sábado, 18 de septiembre de 2021

Mujer de 37 años con Covid 19 e ideas suicidas.

Presentación de caso

Una mujer de 37 años ingresó en este hospital debido a fiebre, dificultad para respirar e ideación suicida en marzo de 2020, durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (Covid-19).

 

Diez días antes de esta admisión, apareció fiebre, fatiga, dolor de garganta, tos y mialgias. Los síntomas no remitieron después de que el paciente tomara aspirina y acetaminofén. Cinco días antes de esta admisión, buscó evaluación en la clínica de atención de urgencia de este hospital porque se había diagnosticado Covid-19 en dos compañeros de trabajo. No se realizó una prueba para Covid-19 debido a la disponibilidad limitada de pruebas; No se realizaron pruebas para los virus de la influenza A y B y el virus sincitial respiratorio debido a la escasez de hisopos nasofaríngeos en todo el estado. Se le indicó al paciente que se pusiera en cuarentena en casa.

 

Durante los siguientes 5 días, la paciente fue puesta en cuarentena en una habitación de su apartamento. Su esposo periódicamente traía comida a la puerta de la habitación. Persistieron la fiebre, fatiga, dolor de garganta, tos y mialgias; se desarrolló una nueva dificultad para respirar y anosmia. Había disminuido el apetito y consumía una cantidad mínima de alimentos y bebidas.

 

Un día antes de esta admisión, se desarrollaron náuseas, vómitos y diarrea, y la paciente buscó evaluación en el departamento de emergencias de otro hospital. Se le administró líquido intravenoso, ondansetrón y ketorolaco, y fue dada de alta con instrucciones de continuar en cuarentena.

 

El día de su ingreso, la paciente presentó mareos mientras estaba de pie, así como dificultad para respirar, por lo que regresó a la clínica de urgencias de este hospital. La temperatura era de 38,7 ° C, la frecuencia cardíaca de 127 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 38 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras respiraba aire ambiente. La paciente estaba ansiosa y llorosa. Los pulmones estaban limpios a la auscultación. Se administraron líquido intravenoso, ondansetrón y acetaminofeno oral. El mareo se resolvió y la fiebre, la dificultad para respirar y la ansiedad disminuyeron. Se le recomendó al paciente que regresara a casa para seguir en cuarentena; sin embargo, reveló que si la enviaban a casa, planeaba una sobredosis de medicamentos para morir por suicidio debido a su ansiedad y sentimientos de tristeza y soledad. Debido a la preocupación por el riesgo de que la paciente se autolesione, se implementó una orden que autoriza la hospitalización temporal involuntaria. Se llamó a los servicios médicos de emergencia y se llevó al paciente al departamento de emergencias.

 

En la evaluación en el departamento de emergencias, la paciente informó ansiedad, palpitaciones y dificultad para respirar y notó que su ansiedad y sentimientos de aislamiento y soledad se habían desarrollado durante la cuarentena. También informó sueño deficiente, disminución de la energía y anhedonia. La paciente describió que se sentía como una carga para su esposo y estaba aterrorizada de transmitir el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) a sus hijos, incluido su hijo de 4 años, que había nacido prematuramente y tenía una enfermedad pulmonar congénita.

 

Además, la paciente informó una historia de una semana de pesadillas nuevas y recurrentes en las que se veía a sí misma jugando con sus propias partes del cuerpo amputadas; estas pesadillas ocurrieron con mayor frecuencia durante períodos de fiebre alta. De forma intermitente tenía la sensación de que alguien estaba en la habitación con ella mientras estaba despierta, aunque era consciente de que estaba sola. Ella reveló que, el día anterior, había tenido una nueva ideación suicida asociada con el miedo a transmitir el SARS-CoV-2 a su familia y que había tomado cinco pastillas de aspirina-paracetamol-cafeína a la vez. No había antecedentes de ideación o intento de suicidio, autolesión o ideación homicida.

