miércoles, 9 de noviembre de 2022

Eritema pigmentado fijo por drogas. A propósito de un caso.

Paciente masculino de 36 años de edad atendido en consultorio con esta lesión en la piel tipo placa de 1 año de evolución, de coloración negruzca redondeada con halo eritematoso áspera al tacto de aspecto acartonada, refiere que le arde y quema y que cuando se activa se torna roja y con uso de alguna crema le cede y adquiere la coloración parduzca, pero que no le desaparece y que ha ido aumentando de tamaño de forma paulatina, al principio tenía prurito y fue tratado como micosis con cremas antifúngicas pero no cedió el cuadro.



 

 

La coloración, la forma, el tiempo de evolución, el comportamiento de esta lesión son típicos del ERITEMA PIGMENTADO FIJO POR DROGAS. Se trata de una farmacodermia que puede afectar piel y mucosas, y cuando desaparece, suele reaparecer en el mismo sitio cada vez que el paciente se re expone a la droga causal. Los fármacos más frecuentemente involucrados en el trastorno son el sulfametoxazol-trimetoprim, los AINE, psicofármacos, anticonceptivos orales, pero casi cualquier medicamento puede producir y exacerbar el fenómeno cada vez que el paciente lo toma. De lo dicho se desprende que el diagnóstico es clínico, y el interrogatorio, es crucial. Lógicamente el tratamiento es la suspensión del medicamento que produce la lesión.

 


Presentó

Dr. Patricio Veliz

Machala Ecuador

lunes, 7 de noviembre de 2022

Apuntes sobre examen de hombro y patología del manguito rotador.

 El examen físico del hombro debe comenzar con la inspección de evidencia de atrofia muscular o hipertrofia ósea sobre la articulación acromioclavicular. Estos hallazgos sugieren un problema de larga data. La sensación de plenitud del hombro (que sugiere derrame) es inusual y no se visualiza fácilmente porque un derrame en la articulación del hombro se encuentra en lo profundo de los tejidos y se diagnostica a través de imágenes como resonancia magnética o ultrasonido del hombro. El rango de movimiento y función del hombro se evalúa haciendo que el paciente coloque el brazo a su lado y lo levante lentamente lateralmente para evaluar el rango de abducción del hombro. Los primeros 30 a 40 grados de abducción están controlados por el músculo deltoides. El movimiento más allá de los 40 grados se realiza utilizando el mecanismo del manguito rotador.

 


Imagen 1. Signo de arco doloroso para patología del manguito rotador

El dolor con abducción activa de más de 90 grados (es decir, el signo del arco doloroso) sugiere tendinopatía del manguito de los rotadores. La prueba es más útil cuando se combina con otras pruebas del manguito rotador, como las pruebas de Neer y Hawkins-Kennedy.

 

En pacientes con tendinitis relacionada con el manguito rotador o síndromes de pinzamiento, se observa una pérdida de movimiento y la aparición de dolor con abducción de más de 40 grados. Para confirmar este hallazgo, el paciente continúa este movimiento contra la resistencia de la mano del examinador, que se coloca sobre el codo del paciente mientras aplica presión hacia abajo. Se observa la capacidad del paciente para continuar la abducción contra resistencia: si se queja de dolor, se realiza el diagnóstico de una lesión relacionada con el manguito de los rotadores (ya sea tendinitis, desgarro o ambos).

 


Imagen 2. Prueba de fuerza de rotación externa del hombro

La rotación externa del hombro la realiza principalmente el infraespinoso. La maniobra que se muestra se utiliza para evaluar la fuerza del tendón del infraespinoso. El codo del paciente se flexiona a 90 grados y la mano del examinador lo sujeta contra el cuerpo del paciente. El paciente rota activamente el brazo hacia afuera contra la resistencia de la otra mano del examinador, colocada en la muñeca.

 

Un desgarro del manguito de los rotadores se puede distinguir de la tendinitis si el paciente no puede abducir activamente el brazo más de 40 grados, pero puede mover el brazo de forma pasiva a través de este arco de movimiento sin dolor. De manera similar, la instilación de xilocaína en la articulación del hombro permitirá a un paciente con tendinitis abducir el hombro con más libertad, mientras que el movimiento observado con los desgarros del tendón del manguito rotador no cambiaría.

 


Imagen 3. Prueba de fuerza del supraespinoso de Jobe

La prueba de Jobe (o la prueba de la "lata vacía") evalúa la función del supraespinoso. El paciente coloca un brazo recto en aproximadamente 90 grados de abducción y 30 grados de flexión hacia adelante, y luego rota internamente el hombro por completo. Luego, el médico intenta aducir el brazo mientras el paciente resiste. El dolor sin debilidad sugiere tendinopatía; el dolor con debilidad es compatible con el desgarro del tendón.

 


Imagen 4. Prueba de Hawkins Kennedy para pinzamiento del hombro

La prueba de Hawkins Kennedy se utiliza para evaluar el pinzamiento del hombro. En esta prueba, el médico estabiliza el hombro con una mano y, con el codo del paciente flexionado a 90 grados, rota internamente el hombro con la otra mano. El dolor de hombro provocado por la rotación interna representa una prueba positiva.

 


Imagen 5. Prueba de Neer para pinzamiento del hombro

La "maniobra de arco dolorosa pasiva" que se muestra arriba implica la flexión pasiva de la articulación glenohumeral y, al mismo tiempo, evita el encogimiento de hombros. La prueba a menudo se denomina prueba de Neer y se utiliza para evaluar el pinzamiento del hombro.

 


 Imagen 6. Desgarro parcial del manguito rotador en resonancia magnética

La presencia de un aumento de la señal dentro del tendón del supraespinoso (flechas) en estas imágenes coronarias oblicuas de resonancia magnética ponderadas en T2 con supresión grasa del hombro derecho es característica de un desgarro parcial del tendón.

Los pacientes que tienen una bursitis subacromial pueden notar sensibilidad local a la palpación de la bursa subacromial que se encuentra en la parte superior del húmero, justo debajo del arco glenoideo. Los pacientes con tendinitis bicipital a menudo describen un dolor que se siente más anteriormente sobre la parte superior del húmero correspondiente al área de inserción del tendón del bíceps. Sin embargo, cabe señalar que muchos pacientes tienen características de cada una de estas condiciones porque las áreas afectadas se encuentran muy cerca unas de otras.



FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD


IMÁGENES. UPTODATE 2022


 

 

 

viernes, 4 de noviembre de 2022

Varón de 59 ños con cefalea, fatiga, mareos y cefalea...


 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Un hombre de 59 años de edad se presentó con un historial de 3 semanas de fatiga, mareos y dolor de cabeza bifrontal que empeoraba gradualmente. Dos semanas antes de la presentación, tuvo diarrea acuosa, incluido un episodio de hematoquecia, durante 5 días. El día de la presentación tuvo un mareo repentino que le provocó una caída, durante la cual no se golpeó la cabeza ni perdió el conocimiento. Informó que el mareo se resolvió en 3 minutos. Durante una llamada posterior a los servicios médicos de emergencia, de repente no pudo hablar. Su habla se normalizó en 5 minutos. No informó fiebre, dolor abdominal o en el costado, náuseas, vómitos, heces pálidas, hematomas, erupciones cutáneas, palpitaciones o contacto con enfermos, pero informó tener orina oscura y teñida de rojo que comenzó el día de la presentación.

