viernes, 26 de noviembre de 2021

Varón de 22 años con dolor y eritema en mano izquierda.

Un hombre de 22 años fue ingresado en este hospital debido a dolor y eritema que se extendía rápidamente en la mano izquierda.

 

El paciente se encontraba bien hasta el día del ingreso, cuando se despertó con dolor e inflamación de la mano izquierda que afectaba la articulación interfalángica distal del segundo dedo y la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo. Durante un período de varias horas, el dolor progresó y comenzaron a formarse ampollas. Comenzó a tener dolor con el movimiento del dedo índice y del cuarto dedo, y las ampollas se volvieron de color púrpura oscuro; estos cambios motivaron al paciente a acudir al servicio de urgencias de este hospital.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió dolor en la mano izquierda que empeoraba con el movimiento del segundo y cuarto dedo. No había letargo, fatiga, dolor de cabeza, disnea, tos o dolor en otros lugares. El paciente no tenía antecedentes médicos destacables y había estado bien hasta el día de la presentación.

En el examen, el paciente parecía estar bien. La temperatura era de 38,6 ° C, la presión arterial de 126/63 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 101 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. Había dos ampollas dolorosas y violáceas en la cara dorsal de la mano izquierda, una en la articulación interfalángica distal del segundo dedo y otra en la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo, cada una de las cuales medía 7 mm por 3 mm ( Figura 1 ). Además, había un eritema estriado no doloroso que se extendía por la cara dorsal de la mano izquierda, la cara volar del antebrazo izquierdo y la cara medial de la parte superior del brazo izquierdo hacia la axila. No había adenopatías axilares.

 


Figura 1. Fotografías clínicas.

Las fotografías de la mano izquierda del paciente muestran ampollas violáceas en la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo (Panel A) y la articulación interfalángica distal del segundo dedo (Panel B), cada uno mide 7 mm por 3 mm (Panel C).

 

En un examen más detenido del brazo izquierdo, los compartimentos de tejidos blandos estaban blandos y comprimibles, sin evidencia de crepitación. La flexión y extensión de los dedos estaban intactas pero limitadas por el dolor y la hinchazón en el segundo y cuarto dedo. Los resultados de las exploraciones motoras y sensitivas fueron normales. La mano estaba tibia. El pulso radial era palpable y el relleno capilar era rápido. El resto del examen físico general fue anodino. Se obtuvo muestra de sangre para cultivo, hemograma completo y panel metabólico. Los resultados iniciales de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

La tomografía computarizada (TC) de la mano y el brazo izquierdos, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló una inflamación focal de los tejidos blandos que recubre la articulación interfalángica distal del segundo dedo y la articulación interfalángica proximal del cuarto dedo. en la cara dorsal de la mano izquierda ( Figura 2 ). No hubo evidencia de erosión ósea, reacción perióstica, fractura, derrame articular, acumulación de líquido o aire subcutáneo. El antebrazo izquierdo tenía un aspecto normal en las imágenes.

 


Figura 2. Estudios de imagen.

Se realizó tomografía computarizada de la mano izquierda después de la administración de contraste intravenoso. Imágenes sagitales centradas en el segundo  y el cuarto dedo (Paneles A y B, respectivamente) muestran inflamación focal de los tejidos blandos (flechas) que recubren la segunda articulación interfalángica distal y la cuarta articulación interfalángica proximal en el lado dorsal de la mano. Imágenes coronales centradas en la segunda articulación interfalángica distal y cuarta proximal (Paneles C y D, respectivamente) no muestran evidencia de erosión  ósea, reacción perióstica, fractura, derrame articular, o colección de líquidos. Una reconstrucción tridimensional de la mano izquierda (Panel E) también muestra hinchazón focal  de tejidos blandos  (flechas) que recubre la segunda articulación interfalángica  distal y la cuarta  articulación interfalángica proximal. Una imagen tridimensional de los huesos (Panel F) no muestra características anormales.

 

Mientras el paciente estaba en el departamento de emergencias, se obtuvieron antecedentes adicionales. El paciente no estaba tomando ningún medicamento y no tenía alergias conocidas a los medicamentos. Se había graduado recientemente de la universidad y estaba buscando empleo. Vivía con sus padres en un área suburbana de Nueva Inglaterra. No había antecedentes de viajes recientes o contactos por enfermedad. Rara vez bebía alcohol y no fumaba cigarrillos ni usaba drogas ilícitas. No había antecedentes familiares notables.

 

El paciente había comenzado recientemente a practicar la taxidermia como un nuevo pasatiempo. Cuatro días antes de la presentación, recibió de un amigo un cuero de ciervo congelado, que comenzó a preparar para el curtido. Cuando recibió la piel de venado por primera vez, raspó la piel y el pelaje para quitar numerosas garrapatas. El día antes de la presentación, amasó la piel con las manos y masajeó una mezcla de cerebro de venado y agua del grifo que se había preparado el día anterior y se dejó reposar durante la noche. Mientras el paciente trabajaba con la piel del animal, no usó ropa protectora ni guantes. Su madre había ayudado en parte del proceso, pero ella estaba  bien.

 

Se le administró líquido intravenoso, ceftriaxona y vancomicina, e ingresó al hospital. Médicos  del servicio de ortopedia, dermatología y enfermedades infecciosas evaluaron al paciente. Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Al desarrollar el diagnóstico diferencial en este caso, es útil considerar varios puntos clave sobre la historia médica y social de este paciente, sus exposiciones relevantes y su presentación clínica. El paciente era un adulto joven sano que no había estado tomando ningún medicamento, por lo que no se esperaba que las condiciones médicas coexistentes influyeran. Vivía en un área suburbana de Nueva Inglaterra y no tenía factores de riesgo relacionados con viajes, contactos por enfermedad, empleo o comportamientos relacionados con la salud. El aspecto convincente de su historial de exposición es que 4 días antes de la admisión, había raspado una piel de ciervo congelada para quitar las garrapatas sin el uso de guantes. También había amasado la piel y masajeado con una mezcla de cerebro de venado y agua del grifo el día anterior a la admisión.

 

El paciente había estado bien hasta el día de la presentación, cuando se desarrolló un proceso localmente progresivo que involucraba su mano y brazo izquierdos. El proceso se caracterizó por dolor, hinchazón y ampollas en la mano, junto con un eritema estriado que se había extendido por el brazo. Por lo demás, el examen físico fue notable solo por fiebre y taquicardia leve, y el paciente parecía estar bien. La evaluación de laboratorio fue en gran parte normal, excepto por un recuento de neutrófilos ligeramente elevado. Una tomografía computarizada mostró una inflamación de los tejidos blandos que afectaba la cara dorsal de la mano izquierda, pero sin evidencia de un proceso más profundo. Sobre la base de la información proporcionada en la descripción del caso y las fotografías clínicas, describiría la enfermedad del paciente como una celulitis aguda con ampollas hemorrágicas y eritema estriado que se desarrolló después de la exposición a una piel de ciervo y un posible trauma menor asociado con un raspado vigoroso. Dada la apariencia del paciente, el curso temporal de la enfermedad y la ausencia de signos y síntomas que sugieran una afección sistémica preexistente o concurrente, es probable que la causa sea una infección local. Aunque la exposición al cerebro de venado es intrigante, no existen organismos específicamente asociados con este tejido que causen celulitis, y el período de incubación habría sido bastante corto. es probable que la causa sea una infección local. Aunque la exposición al cerebro de venado es intrigante, no existen organismos específicamente asociados con este tejido que causen celulitis, y el período de incubación habría sido bastante corto.