 

La paciente tenía antecedentes de depresión y ataques de pánico cuando era adolescente y había sido tratada durante menos de 1 año con un medicamento que no recordaba; los síntomas se habían resuelto a los 19 años y no se había realizado un seguimiento de la salud mental. También tenía antecedentes de migrañas, que ocurrían cuatro veces por semana. Tomó aspirina, acetaminofén y aspirina-paracetamol-cafeína según fuera necesario; no se conocen alergias a medicamentos. El paciente nació en Centroamérica y llevaba 19 años viviendo en Estados Unidos. Vivía con su esposo, cuatro hijos y su suegra en un área urbana de Nueva Inglaterra en una comunidad predominantemente latina y que tenía una alta tasa de infecciones y muertes relacionadas con Covid-19. La paciente no completó la escuela secundaria mientras vivía en Centroamérica y actualmente trabajaba a tiempo completo en una fábrica de producción de alimentos. Informó que disfrutaba de su trabajo, pero que se había mostrado reacia a trabajar durante la pandemia de Covid-19 debido a la preocupación por enfermarse; sin embargo, describió que se sentía obligada a trabajar para mantener a su familia. El paciente no fumaba cigarrillos, no bebía alcohol ni consumía drogas ilícitas. Su madre había muerto de cáncer.

 

En el examen, la temperatura era de 38,2 ° C, la presión arterial de 148/84 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 110 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 22 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 97% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía estar bien arreglada y fatigada, y estaba llorosa por un estado de ánimo deprimido y disfórico. Su comportamiento se describió como "hosco", y hubo un contacto visual limitado y una actividad psicomotora reducida. Su habla, en español, era fluida pero lenta y entrecortada, con prosodia reducida. No tenía pensamientos descarrilados, delirios u obsesiones, pero meditaba sobre sus pesadillas. Dijo que no tenía ideas suicidas en ese momento, pero que podría intentar suicidarse si tuviera que regresar con sus hijos y exponerlos nuevamente al SARS-CoV-2.

 

La prueba de ácido nucleico de un hisopo nasofaríngeo para ARN del SARS-CoV-2 fue positiva. Los resultados de las pruebas de laboratorio adicionales se muestran en la Tabla 1. La radiografía de tórax reveló opacidades en vidrio deslustrado en los lóbulos medio e inferior derecho y en el lóbulo inferior izquierdo. Se le administró ceftriaxona intravenosa, azitromicina oral, atorvastatina e hidroxicloroquina, e ingresó al hospital.

 



Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Se tomaron decisiones de manejo.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esta mujer de 37 años se había sentido enferma durante 10 días, con síntomas que eran compatibles con Covid-19. 1-5 La paciente divulgó que tenía un plan de sobredosis de medicamentos para morir por suicidio y también que había ingerido cinco pastillas a base de aspirina el día antes de la admisión actual. El personal clínico no tuvo conocimiento de su ideación suicida hasta que se le informó del plan de dar de alta a su casa después de su segunda visita de atención de urgencia, el día en que posteriormente fue ingresada en el hospital. El historial de ingestión de píldoras no se conoció hasta su evaluación hospitalaria.

 

Cuando un paciente presenta síntomas de suicidio, es importante descartar la posibilidad de un trastorno psiquiátrico activo que requiera identificación y atención profesional. 6,7 Esta paciente no tenía antecedentes de síntomas de suicidio pero, según los informes, había sido tratado por depresión y ataques de pánico cuando era adolescente, sin que se conociera la recurrencia de dificultades psiquiátricas. Por lo tanto, su situación psiquiátrica actual parece haberse desarrollado repentinamente en el contexto de su enfermedad SARS-CoV-2 dentro de la pandemia más grande y sus efectos sociales. Evaluación de la historia clínica del paciente junto con los criterios para los trastornos mentales descritos en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales , quinta edición (DSM-5), 8Es prudente tener en cuenta los posibles trastornos psiquiátricos que pueden estar influyendo en la presentación clínica de esta paciente. Anteriormente se informó un intento de suicidio en un adulto joven que no tenía antecedentes psiquiátricos y tenía Covid-19 agudo, 9 pero a diferencia del paciente en este caso, ese paciente tenía una confusión prominente y síntomas psicóticos floridos.