 

 

PONENTE

La breve incapacidad para producir el habla es consistente con afasia no fluente y sugiere la posibilidad de un ataque isquémico transitorio. La migraña con aura es menos probable. Típicamente, los ataques isquémicos transitorios son causados ​​por aterosclerosis cerebrovascular o cardioembolismo. Este último también puede causar hematoquecia y hematuria como consecuencia de la isquemia intestinal y el infarto renal, respectivamente, aunque se esperaría que un paciente con cualquiera de estas condiciones presente dolor abdominal intenso o en el costado. El ataque isquémico transitorio que involucra la circulación posterior también puede causar mareos y dolor de cabeza. Una vasculitis sistémica (p. ej., poliarteritis nodosa) también podría explicar su fatiga, síntomas neurológicos, síntomas gastrointestinales y posible hematuria. Aunque las cefaleas bifrontales suelen caracterizarse como cefaleas tensionales, su empeoramiento gradual en el contexto de síntomas sistémicos y afasia puede representar un cáncer en el sistema nervioso central, como el carcinoma metastásico de células renales, dada la posible hematuria. La infección cerebral (p. ej., absceso) también es posible, especialmente si el paciente está inmunodeprimido. Los tumores intracraneales y la infección también pueden causar convulsiones parciales que pueden parecerse a ataques isquémicos transitorios. Se deben obtener más antecedentes y realizar neuroimágenes con urgencia.

 

EVOLUCIÓN

El paciente tenía antecedentes de dislipemia, hipertensión, obesidad y apnea obstructiva del sueño, que estaba siendo tratada con presión positiva continua nocturna en la vía aérea. Había fumado un paquete de cigarrillos por día durante los últimos 7 años y consumía dos bebidas alcohólicas por día. Sus medicamentos incluyen carvedilol, lisinopril y rosuvastatina. Toma naproxeno para el dolor de cabeza, pero solo obtiene un beneficio parcial. Refiere que no toma otros medicamentos.

 

 

PONENTE

El paciente tiene numerosos factores de riesgo de fibrilación auricular y enfermedad cerebrovascular, cualquiera de los cuales le conferiría un riesgo de ataque isquémico transitorio. Cabe destacar que la fibrilación auricular puede desencadenarse por estrés fisiológico, como su enfermedad diarreica reciente. El historial de tabaquismo del paciente también aumenta su riesgo de cáncer.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente acudió al servicio de urgencias, donde presentaba temperatura de 36,3°C, frecuencia cardíaca de 58 latidos por minuto y regular, presión arterial de 165/95 mmHg, frecuencia respiratoria de 15 por minuto y saturación de oxígeno de 97% respirando aire ambiente. Su índice de masa corporal era de 30. Las conjuntivas estaban ictéricas y las mucosas orales secas. No presentaba lesión oral ni sangrado. No tenía adenopatías cervicales. Los resultados de los exámenes cardíaco y pulmonar fueron normales. No había dolor abdominal ni hepatoesplenomegalia. El examen de la piel no reveló edema, erupción o ictericia apreciable. El paciente estaba alerta y completamente orientado en el tiempo y el espacio. Los resultados de un examen neurológico fueron normales.

 

 

PONENTE

La presión arterial elevada y la bradicardia pueden reflejar un aumento de la presión intracraneal, como el causado por una lesión masiva, pero estas condiciones pueden explicarse simplemente por la hipertensión subyacente del paciente y el uso de un bloqueador beta. Realizaría un examen de fondo de ojo para descartar papiledema. Dada su ictericia conjuntival, se deben medir los niveles de bilirrubina total y directa para ayudar a diferenciar las condiciones asociadas con la hiperbilirrubinemia no conjugada (p. ej., hemólisis o un trastorno de la conjugación de la bilirrubina) de las condiciones asociadas con la hiperbilirrubinemia conjugada (p. ej., hepatitis u obstrucción biliar).

 

 

EVOLUCIÓN

El recuento de glóbulos blancos fue de 9940 por milímetro cúbico y el recuento diferencial fue normal. El nivel de hemoglobina fue de 8,3 g por decilitro, el nivel de hematocrito de 25,6% y el volumen corpuscular medio de 94,8 femtolitros. El recuento de plaquetas fue de 7000 por milímetro cúbico. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 24 mg por decilitro y el nivel de creatinina de 1,97 mg por decilitro (174 μmol por litro). El resto del panel metabólico básico fue normal. El nivel de lactato deshidrogenasa fue de 1401 unidades por litro (rango normal, 135 a 225). El recuento de reticulocitos fue del 13,2%. La haptoglobina era indetectable. El nivel de bilirrubina total se elevó a 3,7 mg por decilitro (63 μmol por litro) y el nivel de bilirrubina directa fue normal. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 104 unidades por litro y el nivel de alanina aminotransferasa de 25 unidades por litro. El tiempo de protrombina fue de 15,6 segundos (rango normal, 12,1 a 14,4), y el índice internacional normalizado de 1,2. El tiempo de tromboplastina parcial fue de 30,9 segundos. El nivel de fibrinógeno fue de 312 mg por decilitro y el nivel de troponina T de alta sensibilidad de 80 ng por litro (rango normal, 0 a 14). El análisis de orina mostró sangre 3+ y el examen microscópico del sedimento de orina mostró 72 glóbulos rojos no dismórficos por campo de alta potencia.

 

 

PONENTE

Los niveles elevados de aspartato aminotransferasa, lactato deshidrogenasa y bilirrubina no conjugada y el nivel indetectable de haptoglobina sugieren colectivamente hemólisis, que, junto con la fatiga, el dolor de cabeza y la orina oscura del paciente, pueden sugerir hemoglobinuria paroxística nocturna. Sin embargo, los pacientes con esta afección suelen tener hemoglobinuria sin hematuria (es decir, detección de hemo en una tira reactiva sin glóbulos rojos en el sedimento de orina). La anemia hemolítica y la trombocitopenia concomitantes pueden reflejar el síndrome de Evans (es decir, anemia hemolítica autoinmune y trombocitopenia), para lo cual puede ser útil una prueba de antiglobulina directa (de Coombs). Otras posibles causas de anemia y trombocitopenia incluyen microangiopatía trombótica, infección (p. ej., virus de la inmunodeficiencia humana o infección transmitida por garrapatas), y procesos infiltrantes de la médula ósea, como el cáncer hematológico. La producción alterada de médula ósea es menos probable dado el recuento de reticulocitos, que es alto en relación con el nivel de hematocrito. Los resultados de los estudios de coagulación y el nivel normal de fibrinógeno no son compatibles con la coagulación intravascular diseminada. La insuficiencia renal puede estar relacionada con una microangiopatía trombótica o, alternativamente, puede ser secundaria a efectos nefrotóxicos resultantes del uso concomitante de naproxeno y lisinopril, especialmente en el contexto de depleción del volumen intravascular. La hematuria se ha confirmado en los estudios de orina y podría representar sangrado de la mucosa (particularmente dada la trombocitopenia grave), cáncer o glomerulonefritis (aunque entonces también se esperaría proteinuria). El nivel elevado de troponina es compatible con lesión miocárdica, que puede deberse a un desajuste en el suministro y la demanda de oxígeno en el entorno clínico de la anemia o debido a la formación de microtrombos en la vasculatura coronaria, que se puede observar en pacientes con microangiopatía trombótica. Se debe obtener un electrocardiograma.

 

 

EVOLUCIÓN

La prueba directa de antiglobulina fue negativa. El electrocardiograma mostró bradicardia sinusal con retraso de la conducción auriculoventricular de primer grado, sin hallazgos sugestivos de isquemia miocárdica. Los hallazgos en la radiografía de tórax y la angiografía por tomografía computarizada de cabeza y cuello fueron normales.

 

 

PONENTE

Los resultados negativos de la prueba de antiglobulina directa sugieren que la hemólisis no está mediada por autoanticuerpos contra los glóbulos rojos. Aunque la angiografía por tomografía computarizada de cabeza y cuello no mostró evidencia de tumor o hemorragia, esto no descarta un ataque isquémico transitorio como la causa de la afasia transitoria del paciente. Para evaluar más a fondo la causa de la hemólisis, se debe obtener un frotis de sangre periférica.