 

INFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS

Antes de discutir los patógenos infecciosos asociados con el  ciervo y los cueros de ciervo, debemos considerar los patógenos humanos típicos que causan infecciones de la piel y los tejidos blandos. El estreptococo beta-hemolítico, especialmente el estreptococo del grupo A ( Streptococcus pyogenes ), es la causa más común de celulitis y pueden aparecer ampollas y linfangitis. Staphylococcus aureus puede causar celulitis, pero generalmente se desarrolla una infección purulenta de la piel y los tejidos blandos.

 

Es apropiado proporcionar cobertura de antibióticos dirigida a las causas típicas de celulitis mientras se realiza una evaluación de organismos más inusuales. Aunque existe una larga lista de zoonosis que están potencialmente asociadas a la exposición a ciervos, las infecciones más relevantes a considerar son aquellas que se manifiestan con lesiones cutáneas, aquellas que tienen un período de incubación relativamente corto y aquellas que pueden transmitirse durante el contacto con un cuero de ciervo congelado.

 

PESTE

¿Podría este paciente tener una infección por Yersinia pestis , conocida como peste? Esta infección tiene múltiples vías de transmisión posibles, incluida la manipulación de tejido animal infectado. La transmisión por esta vía puede resultar en peste bubónica o septicémica. Aunque Y. pestis se puede encontrar en ciervos, se asocia más comúnmente con otros animales. Además, desde 1970, todos los casos de peste en los EE. UU, se han producido en los estados del oeste, excepto un caso adquirido en el laboratorio. 1La peste bubónica tiene un período de incubación de 2 a 6 días, que es compatible con la evolución temporal en este caso, y puede resultar en pápulas, úlceras y escaras en los sitios de inoculación por picadura de pulga. Sin embargo, no tenemos motivos para sospechar que este paciente haya estado expuesto a pulgas y los hallazgos cutáneos no son compatibles con los bubones o con las lesiones que se desarrollan en los sitios de inoculación por mordedura. Por lo tanto, es poco probable que la peste explique la presentación de este paciente.

 

BRUCELOSIS

La brucelosis puede ser causada por múltiples especies de brucella. Brucella abortus está bien descrita en ciervos y presenta un riesgo de infección en los cazadores. 2 La brucelosis puede desarrollarse después del contacto de la piel con tejido animal infectado. El período de incubación habitual es de 2 a 4 semanas, pero es posible que la enfermedad se manifieste en 5 días. 3 Aunque pueden aparecer hallazgos cutáneos, son relativamente poco frecuentes y típicamente difusos. Las erupciones asociadas con la brucelosis pueden ser papulonodulares o maculopapulares o pueden parecerse al eritema nudoso. En este caso, ni la evolución temporal ni los hallazgos cutáneos se ajustan bien al diagnóstico de brucelosis.

 

TULAREMIA

La tularemia es causada por la bacteria Francisella tularensis . Al igual que la peste, la tularemia tiene múltiples vías de transmisión posibles, incluido el contacto con tejido animal infectado. F. tularensis se ha descrito en ciervos, pero la infección en humanos suele estar asociada con el contacto con otros animales. De hecho, la tularemia a veces se denomina fiebre del conejo. 4 En pacientes que tienen la forma ulceroglandular de tularemia, hay una úlcera cutánea, junto con un ganglio linfático inflamado; estas manifestaciones no coinciden con los hallazgos cutáneos en este caso. Además, los pacientes con tularemia suelen tener una enfermedad sistémica, mientras que este paciente parecía estar bien, con pocos signos y síntomas sistémicos además de la fiebre.

 

ORF

Orf, también conocido como ectima contagioso, debe considerarse en este paciente. El virus orf pertenece al género parapoxvirus. Los seres humanos se infectan después del contacto directo con animales o con equipos contaminados. Aunque la mayoría de los casos son el resultado del contacto con ovejas o cabras, el virus se ha encontrado en ciervos y se ha descrito la transmisión a un ser humano a partir de un cadáver de ciervo. 5 Los seres humanos se han infectado con menos frecuencia con otros parapoxvirus después de la exposición a animales, y se ha descrito la transmisión de nuevos parapoxvirus a los cazadores de ciervos. 6Después de un período de incubación de 3 a 7 días, el orf inicialmente se manifiesta como una pequeña pápula y luego progresa a través de etapas que involucran el desarrollo de una ampolla o pústula hemorrágica. Puede haber fiebre baja y linfangitis. Sin embargo, en este caso, dada la cantidad de tiempo transcurrido desde la primera exposición a la piel de venado, se esperaría ver solo una pápula en el momento de la presentación si la enfermedad del paciente se debiera a orf.

 

ÁNTRAX

Un diagnóstico de ántrax cutáneo, que es causado por Bacillus anthracis , encaja con varias características de este caso, particularmente la exposición a la piel de venado. 7 De los varios tipos de ántrax, el ántrax cutáneo es el más común y menos letal. La infección suele ser el resultado de la manipulación de productos animales infectados. Las esporas se pueden encontrar en el suelo y es más probable que los animales con pezuñas, incluidos los ciervos, alberguen el organismo. El ántrax es poco común en los Estados Unidos y hay una vacuna disponible para su uso en el ganado. El carbunco cutáneo se manifiesta de 1 a 7 días después de la exposición, inicialmente con una pápula indolora, que progresa a una vesícula y luego se erosiona hasta convertirse en una úlcera indolora con escara. 8A menudo se presenta un edema extenso debido a la producción de la toxina del edema, y ​​pueden aparecer linfangitis y síntomas sistémicos. Un sello distintivo del ántrax cutáneo es que es indoloro; este paciente tenía un dolor marcado y progresivo. Por tanto, debemos seguir buscando un diagnóstico que sea coherente con todas las características de este caso.