 

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

En este punto de la historia de la paciente, no es posible diagnosticar el trastorno depresivo mayor, aunque su presentación tiene varias características que sugieren este diagnóstico, que incluyen estado de ánimo depresivo, anhedonia, alteración del sueño, retraso psicomotor, pérdida de energía, anorexia, sentimientos de inutilidad. (sentirse como una carga para su familia y tener miedo de infectarlos), y pensamientos de suicidio. Sin embargo, los síntomas de esta paciente habían estado presentes solo durante 5 días y varios de sus síntomas podrían estar relacionados con una enfermedad médica (p. Ej., Fatiga, pérdida de apetito e insomnio). Es posible que los síntomas representen el desarrollo de un nuevo episodio depresivo, especialmente teniendo en cuenta el historial de depresión de la paciente, pero aún no se puede realizar dicho diagnóstico. Del mismo modo, su historia reciente revela síntomas de ansiedad pero no ataques de pánico y no tuvo síntomas continuos durante 1 mes, que es uno de los requisitos para un diagnóstico de trastorno de pánico. La falta de aire puede provocar síntomas de ansiedad y pánico, al igual que el miedo a enfermarse como resultado de la exposición a un patógeno como el SARS-CoV-2.

 

TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

La literatura sobre el trastorno de estrés postraumático (PTSD) relacionado con la pandemia Covid-19 se está acumulando rápidamente, pero este diagnóstico no es plausible en este caso, dado que los criterios del DSM-5 para un diagnóstico de PTSD excluyen enfermedades de origen natural, como infección viral, de la definición de trauma. 10,11 Un rasgo sugerente en la presentación clínica de esta paciente es la historia de pesadillas sobre jugar con sus propias partes del cuerpo amputadas; sin embargo, estas no son pesadillas relacionadas con la exposición al virus, que sería un criterio necesario para calificar como síntomas de recuerdo intrusivo asociados con el PTSD. Además, no hay otros síntomas de PTSD, y el episodio actual de síntomas ha durado mucho menos del 1 mes requerido para establecer este diagnóstico.

 

TRASTORNO DE ADAPTACIÓN

Un diagnóstico de trastorno de adaptación requeriría la determinación de que la angustia no guarda proporción con la gravedad o la intensidad del factor estresante. Dado el riesgo personal de esta paciente como trabajadora esencial y sus comprensibles preocupaciones sobre la exposición viral potencialmente catastrófica o fatal para ella y sus familiares durante la pandemia de Covid-19, la aplicación de este diagnóstico no estaría justificada.

 

Las extrañas pesadillas de la paciente podrían surgir potencialmente de su estado febril. Su orientación y capacidades cognitivas, por lo demás intactas, no sugieren delirio, demencia u otro trastorno neurocognitivo resultante de la infección por SARS-CoV-2. 12,13 No hay características acompañantes de la psicosis, como alucinaciones, delirios o trastornos del pensamiento distintos, que sugieran un nuevo desarrollo de una enfermedad psicótica primaria.

 

TRASTORNOS SOMATOMORFOS

Los criterios revisados ​​para trastornos somatomorfos en el DSM-5 son excesivamente amplios, como lo ejemplifica el nuevo diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos, que se establece en pacientes que se encuentran con una preocupación desproporcionada por la gravedad de su enfermedad o ansiedad persistente y preocupación sobre su salud. Independientemente, la presentación de síntomas en esta paciente no refleja tales características, dado el desarrollo agudo de sus síntomas suicidas. La simulación difiere fundamentalmente de los procesos somatomorfos, y aunque la paciente expresó ideación suicida como respuesta al alta de la clínica de urgencias, no presentaba otras características, como trastorno de personalidad o falta de cooperación, que se incluyan en los criterios diagnósticos de simulación.

 

La paciente trabaja a tiempo completo y mantiene a una familia que incluye a cuatro hijos, un esposo y la madre del esposo, todos los cuales viven con ella. Su gestión de larga data de estas responsabilidades y factores estresantes es un buen augurio para su resultado psicosocial. Sin embargo, se desconocen los factores estresantes de base de su vida en estas condiciones y necesitarán una mayor exploración para determinar completamente su capacidad potencial para funcionar en sus roles de vida y su necesidad de apoyo social sobre la base de los factores estresantes que puede enfrentar después del alta hospitalaria. Su origen centroamericano y su residencia durante la primera mitad de su vida sugieren una posible influencia de factores culturales en su presentación actual, pero ha expresado sus síntomas psiquiátricos en un lenguaje inconfundible que se relaciona directamente con los conceptos estadounidenses de psicopatología como depresión, ansiedad, etc.