 

EVOLUCIÓN

Un frotis de sangre periférica reveló esquistocitos, fragmentos de glóbulos rojos (aproximadamente cinco por campo de gran aumento), policromasia y glóbulos rojos nucleados. El número y las características morfológicas de los glóbulos blancos eran normales. Las plaquetas eran pocas en número y algunas eran grandes ( Figura 1 ).

 


Figura 1. Frotis de sangre periférica.

En el Panel A, las flechas negras sólidas indican esquistocitos, que están definidos por el Schistocyte Working Group of the International Council for Standardizacion in Haematology comofragmentos de glóbulos rojos que carecen de palidez central y varían en forma, con ángulos agudos y bordes rectos, células en casco, pequeñas medias lunas, queratocitos y microesferocitos. Punteado las flechas negras indican otros fragmentos de glóbulos rojos y las flechas rojas indican glóbulos rojos policromatofílicos. En el Panel B, la flecha indica un glóbulo rojo nucleado, y en el Panel C, la flecha indica una plaqueta grande.

 

 

PACIENTE

Los hallazgos de esquistocitos, fragmentos de glóbulos rojos y reticulocitos en el frotis de sangre periférica son compatibles con una anemia hemolítica microangiopática (MAHA). Los esquistocitos, fragmentos de glóbulos rojos resultantes del daño mecánico (es decir, fuerzas de cizallamiento), se identifican en un frotis de sangre periférica según su tamaño (más pequeños que los glóbulos rojos intactos), formas variables y falta de palidez central. Es probable que las plaquetas grandes representen plaquetas recién producidas, lo que significa una respuesta de la médula ósea al alto grado de consumo de plaquetas.

 

En general, el cuadro clínico de la AMHA, la trombocitopenia y la lesión renal aguda es consistente con la microangiopatía trombótica. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) es más probable, dados los síntomas neurológicos prominentes y la preservación renal relativa, y puede ser causada por variantes hereditarias en el gen que codifica ADAMTS13 (una desintegrina y metaloproteinasa con un motivo trombospondina tipo 1 13), conocida como TTP hereditaria, o por deficiencia adquirida de ADAMTS13 debido a autoanticuerpos inhibitorios, conocidos como TTP mediada por el sistema inmune (iTTP). El síndrome urémico hemolítico mediado por toxina Shiga permanece en el diagnóstico diferencial, especialmente dada la reciente enfermedad diarreica, aunque generalmente se observa una mayor insuficiencia renal. Además, se puede considerar la microangiopatía trombótica mediada por el complemento y la microangiopatía trombótica inducida por fármacos, aunque los pacientes con estas afecciones también suelen presentar una lesión renal más grave. Además, este paciente no estuvo expuesto a fármacos comúnmente implicados, como la quinina y la ciclosporina. Para evaluar la TTP, se debe obtener la actividad de ADAMTS13 y los niveles de inhibidores antes de la administración de un producto sanguíneo. También se deben realizar cultivos de heces y pruebas de toxina Shiga, pero el rendimiento es bajo después de la fase de colitis aguda. Dado que la sospecha clínica de microangiopatía trombótica mediada por complemento es baja, se pueden aplazar las pruebas de variantes patogénicas del gen del complemento y autoanticuerpos antifactor del complemento.

 

 

EVOLUCIÓN

Se enviaron muestras de sangre para evaluar la actividad de ADAMTS13 y los niveles de inhibidor, y se envió una muestra de heces para análisis de toxina Shiga y cultivo bacteriano. La puntuación PLASMIC fue de 6.

 

 

PONENTE

La puntuación PLASMIC, que se basa en estudios de laboratorio de rutina (recuento de plaquetas, variable de hemólisis combinada, volumen corpuscular medio, índice normalizado internacional y creatinina) en ausencia de cáncer activo o trasplante reciente, es una de las muchas herramientas clínicas que se utilizan para estimar la probabilidad de deficiencia grave de ADAMTS13 en adultos con trombocitopenia y evidencia de MAHA en un frotis de sangre periférica. Una puntuación PLASMIC de 6 a 7 (con un máximo de 7) indica una alta probabilidad de deficiencia grave de ADAMTS13, mientras que una puntuación de 5 significa una probabilidad intermedia y las puntuaciones de 0 a 4 una probabilidad baja. Debido a que la iTTP suele ser mortal sin un tratamiento urgente, según los datos empíricos, se recomienda el intercambio de plasma y la terapia con glucocorticoides para pacientes con una probabilidad intermedia o alta de iTTP. Dicho tratamiento puede requerir el traslado a un centro capaz de realizar intercambio de plasma. Si no es posible la transferencia inmediata, se puede administrar plasma como medida temporal después de enviar muestras de sangre para la prueba ADAMTS13. Las transfusiones de plaquetas generalmente se evitan en iTTP a menos que estén indicadas para sangrado clínicamente significativo.

 

EVOLUCIÓN

Dada la alta sospecha clínica de iTTP, el paciente fue trasladado a un centro de tercer nivel de atención. Mientras estaban pendientes los resultados de la prueba ADAMTS13, se inició el intercambio de plasma de emergencia. Fue tratado con metilprednisolona a una dosis de 1 g por día durante 3 días, seguida de una dosis de 2,5 mg por kilogramo de peso corporal por día durante 9 días, después de lo cual la dosis se redujo lentamente. Un cultivo de heces y una prueba de toxina Shiga fueron negativas. Tres días después de la admisión, los resultados de la prueba ADAMTS13 inicial del paciente estuvieron disponibles y mostraron que su nivel de actividad de ADAMTS13 en el momento de la admisión era del 2 %. Los resultados del ensayo del inhibidor de ADAMTS13 mostraron un nivel de autoanticuerpos inhibidores superior a 8,0 unidades Bethesda (rango normal, <0,5).

 

 

PONENTE

Un nivel de actividad de ADAMTS13 de menos del 10 %, junto con la presencia de autoanticuerpos inhibidores de ADAMTS13, es consistente con iTTP. Además de la plasmaféresis urgente y la terapia con dosis altas de glucocorticoides, la terapia inmunosupresora con rituximab, un anticuerpo monoclonal que se dirige a las células B, es estándar y debe proporcionarse.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente comenzó con un curso de cuatro dosis de rituximab, y cada dosis se tomó una vez por semana. Para el día 4 de hospital, su fatiga había disminuido notablemente y su orina era clara, pero la trombocitopenia severa persistió a pesar de los 9 días de recambio plasmático diario e inmunosupresión.

 

 

PONENTE

Aunque la mejoría clínica del paciente es tranquilizadora, la falta de respuesta plaquetaria después de 7 días de recambio plasmático genera preocupación por la PTT refractaria. Mientras se continúa con el intercambio plasmático y la terapia inmunosupresora, sería apropiado considerar el tratamiento con caplacizumab, un fragmento de inmunoglobulina anti-factor de von Willebrand que reduce la formación de microtrombos y el daño de órganos diana al antagonizar las interacciones del factor de von Willebrand con las plaquetas.

 

 

EVOLUCIÓN

Diez días después del ingreso, se iniciaron inyecciones diarias de caplacizumab. Doce días después de la admisión, el recuento de plaquetas del paciente superó las 50.000 por milímetro cúbico y se redujo gradualmente la metilprednisolona. Para el día 19 en el hospital, su recuento de plaquetas se mantuvo estable en más de 150 000 por milímetro cúbico y se detuvo el intercambio de plasma diario. El recuento de plaquetas se mantuvo estable y el paciente fue dado de alta al día siguiente con instrucciones de continuar reduciendo la dosis de glucocorticoides y continuar la terapia con caplacizumab hasta que se recupere la actividad de ADAMTS13. Tres meses después, el paciente había interrumpido todas las terapias para la PTT y se sentía bien. Sus niveles de hematocrito, recuento de plaquetas y creatinina habían mejorado.

