martes, 21 de junio de 2022

Signo de Chilaiditi en un paciente de 2 años

 

Paciente de 8 años que consulta por Fiebre de 48 horas de evolución en relación a catarro de vías aéreas superiores. Aunque el médico no detectó signos ni síntomas respiratorios bajos, solicitó una radiografía en el que se puede apreciar como hallazgo incidental el signo de Chilaiditi

 


El signo de Chilaiditi también puede dar lugar a un diagnóstico falso positivo de lesión diafragmática [ 1 ]. El signo de Chilaiditi se debe a un asa de intestino interpuesta entre el hígado y el diafragma. Aunque el intestino afectado suele ser el colon transverso, también puede ser el intestino delgado distendido. Cuando se asocia con dolor abdominal, esta entidad se conoce como síndrome de Chilaiditi.


 

Referencia

1.     Chilaiditi's sign mimicking a traumatic diaphragmatic hernia.

Kamiyoshihara M, Ibe T, Takeyoshi I

Ann Thorac Surg. 2009;87(3):959.

 

Presentó:

Dra Marina Flor.

Médica Pediatra

Hospital Zonal Especializado Materno Infantil “Argentina Diego”.

Azul. Provincia de Buenos Aires.

Argentina


domingo, 12 de junio de 2022

Varón de 17 años con dolor torácico...


 Presentación de Caso

Un joven de 17 años ingresó en la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCI) de este hospital, antes de la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19), a causa de dolor torácico, síncope, anomalías electrocardiográficas (ECG) y niveles sanguíneos elevados de creatina quinasa y troponina T.

 

El paciente había estado bien hasta 5 días antes de esta admisión, cuando desarrolló fiebre, náuseas, diarrea, dolores musculares y dolor torácico. El dolor torácico se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba cuando respiraba profundamente o se acostaba. Se produjo un episodio de emesis no sanguinolenta ni biliosa. El segundo día de enfermedad, el paciente se presentó en su clínica de atención primaria en otro hospital, donde se le diagnosticó una enfermedad viral. Se administró una inyección intramuscular de glucocorticoides, se prescribió albuterol nebulizado y se aconsejó al paciente que tomara ibuprofeno y paracetamol. Durante los siguientes 3 días, la fiebre y la diarrea desaparecieron, pero el dolor de pecho, los dolores musculares y las náuseas persistieron y se acompañaron de disminución del apetito y dedos fríos y pálidos.

 

En la mañana de la admisión, desarrolló mareos. Cuando el paciente se puso de pie para tomar un trago de agua, se sintió inestable, su visión se desvaneció y se produjo un síncope. Recuperó la conciencia en 1 minuto. Se llamó a los servicios médicos de emergencia, quienes al llegar comprobaron que el paciente estaba alerta y las constantes vitales eran normales. El nivel de glucosa en sangre periférica, obtenido por punción digital, fue de 24 mg por decilitro (rango de referencia, 70 a 110 mg por decilitro). Se administraron tiamina y 50 ml de una solución de dextrosa al 50% por vía intravenosa, y el paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de otro hospital.

 

A su llegada al otro hospital, el paciente refirió dolor torácico paraesternal izquierdo pleurítico, que calificó con 4 en una escala de 0 a 10, siendo 10 el dolor más intenso. La temperatura era de 36,9°C, el pulso de 106 latidos por minuto, la presión arterial de 126/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 93% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Se observó que la forma de onda pletismográfica del oxímetro de pulso era de baja amplitud y la saturación de oxígeno era difícil de obtener. El peso era de 95,3 kg y el índice de masa corporal de 32. Los dedos estaban fríos, con un tiempo de llenado capilar de 3 a 4 segundos. Los niveles sanguíneos de fosfatasa alcalina, bilirrubina y ácido láctico eran normales; Tabla 1 . El cribado toxicológico sérico fue negativo. La radiografía de tórax reveló una silueta cardíaca agrandada limítrofe. Se realizó ECG y ecocardiografía.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Un ECG mostró ritmo sinusal normal a una frecuencia de 100 latidos por minuto ( Figura 1 ). La elevación del segmento ST y la depresión del segmento PR estaban presentes en las derivaciones I y II y en las derivaciones precordiales laterales. No hubo ectopia auricular ni ventricular.

 


Figura 1. Estudios electrocardiográficos.

Un electrocardiograma (ECG) obtenido en la presentación al servicio de urgencias del otro hospital, el día de la primera admisión (Panel A), muestra ritmo sinusal a una frecuencia de 100 latidos por minuto; elevación borderline del segmento ST y depresión del segmento PR en D1, D2 y V5 y V6. Un ECG obtenido 10 días después de la primera internación  (Panel B), muestra ritmo sinusal normal a una frecuencia de 82 latidos por minuto; elevación del segmento ST y depresión del PR ya no están presentes. Un ECG obtenido 9,5 meses después de la primera internación  (Panel C), muestra taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 por minuto; extrasístoles auriculares y ventriculares están presentes junto a aplanamiento de ondas T.

 

 

Un ecocardiograma transtorácico mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo y volumen y función sistólica del ventrículo izquierdo normales, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 63%; no había anomalías en el movimiento de la pared. El volumen del ventrículo derecho y la función sistólica eran normales. No había prolapso de la válvula mitral, pero sí insuficiencia mitral leve. Las dimensiones aórticas estaban dentro de los límites normales y no había derrame pericárdico. Las imágenes Doppler revelaron velocidades sistólica y diastólica normales.

 

Tres horas después de su llegada, el paciente fue trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso refirió haber perdido intencionadamente 45 kg de peso en el último año. No tomaba medicamentos, remedios a base de hierbas o suplementos nutricionales y no tenía alergias conocidas. Según los informes, sus vacunas estaban al día. El paciente vivía con su madre y su hermano menor. Practicaba deportes; no tenía exposición conocida a personas enfermas y no era sexualmente activo. No fumaba tabaco, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre tenía hipertensión, enfermedad cardíaca no especificada y antecedentes de abortos espontáneos recurrentes. Un hermano había fallecido a los 56 días de edad por el síndrome de muerte súbita del lactante. Su abuela materna tenía hipertensión y diabetes, y una tía materna tenía lupus eritematoso sistémico (LES) con nefritis.

 

En el examen, el paciente parecía estar bien. La temperatura era de 37,6°C, el pulso de 111 latidos por minuto, la presión arterial de 148/72 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 23 por minuto y la saturación de oxígeno del 100% mientras recibía oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a un flujo tasa de 2 litros por minuto. Los dedos estaban fríos y pálidos. El examen de la piel reveló estrías en el abdomen. El resto del examen físico fue normal. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus sincitial respiratorio, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fueron negativas. El análisis de orina mostró una gravedad específica de 1,031, un pH de 6,0 y 1+ de proteína. Se administraron líquidos intravenosos, ibuprofeno y famotidina, y se suspendió el oxígeno suplementario.

 

Durante las siguientes 24 horas, el dolor torácico y las anomalías del ECG disminuyeron y los niveles sanguíneos de creatina quinasa, troponina T, alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa disminuyeron. El paciente fue dado de alta a su domicilio; se le recomendó tomar paracetamol e ibuprofeno según fuera necesario para el dolor, y se programó una cita de seguimiento con un cardiólogo pediátrico.