 

SALUD MENTAL EN SITUACIONES  DE DESASTRES

Los principios establecidos de salud mental en desastres que han convergido durante décadas de investigación abordan la evaluación y el manejo de las respuestas emocionales y psiquiátricas de las personas a los desastres 14-16y tener relevancia para los pacientes que se presentan para recibir atención médica en el contexto de la pandemia actual. Los principios subyacentes son que las personas con trastornos psiquiátricos deben ser identificadas y conectadas con la atención psiquiátrica adecuada y que la angustia de otros miembros de las poblaciones afectadas se aborda mejor a través de intervenciones psicosociales, como primeros auxilios psicológicos, sin etiquetar las respuestas normativas al trauma del desastre como anormal. Esta paciente se beneficiará de la observación del desarrollo de un trastorno depresivo o de ansiedad recurrente, así como de la atención para abordar su comprensible angustia emocional.

 

En mi opinión, este paciente está experimentando una angustia psicosocial comprensible en el contexto de una enfermedad médica grave durante la pandemia de Covid-19. La clave para entender este caso es reconocer que la angustia de este paciente es una respuesta normativa y no cumple con los criterios para un diagnóstico psiquiátrico.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:

ANGUSTIA PSICOSOCIAL COMPRENSIBLE EN EL CONTEXTO DE UNA ENFERMEDAD GRAVE DURANTE LA PANDEMIA DE COVID-19.

 

DISCUSIÓN SOBRE EL SUICIDIO ASOCIADO CON EL ESTRÉS AGUDO

Aunque el desarrollo de Covid-19 en esta paciente la motivó a presentarse para recibir atención, fue su informe de ideación suicida lo que la llevó a la hospitalización. Al ingreso, se tomaron medidas para garantizar su seguridad mientras se realizaba una evaluación psiquiátrica. Los objetivos de dicha evaluación en el entorno médico para pacientes hospitalizados son evaluar el riesgo de seguridad a corto plazo; para identificar los factores que contribuyen a la ideación o el comportamiento suicida, incluido (pero no limitado a) un trastorno psiquiátrico; para proporcionar tratamiento según sea necesario; y remitir al paciente a los recursos adecuados para la atención y el apoyo continuos.

 

Desde una perspectiva de seguridad, la preferencia de la paciente por vivir fue evidente en sus repetidas presentaciones para la atención médica. Ella informó haber estado bien física y mentalmente antes del desarrollo del Covid-19 y, aparte de las circunstancias de su enfermedad y cuarentena, no deseaba morir. Afirmó que no tenía la intención de intentar suicidarse mientras estaba en el hospital y que solo tenía pensamientos suicidas cuando consideraba el alta. Estos pensamientos no fueron un intento de utilizar el hospital como refugio; representaban una ponderación genuina de lo que ella veía como sus opciones disponibles. Durante su estadía en el hospital, fue monitoreada de cerca y recibió atención para sus síntomas de Covid-19; la mantuvieron a salvo y lejos de su familia para aliviar su sensación de ser una carga y su miedo a propagar una infección. Por lo tanto, Se pensó que su riesgo inmediato de hacerse daño durante la hospitalización era bajo. Se suspendieron la observación directa y las precauciones contra el suicidio.

 

La situación actual de la paciente y el nivel de estrés fueron características clave en este caso. Se enfrentó al Covid-19 durante la primera ola de la pandemia como una persona que estaba muy marginada. Después de haber conocido exposiciones en el lugar de trabajo, buscó atención médica en repetidas ocasiones por la escalada de síntomas virales y comenzó a tener pensamientos suicidas cuando su única opción era regresar a casa a la cuarentena (un desafío espacial en su situación de vida), donde temía que su los síntomas empeorarían y que infectaría fatalmente a sus hijos.