 

COMENTARIO

Este paciente presentó fatiga, hematuria y síntomas neurológicos. Se encontró que tenía ictericia conjuntival, aunque no parecía tener ictericia. Las pruebas adicionales revelaron trombocitopenia grave y MAHA. Se realizaron pruebas tempranas de ADAMTS13, transferencia a un centro de atención terciaria y tratamiento empírico para iTTP. En última instancia, se encontró que el nivel de actividad de ADAMTS13 era muy bajo en presencia de un nivel alto de autoanticuerpos inhibidores de ADAMTS13, un hallazgo que confirmó el diagnóstico de iTTP.

 

La PTT es una microangiopatía trombótica causada por la falta de ADAMTS13, una proteasa que escinde los multímeros del factor de von Willebrand, lo que impide la formación del factor de von Willebrand y los agregados plaquetarios. 1 En pacientes con deficiencia de ADAMTS13, los multímeros grandes del factor de von Willebrand no se escinden y se unen espontáneamente a las plaquetas; estos agregados provocan posteriormente la formación de microtrombos, lo que conduce a la oclusión microvascular con la consiguiente isquemia y disfunción del órgano diana ( Figura 2 ). En iTTP, la deficiencia de ADAMTS13 es causada por un inhibidor de autoanticuerpos; por el contrario, la TTP hereditaria se caracteriza por mutaciones de la línea germinal en ADAMTS13.La TTP hereditaria es mucho menos común que la iTTP, pero los pacientes pueden presentar un accidente cerebrovascular o un ataque isquémico transitorio, y las mujeres pueden tener embarazos complicados recurrentes. 2,3

 


Figura 2. ADAMSTS13 Actividad en Salud y Enfermedad.

 

Hay aproximadamente dos o tres casos de iTTP por 1 millón de adultos por año, con una incidencia estimada que es siete veces mayor entre las personas de raza negra que entre las personas de otras razas y más de tres veces mayor entre las mujeres que entre los hombres. 4 La mayoría de los pacientes reciben un diagnóstico en la edad adulta joven o media; los nuevos diagnósticos en niños y ancianos son poco frecuentes. 4 A partir de 2015, en el registro de Oklahoma TTP-Síndrome Urémico Hemolítico de 78 pacientes con iTTP confirmado, el 41% de los pacientes presentaban anomalías neurológicas graves, la mayoría de las cuales eran anomalías focales transitorias, como en el caso actual. 1 Un total de 69% de los pacientes tenían síntomas gastrointestinales y 54% tenían sangrado, púrpura o hematuria. 4Un total del 95% de los pacientes tenían una función renal normal o una lesión renal aguda leve. 1 Se observó disfunción renal severa en solo 4 pacientes (5%); si está presente, la afección sugiere un diagnóstico alternativo, como el síndrome urémico hemolítico. 1

 

Dado que las características distintivas de iTTP son MAHA y trombocitopenia, es esencial el examen de un frotis de sangre periférica en busca de esquistocitos. Las pautas también enfatizan la importancia de las pruebas ADAMTS13. 5 Aunque se ha demostrado que el tiempo de respuesta rápido para las pruebas ADAMTS13 reduce el uso innecesario de plasma en los centros de atención terciaria (lo que no ha demostrado tener un efecto significativo sobre la mortalidad), las muestras de sangre a menudo se envían a laboratorios de referencia donde existe una amplia variabilidad en el tiempo de respuesta, que va desde días hasta más de una semana. 5,6Mientras los resultados de las pruebas de ADAMTS13 están pendientes, se puede usar una puntuación clínica, como la puntuación PLASMIC o la puntuación francesa, en pacientes con MAHA y trombocitopenia para estimar el riesgo de deficiencia grave de ADAMTS13, como se hizo en el caso actual. 7,8 Debido a que el tratamiento urgente es necesario para la supervivencia, es imperativo un alto índice de sospecha y una derivación temprana a un centro de atención terciaria con experiencia en el tratamiento de la PTT y la capacidad para un intercambio de plasma rápido.

 

El pilar del tratamiento iTTP es el recambio plasmático rápido y la inmunosupresión. 5,9 El tratamiento con plasmaféresis elimina los autoanticuerpos inhibitorios ADAMTS13 y reemplaza ADAMTS13 mediante el uso de plasma de donante. El intercambio de plasma combinado con inmunosupresión se ha asociado con una mejora significativa en la supervivencia después de un episodio inicial de TTP de aproximadamente 10% a 80 a 90%. 9,10 Se cree que la inmunosupresión inhibe la producción de autoanticuerpos, y el régimen inmunosupresor estándar para la TTP ahora incluye el tratamiento inicial con glucocorticoides y rituximab. 11 En un metanálisis de estudios de cohortes, el uso de rituximab se asoció con reducciones significativas en la recaída y la mortalidad. 12

 

En el ensayo de fase 3 HERCULES, 13 la adición de caplacizumab a la atención estándar dio como resultado una mejora significativa, aunque pequeña, con respecto al resultado primario del tiempo hasta la normalización del recuento de plaquetas (2,69 días con caplacizumab frente a 2,88 días con placebo) ; el porcentaje de pacientes que tuvieron recurrencia de PTT también fue un 67 % más bajo con caplacizumab que con placebo. Debido a que caplacizumab se asocia con una mayor frecuencia de eventos adversos relacionados con el sangrado, se debe evitar su uso en pacientes que tienen un sangrado considerable o que tienen un alto riesgo de sangrado. 13Las guías internacionales especifican una recomendación condicional, en lugar de fuerte, para caplacizumab, dados los posibles efectos adversos y los costos; la evidencia reciente sugiere que el uso rutinario de caplacizumab no es rentable. 11,14 Por lo tanto, el uso inicial de caplacizumab puede limitarse mejor a pacientes con enfermedad de alto riesgo (p. ej., complicaciones neurológicas o enfermedad crítica); de lo contrario, se reserva para aquellos con trombocitopenia refractaria o empeoramiento del estado clínico.

 

El control a largo plazo de los recuentos sanguíneos y la actividad de ADAMTS13 es importante en pacientes con iTTP, que se trata como un trastorno autoinmune de por vida. El riesgo estimado de recaída a los 7,5 años es del 41 % y puede estar precedido por niveles bajos de actividad de ADAMTS13 antes del inicio de los síntomas. 2,10 Incluso en ausencia de recaída, los pacientes que han tenido PTT pueden tener secuelas a largo plazo, que incluyen deterioro cognitivo, hipertensión, depresión y accidente cerebrovascular. 10 En un estudio observacional con pacientes en remisión clínica, la actividad de ADAMTS13 de menos del 70 % se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular. 15

 

Este caso actual ilustra una presentación típica de iTTP, una enfermedad rara. También destaca las características clínicas clave y los hallazgos de laboratorio, la importancia de la plasmaféresis empírica urgente y los avances en el tratamiento de pacientes con enfermedad refractaria.

 


Traducción de:

“A Shear Decline”

Marla Lipsyc-Sharf, M.D., Nathan T. Connell, M.D., M.P.H., John W. Ostrominski, M.D., Bruce D. Levy, M.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.

The New England Journal of Medicine.


