despliegue para comprender mejor y mejorar la salud respiratoria de los veteranos desplegados.

 

Este caso subraya la importancia de preguntar sobre las exposiciones de un paciente, incluidas aquellas durante el servicio militar, y buscar una evaluación más completa en los casos en los que las pruebas iniciales no arrojan un diagnóstico que represente adecuadamente el cuadro clínico. Aunque queda mucho por aprender sobre los efectos en la salud de las exposiciones por inhalación durante el servicio militar, una evaluación cuidadosa puede ayudar a responder las preguntas candentes de nuestros pacientes.

 

Traducción de:

“A Burning Question”

Alexander S. Rabin, M.D., Caroline W. Davis, M.D., Anays M. Sotolongo, M.D., Michael J. Falvo, Ph.D., and John J. Osterholzer, M.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2119930?query=featured_home

 

 

REFERENCIAS

1. Garshick E, Abraham JH, Baird CP, et

al. Respiratory health after military ser[1]vice in Southwest Asia and Afghanistan:

an official American Thoracic Society

workshop report. Ann Am Thorac Soc

2019;16(8):e1-e16.

2. Krefft SD, Meehan R, Rose CS. Emerg[1]ing spectrum of deployment-related respi[1]ratory diseases. Curr Opin Pulm Med 2015;

21:185-92.

3. Smith B, Wong CA, Smith TC, Boyko

EJ, Gackstetter GD, Ryan MAK. Newly re[1]ported respiratory symptoms and condi[1]tions among military personnel deployed

to Iraq and Afghanistan: a prospective

population-based study. Am J Epidemiol

2009;170:1433-42.

4. Barker AF, Bergeron A, Rom WN,

Hertz MI. Obliterative bronchiolitis. N Engl

J Med 2014;370:1820-8.

5. Nett RJ, Harvey RR, Cummings KJ.

Occupational bronchiolitis: an update. Clin

Chest Med 2020;41:661-86.

6. Butzko RP, Sotolongo AM, Helmer

DA, et al. Forced oscillation technique in

veterans with preserved spirometry and

chronic respiratory symptoms. Respir

Physiol Neurobiol 2019;260:8-16.

7. King MS, Eisenberg R, Newman JH, et

al. Constrictive bronchiolitis in soldiers re[1]turning from Iraq and Afghanistan. N Engl

J Med 2011;365:222-30.

8. Gutor SS, Richmond BW, Du R-H, et

al. Postdeployment respiratory syndrome

in soldiers with chronic exertional dys[1]pnea. Am J Surg Pathol 2021;45:1587-96.

9. Krefft SD, Wolff J, Zell-Baran L, et al.

Respiratory diseases in post-9/11 military

personnel following Southwest Asia de[1]ployment. J Occup Environ Med 2020;62:

337-43.

10. Gordetsky J, Kim C, Miller RF, Meh[1]rad M. Non-necrotizing granulomatous

pneumonitis and chronic pleuritis in sol[1]diers deployed to Southwest Asia. Histo[1]pathology 2020;77:453-9.

11. Mann JM, Sha KK, Kline G, Breuer

F-U, Miller A. World Trade Center dys[1]pnea: bronchiolitis obliterans with func[1]tional improvement: a case report. Am J

Ind Med 2005;48:225-9.

12. Ghanei M, Tazelaar HD, Chilosi M, et

al. An international collaborative patho[1]logic study of surgical lung biopsies from

mustard gas-exposed patients. Respir Med

2008;102:825-30.

13. Respiratory health effects of airborne

hazards exposures in the Southwest Asia

theater of military operations. Washing[1]ton, DC: National Academies Press, 2020.

14. Lin X, Lu J, Yang M, Dong BR, Wu

HM. Macrolides for diffuse panbronchi[1]olitis. Cochrane Database Syst Rev 2015;

1:CD007716.

15. Savitz DA, Styka AN, Butler DA, eds.