 

¿Cómo se podrían entender mejor los síntomas de ansiedad, depresión e ideación suicida de esta paciente? Sus síntomas psicológicos no se correlacionaron con los criterios de diagnóstico de un trastorno psiquiátrico, aunque cualquier diagnóstico realizado durante una evaluación transversal en circunstancias extremas es, en el mejor de los casos, provisional. Se podría considerar razonablemente un diagnóstico de trastorno de adaptación, dada la gravedad de la ideación suicida. El criterio del DSM-5 de que la angustia de la persona es "desproporcionada con la gravedad o la intensidad del factor estresante" debe considerarse en el contexto del estrés causado por la pandemia, especialmente en las comunidades de color que han sido afectadas de manera desproporcionada por Covid- 19. En Boston, Las personas de habla hispana con dominio limitado del inglés representaron en un momento más del 40% de los pacientes que ingresaron en nuestro hospital debido a Covid-19; las tasas eran incluso más altas en otras partes del país.17,18 En una encuesta nacional de abril y mayo de 2020, el 40,3% de los respondedores hispanos y latinos informaron depresión y el 22,9% tenían pensamientos suicidas, en comparación con el 25,3% y el 5,3% de los respondedores blancos, respectivamente. 19 ¿Qué significa la ocurrencia de ideación suicida de esta paciente, si casi una cuarta parte de las personas hispanas y latinas sienten lo mismo? ¿Quién o qué está enfermo?

 

La forma en que enmarcamos la angustia de este paciente, ya sea como psicopatológica o como una respuesta normativa a una crisis sin precedentes, es importante. Una respuesta normativa no contradice su necesidad de cuidados. Sin embargo, enmarcarlo como "desordenado" privatiza su estrés y corre el riesgo de colocar el lugar de la manifestación patológica en la persona individual y sus procesos internos, mientras se ignora la miríada de factores estructurales que amplificaron su sufrimiento y posiblemente merecen la misma atención. 20

 

Los síntomas psicológicos adicionales, aunque inespecíficos en el contexto de la enfermedad viral y la conducta de enfermedad inducida por citocinas, fueron incómodos y angustiantes para el paciente. El comportamiento de enfermedad se refiere a un conjunto de cambios de comportamiento adaptativos que el cuerpo experimenta para conservar energía y priorizar la recuperación de una infección; muchos de estos cambios pueden imitar los síntomas neurovegetativos de la depresión. 21El paciente estaba particularmente preocupado por las pesadillas vívidas, que se habían correlacionado con períodos de fiebre alta. El tratamiento con el antagonista adrenérgico alfa-1 prazosina se inició con el objetivo de reducir la actividad adrenérgica en el sistema nervioso central. La pronta resolución de las pesadillas se informó al día siguiente, lo que sugiere un efecto del tratamiento o una remisión espontánea. Para abordar las alteraciones persistentes del sueño y el apetito, se inició un tratamiento nocturno con mirtazapina, un antidepresivo noradrenérgico y serotoninérgico específico. La mirtazapina se prescribe comúnmente en el ámbito hospitalario para presentaciones de trastorno de adaptación, probablemente debido a su efecto sedante antihistaminérgico y su perfil aceptable de efectos secundarios. 22Ella informó una mejoría en el sueño y la ingesta oral en el transcurso de las siguientes 48 horas, aunque estos efectos ocurrieron en el contexto de una disminución de los síntomas médicos. Los servicios de asistencia social y espiritual proporcionaron apoyo para afrontar la situación.

 

DISCUSIÓN SOBRE SALUD MENTAL EN POBLACIONES LATINAS

Este caso resalta la importancia de atender los intrincados factores sistémicos multinivel que afectan la experiencia de salud mental y la presentación clínica de los pacientes, especialmente entre pacientes como ésta, que se identificó como latina. La teoría de los sistemas ecológicos de Bronfenbrenner 23,24 se puede utilizar para proporcionar un marco contextual para comprender la complejidad de los factores sistémicos que afectan de manera diferencial la salud mental de los pacientes latinos 25 y comprender la forma en que dichos factores pueden haber afectado a este paciente específicamente ( Figura 1).

 


Figura 1. Marco ecológico de factores que pueden haber afectado la salud mental de este paciente.

Se muestran los factores que pueden haber afectado la salud mental de la paciente, según los sistemas descritos en la teoría de los sistemas ecológicos de Bronfenbrenner. El microsistema incluye el entorno inmediato y los factores que afectan directamente a una persona individual. El mesosistema se refiere a la relaciones entre estos factores dentro del microsistema. El exosistema incluye el contexto del sistema social más amplio, que puede no afectar al individuo persona directamente, pero afecta a la persona indirectamente a través de la interacción con el microsistema. El macrosistema abarca el contexto cultural más amplio, incluyendo la economía en general, los valores culturales y el sistema político donde reside la persona. El cronosistema no se muestra en la figura, y los factores del mesosistema y del microsistema se han combinado para facilidad de presentación.