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2115778?query=featured_home

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lunes, 31 de octubre de 2022

Apuntes sobre Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

 Hemoglobinuria paroxística nocturna

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno clonal adquirido de las células madre hematopoyéticas causado por un gen PIG-A defectuoso, que provoca la pérdida de los anclajes de glicosilfosfatidil inositol (GPI) en los glóbulos rojos, los glóbulos blancos y las plaquetas y una pérdida de las proteínas protectoras generalmente llevado por estas anclas. CD-55 (factor acelerador de descomposición) y CD-59 (inhibidor de lisis reactiva de membrana) son dos de estas proteínas ancladas a GPI que se utilizan habitualmente en el diagnóstico. Otras proteínas de anclaje de GPI incluyen CD-14 y CD-16. La pérdida de las proteínas ancladas a GPI deja a los glóbulos rojos inusualmente sensibles a la lisis mediada por el complemento. Los pacientes presentan hemólisis, hemoglobinemia, hemoglobinuria (particularmente por la mañana porque el plasma es más acidótico por la noche), disfagia, dolor abdominal, deficiencia de hierro, trombocitopenia y predisposición a la trombosis en sitios inusuales. La HPN puede ir acompañada de un síndrome de insuficiencia de la médula ósea, mielodisplasia o anemia aplásica, en cuyo caso la pancitopenia acompaña a los síntomas. La morbilidad se debe a anemia grave y la mortalidad se debe principalmente a complicaciones trombóticas en las venas cerebrales y abdominales que están presentes hasta en 50% de los casos por razones poco claras. La mediana de supervivencia de los pacientes con PNH es de 10 años. El diagnóstico se realiza mediante citometría baja para detectar la falta de marcadores de superficie celular CD-55 y CD-59. Un nuevo anticuerpo monoclonal humanizado, eculizumab (Soliris), es el único medicamento aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) específicamente para la PNH. Eculizumab se une a C5 y evita la escisión de C5b necesaria para la formación del complejo de ataque a la membrana del sistema del complemento C5b-9. Eculizumab disminuye la hemólisis y el riesgo de trombosis. El tratamiento también incluye el uso de esteroides cuando hay hemolisis intensa. Los esteroides pueden inhibir la activación del complemento por la vía alternativa y la ciclosporina. Las transfusiones de sangre se administran según lo dicten los síntomas. El único tratamiento con posibilidad de curación es el trasplante de médula ósea

 

 

FUENTE:

The  Brigham  Intensive  Review of  Internal  Medicine. (2022)

Ajay K. Singh, MBBS, FRCP, MBA

Joseph Loscalzo, MD, PhD

 

sábado, 29 de octubre de 2022

Paciente de 11 años, sexo femenino que consulta por ojos rojos...

Una paciente de 11 años fue evaluada en la consulta de reumatología de este hospital por enrojecimiento de los ojos.

 

La paciente había estado bien hasta 8 semanas antes de la evaluación actual, cuando notó un ligero enrojecimiento de los ojos, que era peor en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. Había hinchazón intermitente de los párpados pero sin fotofobia, picazón, dolor, lagrimeo o secreción. Los padres del paciente le administraron gotas para los ojos de clorhidrato de nafazolina y glicerina, pero el enrojecimiento de los ojos no disminuyó. Cuando el enrojecimiento de los ojos había persistido durante 2 semanas, la paciente fue llevada a la consulta de pediatría de otro hospital. Recibió un curso de 7 días de un agente antibiótico oral como tratamiento empírico para una posible celulitis preseptal.

 

Cinco semanas antes de la evaluación actual, el enrojecimiento de los ojos persistía a pesar del tratamiento, y fue derivada a la consulta de oftalmología del otro hospital. La presión arterial no se midió durante esta evaluación. La agudeza visual con corrección fue 20/20 en ojo derecho y 20/25 en ojo izquierdo. Las pupilas eran simétricas y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente relativo. El examen con lámpara de hendidura reveló abundantes leucocitos en la cámara anterior de ambos ojos, con mayor cantidad en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. También había precipitados queráticos, sinequias posteriores y nódulos de iris raros en el ojo derecho. En el examen de fondo de ojo destacaba tumefacción del disco óptico y hemorragias retinianas periféricas en ambos ojos, así como exudados perivasculares en el ojo derecho.

Durante las siguientes 3 semanas, se realizaron pruebas adicionales en la clínica de pediatría del otro hospital. Los análisis de sangre de detección del virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, sífilis y enfermedad de Lyme fueron negativos. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue indeterminado. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio. La radiografía de tórax reveló plenitud hiliar.

 

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen ( Figura 1A y 1B ), realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró un timo de apariencia normal. Sin embargo, se detectó linfadenopatía difusa en el mediastino, la parte superior del abdomen y las axilas, y el ganglio linfático más grande medía 2,0 cm por 1,3 cm por 1,8 cm.

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Se realizó TC de tórax y abdomen después de la administración de material de contraste intravenoso. Una imagen coronal del tórax (Panel A) muestra linfadenopatía mediastínica (flecha). Una imagen axial del abdomen (Panel B) muestra linfadenopatia retroperitoneal (flecha). Se realizó una resonancia magnética de la cabeza después de la administración de material de contraste intravenoso. Una imagen axial en T1 con supresión grasa de las órbitas  (Panel C), muestra realce de los iris, con mayor realce en el globo derecho (flecha) que en el globo izquierdo, hallazgo compatible con el diagnóstico clínico de  uveítis.

 

Dos semanas antes de la evaluación actual, se le pidió a la paciente que se presentara en el departamento de emergencias del otro hospital para un estudio acelerado. En la evaluación, describió enrojecimiento de los ojos que había persistido pero disminuyó en severidad. No informó fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, sarpullido, dolor de cabeza, tos, dificultad para respirar o dolor en las articulaciones. En el examen, la temperatura era de 37,0 °C, la presión arterial de 96/61 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno del 100 % mientras respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal fue de 18,3.

 

La paciente se encontraba bien, sin lesiones bucales ni exantema. La agudeza visual no se modificó. El examen con lámpara de hendidura reveló precipitados queráticos y glóbulos blancos en la cámara anterior de ambos ojos, con mayor cantidad en el ojo derecho que en el ojo izquierdo. Había extensas sinequias posteriores en el ojo derecho. El examen de fondo de ojo ( Figura 2 ) mostró glóbulos blancos en el vítreo, inflamación del disco óptico, exudados perivasculares, hemorragias retinianas periféricas y manchas algodonosas en ambos ojos. Los pulmones eran claros a la auscultación. El análisis de orina fue normal. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio . Se administró metilprednisolona y fue ingresada en el otro hospital.

 


Figura 2. Fotografías de fondo de ojo.

Las fotografías de fondo de ojo del ojo derecho y del ojo izquierdo (Paneles A y B, respectivamente) muestran exudados perivasculares (flechas) y hemorragias (puntas de flecha)

 

Durante los siguientes 4 días, se realizaron pruebas adicionales y se obtuvieron muestras de esputo para un frotis y cultivo de bacilos acidorresistentes. La tomografía de coherencia óptica reveló inflamación del disco óptico pero no inflamación macular cistoide. La angiografía con fluoresceína reveló una fuga del disco óptico con áreas de falta de perfusión retiniana periférica y algunas fugas de los vasos.

 

La resonancia magnética (RM) de la cabeza ( Figura 1C ), realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, mostró protrusión y realce de los discos ópticos y realce de los iris, hallazgo compatible con el diagnóstico de uveítis. No había evidencia de neuritis óptica o perineuritis.

 

Se continuó con la administración de colirio de ciclopentolato en el ojo derecho y colirio de prednisolona en ambos ojos. Se inició tratamiento con prednisona oral y pauta de rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida como tratamiento empírico de posible tuberculosis. Al quinto día de hospitalización, fue dada de alta a su domicilio. Se le indicó seguimiento en la consulta de oftalmología del otro hospital y fue derivada a la consulta de reumatología de este hospital.

 

En la consulta de reumatología se obtuvieron antecedentes adicionales. La paciente había tenido un crecimiento y desarrollo normales y actualmente estaba en la escuela secundaria. Había recibido todas las vacunas infantiles de rutina. Ella había emigrado de África Occidental a los Estados Unidos 6 años antes; desde entonces, vivía con su madre y su padre en un pueblo suburbano de Nueva Inglaterra y no había viajado fuera de la región. Seis meses antes de esta evaluación, un ensayo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis había sido positivo. En ese momento, a la paciente se le había recetado un medicamento para tratar la infección tuberculosa latente; sin embargo, los padres del paciente no podían recordar haberle dado el medicamento a la paciente. Tomaba el colirio prescrito de ciclopentolato y prednisolona, ​​prednisona oral y régimen de rifampicina, isoniazida, etambutol y pirazinamida. No se conocían alergias a medicamentos. Los padres del paciente estaban sanos.