 

Diez días después, en la consulta de cardiología, el paciente refiere que el dolor torácico se ha resuelto. Apareció bien. El pulso era de 86 latidos por minuto y la presión arterial de 151/77 mm Hg. El resto del examen no se modificó. Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la clínica de atención primaria del paciente 3 días antes se muestran en la Tabla 1 . Se realizó ECG.

 

Un ECG mostró un ritmo sinusal normal a una frecuencia de 82 latidos por minuto ( Figura 1 ). Hubo cambios inespecíficos del segmento ST en las derivaciones III y aVF; La elevación del segmento ST y la depresión del segmento PR ya no estaban presentes.

 

El examen ultrasonográfico de los riñones fue normal. Se prescribió amlodipino y se programaron citas de seguimiento con un nefrólogo pediátrico y un genetista médico, pero el paciente no las cumplió. En la tabla 1 se muestran los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas en la consulta de atención primaria 6 semanas después del alta .

 

Aproximadamente 9,5 meses después de la admisión a la UCI pediátrica, el paciente se presentó en el servicio de urgencias del otro hospital con un historial de 15 horas de fiebre, malestar general, náuseas, vómitos, diarrea, dolor torácico medioesternal y mareos. Calificó el dolor torácico con 6 sobre 10. La temperatura era de 39,3°C, el pulso de 119 latidos por minuto, la presión arterial de 134/61 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 20 por minuto y la saturación de oxígeno de 98% mientras estaba respiraba aire ambiente. En el examen, el tiempo de llenado capilar en los dedos fue de 3 a 4 segundos. Se realizaron estudios de imagen y ECG.

 

Un ECG mostró taquicardia sinusal a una frecuencia de 126 latidos por minuto ( Figura 1 ). Había contracciones auriculares y ventriculares prematuras frecuentes, junto con aplanamiento difuso de las ondas T.

 

La radiografía de tórax frontal y lateral reveló cardiomegalia, caracterizada por un índice cardiotorácico aumentado, con agrandamiento predominante de la aurícula izquierda ( Figura 2 ). Se detectó congestión vascular pulmonar con leve edema pulmonar intersticial y pequeño derrame pleural izquierdo; estos hallazgos son sugestivos de insuficiencia cardíaca congestiva.

 


Figura 2. Imágenes de tórax obtenidas 9,5 meses después de la primera admisión.

Una radiografía de tórax posteroanterior frontal (Panel A), presenta cardiomegalia, con un índice cardiotorácico del 60%. También hay congestión vascular pulmonar con edema pulmonar intersticial en las zonas pulmonares inferiores; hay engrosamiento de la línea  pleural lateral izquierda (punta de flecha), que es indicativo de un pequeño derrame pleural izquierdo y parches de atelectasia en la porción retrocardíaca de la parte inferior del lóbulo inferior izquierdo. Una radiografía de tórax lateral (Panel B) muestra engrosamiento de la cisura mayor (punta de flecha), que es indicativa de insuficiencia cardíaca congestiva, así como agrandameinto de la aurícula izquierda (flechas), que está causando desplazamiento del bronquio fuente izquierdo posteriormente y probablemente contribuyendo a la atelectasia del lóbulo inferior. 

 

El paciente fue nuevamente trasladado en ambulancia a la UCI pediátrica de este hospital. Al ingreso, informó que el dolor torácico había disminuido. Parecía no estar en peligro. La temperatura era de 38,8°C, el pulso de 134 latidos por minuto, la presión arterial de 129/49 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 27 por minuto y la saturación de oxígeno del 98% mientras respiraba aire ambiente. El peso fue de 83,9 kg. A la auscultación del corazón, el ritmo era irregular; El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . El análisis de orina mostró una gravedad específica de 1,027, un pH de 5,0 y 1+ de proteína. Se administraron líquidos intravenosos, sulfato de magnesio, fosfato de sodio, amlodipino, famotidina, ondansetrón, paracetamol e ibuprofeno.

 

Durante los 2 días siguientes, persistieron la fiebre y el dolor torácico intermitente y se desarrolló hipertensión, con cifras de presión arterial de hasta 187/97 mm Hg. Se administró hidralazina y labetalol y se aumentó la dosis de amlodipino. En el examen, la fuerza en los músculos proximales de los brazos y las piernas se calificó como 4 de 5, con 5 indicando una contracción muscular normal contra una resistencia total. Hubo episodios durante los cuales los dedos estaban fríos y pálidos; no se observaron anomalías capilares del pliegue ungueal. El resto del examen no se modificó.

 

El nivel sanguíneo de troponina T disminuyó a 0,57 ng por mililitro y el nivel sanguíneo de la isoenzima MB de creatina quinasa disminuyó a 50,2 ng por mililitro, mientras que el nivel sanguíneo de creatina quinasa aumentó a 8336 U por litro; el nivel de mioglobina en orina fue de 283 μg por litro (valor de referencia, ≤21). Los resultados de las pruebas de función tiroidea fueron normales. Algunas mediciones de glucosa en sangre periférica, obtenidas mediante punción digital, fueron tan bajas como 22 mg por decilitro, a pesar de una dieta regular y la administración de líquidos intravenosos que contenían dextrosa. Estos valores no fueron verificados por mediciones simultáneas de glucosa en sangre venosa central.

 

Se recibieron resultados de pruebas adicionales y se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este joven de 17 años ingresó a este hospital dos veces en 9,5 meses debido a dolor en el pecho. El primer episodio de dolor torácico se acompañó de síncope, aunque el pródromo asociado, la rápida resolución sin intervención y la ausencia de palpitaciones aseguran que el síncope no tuvo una causa cardíaca. Para construir un diagnóstico diferencial, comenzaré definiendo el síndrome de dolor torácico inicial y luego consideraré cómo el resto de sus síntomas y signos de presentación ayudan a reducir la lista de posibles diagnósticos.

 

DOLOR DE PECHO

Este paciente informó que su dolor torácico estaba en la región paraesternal izquierda, se irradiaba al hombro izquierdo y empeoraba cuando respiraba profundamente o estaba acostado. Estas características sugieren que el dolor era de naturaleza pleurítica y podría deberse a pleuritis o pericarditis. La ausencia de roce no descarta pericarditis. Los roces por fricción varían en intensidad y pueden aumentar y disminuir durante un período de horas; por lo tanto, la sensibilidad de la auscultación para la detección de un roce también varía, dependiendo en gran parte de la frecuencia con la que se realiza la auscultación. 1

 

El patrón de elevación del segmento ST y depresión del segmento PR observado en ECG secuenciales en este paciente es compatible con pericarditis. En pacientes con pericarditis, los hallazgos del ECG evolucionan con el tiempo y típicamente progresan a través de cuatro etapas. La etapa 1 ocurre en las primeras horas o días e implica la presencia de elevación difusa del segmento ST y depresión del segmento PR, con depresión recíproca del segmento ST y elevación del segmento PR en las derivaciones V 1y aVR. Estos hallazgos son consistentes con los observados en el ECG obtenido cuando este paciente se presentó inicialmente en el otro hospital, el día de la primera admisión. La etapa 2 ocurre desde los primeros días hasta la primera semana e implica la resolución de las anomalías del segmento ST y del segmento PR, que se observaron en el ECG obtenido cuando este paciente asistió a una cita de seguimiento en la clínica de cardiología 10 días después del alta. La etapa 3 ocurre días o semanas después del inicio de la pericarditis y se caracteriza por inversiones difusas de la onda T. La etapa 4 es la normalización del ECG. 2

 

Este paciente tenía muchos hallazgos de ECG que eran consistentes con un diagnóstico de pericarditis, lo que sugiere que la inflamación del pericardio es una característica clave de su enfermedad actual. Cabe destacar que un ecocardiograma obtenido en la presentación inicial no mostró derrame pericárdico, pero la pericarditis puede estar presente sin derrame. El nivel elevado de troponina T es sugestivo de inflamación miocárdica, 3,4 y el dolor torácico remitió tras la administración de ibuprofeno. No se observaron anomalías regionales del movimiento de la pared; estos se ven en 30 a 40% de los casos de miocarditis. Con estas características juntas, caracterizaría su síndrome de dolor torácico como miopericarditis.