 

La paciente se identificó como una mujer latina que priorizó su sentido de sí misma como madre, 26 que vive con su esposo, suegra e hijos, incluido un niño que tiene una enfermedad pulmonar, en un hogar urbano abarrotado. Viven en un vecindario predominantemente latino, con altas tasas de infecciones y muertes relacionadas con Covid-19 27 y un alto nivel de preocupación relacionado con el virus. 28 En el momento de la admisión de este paciente, información que era accesible para el paciente en relación con el virus, los síntomas y la progresión de la enfermedad que faltaba, posiblemente debido al hecho de que ella hablaba predominantemente español, 29y esta falta de información aumentó el miedo por el virus y la incertidumbre que conlleva haberlo contraído. Dependía de su trabajo en la producción de alimentos para la estabilidad económica de su familia, 30 y por lo tanto, aunque quería quedarse en casa por miedo a la infección y para proteger a su familia, se sentía obligada a trabajar. 31

 

Para ponerse en cuarentena de forma eficaz, esta paciente tuvo que hacerse cargo de una de las habitaciones de su abarrotada casa; no podía salir de la habitación ni ver a sus hijos ni a su esposo, mientras podía escuchar todo lo que estaba sucediendo fuera de la habitación. Su puesta en cuarentena en una habitación probablemente llevó a una reorganización del lugar donde residía el resto de la familia dentro de su hogar, y su esposo se quedó a cargo de los niños, lo que aumentó su sensación de ser una carga para sus seres queridos. 31

 

Si pensáramos en los síntomas del paciente en un vacío y nos enfocamos solo en la ideación suicida que presenta, perderíamos la miríada de factores contextuales que llevaron a la desesperación y presentación de esta madre latina. Solo cuando evaluamos todos los datos disponibles podemos determinar y evaluar el mejor curso de acción y tratamiento para esta paciente y todos los pacientes que se presenten para recibir atención.

 

Recursos para la salud mental en poblaciones latinas

Covid-19 ha afectado de manera desproporcionada a las minorías raciales y étnicas en los Estados Unidos, particularmente a las comunidades latinas, negras y nativas americanas. Se cree que los determinantes sociales de la salud son los principales impulsores de las diferencias en la incidencia y gravedad de Covid-19.

 

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades desarrollaron recomendaciones para que múltiples partes interesadas promuevan la equidad en la salud. 32 Los sistemas de atención médica pueden facilitar la difusión de información, brindar apoyo a los pacientes con sensibilidad lingüística y cultural, capacitar al personal para reconocer y abordar el sesgo implícito, aumentar la disponibilidad y accesibilidad de las pruebas de Covid-19 y la vacunación para las poblaciones que se ven desproporcionadamente afectadas y garantizar un acceso equitativo a y provisión de tratamientos.

 

Nuestra comunidad, un vecindario densamente poblado y de bajos ingresos donde vivía este paciente y donde se encuentra nuestra clínica, utilizó este marco para responder a la pandemia de Covid-19. Rápidamente erigimos centros de pruebas y evaluación clínica que incluían equipos de servicios sociales de “respuesta rápida” de trabajadores de salud comunitarios que conectaban a los pacientes con alimentos, servicios públicos y asistencia para el alquiler. En este caso, un ambiente estrecho y las presiones de ingresos hicieron que la paciente sintiera que no podía mantener a su familia segura sin una forma de apoyo externo, y ese sentimiento evocaba desesperanza. Casos como este levantaron banderas rojas. Nuestra comunidad reaccionó desarrollando centros de aislamiento basados ​​en hoteles similares a otros que se han abierto en todo el mundo. 32-36

 

A medida que avanzamos lentamente hacia la recuperación de la pandemia de Covid-19, nos enfrentamos al desafío de enfrentar la realidad de que la mejora en los determinantes sociales de la salud justifica soluciones sistémicas que unan a las partes interesadas. Podemos mantener la esperanza de que los programas exitosos de la era Covid-19 proporcionen planos sometidos a pruebas de estrés para ayudar a las poblaciones más vulnerables.