 

INFECCIÓN POR ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE

Erysipelothrix rhusiopathiae puede infectar a los seres humanos después de la exposición a animales. Cuando la infección ocurre en humanos, la presentación más común es una enfermedad cutánea localizada conocida como erisipeloide. Cuando la infección se presenta en cerdos, puede causar una enfermedad conocida como erisipela porcina, que se caracteriza por fiebre, artritis y anomalías cutáneas. La terminología es confusa porque la erisipela humana es una celulitis superficial que generalmente es causada por estreptococos del grupo A. 9

 

En los seres humanos, la mayoría de las lesiones erisipeloides ocurren en los dedos después de la exposición ocupacional a animales. La infección es más común en quienes manipulan pescado o cangrejos frescos o congelados; Los trabajadores de los mataderos, los carniceros y los agricultores también corren peligro. 9 E. rhusiopathiae se ha aislado de múltiples animales y está muy extendido en el medio ambiente. Además de infectar peces, mariscos y cerdos, se puede encontrar en ganado, caballos, ovejas, pavos, pollos, gatos, perros y otros animales. 10 En la literatura, hay al menos un informe de erisipeloide que ocurre después de que el paciente sacrificara un ciervo. 11

 

La erisipeloide se manifiesta como celulitis de 2 a 7 días después de la exposición a E. rhusiopathiae . Son típicas las lesiones violáceas y bien definidas y pueden desarrollarse vesículas. Se cree que el dolor temprano y la hinchazón localizada sin edema con fóvea son manifestaciones clínicas características. Puede ocurrir linfangitis y linfadenopatía regional. Los síntomas sistémicos son relativamente infrecuentes con erisipeloide localizado, pero puede aparecer fiebre. 12 En algunos casos, E. rhusiopathiae puede causar un síndrome infeccioso distinto del erisipeloide, como una forma cutánea difusa, bacteriemia con posible siembra de sitios distantes o endocarditis.Sobre la base de la historia de exposición de este paciente y su presentación clínica de fiebre, dolor marcado y lesiones ampollosas características, sospecho que el diagnóstico más probable en este caso es erisipeloide debido a una infección por E. rhusiopathiae .

 

E. rhusiopathiae es una bacteria grampositiva no esporulante con forma de bastoncillo. En el laboratorio de microbiología clínica, puede visualizarse en la tinción de Gram y recuperarse en cultivo bacteriano, aunque puede ser necesaria una muestra de tejido profundo. Los hemocultivos rara vez son positivos en pacientes con erisipeloide.

 

Impresión clínica

Un médico: yo estaba en el equipo de consultores de este paciente. Inicialmente estábamos preocupados por la posibilidad de una infección cutánea por B. anthracis , dada la exposición a la piel de venado. Pensamos que este diagnóstico era poco probable porque el paciente no tenía escara y tenía un grado sustancial de dolor. No obstante, por precaución, notificamos al laboratorio de microbiología que la infección por B. anthracis era un posible diagnóstico para garantizar que se utilizarían las prácticas de bioseguridad adecuadas en el manejo de las muestras.

 

Debido a que el paciente tenía ampollas y estrías linfangíticas, nuestro diagnóstico de trabajo fue la infección por un patógeno bacteriano típico como S. pyogenes o S. aureus . Sin embargo, el historial de exposición era convincente y también nos preocupaban los patógenos bacterianos zoonóticos, incluidos E. rhusiopathiae y F. tularensis . Dada la exposición al agua del grifo en la mezcla de cerebro de venado, también consideramos la inoculación con Pseudomonas aeruginosa o Vibrio vulnificus. En el momento de la evaluación inicial, pensamos que no teníamos suficiente información para apuntar a un patógeno específico y, por lo tanto, iniciamos la terapia con antibióticos de amplio espectro con cefepima, doxiciclina y ciprofloxacina mientras estaban pendientes los resultados del estudio adicional.

 

DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA CLINICO

ERISIPELOIDE DEBIDO A LA INFECCIÓN POR ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE .

 

Discusión patológica

Un día después del inicio de los síntomas, se obtuvieron dos hisopos superficiales y una muestra de biopsia por punción de la superficie dorsal de los dedos índice y anular izquierdos y se sometieron a cultivos microbiológicos de rutina; la muestra de biopsia también se envió para evaluación patológica. Debido a que el diagnóstico diferencial clínico inicial incluyó ántrax cutáneo, todas las muestras se manipularon dentro de una cabina de bioseguridad de acuerdo con las recomendaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. 13,14 Se envió un hisopo al Laboratorio de Salud Pública del Estado de Massachusetts. Análisis de reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real realizado para la detección de B. anthracis y B. cereus biovar anthracisácidos nucleicos fue negativo. La tinción de Gram directa reveló neutrófilos raros pero ningún organismo. Los cultivos se realizaron en un medio líquido (caldo de tioglicolato), así como en medios sólidos de rutina, incluidos agar sangre de oveja, agar chocolate y agar MacConkey.

 

El examen microscópico de la muestra de biopsia por sacabocados reveló formación de ampollas y dilatación linfática ( Figura 3A ) asociada con necrosis epidérmica con microvesículas intraepidérmicas y edema subepidérmico subyacente ( Figura 3B, 3C y 3D ). Había un infiltrado celular mixto que tenía predominio perianexial y perivascular pero que se extendía desde la dermis reticular hasta el tejido subcutáneo ( Figura 3E y 3F ). El infiltrado tenía áreas focales de necrosis y estaba compuesto por abundantes histiocitos y linfocitos, con neutrófilos ocasionales ( Figura 3G y 3H). Estas características histológicas sugerían una dermatosis infecciosa, pero no eran específicas de ella. Las tinciones histoquímicas especiales para microorganismos, incluida una tinción de Brown-Hopps, tinción de plata Steiner, tinción de ácido periódico-Schiff y tinción de plata con metenamina de Gomori, fueron negativas.

 


Figura 3. Análisis microscópico de muestras de piel.

La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por sacabocados de piel de la superficie dorsal del cuarto dedo izquierdo muestra formación de ampollas (Panel A, flecha), dilatación linfática (Panel A, punta de flecha) y necrosis epidérmica (Panel B, flecha). A mayor aumento, la epidermis muestra microvesículas intraepidérmicas (Panel C) y edema subepidérmico subyacente con formación temprana de ampollas (Panel D). Hay un infiltrado celular perianexial y perivascular dérmico (Panel E) que se extiende hacia el tejido adiposo de la hipodermis (Panel F).  El infiltrado tiene áreas focales de necrosis con edema dérmico asociado, y es predominantemente linfohistiocítico, con neutrófilos ocasionales. (Panel G). La tinción inmunohistoquímica muestra abundantes células que expresan CD68, un marcador de origen histiocítico (Panel H, en marrón).

 

 

Se detectó crecimiento bacteriano en el cultivo de caldo de tioglicolato el día 2. Las colonias bacterianas crecieron en todo el medio pero se observaron principalmente en las partes superior y media del tubo ( Figura 4A ); esta característica indica la presencia de un anaerobio facultativo. La tinción de Gram del caldo reveló bacterias largas, grampositivas, no esporulantes, no ramificadas, en forma de varilla con características filamentosas y extremos redondeados ( Figura 4B ). Las pruebas bioquímicas revelaron que el aislado era catalasa negativo y producía sulfuro de hidrógeno cuando se incubaba en agar hierro con triple azúcar ( Figura 4C ). El aislado se subcultivó en agar sangre de carnero y, al día siguiente de la incubación, se observaron colonias con características microbiológicas puntiformes, transparentes y alfa-hemolíticas (Figura 4D ). Se realizó difusión en disco, un ensayo basado en cultivo para determinar semicuantitativamente la susceptibilidad antimicrobiana de las bacterias. El aislado se inoculó en agar sólido en presencia de un disco de papel que contenía vancomicina (disco de 30 μg) y, después de la incubación durante la noche, el tamaño de la zona de inhibición reveló resistencia a la vancomicina ( Figura 4E ). Un panel de prueba bioquímica que combinó pruebas de fermentación de carbohidratos y ensayos de detección directa de enzimas ( Figura 4F ) y espectrometría de masas MALDI-TOF (ionización por desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo) confirmó que el patógeno era E. rhusiopathiae . Los cultivos de la muestra de sangre que se había obtenido el primer día de ingreso fueron negativos.