 

DOLOR MUSCULAR

Durante la primera admisión, este paciente tenía mialgias y un nivel de creatina quinasa en sangre marcadamente elevado. Estos hallazgos son sugestivos de inflamación muscular. Los niveles en sangre de alanina aminotransferasa y aspartato aminotransferasa también estaban elevados, lo que podría deberse a una inflamación hepática. Sin embargo, la aspartato aminotransferasa también es secretada por los músculos esqueléticos. En el contexto de mialgias prominentes, estas anormalidades de laboratorio son consistentes con un diagnóstico de miositis.

 

INFECCIÓN

La constelación de miopericarditis, fiebre y miositis puede explicarse por una enfermedad viral aguda. Muchos virus pueden causar inflamación miocárdica y miositis, incluido el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (aunque este paciente se presentó antes de la pandemia de Covid-19), virus de la influenza, virus coxsackie, virus de Epstein-Barr, virus del herpes simple, virus de la parainfluenza, adenovirus, citomegalovirus, echovirus, virus de la varicela-zóster, virus del sarampión, VIH y virus del dengue. Las pruebas para el virus de la influenza, el virus de la parainfluenza, el adenovirus y el VIH fueron negativas en este paciente. Además, era probable que hubiera sido vacunado contra el virus de la varicela-zoster y el virus del sarampión y no tenía exposición epidemiológica conocida al citomegalovirus, el virus del herpes simple, el VIH o el virus del dengue.

 

La historia de pérdida de peso clínicamente significativa durante el último año sugiere un proceso más crónico. Además, el ecocardiograma mostró hipertrofia concéntrica leve del ventrículo izquierdo sin evidencia de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo o coartación de la aorta, un hallazgo compatible con hipertensión de larga data. Varios aspectos de la presentación de este paciente no se explicarían por una enfermedad infecciosa aguda, por lo que consideraré otras posibles causas de miopericarditis.

 

ENFERMEDAD AUTOINMUNE

La miopericarditis puede estar asociada con enfermedades autoinmunes, como el LES, que también puede causar fiebre y miositis. La enfermedad autoinmune es una consideración importante en este paciente, dado que sus antecedentes familiares incluían abortos espontáneos recurrentes e hipertensión en su madre y LES con nefritis en su tía materna. Además, dos hallazgos físicos que estaban presentes en este paciente apuntan hacia una enfermedad autoinmune. Primero, las mediciones de glucosa en sangre periférica indicaron hipoglucemia marcada, aunque no hubo síntomas ni signos de esta afección. Este hallazgo sugiere la posibilidad de pseudohipoglucemia, 5un fenómeno en el que los niveles de glucosa en la sangre de una vena periférica son más bajos que los niveles de glucosa en la sangre de una vena central. La pseudohipoglucemia es causada por una mayor extracción de glucosa por los tejidos en presencia de un flujo capilar bajo y por un mayor tiempo de tránsito de la glucosa. Tanto el aumento de la extracción como el aumento del tiempo de tránsito ocurren cuando se desarrolla una vasoconstricción excesiva como resultado de un gasto cardíaco deficiente o del fenómeno de Raynaud.

 

En segundo lugar, se observó un trazado pletismográfico de mala calidad en presencia de dedos fríos con llenado capilar lento. Aunque el gasto cardíaco bajo podría explicar tanto la pseudohipoglucemia como el trazado pletismográfico deficiente, la estabilidad hemodinámica de este paciente y los hallazgos cardíacos y pulmonares normales en el examen físico sugieren que el fenómeno de Raynaud es la explicación más probable, lo que aumenta la probabilidad de una enfermedad autoinmune. Sin embargo, debe señalarse que la historia de este paciente no incluía cambios de color trifásicos de los dedos, lo cual es un hallazgo clásico del fenómeno de Raynaud, y el examen físico no presentaba cambios significativos que sugirieran capilaritis del pliegue ungueal.

 

REPLANTEAMIENTO DE LA PRESENTACIÓN INICIAL

La presentación inicial de este paciente se puede reformular como un niño de 17 años con antecedentes familiares de enfermedad autoinmune y antecedentes personales de pérdida de peso clínicamente significativa e hipertensión que presentó miopericarditis, miositis, posible hepatitis y posible fenómeno de Raynaud. 6 Sin embargo, las enfermedades autoinmunes a menudo tardan de meses a años en "declararse" completamente clínicamente, y puede ser difícil hacer un diagnóstico definitivo durante el primer encuentro. De hecho, probablemente inicialmente se pensó que este paciente tenía una infección que estaba causando miopericarditis, y fue dado de alta con acetaminofén e ibuprofeno para controlar el dolor y una cita de seguimiento con un cardiólogo programada para 10 días después del alta.

 

INFORMACIÓN ADICIONAL OBTENIDA DESPUÉS DE LA PRIMERA ADMISIÓN

Las pruebas de laboratorio realizadas 1 semana y 6 semanas después del alta revelaron anemia y linfopenia. Además, se incrementaron la velocidad de sedimentación de eritrocitos y los niveles sanguíneos de aspartato aminotransferasa y alanina aminotransferasa. Estos hallazgos sugieren una inflamación que persistió durante 6 semanas después de la primera admisión. Es poco probable que una enfermedad viral aguda hubiera persistido durante tanto tiempo. Cuando el paciente se presentó para el segundo ingreso, 9,5 meses después del primer ingreso, se había desarrollado debilidad muscular proximal simétrica, junto con un aumento del nivel de creatina quinasa y mioglobinuria. 7Estos hallazgos sugieren una miopatía inflamatoria, como la polimiositis. Las características de la enfermedad de este paciente se superponen con características de LES (pericarditis, linfopenia y anemia), esclerodermia (hipertensión) y polimiositis. 8,9 Esta constelación de síntomas y signos que han evolucionado a lo largo de varios meses, incluida la pericarditis o la miocarditis, la miositis y el posible fenómeno de Raynaud, sugiere un síndrome de superposición como la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Recomendaría una evaluación adicional, incluida la prueba de anticuerpos anti-U1-ribonucleoproteína (RNP) y anticuerpos antinucleares (ANA), imágenes de resonancia magnética cardíaca (IRM) e imágenes renovasculares.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

SÍNDROME DE SUPERPOSICIÓN COMO LA ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

En la Tabla 2 se resume un perfil de autoanticuerpos séricos obtenido durante la segunda admisión . Un ensayo de inmunofluorescencia indirecta realizado en células HEp-2 reveló un título de ANA muy alto (>1:5120) con un patrón nuclear moteado. Este patrón moteado se observa con anticuerpos dirigidos contra constituyentes nucleares, como las pequeñas RNP nucleares (snRNP), proteínas de unión a ARN y ADN, helicasa y topoisomerasa. Se esperaría un patrón difuso u homogéneo con anticuerpos dirigidos contra el ADN de doble cadena (dsDNA), la desoxirribonucleoproteína o las histonas.La prueba negativa para anticuerpos anti-dsDNA y la ausencia de un patrón homogéneo en este paciente sugiere que el autoanticuerpo es específico para snRNP y no para un complejo ADN-histona. Las snRNP, las proteínas de unión a ARN y ADN y las helicasas son solubles en solución salina normal y, por lo tanto, se conocen como antígenos nucleares extraíbles. Comprender el perfil de antígenos nucleares extraíbles es la clave para el diagnóstico en este paciente ( Figura 3 ). 11

 


Tabla 2. Perfil de autoanticuerpos séricos.

 

 


Figura 3. Representación esquemática de la molécula U1-RNP.

Durante el proceso de transcripción del ADN, los intrones se eliminan o empalman a partir de ARN precursor o ARN nuclear heterogéneo (hnRNA) por un complejo de cinco pequeños ARN nucleares (snRNA) y otras subunidades de proteínas que hacen las pequeñas partículas de ribonucleoproteína nuclear (snRNPs) o spliceosome.10 Los snRNA que forman el principal spliceosoma son U1, U2, U4, U5 y U6, y están involucrados en varias interacciones ARN-ARN y ARN-proteína. El componente de ARN del snRNP es rico en uridina. Los epítopos son las proteínas complejadas con el ARN rico en uridina. Por ejemplo, ¿qué define el anticuerpo U1‑RNP es su especificidad para el 70‑kDa, (C) y 33‑kDa (A) componentes. Es la especificidad del anticuerpo que se une a estos epitopes que define el espectro de los antígenos nucleares extraíbles tales como Smith (Sm) y RNP. Polipéptidos en violeta: 70 kDa y (C) también como 33 kDa (A) — contienen los epítopos predominantemente reconocidos por anticuerpos U1‑RNP. Polipéptidos en amarillo: 28 kDa (B), 29 kDa (B′) y 16‑kDa (D) — contienen los epítopos reconocidos por los anticuerpos anti‑Sm. Los epítopos C, D, E, F y G también pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6, que  facilita el intercambio de epítopos y eventualmente conduce a la propagación de epítopos

 

Este paciente tenía un título muy alto de anticuerpos anti-U1-RNP. La prueba positiva observada para anticuerpos anti-Smith en este caso se explica mejor por el fenómeno de la propagación del epítopo, dado que los epítopos C, D, E, F y G pueden unirse a U1, U2, U3 y U4/6 y que C es el epítopo común entre U1-RNP y Smith. El título positivo de anticuerpos anti-Smith, que puede explicarse por el fenómeno de propagación del epítopo, junto con la ausencia de anticuerpos anti-dsDNA, descarta el diagnóstico de LES.

 

La enfermedad mixta del tejido conjuntivo se define por la presencia de características clínicas y serológicas 12 ; estas características se han incorporado en varios criterios de clasificación. 13,14 Cuando los pacientes tienen características de enfermedad mixta del tejido conectivo, como el título positivo de anticuerpos anti-U1-RNP en este paciente, pero no cumplen con los criterios de clasificación para una enfermedad reumática definida, reciben un diagnóstico de enfermedad autoinmune indiferenciada. enfermedad reumática. En tales pacientes, las manifestaciones a lo largo del tiempo a menudo permiten la diferenciación de la enfermedad, y los pacientes finalmente cumplen los criterios de clasificación para LES, esclerosis sistémica u otra enfermedad reumática definida.

 

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Las pruebas adicionales realizadas durante la segunda admisión incluyeron resonancia magnética cardíaca, que reveló hipertrofia ventricular izquierda asimétrica, miocardio y músculo esquelético anormalmente prominentes en imágenes obtenidas con realce temprano con gadolinio, y pericardio prominente en imágenes obtenidas con realce tardío con gadolinio. La angiografía por resonancia magnética de los riñones fue normal.

 

El tratamiento general de los síndromes de superposición reumática varía considerablemente según el paciente y el médico, dada la heterogeneidad de las manifestaciones y nuestra comprensión actualmente limitada de las causas subyacentes. No obstante, el tratamiento de primera línea casi siempre incluye el uso de terapia con glucocorticoides para la inmunosupresión. En este paciente, la dosis y la ruta de la terapia con glucocorticoides se basaron en el objetivo de un tratamiento rápido de la miopericarditis sintomática activa. No hubo evidencia de una causa renovascular de la hipertensión de este paciente, y la presencia de hipertrofia concéntrica del ventrículo izquierdo en la ecocardiografía sugería un proceso crónico no relacionado con la enfermedad reumática subyacente. Sin embargo, aún era necesario tomar decisiones de tratamiento teniendo en cuenta la hipertensión primaria del paciente.

 

En consulta con cardiología pediátrica, nuestro objetivo fue utilizar un régimen alternativo para limitar la exposición de este paciente a la terapia con dosis altas de glucocorticoides, dada su hipertensión y obesidad. Finalmente, decidimos administrar una terapia de glucocorticoides en dosis pulsadas con una dosis más baja de metilprednisolona intravenosa de lo habitual, mientras se realizaba una monitorización cuidadosa del paciente hospitalizado y se administraba un tratamiento antihipertensivo. Esta dosis más baja permitió un control adecuado de la hipertensión y se administraron dos infusiones diarias adicionales de metilprednisolona en pulsos. Varios días después, después de una mejoría clínica y una tendencia a la baja en los niveles de enzimas cardíacas, el paciente fue dado de alta a su casa con una prescripción de prednisona oral diaria.

 

El tratamiento a más largo plazo de la enfermedad reumática autoinmune indiferenciada o la enfermedad mixta del tejido conjuntivo implica el uso de regímenes ahorradores de glucocorticoides para tratar las características más prominentes y graves de la enfermedad. Las manifestaciones de la enfermedad de este paciente se ajustan más a la definición de un síndrome de superposición de miositis, 15pero con cualquier síndrome reumático indiferenciado, la detección cuidadosa y el reconocimiento de características ocultas o de evolución posterior impulsan la toma de decisiones terapéuticas. Los pacientes que tienen anticuerpos anti-U1-RNP tienen un mayor riesgo de enfermedad pulmonar intersticial, hipertensión pulmonar y enfermedad pericárdica y miocárdica. Por lo tanto, además de realizar una evaluación longitudinal de los niveles de enzimas musculares y cardíacas, planeamos evaluar a este paciente para detectar compromiso multiorgánico realizando una vigilancia continua de enfermedades pulmonares y cardiovasculares (incluidos cambios similares a la esclerodermia con hipertensión pulmonar), compromiso renal y renovascular, características del síndrome CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasia), vasculitis y trombosis debidas al síndrome de anticuerpos antifosfolípidos.

 

A este paciente inicialmente le fue bien mientras recibía la terapia con prednisona oral, pero después de 3 meses, comenzó a tomar el ciclo de prednisona en intervalos irregulares. Luego perdió las visitas de seguimiento durante el próximo año. Presentó nuevamente una recurrencia de la fatiga aproximadamente 6 meses después de haber decidido dejar de tomar prednisona, y se encontró que tenía niveles elevados de enzimas musculares y leucopenia con linfopenia. Se reanudó la terapia con prednisona, pero con hipertensión en curso y con progresión de la hipertrofia ventricular izquierda mientras recibía medicación antihipertensiva, decidió someterse a tratamiento con metilprednisolona en dosis pulsadas y rituximab. Tuvo una buena respuesta a rituximab después de 3 meses. A más largo plazo, el paciente ha recibido rituximab con intervalos de 5 meses aproximadamente y micofenolato sódico para mantener el efecto:  

 

DIAGNOSTICO FINAL

ENFERMEDAD REUMÁTICA AUTOINMUNE INDIFERENCIADA.

 

 

Traducción de:

“A 17-Year-Old Boy with Chest Pain”

Puneeta Arya, M.D., Sjirk J. Westra, M.D., Oscar J. Benavidez, M.D., Marc D. Natter, M.D., and Mandakolathur R. Murali, M.D.

 

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc1909620?query=featured_home

 

 

REFERENCIAS

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viernes, 10 de junio de 2022

Varón de 57 años con ascitis quilosa...

Un hombre de 57 años fue evaluado en la consulta de gastroenterología de este hospital por ascitis de aparición reciente.

 

Veinte años antes de la presentación actual, el paciente comenzó a tener hinchazón de las piernas, que inicialmente se presentaba solo después de los viajes en avión. Durante la quinta década de la vida, la tumefacción de las piernas se presentaba a diario. Trece años antes de la presentación actual, el paciente comenzó a tener evacuaciones intestinales frecuentes (hasta cuatro por día) con heces sueltas malolientes y aumento de flatos. Fue evaluado en la consulta de gastroenterología de este hospital. En el examen, el abdomen estaba blando y sin dolor, sin evidencia de organomegalia. Había edema con fóvea en ambas piernas. El nivel de proteína total en sangre fue de 5,5 g por decilitro (rango de referencia, 6,0 a 8,3), y el nivel de albúmina en sangre fue de 3,1 g por decilitro (rango de referencia, 3,3 a 5,0). Los resultados de otras pruebas de función hepática, incluidos los niveles de enzimas hepáticas, fueron normales. El nivel de proteína en una muestra de orina de 24 horas fue normal. El nivel en sangre de alfa 1 -antitripsina fue de 173 mg por decilitro (valor de referencia, <54). Los niveles sanguíneos de IgG, IgA e IgM eran bajos. Las pruebas serológicas para anticuerpos anti-transglutaminasa tisular y anticuerpos anti-giardia fueron negativas.

 

La enterografía por tomografía computarizada (TC) del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso y oral, reveló engrosamiento mural difuso e hipercaptación del intestino delgado, sin evidencia de estenosis u obstrucción ( Figura 1A y 1B ). Además, había trazas de ascitis ( Figura 1B ).

 


Figura 1. Estudios de Imagen Inicial.

Trece años antes de la presentación actual, se realizó una enterografía por TC del abdomen y la pelvis después de contraste intravenoso y oral. Imágenes de reconstrucción axial y coronal (Paneles A y B, respectivamente) muestran engrosamiento mural difuso e hiperrealce del intestino delgado (Paneles A y B, flechas) y trazas de ascitis entre asas (Panel B, punta de flecha). En la presentación actual, la TC de tórax, abdomen y pelvis  después de contraste intravenoso y oral, las imágenes axiales (Paneles C a F) muestran múltiples lesiones hepáticas focales hipocaptantes nuevas (Paneles C y D, flechas), engrosamiento mural difuso del intestino delgado. hiperrealce (Panel E, flecha) similar a los hallazgos observados en el estudio anterior, ascitis de volumen moderado (Panel E, punta de flecha) y linfadenopatía subcarinal (Panel F, flecha).

 

La esofagogastroduodenoscopia (EGD) y la colonoscopia no revelaron anomalías visibles. Una muestra de biopsia aleatoria del duodeno mostró un área focal con más de 70 eosinófilos por campo de gran aumento; una muestra de biopsia del antro gástrico mostró eosinófilos dispersos en la lámina propia. Se hizo un diagnóstico de trabajo de enteropatía con pérdida de proteínas, aunque ni un curso de 2 semanas de prednisona oral ni un curso de 6 semanas de budesonida oral condujeron a una disminución en el número de deposiciones o edema de la pierna. No se siguió ningún tratamiento adicional.

 

Once años antes de la presentación actual, el paciente fue evaluado en la consulta de gastroenterología de este hospital. No había habido pérdida de peso ni infecciones recurrentes, pero persistía el edema de las piernas. La repetición de la EGD no reveló anomalías visibles, y una muestra de biopsia aleatoria del duodeno mostró menos eosinófilos que la muestra anterior, sin daño epitelial. La enterografía por TC reveló un engrosamiento difuso de la pared de todo el intestino delgado y trazas de ascitis. Se recomendó el tratamiento para la enteropatía con pérdida de proteínas, que incluía limitar el consumo de sal, aumentar las proteínas en la dieta y usar medias de compresión. Durante los siguientes 10 años, el edema de la pierna se mantuvo estable y ocasionalmente se trató con agentes diuréticos, lo que no condujo a una mejoría sustancial.

 

Seis meses antes de la presentación actual, el paciente comenzó con disnea de esfuerzo. Tres meses antes de esta presentación, desarrolló distensión abdominal. El paciente inicialmente atribuyó la disnea y la distensión abdominal al aumento de peso debido a la reducción de la actividad física durante la cuarentena por la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19). Seis semanas antes de esta presentación, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria en una videoconferencia. Sobre la base de esta evaluación, se obtuvieron estudios de laboratorio y de imágenes. El nivel de proteína total en sangre fue de 4,5 g por decilitro (rango de referencia actualizado, 6,4 a 8,3) y el nivel de albúmina en sangre fue de 2,1 g por decilitro. El hemograma completo, los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa, y los resultados de las pruebas de función hepática y renal fueron normales.

 

La tomografía computarizada del tórax, realizada después de la administración de contraste intravenoso, reveló múltiples nódulos pulmonares pequeños, ganglios linfáticos mesentéricos superiores y subcarinales agrandados y ascitis de volumen moderado en la parte superior del abdomen.

 

Tres semanas después, se realizó una paracentesis y se extrajeron 3,1 litros de líquido ascítico de aspecto lechoso. Los resultados del análisis del líquido ascítico se muestran en la Tabla 1 . El examen citológico del líquido ascítico no reveló células malignas. El paciente fue remitido a la clínica de gastroenterología de este hospital para una evaluación adicional.

 


Tabla 1. Análisis de líquido ascítico.

 

En la presentación actual, el paciente informó que tenía deposiciones con heces formadas normalmente y sin dolor abdominal. Su esposa había notado que parecía moverse lentamente cuando realizaba actividades de la vida diaria y que había perdido masa muscular en los brazos. No había antecedentes de cirugía abdominal ni traumatismo en el abdomen. Otros antecedentes médicos incluyen diabetes mellitus tipo 2, psoriasis, osteoartritis e hipogammaglobulinemia. No había antecedentes de infecciones recurrentes, asma o dermatitis atópica. Los medicamentos incluyeron aspirina, insulina glargina y metformina. No se conocían alergias a medicamentos. El paciente vivía con su esposa en un suburbio de Boston y trabajaba en una oficina. No fumó durante toda su vida, bebía alcohol ocasionalmente y no consumía drogas ilícitas. Su madre tenía cáncer de colon.

 

El examen físico fue limitado, porque la evaluación se hizo en una videoconferencia en el contexto de la pandemia de Covid-19. Se obtuvieron estudios de imagen.

 

La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso y oral, reveló múltiples lesiones hipocaptantes nuevas en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo, engrosamiento difuso de la pared del intestino delgado, ascitis de volumen moderado, várices abdominales superiores , y agrandamiento de los ganglios pélvicos y abdominales superiores ( Figura 1C, 1D y 1E). Las únicas lesiones hepáticas que eran lo suficientemente grandes para un muestreo percutáneo confiable se encontraban en la zona craneal lejana de la cúpula hepática, donde el movimiento respiratorio y el cruce del diafragma habrían hecho que un intento de biopsia guiada por TC o ultrasonográfica fuera muy desafiante, si no prohibitivo. La TC de tórax reveló nódulos en árbol en brote y agrupados, predominantemente en los lóbulos inferiores dependientes, y adenopatías hiliares y subcarinales derechas ( Figura 1F ).

 

Las pruebas de anticuerpos del virus de la hepatitis C y de anticuerpos de superficie del virus de la hepatitis B, antígeno de superficie y anticuerpos core fueron negativas. Se repitió la paracentesis y se extrajeron 3,2 litros de líquido ascítico de aspecto lechoso. Los resultados del análisis del líquido ascítico se muestran en la Tabla 1. Una tinción ácido-resistente de una muestra concentrada de líquido ascítico fue negativa. El examen citológico del líquido ascítico no reveló células malignas. También se realizó una biopsia hepática transyugular guiada por fluoroscopia. El gradiente de presión venoso hepático (GPVH) fue de 2 mmHg (valor normal, <5); la presión de la aurícula derecha era de 7 mm Hg, la presión venosa hepática en cuña de 11 mm Hg y la presión venosa hepática libre de 9 mm Hg.

 

El examen histológico de la muestra de biopsia hepática reveló inflamación portal mixta leve y esteatosis de grado 1 sin esteatohepatitis. Una tinción tricrómica mostró edema leve del tracto portal pero sin fibrosis.

 

Los cultivos de micobacterias del líquido ascítico fueron negativos. Se realizó una prueba diagnóstica.

 

Diagnóstico diferencial

Este hombre de 57 años con un diagnóstico previo de gastroenteritis eosinofílica presentó un inicio relativamente nuevo de ascitis quilosa de rápida acumulación. Tenía signos de atrofia muscular y reportó una dificultad creciente para realizar actividades de la vida diaria. Al desarrollar un diagnóstico diferencial inicial, se destacan dos características prominentes de la presentación de este paciente: el diagnóstico previo de enteropatía con pérdida de proteínas en presencia de enfermedad inflamatoria eosinofílica y la ascitis quilosa nueva y que empeora rápidamente. La primera pregunta a abordar es si el desarrollo de ascitis quilosa está relacionado con la enfermedad inflamatoria eosinofílica.

 

GASTROENTERITIS EOSINOFÍLICA

La gastroenteritis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria eosinofílica del intestino. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. 1 Puede ocurrir enteropatía con pérdida de proteínas, que estaba presente en este paciente. La ascitis es una rara manifestación de la enfermedad. Este paciente tenía un curso latente de gastroenteritis eosinofílica que había durado casi 15 años, lo cual es típico de esta enfermedad de progresión lenta. Sin embargo, su presentación actual con acumulación rápidamente progresiva de ascitis quilosa sugiere un nuevo proceso que probablemente no esté relacionado con el diagnóstico previo de gastroenteritis eosinofílica. Por tanto, centraré el diagnóstico diferencial en las causas de la ascitis quilosa.

 

ASCITIS QUILOSA

La ascitis quilosa es una forma rara de ascitis que se caracteriza por la acumulación de líquido linfático rico en proteínas y quilomicrones en la cavidad peritoneal. La linfa se genera a partir del líquido que se extrae de la vasculatura, se filtra a través de los tejidos y luego se recolecta en los conductos linfáticos. En la mucosa gastrointestinal del intestino delgado, este líquido contiene quilomicrones que son el principal mecanismo para el transporte de ácidos grasos de cadena larga desde los alimentos digeridos. La presencia de quilomicrones le da al líquido linfático intestinal un aspecto blanco lechoso, que también se puede observar en la ascitis quilosa. La ascitis quilosa es distinta de otros tipos más comunes de ascitis que a menudo se clasifican con el uso del gradiente de albúmina sero-ascítico (SAAG). La ascitis asociada con un SAAG alto (>1,1) se observa a menudo en pacientes con hipertensión portal debido a cirrosis, pero también se puede observar en pacientes con insuficiencia cardíaca. La ascitis asociada a un SAAG bajo es típica de estados inflamatorios.

 

Puede ser útil dividir las causas de la ascitis quilosa en dos categorías fisiológicas ( Figura 2 ). La primera categoría incluye condiciones que causan la interrupción de la vasculatura linfática, lo que resulta en una fuga de linfa desde el sistema linfático hacia el espacio peritoneal. La interrupción linfática generalmente es causada por daño en los conductos por cirugía abdominal; el trauma no quirúrgico es una causa menos común. 2Este paciente no tenía antecedentes de cirugía abdominal o trauma reciente o remoto en el abdomen. La segunda categoría incluye condiciones que causan obstrucción de la vasculatura linfática. La obstrucción linfática puede ocurrir a través del bloqueo directo de los vasos linfáticos o de un drenaje deficiente en el sistema venoso, el último de los cuales puede ser causado por insuficiencia cardíaca congestiva o hipertensión portal debida a cirrosis.

 


Figura 2. Causas de la ascitis quilosa.

 

HIPERTENSIÓN PORTAL

La hipertensión portal es una causa frecuente de ascitis quilosa que no está relacionada con lesión linfática. En el momento de nuestra evaluación inicial, aún no habíamos medido el HVPG (hepatic venous pressure gradient), lo que finalmente descartó hipertensión portal en este paciente. 3,4

 

En pacientes con cirrosis, la hipertensión portal aumenta la tensión de cizallamiento (shear stress), en los capilares esplácnicos, lo que aumenta la liberación de óxido nítrico que produce vasodilatación sistémica. La vasodilatación sistémica activa los barorreceptores, que a su vez activan el sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo que provoca la retención de sal y agua. El líquido puede acumularse en el espacio peritoneal, generando ascitis baja en proteínas. Por razones que no están claras, en una pequeña proporción de pacientes con cirrosis se desarrolla ascitis quilosa. Una posible explicación es que el aumento de la presión venosa impide un drenaje linfático eficaz hacia las venas, lo que provoca hipertensión linfática y pérdida de linfa hacia la cavidad peritoneal.

 

Sobre la base de la información que teníamos antes de realizar la biopsia hepática, ¿podría ser la hipertensión portal debida a cirrosis una posible causa de ascitis quilosa en este paciente? Algunas de las características de las imágenes, incluidas las várices abdominales superiores, sugieren hipertensión portal, pero estos hallazgos no son específicos, particularmente porque el paciente no tenía factores de riesgo claros para la cirrosis. Tenía pruebas negativas para virus de hepatitis; no se realizaron pruebas serológicas para enfermedades autoinmunes. Tenía diabetes tipo 2, pero no tenía ninguna otra característica del síndrome metabólico que lo pusiera en mayor riesgo de esteatohepatitis. Bebía alcohol con poca frecuencia, por lo que es poco probable que padezca una enfermedad hepática debido al consumo de alcohol. Los resultados de sus pruebas de laboratorio fueron notables por hipoalbuminemia, que puede ocurrir con la cirrosis, pero es más probable que se explique por su diagnóstico conocido de enteropatía con pérdida de proteínas. Aunque sus estudios de imágenes hepáticas mostraron anormalidades, las lesiones identificadas no eran típicas de cirrosis y eran más sugestivas de un proceso infiltrativo.

 

OBSTRUCCIÓN LINFÁTICA

Incluso antes de que se realizara la biopsia hepática y se midió el HVPG (lo que descartó definitivamente la cirrosis), el paciente no tenía evidencia para respaldar un diagnóstico de cirrosis u otras causas de congestión venosa, y el diagnóstico diferencial se redujo a otras causas obstructivas de congestión linfática. Estos se pueden agrupar como causas inflamatorias, infecciosas y relacionadas con cáncer.

 

Las causas inflamatorias de obstrucción linfática incluyen sarcoidosis, exposición a radiación y fibrosis peritoneal. El paciente no tenía otros signos de estas condiciones inflamatorias, por lo que son diagnósticos poco probables en este caso. Asimismo,  no presentaba factores de riesgo de causas infecciosas de obstrucción linfática, como filariasis o enfermedad micobacteriana, aunque la ausencia de factores de riesgo no permite descartar estas infecciones. Por lo tanto, el cáncer parece ser la causa más probable de una enfermedad infiltrativa del hígado que ha provocado obstrucción linfática y ascitis quilosa en este paciente. Aunque no tenía un cáncer primario conocido, los linfomas de células B a menudo se manifiestan con enfermedad linfática, son una causa importante de ascitis quilosa y también podrían explicar las anomalías hepáticas observadas en la TC. 4Los linfomas de células B pueden ser agresivos, con un crecimiento rápido y un empeoramiento de los síntomas durante un período de algunas semanas, lo que sería compatible con la enfermedad de este paciente.

 

Varias estrategias de diagnóstico pueden ayudar a establecer el diagnóstico de linfoma de células B. Estos incluyen la toma de muestras de líquido ascítico, así como la biopsia del mesenterio o de los ganglios linfáticos mesentéricos, la mucosa gastrointestinal o el hígado. En este paciente, no se identificaron células malignas en el líquido ascítico y la tinción ácido-resistente y los cultivos para micobacterias fueron negativos. Finalmente optamos por realizar una biopsia de hígado. Elegimos un abordaje transyugular porque las lesiones hepáticas detectadas en la TC eran demasiado pequeñas o estaban demasiado cerca del diafragma para poder tomar muestras de manera confiable y segura con una biopsia guiada; además, un abordaje transyugular permitiría medir el HVPG. Decidimos no realizar más pruebas de imagen, como la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodesoxiglucosa (FDG-PET), sin un diagnóstico histológico.

 

Desafortunadamente, la biopsia hepática transyugular no dio como resultado un diagnóstico definitivo, probablemente porque no pudimos obtener muestras de tejido adecuadas. 5 Las muestras de biopsia generalmente eran pequeñas y no estaban dirigidas a las anomalías observadas en la TC, porque la biopsia no se realizó con la guía de la TC. El linfoma de células B permaneció en la parte superior del diagnóstico diferencial, por lo que el paciente se sometió a continuación a una biopsia hepática transabdominal guiada por TC, lo que permitió que el especialista en procedimientos intentara visualizar el área de interés objetivamente.

 

DIAGNÓSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO DE LA SALA

LINFOMA DE CÉLULAS B.

 

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El paciente se sometió a una biopsia hepática focal percutánea guiada por TC aproximadamente 1 mes después de la presentación. En comparación con las imágenes de TC obtenidas en la presentación, las imágenes axiales de TC obtenidas para el procedimiento (sin la administración de material de contraste intravenoso) mostraron numerosas lesiones hepáticas nuevas o agrandadas, mal definidas e hipocaptantes ( Figura 3A y 3B ). Una de estas lesiones, en el segmento hepático 3, fue objeto de una biopsia central ( Figura 3B ).

 


Figura 3. Estudios de imagen posteriores.

Aproximadamente 1 mes después de la presentación, TC sin contraste intravenoso fue para guiar la biopsia hepática focal percutánea. Las imágenes axiales de TC (Paneles A y B) muestran numerosas lesiones hepáticas nuevas, aumentadas de tamaño, mal definidas e hipocaptantes (Panel A, flecha). Aproximadamente 1 mes después de la presentación, TC tras la administración de contraste intravenoso y una tomografía por emisión de positrones  FDG-PET  con 18F-fluorodesoxiglucosa de abdomen y pelvis.  Una imagen de TC axial (Panel C) muestra numerosas lesiones hepáticas hipocaptantes mal definidas (flecha). Una proyección coronal de intensidad máxima (MIP) FDG-PET reconstrucción (Panel D) muestra que las lesiones tienen intensa captación de FDG (flecha). Aproximadamente 2 meses después de la presentación y 1 mes después del inicio del tratamiento, se repitió la TC y FDG-PET a través del abdomen y pelvis. Una imagen de TC axial (Panel E) muestra una disminución en el tamaño y número de lesiones hepáticas focales (flecha). Un FDG-PET coronal MIP reconstrucción (Panel F) muestra la resolución de la anormalidad correspondiente (flecha)

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El examen microscópico de la muestra obtenida en una biopsia de hígado dirigida guiada por TC reveló borramiento por un infiltrado difuso de células linfoides pleomórficas de tamaño mediano con cromatina dispersa y nucléolos variablemente prominentes en un fondo de numerosos macrófagos de cuerpo tingible y abundantes desechos apoptóticos ( Figura 4 ). La tinción inmunohistoquímica de la muestra de biopsia reveló láminas de células B CD20+ con coexpresión de CD10 y BCL6 y sin expresión de MUM1, hallazgos consistentes con un subtipo similar a las células B del centro germinal, de acuerdo con el algoritmo de Hans. 6Una inmunotinción específica para MYC mostró una tinción irregular en aproximadamente el 40 % de los núcleos, y una inmunotinción para BCL2 fue negativa. Una tinción inmunohistoquímica con Ki-67 mostró un índice de proliferación elevado de aproximadamente 70%. La hibridación in situ para el ARN codificado por el virus de Epstein-Barr fue negativa.

 

Las características histológicas fueron intermedias entre el linfoma difuso de células B grandes (DLBCL) y el linfoma de Burkitt y fueron más consistentes con una caracterización de alto grado. La hibridación fluorescente in situ (FISH) realizada en tejido fijado en formalina e incluido en parafina no mostró un reordenamiento de MYC , BCL2 o BCL6 ; estos hallazgos descartan la posibilidad de linfoma de células B de alto grado (HGBL) con un reordenamiento de MYC y un reordenamiento de BCL2 o BCL6 (o ambos), lo que se conoce como linfoma de doble impacto.

 

Según la clasificación de la Organización Mundial de la Salud de 2017, HGBL se define por la presencia de un reordenamiento de MYC , BCL2 o BCL6 (o una combinación de los mismos) o la presencia de características morfológicas blastoides o características intermedias entre DLBCL y linfoma de Burkitt en ausencia de de criterios para otros tipos de linfoma. 7 Nuestro diagnóstico en este caso fue HGBL (high[1]grade B-cell lymphoma), no especificado (NOS), que representa un grupo heterogéneo de linfomas de células B maduras agresivos. Aunque el diagnóstico de HGBL, NOS, se asocia a un alto grado de variabilidad interobservador, 8 Se pensó que este paciente tenía características intermedias entre DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma), y el linfoma de Burkitt: la presencia de núcleos pleomórficos generalmente se asocia con DLBCL, y células de tamaño mediano y signos de alto recambio celular, incluidos numerosos macrófagos de cuerpo tingible, abundantes desechos apoptóticos y un elevado índice de proliferación Ki-67, se asocian típicamente con el linfoma de Burkitt. Además, aunque el inmunofenotipo de HGBL, NOS, es variable, se ha encontrado que la mayoría de los casos son del subtipo similar a las células B del centro germinal con expresión de CD10 y BCL6, y estas características se observaron en este caso. 9-11 Con la integración de los análisis morfológico, inmunofenotípico y FISH, se estableció un diagnóstico final de HGBL, NOS.

 

 


Figura 4. Muestra de biopsia hepática.

Tinción con hematoxilina y eosina de una sección del espécimen obtenido en biopsia hepática dirigida (Paneles A, B, y C) muestra borramiento completo por láminas de células linfoides (Panel A) en un fondo de numerosos macrófagos de cuerpo visible (Panel B, puntas de flecha) y abundantes restos apoptóticos (Panel B, flechas). Las células foides son de tamaño mediano y pleomórficas, tienen nucléolos variablemente prominentes y cromatina dispersa, y se mezclan con los macrófagos de cuerpo tingible (Panel C, flecha) y desechos apoptóticos.La tinción  inmunohistoquímica (paneles D y E) muestra numerosas células B CD20+ (Panel D) con coexpresión de CD10 (Panel E), hallazgos consistentes con un subtipo de células B del centro germinal. Tinción inmunohistoquímica Ki-67 (Panel F) muestra un índice de proliferación elevado del 70%.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

LINFOMA DE CÉLULAS B DE ALTO GRADO-NOS (not otherwise  specified).

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La clasificación en evolución de HGBL, NOS, hace que la selección del tratamiento sea un desafío. Hay pocos estudios retrospectivos y datos prospectivos limitados que aborden específicamente el tratamiento de esta condición. El régimen R-CHOP (rituximab, ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona) sigue siendo el tratamiento estándar para DLBCL durante más de 20 años. No está claro si R-CHOP es una terapia suficiente para HGBL, NOS; algunos análisis retrospectivos sugieren que lo es y otros sugieren lo contrario. 12,13El régimen DA-EPOCH-R (etopósido, prednisona, vincristina, ciclofosfamida, doxorrubicina y rituximab con dosis ajustada) es una terapia más intensiva que R-CHOP, con etopósido agregado y doxorrubicina, vincristina y etopósido administrados en un 96- infusión continua de una hora para erradicar rápidamente los tumores proliferativos. Este régimen ha sido efectivo en el tratamiento del linfoma de Burkitt, para el cual R-CHOP es decididamente insuficiente, 14 así como en el tratamiento de variantes de alto grado de DLBCL, incluido el linfoma de doble golpe. 15 DA-EPOCH-R también se comparó directamente con R-CHOP en el tratamiento de DLBCL, NOS, y los dos regímenes se asociaron con resultados similares. dieciséis

 

Extrapolando estos datos, seleccionamos DA-EPOCH-R para el tratamiento de HGBL, NOS, en este paciente. Tuvo una respuesta completa después de dos ciclos de terapia y continuó teniendo una respuesta completa después de seis ciclos en total. Ya han pasado 7 meses desde que completó la quimioterapia. Continúa en seguimiento en la clínica de oncología, y nuestra esperanza es que el linfoma subyacente se haya curado.

 

ESTUDIOS DE IMAGEN ADICIONALES

Aproximadamente 1 mes después de la presentación, la TC y FDG-PET a través del abdomen y la pelvis revelaron numerosas lesiones hepáticas mal definidas con hipocaptación intensa de FDG ( Figura 3C y 3D ). Aproximadamente 2 meses después de la presentación y 1 mes después del inicio del tratamiento, la TC y FDG-PET repetidas a través del abdomen y la pelvis revelaron una disminución en el tamaño y el número de lesiones hepáticas focales y la resolución de la captación anormal de FDG correspondiente ( Figura 3E y 3F ).

 

SEGUIMIENTO Y MANEJO DE LA ASCITIS QUILOSA

El primer paso en el manejo de la ascitis quilosa es abordar la causa subyacente. Aunque el linfoma de este paciente ha estado en remisión desde el tratamiento, la ascitis quilosa se ha estabilizado pero persiste. Esto plantea la cuestión de si la ascitis quilosa fue causada por un linfoma o por otro proceso. La asociación temporal de la ascitis quilosa con el linfoma sugiere una conexión causal. Además, la condición clínica del paciente estaba empeorando antes del tratamiento del linfoma y ahora parece haberse estabilizado, lo que sugiere que el linfoma desempeñó un papel en el desarrollo de la ascitis quilosa y puede haber causado daño permanente a sus vasos linfáticos. Se consideraron explicaciones alternativas para la ascitis quilosa. El hecho de que la obstrucción linfática pueda causar tanto ascitis quilosa como enteropatía perdedora de proteínas 3,17sugirió la posibilidad de una enfermedad primaria de los linfáticos (p. ej., linfangiectasia intestinal). Aunque la obstrucción linfática ahora puede explicar parcialmente su enteropatía con pérdida de proteínas, es poco probable que un solo proceso de enfermedad condujera a la obstrucción linfática que causó la enteropatía con pérdida de proteínas 15 años antes de causar ascitis quilosa.

 

Desde que el paciente completó el tratamiento para el linfoma, su ascitis quilosa se ha manejado con paracentesis seriadas. Sin embargo, la confianza en la paracentesis seriada pone al paciente en riesgo de complicaciones del procedimiento y peritonitis infecciosa secundaria, que puede poner en peligro la vida. La ascitis quilosa no cede con la administración de diuréticos en la mayoría de los casos. Una prueba de diuréticos en este paciente redujo la acumulación de líquido ascítico y la administración de diuréticos de mantenimiento parece ser beneficiosa, porque el líquido ascítico se acumula sustancialmente más rápido cuando se omiten las dosis de diuréticos. La ascitis quilosa también se puede controlar reduciendo la producción de quilomicrones, lo que reduce la producción de linfa. Las estrategias incluyen la reducción de los ácidos grasos de cadena larga en la dieta, así como la administración de un tratamiento farmacológico con orlistat, que evita que las lipasas del intestino procesen los triglicéridos en ácidos grasos libres.3 Estas opciones se han discutido con el paciente y hay planes para probar estos enfoques para reducir o eliminar la necesidad de paracentesis.

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

LINFOMA DE CÉLULAS B DE ALTO GRADO, NO ESPECIFICADO DE OTRO MODO.

 

 

 

Fuente:

Case 14-2022: A 57-Year-Old Man with Chylous Ascites

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