 

Seguimiento

Para el día 5 en el hospital, los síntomas físicos y psicológicos de la paciente habían disminuido y estaba lista para regresar a casa con su familia. Seguía preocupada por el riesgo de infectar a sus hijos, aunque menos que antes, y confiaba más en su capacidad para mantenerlos a salvo. Dada la posibilidad de que sus síntomas pudieran progresar a un trastorno psiquiátrico sindrómico, en el momento del alta se le envió una derivación para un seguimiento de salud mental ambulatoria dentro de su clínica de atención primaria. Dos semanas después, cuando la paciente fue vista en seguimiento con un psiquiatra y una trabajadora social, informó que los síntomas psicológicos se habían resuelto en curso, sin recurrencia de los pensamientos suicidas. Ella informó tener buen apetito, sueño mejorado y un estado de ánimo optimista.

 

DIAGNOSTICO FINAL

MIEDO ASOCIADO CON LA ENFERMEDAD DEL CORONAVIRUS 2019 (COVID-19), QUE PROVOCA IDEACIÓN SUICIDA.

 

 

Traducción de: “ A 37-Year-Old Woman with Covid-19 and Suicidal Ideation”

Carol S. North, M.D., M.P.E., Emily M. Sorg, M.D., SooJeong Youn, Ph.D., and Jacqueline T. Chu, M.D.

 

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107350?query=featured_home

 

 

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viernes, 17 de septiembre de 2021

FOLICULITIS QUELOIDE DE LA NUCA O ACNÉ QUELOIDE.

 

Paciente masculino de 30 años de edad, antecedentes patológicos negados, con pápulas a nivel región occipital de cuero cabelludo, que refiere que aparecieron 2 años posterior a episodio de varicela hace 5 años. Las lesiones no remiten, se estuvo manejando con corticoides 2 meses sin mejoría, las lesiones son asintomáticas no dolorosas no pruriginosas




 

Cortesía:

Dr. Mario Gerald Morales Duarte.   

Médico.

León,  Nicaragua


 





FOLICULITIS QUELOIDEA DE LA NUCA

También se le conoce con los nombres de foliculitis esclerosante de la nuca, acné queloideo.

Es una forma de foliculitis crónica inusual que afecta el aparato pilosebáceo y su periferia (perifoliculitis ), desarrollándose una cicatrización de aspecto queloideo con perdida del cabello.

Fue descrita primeramente por Hebra en 1860 con el nombre de sycosis framboesiformis , en 1872 Bazán la nombró como acné queloideo.

Clínicamente inicia con papulas y pústulas que producen un moderado prurito.  Al hacerse crónica la foliculitis se desarrollan las placas de aspecto queloideo.

La causa no es clara, es más común en hombres que en mujeres en una relación 20:1, tiende a iniciar entre los 15-25 años predominando en negros americanos y latinos.

 

Tratamiento

El tratamiento de las cicatrices de acné hipertróficas o queloides difiere del tratamiento de las cicatrices de acné atrófico. Para estas lesiones, la inyección intralesional de corticosteroides es el tratamiento de primera línea.

 

Las  inyecciones de corticosteroides intralesionales son el tratamiento de primera línea para los queloides y las cicatrices hipertróficas . Los mecanismos de acción propuestos incluyen una disminución de la proliferación de fibroblastos y la síntesis de colágeno junto con una reducción de los mediadores inflamatorios. Se inyecta acetónido de triamcinolona (10 a 20 mg / ml) directamente en la cicatriz para reducir su tamaño y grosor. Se utilizan concentraciones más altas (hasta 40 mg / ml) para cicatrices muy gruesas.

 

 

 

Por lo general, repetimos los tratamientos cada cuatro a seis semanas y lo descontinuamos si al menos una respuesta parcial no es evidente en cuatro tratamientos. Los efectos adversos dependientes de la dosis de la terapia con corticosteroides intralesionales incluyen hipopigmentación, atrofia dérmica y telangiectasias.

 

Como  terapias comunes adicionales para las cicatrices hipertróficas y las cicatrices queloides son terapia con láser de colorante pulsado y gel de láminas de silicona.