 

Se realizó un diagnóstico y decisiones de manejo.

 

Diagnóstico diferencial

Esta niña de 11 años presentó enrojecimiento de los ojos y linfadenopatía difusa identificada en la TC, en ausencia de otros síntomas sistémicos informados. Otras características clínicamente significativas de su presentación incluyen un ensayo de liberación de interferón-γ positivo 6 meses antes, un recuento de plaquetas intermitentemente bajo y linfopenia, un nivel de lisozima intermitentemente elevado, niveles elevados de marcadores inflamatorios, pruebas negativas para anticuerpos antinucleares y anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, y realce de los discos ópticos en la resonancia magnética.

 

En casos de diagnóstico desafiantes como este, encuentro útil enfocarse en la manifestación clínica más singular de la presentación del paciente cuando se desarrolla un diagnóstico diferencial. En esta paciente, la vasculitis retiniana es la característica más inusual de su presentación, ya que es un hallazgo raro en niños.

 

VASCULITIS RETINIANA

La vasculitis retiniana puede ser causada por afecciones oculares inflamatorias, infecciosas y primarias. Esta paciente tenía niveles elevados de marcadores inflamatorios sistémicos y linfadenopatía difusa, hallazgos que hacen que un trastorno ocular primario aislado sea menos probable que una causa inflamatoria o infecciosa. Las causas inflamatorias de vasculitis retiniana a considerar en esta paciente incluyen sarcoidosis, granulomatosis con poliangitis (GPA), enfermedad de Behçet, síndrome de Susac, lupus eritematoso sistémico, poliarteritis nodosa, enfermedades asociadas a HLA-B27, policondritis recidivante y síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada. Las causas infecciosas incluyen tuberculosis, enfermedad de Lyme, enfermedad por arañazo de gato, toxoplasmosis e infección por herpesvirus. 1

 

SARCOIDOSIS

De esta lista de posibles diagnósticos, la sarcoidosis es el diagnóstico más probable por varias razones. Primero, la presencia de nódulos en el iris es consistente con iridociclitis granulomatosa, que es más probable que ocurra con enfermedades granulomatosas. El nivel elevado de lisozima, la velocidad de sedimentación globular elevada y la presencia de linfadenopatía hiliar y difusa son compatibles con el diagnóstico de sarcoidosis. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa sistémica de causa desconocida que se asocia con la activación inmunitaria y la actividad de la enfermedad y que típicamente responde al tratamiento con inmunosupresión. Aunque pocos hallazgos son diagnósticos de sarcoidosis, los niveles elevados de los biomarcadores lisozima y enzima convertidora de angiotensina son útiles; un nivel elevado de lisozima es más específico. La lisozima es una enzima antimicrobiana producida por monocitos y macrófagos, y el nivel está elevado en pacientes con sarcoidosis porque los macrófagos están activados. 2

 

TUBERCULOSIS

Aunque creo que la sarcoidosis es el diagnóstico más probable en esta paciente, el reciente ensayo positivo de liberación de interferón-γ para M. tuberculosis me da que pensar, porque el tratamiento para la sarcoidosis es la inmunosupresión. La tuberculosis es el segundo diagnóstico más probable en esta paciente, dado su riesgo epidemiológico y el ensayo de liberación de interferón-γ positivo. Además, se sabe que la tuberculosis imita otras enfermedades.

 

OTRAS ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS

La GPA es una enfermedad sistémica que puede tener manifestaciones similares a las de la sarcoidosis. Sin embargo, este diagnóstico es poco probable en esta paciente porque tuvo una prueba negativa para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos.

 

El síndrome de Blau (también conocido como granulomatosis sistémica juvenil) es causado por una mutación de ganancia de función en NOD2, el gen que codifica el dominio de oligomerización de unión a nucleótidos que contiene 2, que es un tipo de receptor de reconocimiento de patrones. Este defecto conduce a la activación inmunitaria y al inicio temprano (a los <5 años de edad) de una tríada de síntomas: artritis, uveítis y dermatitis. El síndrome de Blau es poco probable en esta paciente porque presentó síntomas por primera vez a los 11 años de edad.

 

La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia hereditaria causada por defectos en la NADPH oxidasa del fagocito, que es responsable del estallido respiratorio fagocítico. Al igual que los pacientes con muchos otros síndromes de inmunodeficiencia, los pacientes con enfermedad granulomatosa crónica tienen una mayor susceptibilidad a la infección con patógenos específicos y tienen una enfermedad autoinmune que es difícil de controlar. Algunos pacientes con inmunodeficiencia se presentan sin antecedentes de infecciones graves. Sin embargo, la enfermedad granulomatosa crónica es poco probable en esta paciente, porque la condición es rara y ella había estado completamente sana hasta este momento.

 

Varias otras enfermedades autoinmunes más comunes pueden estar asociadas con la formación de granulomas. La enfermedad de Crohn es una de estas condiciones, pero es poco probable en esta paciente porque no tenía fiebre, pérdida de peso ni síntomas gastrointestinales. De manera similar, la enfermedad de Behçet puede causar uveítis granulomatosa, pero es más probable que se desarrollen lesiones orales y genitales. Finalmente, el síndrome de Susac puede causar vasculopatía retiniana, pero generalmente ocurren pérdida de audición neurosensorial y encefalopatía, y estos hallazgos no estaban presentes en este paciente.

 

Para establecer el diagnóstico de sarcoidosis, generalmente se requiere un diagnóstico de tejido. En este caso, lo más probable es que una biopsia de ganglio linfático revele granulomas no caseificantes, una característica compatible con el diagnóstico de sarcoidosis.

 

Impresión Clínica

Esta paciente tenía panuveítis granulomatosa bilateral con vasculitis retiniana en el contexto de adenopatías difusas que involucraban el tórax y el abdomen y un ensayo de liberación de interferón-γ positivo reciente para M. tuberculosis. De hecho, las dos entidades que más preocupan son la sarcoidosis y la tuberculosis. Un frotis para bacilos acidorresistentes y un cultivo de esputo que se habían obtenido durante su hospitalización anterior fueron negativos. Un diagnóstico de tejido sería la forma más definitiva de diferenciar entre estas dos enfermedades. Sin embargo, no se realizó una biopsia de ganglio linfático porque la ubicación de los ganglios linfáticos involucrados en el tórax significaba que sería necesario realizar una cirugía toracoscópica en lugar de una broncoscopia, y el equipo de atención no consideró que los riesgos asociados con la cirugía estuvieran justificados.

 

No es raro que los oftalmólogos tengan pacientes con uveítis en quienes el diagnóstico sigue sin estar claro después de recibir los resultados de las pruebas serológicas y las imágenes. Un enfoque que a veces es útil para determinar una causa infecciosa de uveítis es la toma de muestras de líquido ocular para pruebas de amplificación de ácido nucleico. Sin embargo, tales pruebas de líquido ocular no son sensibles para el diagnóstico de tuberculosis, 3 y los oftalmólogos a menudo tienen la opción de proporcionar un tratamiento empírico para una posible uveítis tuberculosa y seguir de cerca al paciente para ver si responde al tratamiento. En esta paciente, se continuó con el régimen de cuatro fármacos como tratamiento empírico para una posible tuberculosis. Se continuó con el ciclo de prednisona, pero luego se redujo gradualmente y finalmente se inició la terapia ahorradora de glucocorticoides con micofenolato mofetilo. Se aplicó tratamiento con láser disperso a las áreas de ausencia de perfusión retiniana en ambos ojos. Afortunadamente, la uveítis del paciente se calmó.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

SARCOIDOSIS O TUBERCULOSIS.

 

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Un año después de que la paciente fuera evaluada en la consulta de reumatología de este hospital y 3 meses después de que completara un ciclo de medicación de 9 meses para una posible tuberculosis, desarrolló una marcha “tambaleante” mientras recibía terapia con micofenolato mofetilo ( 1500 mg por día). La dificultad para caminar empeoró, de tal manera que la paciente tuvo que agarrarse del brazo de su madre para caminar. Los padres de la paciente llamaron a la clínica de reumatología y se programó una visita de telemedicina de inmediato. En el examen durante la videollamada, se observó que la paciente tenía una marcha de Trendelenburg bilateral. No podía pararse sobre una pierna, pararse sobre los dedos de los pies o ponerse en cuclillas. Se le indicó que se presentara al servicio de urgencias de este hospital.

 

En el servicio de urgencias, la paciente describió dolor intenso en la parte baja de la espalda y ambas caderas y debilidad en la parte inferior de las piernas que se había desarrollado 10 días antes. No informó fiebre, cambios en la visión, cambios en la sensibilidad, incontinencia, enfermedad reciente o traumatismo. Cuatro semanas antes de esta evaluación, había recibido una vacuna contra la influenza estacional. En el examen, ella parecía estar bien. Había una profunda debilidad en la eversión del tobillo derecho, la dorsiflexión de ambos tobillos y la flexión de la rodilla izquierda y ambas caderas. La fuerza y ​​los reflejos en los brazos eran normales, al igual que la sensibilidad en respuesta al tacto ligero, el dolor, la temperatura y la vibración. Los resultados de la prueba del dedo a la nariz fueron normales; el signo de Romberg y el reflejo de Babinski estaban ausentes. Había una marcha de base ancha, y el pie derecho arrastraba más que el pie izquierdo.

 

La resonancia magnética de la columna lumbar ( Figura 3A y 3B ), realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una lesión intramedular hiperintensa T2 con realce en la médula espinal torácica inferior y el cono medular. También hubo engrosamiento suave y realce de las raíces nerviosas de la cauda equina. La resonancia magnética de la cabeza ( Figura 3C ), realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló la prominencia de las glándulas lagrimales.

 

 


Figura 3. Resonancia Magnética de Columna Lumbar y Cabeza.

Una imagen sagital ponderada en T2 de la columna lumbar (Panel A) muestra una lesión intramedular hiperintensa, ligeramente expansiva en la médula espinal, a nivel de T12-L1 (flecha). Una imagen axial potenciada en T1 con supresión grasa y realzada con contraste de la columna lumbar (Panel B) muestra engrosamiento suave y realce de las raíces nerviosas de la cauda equina (flecha). Una imagen axial potenciada en T1 con supresión de grasa y realzada con contraste de la cabeza (Panel C) muestra prominencia de las glándulas lagrimales (flechas)

 

SEGUNDO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta paciente presentaba debilidad en la parte inferior de las piernas que afectaba la deambulación. La fuerza se conservó en otros lugares, por lo que una lesión cerebral o cervical parecía poco probable. La sensibilidad estaba respetada y los reflejos se conservaron inicialmente. Se consideró brevemente el síndrome de Guillain-Barré, dada su historia de vacunación reciente, aunque los reflejos conservados no son compatibles con este diagnóstico. Luego, las imágenes de la columna revelaron una lesión expansiva a nivel de T12-L1 que se extendía hacia las raíces nerviosas de la cauda equina, un hallazgo sugestivo de una mielorradiculopatía. El síndrome de Guillain-Barré no involucra la médula espinal y, por lo tanto, se descartó en este caso. Los hallazgos en las imágenes tampoco fueron consistentes con isquemia o hemorragia.

 

INFECCIÓN

La paciente había completado recientemente un ciclo de medicación antituberculosa de 9 meses. También había recibido terapia inmunosupresora, lo que aumentó su riesgo de infección. La tuberculosis con compromiso de la médula espinal comúnmente se manifiesta como una mielorradiculopatía, aunque otras manifestaciones posibles incluyen tuberculomas intramedulares o extramedulares, abscesos espinales, mielitis aguda, mielitis transversa longitudinal extensa, siringomielia, síndrome de cauda equina e infarto de la médula espinal. 4 Este paciente había vivido en el noreste de los Estados Unidos durante los 6 años anteriores, por lo que la neuroborreliosis era otra consideración, pero la ausencia de compromiso de los nervios craneales sería inusual y una prueba de detección de la enfermedad de Lyme fue negativa. Otras infecciones, como la sífilis y el citomegalovirus, el virus de la varicela-zoster, el virus del herpes simple, el virus del Nilo Occidental, el VIH y las infecciones por el virus JC, pueden manifestarse como una mielorradiculopatía en casos raros, como los casos en los que el paciente está gravemente inmunocomprometido. Las infecciones fúngicas y parasitarias pueden afectar la médula espinal y las raíces nerviosas, aunque sería más común el desarrollo de lesiones cerebrales.

 

NEOPLASIA

Un tumor primario de la médula espinal era poco probable en este paciente porque los síntomas se habían desarrollado solo 10 días antes. Tal vez un tumor particularmente agresivo, como un astrocitoma fibrilar difuso, podría progresar tan rápido, pero los síntomas de los tumores primarios de la médula espinal se desarrollan con mayor frecuencia durante un período de meses a años. Además, la mayoría de los tumores primarios de la médula espinal, incluidos los gliomas de bajo grado y los ependimomas, tienen márgenes discretos. 5 Los tumores de células germinales fueron otra consideración en este paciente, aunque es más probable que ocurran en la región supraselar con posterior extensión a la médula espinal. Es de destacar que los tumores de células germinales pueden causar inflamación granulomatosa que puede simular otras enfermedades granulomatosas. 6Muchas lesiones malignas de la médula espinal se originan a partir de tumores de órganos sólidos, linfoma no Hodgkin o leucemia. El linfoma primario del sistema nervioso central (SNC) generalmente se desarrolla en el cerebro, pero se ha notificado linfoma del SNC con afectación aislada de la médula espinal. 7

 

ENFERMEDAD AUTOINMUNE

Las afecciones neuroinmunológicas involucran con mayor frecuencia al SNC, pero se ha informado compromiso del sistema nervioso periférico (SNP) con algunos trastornos, que incluyen esclerosis múltiple, 8 neuromielitis óptica, 9 trastornos asociados con anticuerpos contra la glucoproteína de oligodendrocitos de mielina (MOG), 10 trastornos asociados con anticuerpos contra proteína ácida fibrilar glial (GFAP), 11 y mielitis transversa. 12 Debido a que esta paciente había recibido recientemente un diagnóstico clínico de uveítis, una afección sistémica que afectaba la médula espinal era la causa más probable de la debilidad de su pierna. Tales condiciones incluyen sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, inmunodeficiencia común variable, 13y vasculitis sistémicas. 14

 

La sarcoidosis era el diagnóstico más probable, dado su reciente episodio de uveítis. Al igual que la tuberculosis, la sarcoidosis puede afectar cualquier parte del sistema neurológico y, por lo tanto, puede causar casi cualquier signo o síntoma neurológico, incluida la inflamación meníngea (meningitis aséptica), lesiones cerebrales o cerebelosas, disfunción neuroendocrina, compresión del quiasma óptico, lesiones del tronco encefálico, neuropatías craneales, lesiones de la médula, síndrome del cono medular o cauda equina, radiculopatía, polineuropatía, miopatía y accidentes cerebrovasculares relacionados con la inflamación vascular. 15 Aunque el nivel de enzima convertidora de angiotensina en la sangre de este paciente era normal, ninguna prueba de suero o líquido cefalorraquídeo puede confirmar o descartar el diagnóstico de sarcoidosis. Sobre la base de los criterios diagnósticos propuestos en 2018 para la neurosarcoidosis del SNC y del SNP, 17 se hizo evidente que este paciente debería someterse a una biopsia de tejido. La resonancia magnética de la cabeza mostró glándulas lagrimales prominentes, por lo que optamos por una biopsia de glándulas lagrimales porque era el enfoque menos invasivo para establecer el diagnóstico de sarcoidosis.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

 

MUESTRA DE BIOPSIA DE GLÁNDULA LAGRIMAL.

Se realizó una biopsia de la glándula lagrimal. La tinción con hematoxilina y eosina de secciones de la muestra de tejido mostró una preservación general de la glándula, con una arquitectura normal. Había lóbulos intactos de acinos que eran ricos en gránulos de zimógeno y conductos lagrimales normales. Sin embargo, dentro del parénquima, había nódulos pálidos discretos anormales ( Figura 4A ). A mayor aumento, se demostró que estos nódulos eran granulomas bien definidos ( Figura 4B), que a veces se denominan "granulomas desnudos" porque están compuestos predominantemente por histiocitos, sin muchas otras células inflamatorias mezcladas, como los neutrófilos. Los histiocitos epitelioides compuestos tenían bordes celulares indistintos y abundante citoplasma de color rosa pálido, y formaban múltiples agregados sincitiales distintos con células gigantes multinucleadas dispersas ( Figura 4C ). La mayoría de los granulomas no eran necrotizantes ni caseificantes; los granulomas raros tenían focos de necrosis central temprana ( Figura 4D ).

 


Figura 4. Muestra de biopsia de glándula lagrimal.

La tinción con hematoxilina y eosina de la muestra de biopsia de la glándula lagrimal (Panel A) muestra nódulos pálidos discretos (asteriscos) dentro de la glándula lagrimal por lo demás normal, con lóbulos intactos de acinos (L) y conductos lagrimales (flecha). A mayor aumento (Paneles B, C y D), granulomas epitelioides bien definidos (Panel B, asteriscos) están presentes dentro del parénquima de la glándula lagrimal, rodeado de ácinos normales. Los histiocitos epitelioides tienen abundante citoplasma eosinofílico y se mezclan con células gigantes multinucleadas (Panel C, flecha). Los granulomas raros tienen focos de necrosis central (Panel D, en un círculo).

 

Una tinción de Gomori con metenamina-plata para hongos fue negativa, al igual que las tinciones ácido-resistente y Fite para micobacterias. Debido a que se detectaron pequeños focos de necrosis, y en el momento de la biopsia, no había antecedentes claros con respecto a las pruebas positivas para tuberculosis, se realizaron pruebas de amplificación de ácido nucleico para micobacterias tuberculosas y no tuberculosas, y también dieron negativo.

 

En un paciente con granulomas epitelioides bien definidos, predominantemente no necrotizantes, en la glándula lagrimal, el diagnóstico más probable es sarcoidosis. 18,19 Deben descartarse procesos infecciosos, en especial infecciones fúngicas y micobacterianas. La GPA y los nódulos reumatoides pueden asociarse con necrosis extensa, incluidos granulomas en empalizada, en cuyo caso no estarían presentes granulomas epitelioides bien formados; El GPA también se asocia con vasculitis. 20 Finalmente, la enfermedad de Crohn extraintestinal puede causar inflamación orbitaria granulomatosa. 21 En este caso, luego de considerar los hallazgos del examen histológico en el contexto de las características clínicas, y luego de descartar una infección micobacteriana, el diagnóstico patológico fue sarcoidosis.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

SARCOIDOSIS.

 

DISCUSIÓN DE MANEJO

Es importante reconocer que la sarcoidosis es una enfermedad variable. 22 Por ejemplo, la sarcoidosis de inicio temprano se manifiesta como la tríada de uveítis granulomatosa, artritis y exantema y generalmente ocurre en pacientes menores de 5 años de edad; se encuentra que algunos pacientes con sarcoidosis de aparición temprana tienen mutaciones en NOD2y finalmente recibir un diagnóstico del síndrome de Blau. Además, hay presentaciones febriles agudas de sarcoidosis que a menudo son autolimitadas, incluido el síndrome de Löfgren, que se asocia con eritema nodoso, linfadenopatía hiliar y poliartritis, así como el síndrome de Heerfordt, que consiste en uveítis, agrandamiento de la parótida, y parálisis del nervio facial. Las manifestaciones de la sarcoidosis en adolescentes (como esta paciente) son similares a las observadas en adultos, con solo diferencias menores en la incidencia informada de varios síntomas. Por lo tanto, el enfoque de manejo depende de la edad del paciente en el momento de la presentación, los sistemas de órganos involucrados y si el paciente tiene uno de estos subtipos únicos, todo lo cual puede informar el pronóstico anticipado.

 

Con esta advertencia, el enfoque general para el tratamiento de la sarcoidosis es controlar el daño mediado por el sistema inmunitario por la formación de granulomas. Para pacientes con enfermedad asintomática y sin disfunción orgánica, el tratamiento puede ser mínimo. Para pacientes con formas de enfermedad que pueden comprometer la función de los ojos, el corazón o el SNC, se requiere un tratamiento más agresivo. Como tratamiento de primera línea, generalmente se proporciona un curso de glucocorticoides en dosis moderadas a altas, con disminución gradual durante un período de varios meses. Si los síntomas reaparecen con la disminución gradual, se agregan agentes ahorradores de glucocorticoides. Los posibles agentes ahorradores de glucocorticoides incluyen metotrexato, azatioprina, hidroxicloroquina y micofenolato mofetilo, y la elección del medicamento depende de la gravedad de la enfermedad.

 

Para la uveítis, este paciente fue tratado con un curso de 5 días de metilprednisolona (1 g por día) seguido de un curso decreciente de prednisona y luego micofenolato de mofetilo. Desafortunadamente, los síntomas neurológicos se desarrollaron mientras estaba recibiendo tratamiento. Los estudios retrospectivos que investigan el uso de micofenolato mofetilo en el tratamiento de la neurosarcoidosis han mostrado resultados mixtos. Una pequeña serie de casos retrospectiva temprana mostró remisión en la mayoría de los pacientes, 23 mientras que un estudio retrospectivo posterior que comparó metotrexato con micofenolato mofetilo mostró una mayor tasa de recaída entre los pacientes que habían sido tratados con micofenolato mofetilo. 24

 

Las células T helpers (linfocitos T CD3+CD4+) son cruciales para la formación de granulomas, y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) que producen los macrófagos tisulares amplifica la reacción del granuloma. Este proceso constituye el fundamento de los ensayos que investigan el uso de bloqueadores del TNF-α en el tratamiento de la sarcoidosis. Un ensayo temprano controlado con placebo que involucró a pacientes con sarcoidosis pulmonar mostró una mejora significativa en la capacidad vital forzada, pero el efecto fue pequeño y no se consideró clínicamente significativo. 25 Sigue habiendo interés en el uso de bloqueadores del TNF-α, y los estudios retrospectivos que investigan el uso de infliximab en el tratamiento de la neurosarcoidosis han mostrado un efecto positivo. 26,27

 

Esta paciente fue tratada con otro curso de 5 días de metilprednisolona (1 g por día) seguido de un curso de prednisona que se redujo gradualmente durante un período de 6 meses. Después de 3 meses de terapia, todos los síntomas se habían resuelto y se agregó infliximab para facilitar la reducción del ciclo de prednisona. Desafortunadamente, la paciente dejó de tomar todos los medicamentos y la uveítis reapareció dentro de los 5 meses posteriores a la última infusión de infliximab. Desde entonces, se han reiniciado los medicamentos.

 

DIAGNOSTICO FINAL

SARCOIDOSIS.

 

 

Traducido de:

“An 11-Year-Old Girl with Redness of the Eyes”

Ezra M. Cohen, M.D., Lucia Sobrin, M.D., M.P.H., Maria G. Figueiro Longo, M.D., Danielle B. Pier, M.D., Daniel R. Brown, M.D., Ph.D., and Anna M. Stagner, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2201235?query=featured_home

 

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