 

 


Figura 4. Cultivo microbiológico de muestras de piel.

Se inoculó un hisopo superficial de una lesión cutánea en caldo de tioglicolato y se incubó en una atmósfera de 3 a 5% de dióxido de carbono entre 35 y 37 ° C. El panel A muestra el crecimiento bacteriano el día 2 en todo el medio, pero principalmente en las partes superior y media del tubo (tubo derecho), una característica clásica de las bacterias anaerobias facultativas. En el panel B, la tinción de Gram de las colonias muestra bacterias grampositivas en forma de bastoncillo con filamentosas no esporulantes, no ramificadas características. El panel C muestra que el organismo produjo sulfuro de hidrógeno después de la inoculación en un azúcar triple. La producción de sulfuro de hidrógeno está indicada por la presencia de sulfuro ferroso (mostrado como precipitado negro), que se produce cuando reacciona el sulfato de amonio ferroso (presente en el agar hierro triple azúcar) con gas sulfuro de hidrógeno. El panel D muestra que el organismo desarrolló pequeñas colonias alfa-hemolíticas después del subcultivo e incubación durante la noche en agar sangre de carnero de rutina. El panel E muestra colonias bacterianas contiguas a un disco de vancomicina de 30 μg, un hallazgo que indica resistencia a los antimicrobianos. En el Panel F, un panel de prueba bioquímica confirma que el patógeno es Erysipelothrix rhusiopathiae.

 

La infección zoonótica por E. rhusiopathiae se limita comúnmente a formas cutáneas leves. 15 La identificación bacteriana puede representar un desafío para el laboratorio de microbiología clínica, porque se han informado al menos dos morfotipos diferentes en colonias y en tinción de Gram. 16 Sin embargo, la identificación precisa de los patógenos es crítica para asegurar el tratamiento antimicrobiano eficaz, ya que las especies Erysipelothrix son intrínsecamente resistentes a la vancomicina y muchos aislados también pueden ser resistentes a los aminoglucósidos y sulfonamidas. 17

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

INFECCIÓN CUTÁNEA POR ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE .

 

SEGUIMIENTO

Después del inicio de la terapia antimicrobiana, la condición del paciente mejoró durante la hospitalización y fue dado de alta el día 6. Tenía mayor movilidad del segundo y cuarto dedo, recesión de las rayas linfangíticas y no tuvo más fiebre. Una vez recibidos los resultados del cultivo, se cambió el régimen antimicrobiano. El agente preferido para el tratamiento de la infección por E. rhusiopathiae es la penicilina o una cefalosporina; el organismo es intrínsecamente resistente a la vancomicina. 18Decidimos iniciar el tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico para facilitar la dosificación. La amoxicilina-ácido clavulánico se toma dos veces al día y proporciona una cobertura más amplia que la amoxicilina sola, que se toma tres veces al día y tiene una cobertura anaeróbica limitada. Otra opción hubiera sido la penicilina, que se toma cuatro veces al día. La terapia con antibióticos se administró durante un total de 14 días, dada la gravedad de la infección en el momento de la presentación. En su último día de terapia, el paciente fue visto en la clínica de cirugía ortopédica para que le quitaran las suturas de la biopsia con sacabocados. En ese momento, sus lesiones casi habían sanado. El rango completo de movimiento había regresado a su mano y dedos, y la infección parecía haberse resuelto.

 

DIAGNOSTICO FINAL

INFECCIÓN POR ERYSIPELOTHRIX RHUSIOPATHIAE .

 

Traducción de:

 

A 22-Year-Old Man with Pain and Erythema of the Left Hand

Lisa G. Winston, M.D., Marisa L. Winkler, M.D., Ph.D., Arvin Kheterpal, M.D., and Julian A. Villalba, M.D.

 


https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107357?query=featured_home

 

 

References

1. Centers for Disease Control and Prevention.

Maps and statistics: plague in the

United States. 2021 (https://www .cdc

.gov/

plague/

maps/

index

.html).

2. Centers for Disease Control and Prevention.

Hunters risks. 2016 (https://www .cdc

.gov/

brucellosis/

exposure/

hunters

.html).

3. Negron ME, Tiller R, Kharod G. Travelrelated

infectious diseases: brucellosis. In:

CDC yellow book. Atlanta: Centers for

Disease Control and Prevention, 2019.

4. Ellis J, Oyston PC, Green M, Titball RW.

Tularemia. Clin Microbiol Rev 2002; 15:

631-46.

5. Kuhl JT, Huerter CJ, Hashish H. A case

of human orf contracted from a deer. Cutis

2003; 71: 288-90.

6. Roess AA, Galan A, Kitces E, et al.

Novel deer-associated parapoxvirus infection

in deer hunters. N Engl J Med 2010;

363: 2621-7.

7. Sidwa T, Salzer JS, Traxler R, et al.

Control and prevention of anthrax, Texas,

USA, 2019. Emerg Infect Dis 2020; 26:

2815-24.

8. Hendricks K, Vieira AR, Marston CK.

Travel-related infectious diseases: anthrax.

In: CDC yellow book. Atlanta: Centers for

Disease Control and Prevention, 2019.

9. Reboli AC, Farrar W. Erysipelothrix

rhusiopathiae. In: Mandell, Douglas, and

Bennett’s principles and practice of infectious

diseases. Philadelphia: Elsevier

Churchill Livingstone, 2005; 2496-8.

10. Wang Q, Chang BJ, Riley TV. Erysipelothrix

rhusiopathiae. Vet Microbiol 2010;

140: 405-17.

11. Hjetland R, Søgnen E, Våge V. Erysipelothrix

rhusiopathiae — a cause of erysipeloid

and endocarditis. Tidsskr Nor

Laegeforen 1995; 115: 2780-2.

12. Veraldi S, Girgenti V, Dassoni F,

Gianotti R. Erysipeloid: a review. Clin Exp

Dermatol 2009; 34: 859-62.

13. Centers for Disease Control and Prevention.

Biosafety in microbiological and

biomedical laboratories. 6th ed. June 2020

(https://www .cdc

 

14. American Society for Microbiology.

Sentinel level clinical laboratory guidelines

for suspected agents of bioterrorism

and emerging infectious diseases. August

15. Tan EM, Marcelin JR, Adeel N, Lewis

RJ, Enzler MJ, Tosh PK. Erysipelothrix

rhusiopathiae bloodstream infection —

a 22-year experience at Mayo Clinic, Minnesota.