 

La terapia con láser de colorante pulsado puede mejorar las cicatrices hipertróficas y los queloides. La técnica requiere una serie de pulsos de láser adyacentes que no se superponen entregados a lo largo de todo el ancho de la cicatriz. El tamaño, el grosor, la ubicación y el color de la cicatriz, así como el tipo de piel del paciente, determinan la fluencia que se debe utilizar. Después de un tratamiento inicial, la fluencia se mantiene, aumenta o disminuye según la respuesta y los efectos secundarios. Las cicatrices gruesas u oscuras generalmente requieren fluencias más altas que las cicatrices delgadas y claras.

 

 

 

El efecto adverso más común del tratamiento con láser de colorante pulsado es la púrpura posoperatoria, que a menudo persiste durante varios días. Es casi seguro que duraciones de pulso inferiores a 6 ms causen hematomas. También puede ocurrir edema de la piel tratada, pero generalmente cede en 48 horas. Las áreas tratadas deben limpiarse suavemente todos los días con agua y un jabón suave. Debe recomendarse la estricta evitación del sol y la fotoprotección entre las sesiones de tratamiento para reducir el riesgo de alteración de la pigmentación.

 

La aplicación de láminas de gel de silicona a cicatrices hipertróficas y queloides puede dar como resultado una mejoría clínica. El mecanismo a través del cual se produce el beneficio no se comprende completamente. Una teoría es que una combinación de presión e hidratación del vendaje oclusivo puede ser responsable en lugar de la propia silicona. La hidratación inhibe la producción de colágeno por fibroblastos. Otros mecanismos propuestos incluyen la prevención de la producción de colágeno inducida por bacterias y la modulación de la expresión de las citocinas profibróticas factor de crecimiento de fibroblastos beta y factor de crecimiento transformante beta. Además, las láminas de gel de silicona pueden reducir el prurito, la hiperpigmentación y el malestar.

 

Las láminas de silicona se cortan al tamaño de la cicatriz y se usan durante 12 horas al día durante aproximadamente dos meses. Pueden aplicarse tan pronto como se produzca la reepitelización de la piel. Los efectos adversos son raros e incluyen prurito y maceración de la piel.

 

Fuente:

UpToDate 2020

martes, 14 de septiembre de 2021

QUERATOLISIS PUNCTATA.

La queratolisis punctata fue descrita por primera vez por Castellani en 1910.







Se trata de una infección bacteriana del estrato córneo de las plantas de los pies o menos fecuentemente, de las palmas de las manos, por bacterias gram positivas principalmente Corynebacterium sp., Dermatophilus congolensis y Kytococcus sedentarius

Su distribución es mundial siendo más frecuente en zonas cálidas y húmedas, en verano, en los deportistas, los adultos jóvenes y los varones.[

Clínicamente, presenta una tríada característica: hiperhidrosis,  bromhidrosis ( mal olor)  y  lesiones superficiales queratoliticas ( hoyuelos) en  las plantas de los pies.

El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Es necesario realizar diagnóstico diferencial principalmente con verrugas  plantares y  con la  dermatomicosis plantar.

 

 


Presentó                                                                       

 Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.

lunes, 6 de septiembre de 2021

LIQUEN SIMPLE CRÓNICO.

NO TODO EN LA PIEL SON HONGOS





Es de lo más común que nuestros pacientes al tener un padecimiento cutáneo lo primero que se les viene a la mente es un hongo.

El paciente trata de encontrar alguna explicación y comenta, “a lo mejor lo agarré porque andaba descalzo”, porque “agarro mucha agua”, por qué “se inundó la calle y tuve que pasar por charcos” etc.

Todo esto se refuerza por la opinión de la abuelita, de la vecina o de la amiga. Y claro de toda la propaganda de medicamentos en la televisión para las micosis.

Así que cuando llega a consulta ya se puso ajo, todas las cremas para hongos con o sin cortisona

y también lleva meses tomando pastillas para los hongos.

Recordemos que existen como 3000 afecciones cutáneas.

En este caso se trata de un paciente que lleva 3 años de evolución de un padecimiento que la gente confundiría con un “hongo arraigado” o “necio de quitar"  pero en realidad se trata de un padecimiento llamado LIQUEN SIMPLE CRÓNICO, el cuál inicia como una irritación con comezón que lleva al paciente al rascado continúo con el consiguiente engrosamiento de la piel y con los meses a dar ese aspecto.

Se ve como hongo, parece hongo pero NO es hongo

 



Presentó                                                                                           


              

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico