domingo, 8 de agosto de 2021

Un dolor que cambia de color...

 

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Una mujer de 32 años con una historia de 10 años de dolor abdominal se presentó en la consulta de gastroenterología para evaluación de dolor abdominal. Refirió episodios de dolor abdominal difuso y severo, que calificó con 10 en una escala de 0 a 10, donde 10 representa el peor dolor imaginable. Estos episodios ocurrieron cada mes o dos y generalmente duraron varios días. No estaban relacionados con sus ciclos menstruales y ocurrieron sin un precipitante aparente. Entre los episodios, ella informó que tenía dolor medio abdominal leve y tipo cólico casi todos los días, y la intensidad del dolor fluctuaba a lo largo del día. El dolor no se asoció con la ingesta de alimentos, pero se agravaba al correr. Había sido hospitalizada tres veces por episodios de dolor intenso.

 

PONENTE

En una mujer joven que presenta dolor abdominal episódico de agudo a crónico, el diagnóstico diferencial es amplio. Las posibles causas incluyen estreñimiento crónico, enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y síndrome del intestino irritable (SII). La EII a menudo se asocia con síntomas sistémicos como fatiga, pérdida de peso, diarrea y artralgia. Se debe obtener una historia detallada de su función intestinal.

 

EVOLUCIÓN

Los episodios de dolor abdominal severo fueron seguidos de 3 a 4 días de estreñimiento, sin esfuerzo excesivo, digitación manual para defecar, sangre en las heces, pérdida de peso, fiebre o cambios en el apetito. La paciente informó haber tomado laxantes de venta libre cuando se presentó el dolor, después de lo cual tuvo heces blandas y alivio parcial del dolor. Su función intestinal era normal entre los episodios de dolor. Sus únicos medicamentos fueron un implante subdérmico de etonogestrel para la anticoncepción, que se había colocado 3 años antes de la presentación y resultó en amenorrea, cetirizina para las alergias estacionales y valaciclovir para la profilaxis del herpes simple. Antes de recibir el implante como anticonceptivo, había tomado anticonceptivos orales combinados durante al menos 5 años. Su historial médico quirúrgico se destacó por la extirpación de un quiste ovárico mediante laparotomía infraumbilical de línea media a los 16 años y un diagnóstico de fibromialgia a los 15 años. Nunca había fumado y corría maratones. Bebía alcohol socialmente. Ella informó un historial de abuso sexual infantil. Había probado múltiples dietas para bajar de peso, incluidas dietas cetogénicas. No había antecedentes familiares de EII o dolor abdominal similar a lo informado por el paciente.

 

PONENTE

La ausencia de diarrea, sangre en las heces, pérdida de peso y otros síntomas sistémicos argumentan en contra de la EII. Los síntomas episódicos graves plantean la posibilidad de angioedema o mastocitosis sistémica. Estas afecciones están asociadas con atopia y otras manifestaciones sistémicas, como erupciones cutáneas y urticaria. La historia de abuso sexual infantil de la paciente puede predisponerla a dolor abdominal o pélvico crónico y trastornos gastrointestinales funcionales. Su estreñimiento intermitente podría indicar síndrome de intestino irritable con estreñimiento, estreñimiento funcional, disfunción del suelo pélvico o una causa secundaria de estreñimiento, como hipotiroidismo o hipercalcemia. Algunos de los medicamentos que toma, como cetirizina, se han asociado con estreñimiento pero es poco probable que explique sus síntomas.

Dado el historial de estreñimiento de la paciente, está indicado el tacto rectal. Un aumento del  del esfínter anal en reposo, reducción del descenso perineal (<2 cm) y contracción paradójica del suelo pélvico a la palpación y examen con el dedo durante el esfuerzo sugeriría disfunción del suelo pélvico como causa de estreñimiento. El examen físico de su dolor abdominal dolor debe incluir la evaluación del signo de Carnett: un área localizada de sensibilidad abdominal cuando el paciente tensa los músculos abdominales flexionando el cuello, lo que indica dolor abdominal musculoesquelético. Sin embargo, la naturaleza episódica de sus síntomas se opone tanto a la disfunción del suelo pélvico como al dolor músculo-esquelético abdominal.

Aunque los síntomas de la paciente no son causa de alarma (es decir, no incluyen vómitos, fiebres o hemorragia gastrointestinal), la gravedad de las exacerbaciones agudas del dolor es preocupante y requiere una evaluación adicional. Registros relacionados con sus hospitalizaciones deben obtenerse para revisar los resultados de evaluaciones anteriores.

 

EVOLUCIÓN

Durante hospitalizaciones anteriores, el dolor abdominal de la paciente se había manejado de forma conservadora, con reposo intestinal y opioides para el dolor. Las investigaciones incluyeron endoscopia digestiva alta (las muestras de biopsia duodenal fueron negativas para la enfermedad celíaca) y colonoscopia con examen del íleon terminal (los hallazgos fueron normales). Se habían obtenido varias tomografías computarizadas (TC) abdominales y pélvicas para determinar la causa del dolor agudo y eran normales o mostraban hallazgos inespecíficos. Durante su hospitalización más reciente, que ocurrió 3 días antes de la presentación ambulatoria actual, las pruebas de laboratorio revelaron un nivel bajo de sodio sérico (con un nadir de 124 mmol por litro), que se atribuyó a hipovolemia y se corrigió con la administración intravenosa de suero fisiológico. Otros niveles de electrolitos fueron normales. Durante esta hospitalización, se observó que el paciente parecía estar transitoriamente "fuera de sí", una condición que se pensó que estaba relacionada con el uso excesivo de medicamentos opioides para el dolor. Los proveedores expresaron su preocupación por el comportamiento de búsqueda de opioides. La evaluación psiquiátrica condujo al diagnóstico de trastorno de conversión.

 

Durante la visita ambulatoria actual, el paciente estaba alerta y orientada en tiempo y  lugar y no estaba angustiada. Su índice de masa corporal  era de 19,5 y pesaba 55,7 kg. Presentaba dolor abdominal a la palpación profunda, con signo de Carnett negativo y resultado normal en el tacto rectal, sin hallazgos que sugirieran disfunción del suelo pélvico. Un hemograma completo fue normal, al igual que los niveles de creatinina, nitrógeno ureico en sangre, ferritina, tirotropina y cortisol matutino en ayunas. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 48 U por litro (rango normal, 8 a 43) y el nivel de alanina aminotransferasa fue de 53 U por litro (rango normal, 7 a 45). El nivel de triptasa fue de 9,5 ng por mililitro (rango normal, <11,5), el nivel de inhibidor de esterasa C1 34 mg por decilitro (rango normal, 19 a 37), y el nivel de anticuerpos de transglutaminasa tisular (tTG) menos de 1,2 U por mililitro (rango normal, <4). Los niveles de IgA eran normales. Se inició Nortriptilina en una dosis de 10 mg por día como neuromodulador central para aliviar el presunto dolor abdominal funcional.

 

PONENTE

La insuficiencia suprarrenal puede causar dolor abdominal, estreñimiento e hiponatremia, pero el nivel normal de cortisol matutino no concuerda con este diagnóstico. Los niveles normales del inhibidor de la esterasa C1 y los niveles de triptasa argumentan en contra del angioedema y la mastocitosis sistémica, respectivamente. Junto con la historia de hallazgos normales en la biopsia del intestino delgado, el nivel normal de tTG-IgA (con niveles normales de IgA) no respalda el diagnóstico de enfermedad celíaca. El dolor abdominal funcional se diagnostica con frecuencia en pacientes para quienes un estudio diagnóstico extenso no ha sido revelador, y la nortriptilina, junto con la modificación de la dieta y la terapia cognitivo-conductual, pueden ser útiles si esa es la causa de los síntomas de la paciente. Su hiponatremia transitoria podría explicarse por una hipovolemia asociada con una disminución de la ingesta oral debido al dolor abdominal.

 

EVOLUCIÓN

El paciente regresó al servicio de urgencias 2 meses después con una historia de 3 días de dolor abdominal severo y sin evacuaciones intestinales o gases durante 1 día. Su pulso era de 107 latidos por minuto, presión arterial de 113/81 mm Hg, frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto y saturación de oxígeno del 100% mientras respiraba aire ambiente. Parecía incómoda y ansiosa, pero estaba orientada al tiempo y al lugar, hablaba con claridad y respondía adecuadamente a las preguntas. Sus membranas mucosas estaban secas y tenía taquicardia con ritmo regular. Su abdomen estaba difusamente sensible; los ruidos intestinales eran agudos. Los resultados de un tacto rectal fueron normales, sin evidencia de impactación fecal.