Zoonoses Public Health 2017;

64(7): e65-e72.

16. Dunbar SA, Clarridge JE III. Potential

errors in recognition of Erysipelothrix

rhusiopathiae. J Clin Microbiol 2000; 38:

1302-4.

17. Jean S, Lainhart W, Yarbrough ML.

The brief case: Erysipelothrix bacteremia

and endocarditis in a 59-year-old immunocompromised

male on chronic highdose

steroids. J Clin Microbiol 2019; 57(6):

e02031-e18.

18. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF.

Practice guidelines for the diagnosis and

management of skin and soft tissue infections:

2014 update by the Infectious Diseases

Society of America. Clin Infect Dis

2014; 59: 147-59.

domingo, 21 de noviembre de 2021

Mujer de 50 años con dolor abdominal e hipoxemia.

Presentación de caso

Una mujer de 50 años ingresó en este hospital por dolor en el cuadrante superior izquierdo e hipoxemia.

 

La paciente se encontraba en su estado de salud habitual hasta 1 año antes de este ingreso, cuando se desarrolló fatiga y pérdida de peso y presentó resultados anormales en las pruebas de función hepática tras ser sometida a colecistectomía por presunta colecistitis acalculosa. La tomografía computarizada (TC) de abdomen, que se realizó como parte de la evaluación para determinar la causa de los resultados anormales de la función hepática, reveló hepatoesplenomegalia ( Figura 1A ).

 


Figura 1. Estudios de imágenes obtenidos antes de la admisión.

Una tomografía computarizada del abdomen obtenida 8 meses antes del ingreso (Panel A) muestra una hepatoesplenomegalia marcada. Una radiografía de tórax obtenida un mes antes del ingreso (paneles B y C) que muestran opacidades en  vidrio deslustrado difuso, perihiliar y bilateral con opacidades en  parches adicionales en las bases pulmonares y sin evidencia de derrame pleural.

 

Siete meses antes de esta admisión, se desarrolló una masa submandibular e hinchazón; Un mes después, el examen de una muestra de biopsia de la masa reveló sialoadenitis granulomatosa. Se realizó una biopsia de hígado para investigar la distensión abdominal de la paciente, la falta de apetito y los resultados de las pruebas de función hepática persistentemente anormales, que sugerían colestasis. La muestra de biopsia de hígado mostró evidencia de hepatitis granulomatosa; inflamación granulomatosa no necrotizante portal y periportal que se asoció con células gigantes multinucleadas, linfocitos y algunas células plasmáticas; y fibrosis en estadio 1 a 2 (portal y periportal). Las tinciones especiales para organismos (ácido-resistentes y metenamina de Grocott-plata) fueron negativas.

 

La TC de tórax reveló atelectasia bibasal mínima y trazas de derrame pleural izquierdo. Un ensayo de liberación de interferón-γ para Mycobacterium tuberculosis fue negativo. Las pruebas para especies de histoplasma, especies de blastomyces, especies de Cryptococcus, especies de coccidioides, el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los virus de la hepatitis A, B y C fueron negativas, al igual que las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos antimitocondriales y anti antimúsculo liso. El diagnóstico de sarcoidosis se realizó sobre la base de los resultados de la biopsia de la glándula submandibular y el hígado y la presencia de hipercalcemia y un nivel elevado de enzima convertidora de angiotensina.

 

Cuatro meses antes de esta admisión, se inició la terapia con prednisona a una dosis de 40 mg por día; posteriormente, hubo una marcada reducción en la distensión abdominal de la paciente y una notable mejoría en su apetito. Los resultados de las pruebas de función hepática también mejoraron. La terapia con metotrexato se inició con una dosis de 15 mg por semana, con planes de reducir gradualmente la dosis de prednisona.

 

Tres meses antes de esta admisión, la paciente interrumpió la terapia con prednisona debido a irritabilidad e insomnio. Un mes después, el control de rutina de la función hepática del paciente reveló un empeoramiento de los resultados de las pruebas de función hepática en un patrón colestásico. Este hallazgo se atribuyó a un tratamiento insuficiente de la sarcoidosis, pero el paciente se negó a reiniciar la prednisona; la dosis de metotrexato se incrementó a 25 mg por semana.

 

Durante el mes siguiente, la paciente notó fatiga, disnea de esfuerzo lentamente progresiva y tos, sin fiebre ni escalofríos. Fue evaluada por su médico de atención primaria un mes antes de este ingreso, y una radiografía de tórax mostró opacidades bilaterales, perihiliares, difusas, simétricas en vidrio deslustrado con opacidades parcheadas dispersas en las bases pulmonares ( Figura 1B y 1C ). Se administró levofloxacina.

 

Tres semanas antes de este ingreso, la TC de abdomen y pelvis reveló un empeoramiento de la hepatoesplenomegalia. La terapia con prednisona se inició con una dosis de 20 mg por día.

 

En la mañana del ingreso, la paciente se despertó del sueño por un dolor intenso y agudo en el cuadrante superior izquierdo. El dolor no empeoraba con la comida y no refería náuseas, vómitos ni diarrea. Debido al dolor persistente durante todo el día, se presentó al departamento de emergencias de este hospital para su evaluación.

 

En el servicio de urgencias, la paciente refirió disnea progresiva de esfuerzo y no poder subir escaleras en su domicilio. No había dolor torácico, edema en las piernas, aumento de peso ni ortopnea. Tenía una tos que producía esputo claro, pero no tenía fiebre ni escalofríos.

 

La paciente tenía antecedentes de preeclampsia, infección por Helicobacter pylori, colecistectomía y cáncer de tiroides papilar por lo que había sido sometida a hemitiroidectomía 9 años antes de su ingreso. Además del metotrexato y la prednisona, sus medicamentos incluían omeprazol y trazodona. Su padre tenía hipertensión e hiperlipidemia y un hijo tenía colitis ulcerosa. Ambos abuelos maternos habían tenido tuberculosis, pero la paciente no había tenido contacto con ellos; su madre tenía tuberculosis latente. La paciente no tenía alergias a medicamentos conocidas. Trabajaba como asistente administrativa y vivía con su esposo e hijos en un suburbio de Boston. Nunca había fumado tabaco, no consumía drogas ilícitas y previamente bebía una copa de vino por semana antes de su diagnóstico de sarcoidosis. No había viajado fuera de los Estados Unidos en los últimos 5 años.

 

En el examen, la temperatura era de 36,7 ° C, la presión arterial de 112/56 mm Hg, el pulso de 128 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 85% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal era de 21. La paciente estaba despierta y alerta, pero parecía fatigada. El primer y segundo ruido cardíaco (S 1 y S 2) eran normales, sin soplos; la presión venosa yugular, que se midió desde el punto medio aproximado de la aurícula derecha, fue de 6 cm de agua. Había crepitantes  en los campos pulmonares medio e inferior de forma bilateral. Había ruidos intestinales normales y el abdomen estaba blando y no distendido, con dolor a la palpación en el cuadrante superior izquierdo. El borde del hígado era palpable 3 cm por debajo del borde costal derecho; la punta del bazo también era palpable. No había edema en las piernas. Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumentó al 93%.

 

Los niveles sanguíneos de electrolitos, glucosa y lactato eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal. El nivel de alanina aminotransferasa fue de 38 UI por litro (rango de referencia, 7 a 33) y los niveles de aspartato aminotransferasa y bilirrubina total fueron normales. El nivel en sangre de fosfatasa alcalina fue de 268 UI por litro (rango de referencia, 30 a 100). Los antígenos de Streptococcus pneumoniae y Legionella pneumophila no se detectaron en la orina. El nivel en sangre de 1,3-β- d -glucano fue inferior a 31 pg por mililitro (valor de referencia, <60); otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Una TC de abdomen y pelvis ( Figura 2A y 2B ), realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló hepatoesplenomegalia con una región hipodensa en forma de cuña en el polo medio del bazo. Una radiografía de tórax anteroposterior portátil ( Figura 2C ) mostró consolidaciones coalescentes progresivas en los lóbulos medio e inferior con opacidades difusas en vidrio deslustrado. La TC de tórax ( Figura 2D ), realizada tras la administración de contraste intravenoso, reveló nuevas adenopatías mediastínicas e hiliares y confirmó la presencia de áreas multifocales confluentes de consolidación del espacio aéreo, con fondo de opacidades difusas en vidrio deslustrado. No hubo evidencia de embolia pulmonar o derrames pleurales.

 


Figura 2. Estudios de imagen obtenidos al momento de la admisión.

Tomografías computarizadas de abdomen y pelvis obtenidas al ingreso en este hospital (Paneles A y B) muestran hepatoesplenomegalia persistente con lesión hipodensa en el bazo (Panel B, flecha). Una radiografía de tórax anteroposterior con portátil (Panel C) muestra consolidaciones coalescentes progresivas en lóbulo medio y lóbulos inferiores con opacidades difusas en vidrio esmerilado. Una tomografía computarizada del tórax (Panel D) confirma estos hallazgos y también muestra nuevas linfadenopatías mediastínicas e hiliares.

 

La paciente fue ingresada en el hospital. Se interrumpió el tratamiento con prednisona, metotrexato y omeprazol y se continuó con trazodona. El día 2 de hospitalización, la temperatura subió a 39,1 ° C, la frecuencia respiratoria aumentó a 32 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno disminuyó a 89% mientras ella recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 3 litros por minuto. El oxígeno suplementario se incrementó a una velocidad de 5 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumentó al 93%. Se obtuvieron cultivos de sangre.

 

Se realizó una prueba de diagnóstico.

 

Diagnóstico diferencial

 

Esta mujer de 50 años que ha estado recibiendo medicación inmunosupresora para el tratamiento de la sarcoidosis se presenta síntomas pulmonares subagudos y acelerados y presenta taquipnea, hipoxemia y fiebre con consolidaciones bilaterales progresivas en las imágenes de tórax. La evaluación de la cronología clínica, la gravedad actual de la enfermedad y los resultados de las imágenes  nos permiten crear un proceso  de pensamiento diagnóstico. Utilizaremos estos elementos como filtro a través del cual desarrollaremos un diagnóstico diferencial. Para hacerlo, hay tres preguntas  que abordar: ¿El paciente realmente tiene sarcoidosis? ¿Su presentación actual podría ser una manifestación o complicación de la sarcoidosis pulmonar? ¿Podría su enfermedad deberse a una complicación del tratamiento de la sarcoidosis?

 

SARCOIDOSIS

A menudo asumimos que el historial médico de un paciente es correcto, pero en esta paciente que presenta una enfermedad progresiva de causa desconocida, vale la pena reevaluar el diagnóstico reciente de sarcoidosis. La sarcoidosis es un diagnóstico difícil de realizar y puede tener innumerables manifestaciones clínicas. En teoría, es posible que los síntomas de esta paciente que comenzaron 7 meses antes de esta admisión se debieran a algo diferente a la sarcoidosis y que su presentación actual sea una manifestación de esa otra enfermedad subyacente. Aparte de la sarcoidosis, ¿qué podría explicar la combinación de hepatoesplenomegalia, resultados anormales en las pruebas de función hepática y una biopsia que muestra granulomas hepáticos?

Sobre la base de pruebas negativas anteriores, tuberculosis; enfermedades fúngicas tales como criptococosis, blastomicosis e histoplasmosis; y la infección por VIH, virus de la hepatitis A, virus de la hepatitis B, virus de la hepatitis C y coccidioidomicosis son diagnósticos poco probables. Es poco probable que se produzca un proceso autoinmunitario como la cirrosis biliar primaria sobre la base de pruebas serológicas negativas. La paciente no ha estado recibiendo medicamentos que puedan conducir a granulomas hepáticos, como alopurinol, quinidina, agentes que contienen sulfa o inhibidores de puntos de control, y no ha recibido la vacuna del bacilo de Calmette-Guérin. La evidencia de cáncer probablemente habría sido evidente en sus estudios de imágenes y biopsia. Sospecho que la sarcoidosis es de hecho la explicación más probable de su presentación inicial 7 meses antes de esta admisión.

 

MANIFESTACIONES Y COMPLICACIONES DE LA SARCOIDOSIS PULMONAR

El tratamiento de la paciente con glucocorticoides ha sido intermitente, lo que plantea la posibilidad de que presente sarcoidosis mal tratada, junto con nuevas manifestaciones pulmonares. Aunque la sarcoidosis afecta comúnmente a los pulmones, la sarcoidosis pulmonar no coincidiría con la presentación del paciente en términos de los tres filtros clínicos a través de los cuales estoy viendo este caso: curso temporal, gravedad clínica y hallazgos de imagen. La sarcoidosis pulmonar a menudo se manifiesta de manera indolente y los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante  períodos prolongados, lo que es diferente al curso acelerado de esta paciente. Los síntomas comunes de tos y disnea no coinciden con la presentación clínica de hipoxemia y fiebre alta de esta paciente. Finalmente, la sarcoidosis pulmonar puede manifestarse por una variedad de patrones radiográficos, pero ninguno de estos, son consistentes con los infiltrados consolidativos en parches bilaterales que presenta esta paciente predominantemente en los lóbulos inferiores.

 

Otras posibles causas de la presentación actual de este paciente son las posibles complicaciones de la sarcoidosis, que incluyen infección, tromboembolismo venoso e hipertensión pulmonar. Las infecciones bacterianas secundarias, como las causadas por estreptococos, estafilococos o bacterias atípicas, son posibles, pero la falta de mejoría en su condición después de un curso de antibióticos de amplio espectro hace que sea poco probable una causa bacteriana. Se podría considerar una infección por hongos, como la aspergilosis, pero los hallazgos radiográficos en este caso no son consistentes con dicha infección. El tromboembolismo venoso puede ser una complicación de la sarcoidosis pulmonar, pero no esperaría que una fiebre alta o hallazgos radiográficos como los observados en este paciente estén asociados con el tromboembolismo venoso. Además, aunque la hipertensión pulmonar puede desarrollarse en pacientes con sarcoidosis, el curso temporal subagudo y acelerado que se observa en este paciente sería inusual. Dado que ninguna de estas posibilidades concuerda con la evolución temporal de su enfermedad, sus síntomas clínicos o sus hallazgos radiográficos, se puede descartar tanto la progresión de la sarcoidosis como una complicación de la sarcoidosis.

 

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA SARCOIDOSIS

Cuando consideramos la posibilidad de complicaciones por el uso reciente de medicamentos por parte de la paciente relacionadas con el tratamiento de su sarcoidosis, hay que separar las complicaciones en dos categorías: los efecto de la medicación y las  infecciones por inmunosupresión. Aunque la prednisona tiene múltiples efectos en el organismo, no suele afectar a los pulmones, por lo que la dejaré de considerar. El metotrexato puede tener dos tipos de efectos sobre los pulmones: linfoproliferativos e inflamatorios. Un efecto linfoproliferativo sobre los pulmones produciría nódulos y masas. Sin embargo, tal manifestación no sería consistente con el patrón radiográfico visto en esta paciente, ni concordaría con el curso acelerado de su enfermedad; por lo tanto, creo que es poco probable que un efecto linfoproliferativo del metotrexato explique su presentación.

 

Sin embargo, vale la pena considerar un efecto inflamatorio directo del metotrexato. Este efecto se manifestaría como neumonitis por hipersensibilidad, un trastorno que a menudo ocurre semanas o meses después del inicio del metotrexato. Los pacientes con neumonitis por hipersensibilidad por metotrexato pueden presentar tos, disnea, hipoxemia y fiebre, como lo hace esta paciente, y la radiografía de tórax a menudo revela un infiltrado intersticial predominantemente en los campos pulmonares inferiores. 1 En resumen, un efecto inflamatorio directo del metotrexato es consistente con la evolución temporal, la gravedad clínica y los hallazgos radiográficos de esta paciente y sigue siendo un posible diagnóstico en este caso.

 

¿Podría una infección que ocurra en el contexto del uso de medicamentos inmunosupresores explicar la presentación de esta paciente? La evaluación del estado neto de inmunosupresión en una persona que recibe medicamentos inmunosupresores suele ser difícil. Sin embargo, consideramos que esta paciente está moderadamente inmunosuprimida debido a que recibió dosis moderadas de prednisona y metotrexato. Tiene una exposición acumulada a la prednisona de casi 2 gramos. Por lo tanto, corre el riesgo de contraer tanto infecciones oportunistas como infecciones más comunes. 2 Con un enfoque en las infecciones que podrían causar neumonía y hacer que una persona esté tan clínicamente enferma como esta paciente, consideramos la posibilidad de infección por Staphylococcus aureus , S. pneumoniae, bacterias atípicas adquiridas en la comunidad (p. ej., mycoplasma, legionella o chlamydophila), nocardia, Pneumocystis jirovecii o especies de Cryptococcus. De estos, sólo la infección por especies de Nocardia, P. jirovecii y Cryptococcus podría seguir el curso temporal de una enfermedad subaguda y acelerada; la infección con los otros patógenos tendría una evolución clínica mucho más rápida. Solo la neumonía por P. jirovecii es consistente con el patrón radiográfico visto en los estudios de imágenes de este paciente, lo que la convierte en la causa infecciosa más probable de la enfermedad de este paciente.

 

Me quedo con un diagnóstico diferencial de neumonitis por hipersensibilidad inducida por metotrexato y neumonía por P. jirovecii . La neumonía por P. jirovecii parece ser el diagnóstico más probable, ya que esta afección es más común que la neumonitis por hipersensibilidad inducida por metotrexato. Lamentablemente, la totalidad de los datos aportados en este caso no apoyan perfectamente ese diagnóstico. El análisis en suero de este paciente para 1,3-β- d -glucano, una prueba con al menos 90% de sensibilidad para diagnosticar neumonía por P. jirovecii, es negativo. 3 Sin embargo, la probabilidad de pre test neumonía por  P. jiroveciila  en esta paciente es muy alta, y todos los datos restantes para esta paciente son consistentes con este diagnóstico. Por lo tanto, una prueba de 1,3-β- d -glucano en suero negativa no es lo suficientemente convincente como evidencia para convencernos de que la neumonía por P. jirovecii no es el diagnóstico correcto. Sospechamos que la prueba de diagnóstico que se realizó en este caso fue la tinción directa con anticuerpos fluorescentes de una muestra de esputo inducido para detectar P. jirovecii .

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII .

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

La prueba de diagnóstico que se realizó fue una prueba de anticuerpos fluorescentes directos que era específica para P. jirovecii ; El examen microscópico del líquido de lavado broncoalveolar del paciente reveló agregados raros de quistes de P. jirovecii ( Figura 3 ). P. jirovecii es un hongo con un ciclo de vida complejo y no se puede cultivar en condiciones de cultivo estándar. Se identifica con el uso de visualización microscópica directa, como con la tinción de inmunofluorescencia directa altamente específica utilizada en este caso, o con una prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR). En comparación con la visualización directa, una prueba de PCR es más sensible pero menos específica debido a su mayor capacidad para detectar portadores asintomáticos.4

 


Figura 3. Muestra de lavado broncoalveolar.

Examen microscópico de una tinción de anticuerpos fluorescentes específica para Pneumocystis jirovecii  del  líquido de lavado broncoalveolar de la paciente  revela el diagnóstico morfológico característico de los racimos  de P.jirovecii, teñidos de verde manzana. Los quistes aparecen como regiones  ahuecadas más oscuras.

 

Además de los métodos de detección directa descritos anteriormente, un análisis de sangre para 1,3-β- d -glucano (un polisacárido de la pared celular que se encuentra en la mayoría de los hongos, incluido P. jirovecii ) se usa a menudo como una prueba de diagnóstico no invasiva para neumonía por P. jirovecii . La prueba tiene una sensibilidad general del 91% y una especificidad general del 79%. 5 Sin embargo, el análisis de sangre de 1,3-β- d -glucano de este paciente fue negativo, a menos de 31 pg por mililitro (valor de referencia, <60), a pesar de la confirmación diagnóstica de neumonía por P. jirovecii . Este hallazgo refleja el hecho de que el 1,3-β- d-La prueba de sangre de glucano es menos sensible en personas sin infección por VIH que en aquellas con infección por VIH o síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), probablemente debido a una menor carga fúngica, y debe interpretarse en el contexto de la probabilidad de pretest  de neumonía por P. jirovecii . 5-7

 

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

P. jirovecii es un hongo atípico que elimina el colesterol del huésped para sus membranas en lugar de sintetizar ergosterol 8 ; por lo tanto, el tratamiento con agentes antimicóticos azólicos o anfotericina no es eficaz. La caspofungina y la micafungina inhiben las 1,3-β- d -glucano sintetasas y son eficaces contra la forma quística de P. jirovecii . Sin embargo, estos agentes son ineficaces contra la forma trófica de P. jirovecii.y por lo tanto no erradica completamente la infección. El trimetoprim-sulfametoxazol es la piedra angular del tratamiento de la neumonía por Pneumocystis. Esta combinación de antibióticos interrumpe la síntesis de folato crucial para el crecimiento y la reproducción del organismo al bloquear dos enzimas que no se expresan en humanos (dihidrofolato reductasa y dihidropteroato sintasa). La vía de administración intravenosa de trimetoprima-sulfametoxazol es estándar en pacientes críticamente enfermos con neumonía por P. jirovecii , pero la terapia oral es aceptable en pacientes con enfermedad leve.

 

El uso coadyuvante de glucocorticoides en pacientes con neumonía por P. jirovecii se ha evaluado en personas con neumonía por P. jirovecii en el contexto del SIDA. La observación de que la condición de estos pacientes empeoró después del inicio de la terapia antineumocystis motivó la adición de la terapia con glucocorticoides en un intento por reducir la inflamación y la lesión pulmonar aguda. Varios ensayos aleatorizados pequeños (con 38 a 250 pacientes) que se realizaron en los Estados Unidos y Europa evaluaron la función de los glucocorticoides administrados al principio del curso de P. jiroveciineumonía en pacientes con SIDA. Cuando se usaron temprano, se encontró que los glucocorticoides reducen el riesgo de progresión de hipoxemia, insuficiencia respiratoria e incluso muerte en pacientes que tenían una presión parcial de oxígeno arterial de menos de 70 mm Hg o un gradiente alveolar-arterial por encima de 35 mm Hg. 9 Es importante señalar que faltan ensayos aleatorizados que incluyan a personas sin infección por el VIH, como este paciente.

 

Este paciente fue tratado primero con trimetoprima-sulfametoxazol intravenoso y luego pasó a terapia oral para completar un ciclo de 3 semanas. También recibió terapia adyuvante con prednisona, dado el grado de hipoxemia. Fue dada de alta a su casa con instrucciones de usar oxígeno suplementario durante el esfuerzo, según fuera necesario. En una visita de seguimiento con un reumatólogo, su dificultad para respirar se había resuelto y la saturación de oxígeno era del 98% mientras respiraba aire ambiente. Después de completar la terapia con prednisona que había estado recibiendo para el tratamiento de la neumonía por P. jirovecii , se reinició el tratamiento con metotrexato a una dosis de 20 mg por semana para el tratamiento de la sarcoidosis. La TC de seguimiento de tórax reveló la eliminación de las opacidades en vidrio deslustrado.

Preguntas

Un médico: ¿Este paciente debería haber estado recibiendo profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii ?

 

Para algunos pacientes, como los que tienen SIDA y recuentos de células T CD4 + de menos de 200 por microlitro, el uso de profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii es una práctica estándar. Entre los pacientes sin infección por VIH, existen pautas para aquellos con cánceres hematológicos, para aquellos con cánceres sólidos que están siendo tratados con quimioterapia citotóxica y para aquellos que se someten a un trasplante de órganos o células madre. Para los pacientes inmunosuprimidos debido a condiciones inflamatorias, como este paciente, es una decisión más matizada. Normalmente recomiendo la profilaxis contra P. jiroveciineumonía para pacientes que reciben prednisona en una dosis de 20 mg o más por día durante más de 4 semanas. No existe consenso sobre el uso rutinario de profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii en pacientes tratados con metotrexato. Históricamente, la incidencia de neumonía por P. jirovecii entre los pacientes tratados con monoterapia con metotrexato ha sido bastante baja y muchos médicos no prescriben profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii en tal escenario. Sin embargo, las pautas de la American Thoracic Society recomiendan la profilaxis contra la neumonía por P. jirovecii para pacientes tratados con metotrexato. En este paciente que fue tratado con prednisona y metotrexato, prescribiría profilaxis contraNeumonía por P. jirovecii mientras se monitorea la supresión sinérgica de la médula ósea en el contexto de la terapia concomitante con metotrexato y trimetoprim-sulfametoxazol.

 

DIAGNOSTICO FINAL

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECII .

 

Traducción de:

“A 50-Year-Old Woman with Pain in the Left Upper Quadrant and Hypoxemia”

Margaret M. Chapman, M.D., Victorine V. Muse, M.D., James E. Mojica, M.D., and Melis N. Anahtar, M.D., Ph.D.

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107356?query=featured_home

 

1. Imokawa S, Colby TV, Leslie KO,

Helmers RA. Methotrexate pneumonitis:

review of the literature and histopathological

findings in nine patients. Eur Respir J

2000; 15: 373-81.

2. Mecoli CA, Saylor D, Gelber AC,

Christopher-Stine L. Pneumocystis jiroveci

pneumonia in rheumatic disease: a 20-year

single-centre experience. Clin Exp Rheumatol

2017; 35: 671-3.

3. Son H-J, Sung H, Park SY, et al. Diagnostic

performance of the (1-3)-β-D-glucan

assay in patients with Pneumocystis jirovecii

compared with those with candidiasis,

aspergillosis, mucormycosis, and tuberculosis,

and healthy volunteers. PLoS

One 2017; 12(11): e0188860.

4. Maskell NA, Waine DJ, Lindley A, et al.

Asymptomatic carriage of Pneumocystis

jiroveci in subjects undergoing bronchoscopy:

a prospective study. Thorax 2003; 58:

594-7.

5. Del Corpo O, Butler-Laporte G, Sheppard

DC, Cheng MP, McDonald EG, Lee

TC. Diagnostic accuracy of serum (1-3)-β-Dglucan

for Pneumocystis jirovecii pneumonia:

a systematic review and metaanalysis.

Clin Microbiol Infect 2020; 26:

1137-43.

6. Onishi A, Sugiyama D, Kogata Y, et al.

Diagnostic accuracy of serum 1,3-β-Dglucan

for pneumocystis jiroveci pneumonia,

invasive candidiasis, and invasive

aspergillosis: systematic review and metaanalysis.

J Clin Microbiol 2012; 50: 7-15.

7. Limper AH, Offord KP, Smith TF,

Martin WJ II. Pneumocystis carinii pneumonia.

Differences in lung parasite number

and inflammation in patients with

and without AIDS. Am Rev Respir Dis

1989; 140: 1204-9.

8. Kaneshiro ES, Ellis JE, Jayasimhulu K,

Beach DH. Evidence for the presence of

“metabolic sterols” in Pneumocystis: identification

and initial characterization of

Pneumocystis carinii sterols. J Euk Microbiol

1994; 41: 78-85.

9. Bozzette SA, Sattler FR, Chiu J, et al.

A controlled trial of early adjunctive treatment

with corticosteroids for Pneumocystis

carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency

syndrome. N Engl J Med 1990;

323: 1451-7.