 

PONENTE

Aunque la paciente había tenido exploraciones por TC anteriores que no eran notables o no eran concluyentes, su dolor severo actual, la falta de eliminación de gases o evacuaciones intestinales durante 1 día y los hallazgos en el examen abdominal despiertan la preocupación de una obstrucción intestinal. Deben realizarse imágenes abdominales repetidas.

 

EVOLUCIÓN

El hemograma completo y los niveles de glucosa, creatinina, sodio, bilirrubina total, fosfatasa alcalina, lactato y lipasa estaban dentro de los límites normales. El resultado de una prueba de embarazo en orina fue negativo y no se detectaron nitritos ni leucocitos en el análisis de orina. La TC con contraste del abdomen y la pelvis reveló solo una gran cantidad de heces.

 

En el servicio de urgencias se inició hidratación intravenosa (con cristaloides) y analgésicos (hidromorfona), y el dolor remitió y la taquicardia se resolvió. La paciente fue ingresada en el hospital y se inició tratamiento con tramadol y acetaminofén en sustitución de hidromorfona. El estreñimiento persistió a pesar del tratamiento con supositorio de bisacodilo, citrato de magnesio, sen y docusato por vía oral, lactulosa, polietilenglicol, fosfato de sodio y enema de aceite mineral. La ansiedad se trató con hidroxicina y lorazepam según fue necesario. En los días 2 y 3 de hospitalización, el paciente continuó con dolor abdominal intenso. En el tercer día de hospitalización, su nivel de sodio sérico cayó de 136 mmol por litro en el momento de la admisión a 128 mmol por litro. Dada la presunción de hiponatremia hipovolémica, se administraron 500 ml de solución salina normal por vía intravenosa, pero una medición repetida de los niveles de sodio obtenida más tarde ese día mostró una disminución adicional a 125 mmol por litro. La osmolalidad sérica fue 255 mOsm por kilogramo, la osmolalidad urinaria 413 mOsm por kilogramo y el nivel de sodio urinario 153 mmol por litro, todo lo cual sugirió el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (SIADH). Se inició la restricción de agua y se suspendió el tramadol dada su rara asociación con hiponatremia. El nivel sérico de tirotropina fue de 2,4 mUI por litro (rango normal, 0,3 a 4,2) y el nivel de cortisol sérico matutino fue de 24 μg por decilitro (rango normal, 7 a 25).

 

PONENTE

Los estudios de laboratorio y de imagen han descartado obstrucción intestinal, enfermedad pancreaticobiliar, isquemia mesentérica, embarazo e infección del tracto urinario. La hiponatremia en el contexto de evidencia clínica de euvolemia es más consistente con SIADH. El dolor abdominal puede desencadenar un aumento de la secreción de hormona antidiurética y, cuando se combina con una ingesta oral inadecuada, puede causar hiponatremia. Aunque un escenario similar puede resultar de insuficiencia suprarrenal o hipotiroidismo, los niveles recientes de tirotropina y cortisol matutino del paciente fueron supuestamente normales. Otras causas incluyen anorexia nerviosa, diabetes mellitus, polidipsia psicógena y, en casos raros, porfirias. El bajo índice de masa corporal del paciente y los intentos previos de una dieta restrictiva generan preocupación por la anorexia nerviosa. Es poco probable que tenga diabetes mellitus dado su nivel normal de glucosa en ayunas. La polidipsia psicógena también es poco probable en un entorno hospitalario monitoreado. La porfiria aguda intermitente está alta en el diagnóstico diferencial debido a su dolor abdominal intenso episódico, hiponatremia, cambios en el estado mental en un ingreso anterior y edad (las mujeres jóvenes y de mediana edad son las más comúnmente afectadas). El tratamiento de la hiponatremia se basa en la corrección del problema subyacente y la restricción de líquidos para reducir la ingesta de agua libre y, en la hiponatremia grave, iniciar la solución salina hipertónica. Sin embargo, el grado de hiponatremia en este paciente no justifica el tratamiento con solución salina hipertónica.

 

EVOLUCIÓN

El día 4 de hospitalización, la paciente permanecía estreñida y un enema de contraste hidrosoluble   reveló impactación fecal en el colon transverso. El nivel de sodio en suero cayó a 122 mmol por litro. Para el sexto día de hospitalización, su estreñimiento y dolor abdominal habían disminuido gradualmente con el tratamiento con laxantes, y la hiponatremia había disminuido con la restricción de líquidos. Debido a la constelación de dolor abdominal severo recurrente, hiponatremia y manifestaciones neuropsiquiátricas transitorias, se obtuvo un panel de porfirina en orina que reveló niveles elevados de porfobilinógeno (991,8 μmol por litro; límite superior del rango normal, <1,3) y ácido δ-aminolevulínico (318 nmol por mililitro; límite superior del rango normal, <15). Las pruebas genéticas posteriores identificaron una alteración de desplazamiento de marco heterocigoto en HMBS(g.118960947dup, de la referencia del genoma GRCh38), que predice el cambio de aminoácido p.F158VfsTer52 y la deficiencia de hidroximetilbilano sintasa lo cual  es compatible con un diagnóstico de porfiria aguda intermitente. Después de que se devolvieron los resultados del análisis de orina, las enfermeras que cuidaban a la paciente notaron que su orina parecía tener un "color púrpura" unos días antes.

 

Tras ser interrogado una vez que se hizo el diagnóstico, la paciente no informó antecedentes familiares de porfiria. Señaló que habían ocurrido hospitalizaciones anteriores cuando seguía una dieta cetogénica. El equipo médico le aconsejó que evitara este tipo de dietas en el futuro.

 

En el seguimiento ambulatorio 2 meses después del diagnóstico, la paciente informó una disminución sustancial de su dolor abdominal y estreñimiento. También señaló que había podido volver a trabajar como artista gráfica.

 

Comentario

Esta paciente presentaba antecedentes de episodios de estreñimiento y dolor abdominal agudo severo, superpuesto a dolor crónico, que no había tenido explicación a pesar de las evaluaciones exhaustivas. En última instancia, los síntomas psiquiátricos asociados durante una hospitalización anterior y la identificación de hiponatremia durante dos hospitalizaciones anteriores levantaron la sospecha de que la porfiria aguda intermitente era la causa de su dolor. La documentación de niveles elevados de porfirina urinaria confirmó el diagnóstico.

 


Figura 1. Fisiopatología de la porfiria aguda intermitente.

La porfiria aguda intermitente es causada por mutaciones heterocigóticas en HMBS, el gen que codifica la hidroximetilbilano sintasa, que da como resultado en una deficiencia de porfobilinógeno desaminasa, una enzima que juega un papel integral en la síntesis de hemo. Cuando un paciente está expuesto a ciertos factores desencadenantes, como la restricción calórica, el alcohol o los medicamentos causantes, rampas de actividad de la sintasa del ácido δ-aminolevulínico (ALAS) en un intento de aumentar la síntesis de hemo. Esto conduce a una acumulación de ácido δ-aminolevulínico (ALA) y porfobilinógeno, que causa síntomas sistémicos de dolor y neuropatía, así como trastornos psiquiátricos. El tratamiento se basa en la infusión de hematina, que regula negativamente ALA a través de retroalimentación negativa, o givosiran, que inhibe la síntesis de ALAS. RISC denota complejo de corte inducido por ARN.

CoA denota coenzima A, ARN mensajero de ARNm y ARNip pequeño que interfiere con ARN.

 

Las porfirias son un grupo de trastornos metabólicos que resultan de defectos en las enzimas dentro de la vía biosintética del hemo. 1 Las más frecuentes son la porfiria cutánea tarda, la porfiria aguda intermitente y la protoporfiria eritropoyética, en ese orden. 1 La porfiria aguda intermitente es el resultado de mutaciones en HMBS, el gen que codifica la hidroximetilbilano sintasa (ver Figura 1 ), que desempeña un papel integral en la síntesis de hemo. 1,2 La enfermedad se manifiesta como ataques agudos en los que se agota la reserva de hemo en el hígado, lo que lleva a una acumulación de ácido δ-aminolevulínico y porfobilinógeno (PBG). 1,2

 

La porfiria aguda intermitente es una enfermedad rara, con una prevalencia estimada de 5,4 casos por millón según una encuesta realizada en países europeos 3 , aunque esto puede estar subestimado. La enfermedad tiene una penetrancia incompleta (aproximadamente del 10 al 20% en personas genéticamente afectadas). El paciente típico es una mujer de entre 18 y 45 años. 1,4 En una serie de casos de 108 personas con porfiria aguda intermitente, los síntomas comunes incluyeron dolor abdominal (74%), náuseas y vómitos (73%), estreñimiento (60%) y ansiedad y depresión (55%). Aunque los síntomas fueron intermitentes y agudos en el 55% de los pacientes, aproximadamente el 18% refirió síntomas casi constantes, incluido dolor abdominal crónico, como en nuestro paciente. 5Las condiciones coexistentes incluyen hipertensión (43%), neuropatía periférica (43%), enfermedad renal crónica (29%), trastornos psiquiátricos (22%), palpitaciones (19%), convulsiones (9%), cirrosis (2%) y carcinoma hepatocelular (1%). 5 Los niveles elevados de ácido aminolevulínico se acumulan en el hígado, el sistema nervioso central y periférico y los riñones y pueden explicar varias de estas condiciones coexistentes. 6 Los pacientes con neuropatías periféricas a menudo se presentan con debilidad que comienza en las piernas y asciende. 5,7 Además, puede desarrollarse neuropatía autónoma, lo que resulta en arritmias cardíacas, disautonomía y manifestaciones gastrointestinales. 6 En un estudio de cohorte de Suecia, los investigadores informaron un riesgo significativamente mayor de diagnóstico de esquizofrenia y trastorno bipolar entre personas con porfiria aguda intermitente. 8 Dados los desafíos de diagnosticar la porfiria aguda intermitente, los pacientes pueden recibir un diagnóstico erróneo de afecciones psiquiátricas primarias.

 

Debido a la asociación notificada entre la porfiria aguda intermitente y el carcinoma hepatocelular, los expertos recomiendan el cribado anual con ecografía hepática, así como el cribado de alfafetoproteína a partir de los 50 años en pacientes con cualquier forma de porfiria aguda. 1,5,9 Aunque faltan datos de ensayos aleatorizados que respalden el beneficio de este enfoque, el cribado bienal en una cohorte sueca se asoció con una mejora en la supervivencia de 3 a 5 años en comparación con ningún cribado o con escasa frecuencia; sin embargo, el sesgo del tiempo de anticipación (por el cual una supervivencia aparentemente más prolongada se atribuye a un diagnóstico más temprano) puede explicar estos hallazgos. 9

 

Los brotes de porfiria aguda intermitente pueden precipitarse por la ingestión de alcohol, infecciones, baja ingesta calórica, niveles elevados de hormonas reproductivas y medicamentos, en particular anticonvulsivos. 1,10 Nuestra paciente refirió antecedentes de restricción de carbohidratos de acuerdo con las dietas cetogénicas, así como el uso de anticonceptivos hormonales, los cuales pueden haber contribuido a sus frecuentes episodios de dolor intenso.

 

Los hallazgos de laboratorio comunes pero inespecíficos asociados con la aparición de un ataque agudo de porfiria intermitente incluyen hiponatremia, hipomagnesemia, elevaciones leves de los niveles de aminotransferasas y leucocitosis leve. 1,5,7,10 La hiponatremia, como se observó en nuestro paciente, se ha documentado en el 25 al 60% de los ataques agudos y se atribuye a niveles elevados de hormona antidiurética. 11,12

 

En pacientes con porfiria aguda intermitente, la orina puede aparecer roja o marrón y oscurecerse con la exposición al oxígeno, la luz o el calor, porque las porfirinas urinarias experimentan una autoconversión de PBG en porfobilina. 1,2 La orina de color púrpura que se observa cerca del momento del diagnóstico en este paciente refleja el nivel muy alto de PBG en orina. Los niveles elevados de PBG (en relación con el nivel de creatina en orina) obtenidos en una muestra de orina aleatoria, que debe protegerse de la luz, son consistentes con el diagnóstico, y un valor normal obtenido durante un brote agudo descarta la porfiria aguda. 13Durante un brote, los niveles de PBG pueden ser de hasta 20 a 300 mg por gramo de creatinina (rango normal, 0 a 2 mg). Aunque nuestra paciente no disponía de un nivel de creatinina en orina, su nivel de PBG en orina era lo suficientemente alto para respaldar el diagnóstico. Las muestras de orina obtenidas varios días después de un brote pueden mostrar una elevación persistente de PBG. 13 El diagnóstico debe confirmarse mediante pruebas genéticas en las que se detecta una mutación en el gen que codifica la hidroximetilbilano sintasa. 4,13

 

El tratamiento de los brotes comienza con la administración intravenosa de dextrosa, que inhibe la transcripción del gen que codifica la 5′-aminolevulinato sintasa 1 transhepática (ALAS1). 1,13 También se ha sugerido una dieta alta en carbohidratos en informes de casos, 5,13 y en ocasiones se utilizan opioides parenterales para controlar el dolor. Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes pueden no informar una mejora sustancial con los opioides, y el uso frecuente o prolongado de opioides puede tener efectos adversos, incluido el desarrollo de dependencia. 5 También se recomienda la hematina, administrada por vía intravenosa; este tratamiento evita eficazmente el HMBS defectuosogene. Los estudios no controlados han sugerido un beneficio, que puede tardar hasta 3 días; un ensayo pequeño controlado con placebo no mostró pruebas claras de beneficio con respecto a los síntomas de la porfiria intermitente, pero el ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente. 14 Givosiran, una terapia de interferencia de ARN dirigida al ARN mensajero ALAS1 , fue aprobada recientemente para la prevención de brotes de porfiria sobre la base del beneficio informado en un ensayo aleatorizado de fase 3 en el que givosiran redujo significativamente la tasa de ataque anual promedio de 12.5 a 3.2 en comparación con placebo. 15 Se debe aconsejar a las pacientes que eviten los factores desencadenantes, incluidas las bebidas alcohólicas, la restricción calórica y los medicamentos predisponentes (incluida la anticoncepción hormonal). Las mujeres premenopáusicas pueden beneficiarse de la supresión hormonal.13 El pronóstico es bueno si se identifica la enfermedad y se toman medidas para minimizar el riesgo de brotes y tratar eficazmente los que ocurren.

 

Este caso ilustra la dificultad de diagnosticar enfermedades raras como la porfiria aguda intermitente cuando los pacientes presentan manifestaciones inespecíficas. Nuestro paciente tenía varios síntomas y signos clásicos de porfiria aguda intermitente, que incluían estreñimiento y dolor abdominal episódico y severo, manifestaciones psiquiátricas transitorias, hiponatremia y decoloración de la orina. El reconocimiento más temprano de estos síntomas y un mayor nivel de sospecha con respecto a la porfiria aguda intermitente podrían haber llevado a un diagnóstico más rápido y un tratamiento eficaz.

 

 

Traducción de:

“Turning Purple with Pain”

Thomas W. Fredrick, M.D., Manuel B. Braga Neto, M.D., Ph.D., Daniel O. Johnsrud, M.D., Michael Camilleri, M.D., and Victor G. Chedid, M.D.

NEJM

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2105278?query=featured_home

 

REFERENCIAS

HL. Porphyria. N Engl J Med 2017; 377:

862-72.

2. Ma Y, Teng Q, Zhang Y, Zhang S.

Acute intermittent porphyria: focus on

possible mechanisms of acute and chronic

manifestations. Intractable Rare Dis

Res 2020; 9: 187-95.

3. Elder G, Harper P, Badminton M,

Sandberg S, Deybach JC. The incidence of

inherited porphyrias in Europe. J Inherit

Metab Dis 2013; 36: 849-57.

4. Whatley SD, Badminton MN. Role of

genetic testing in the management of patients

with inherited porphyria and their

families. Ann Clin Biochem 2013; 50: 204-

16.

5. Bonkovsky HL, Maddukuri VC, Yazici

C, et al. Acute porphyrias in the USA: features

of 108 subjects from porphyrias

consortium. Am J Med 2014; 127: 1233-41.

6. Meyer UA, Schuurmans MM, Lindberg

RL. Acute porphyrias: pathogenesis of

neurological manifestations. Semin Liver

Dis 1998; 18: 43-52.

7. Nabin A, Thapa LJ, Paudel R, Rana PV.

Acute intermittent porphyria with SIADH

and fluctuating dysautonomia. Kathmandu

Univ Med J (KUMJ) 2012; 10: 96-9.

8. Cederlöf M, Bergen SE, Larsson H,

Landén M, Lichtenstein P. Acute intermittent

porphyria: comorbidity and shared

familial risks with schizophrenia and bipolar

disorder in Sweden. Br J Psychiatry

2015; 207: 556-7.

9. Innala E, Andersson C. Screening for

hepatocellular carcinoma in acute intermittent

porphyria: a 15-year follow-up in

northern Sweden. J Intern Med 2011; 269:

538-45.

10. The Drug Database for Acute Porphyria,

2007 (http://www .drugs

-porphyria

.org/

languages/

UnitedKingdom/

index

.php).

11. Solares I, Tejedor M, Jericó D, et al.

Management of hyponatremia associated

with acute porphyria-proposal for the use

of tolvaptan. Ann Transl Med 2020; 8:

1098.

12. Eales L, Dowdle EB, Sweeney GD. The

acute porphyric attack. I. The electrolyte

disorder of the acute porphyric attack and

the possible role of delta-aminolaevulic

acid. S Afr Med J 1971; 89-97.

13. Anderson KE, Bloomer JR, Bonkovsky

HL, et al. Recommendations for the diagnosis

and treatment of the acute porphyrias.

Ann Intern Med 2005; 142: 439-50.

14. Herrick AL, McColl KE, Moore MR,

Cook A, Goldberg A. Controlled trial of

haem arginate in acute hepatic porphyria.

Lancet 1989; 1: 1295-7.

15. Balwani M, Sardh E, Ventura P, et al.

Phase 3 trial of RNAi therapeutic givosiran

for acute intermittent porphyria. N Engl J

Med 2020; 382: 2289-301.

 

 

viernes, 6 de agosto de 2021

CALCINOSIS CUTIS

Calcinosis cutis es un término utilizado para describir un grupo de trastornos en los cuales se deposita calcio en la piel. Descrito inicialmente por Virchow en 1855.

Se clasifica en 4 tipos de acuerdo a la etiología:

  • Distrófico
  • Metastásico
  • Iatrogénico
  • Idiopático.

FISIOPATOLOGÍA

En todos los casos de calcinosis cutánea, los compuestos insolubles de calcio se depositan dentro de la piel debido a factores locales y / o sistémicos. Estas sales de calcio consisten principalmente en cristales de hidroxiapatita o de fosfato de calcio amorfo. La patogénesis de la calcinosis cutánea no se entiende completamente y una variedad intervienen en los diferentes escenarios clínicos.

 

Los factores metabólicos y físicos son fundamentales en el desarrollo de la mayoría de la calcinosis. Calcificación ectópica puede ocurrir en el ajuste de la hipercalcemia y / o hiperfosfatemia cuando el producto de fosfato de calcio excede 70 Mg2 / dl2. Estos niveles extracelulares elevados de calcio pueden provocar un aumento de los niveles intracelulares,  nucleación calcio-fosfato, y  precipitación cristálica. Alternativamente, el tejido dañado puede permitir una afluencia de iones de calcio que conduce a un nivel de calcio intracelular elevada y  precipitación cristalina subsiguiente. El daño tisular también puede dar lugar a proteínas desnaturalizadas que se unen preferentemente fosfato. El calcio reacciona con iones fosfato consolidados que conducen a la precipitación de fosfato de calcio

 

EPIDEMIOLOGÍA

mortalidad / morbilidad

Calcinosis cutis en general, es un proceso benigno. Cuando está presente, la morbilidad está relacionada con el tamaño y la ubicación de la calcificación.

Las lesiones pueden llegar a ser dolorosas, limitar la movilidad de una articulación adyacente, o comprimir estructuras nerviosas adyacentes. Pueden producirse ulceración e infección secundaria. La calcificación vascular puede resultar en isquemia y necrosis del órgano afectado.

Raza: La calcinosis tumoral es más común en los negros del patrimonio de Sudáfrica.

 

Sexo: No predilección sexual está documentado.

Edad: Nódulos calcificados subepidérmico son más comunes en los niños. La calcinosis cutánea circunscripta  tiende a surgir en la segunda mitad de la vida. Calcinosis cutis universalis ocurre en la segunda década de la vida. Calcinosis tumoral se presenta generalmente en la primera o segunda década de la vida.

 

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La mayoría de las lesiones de calcinosis cutánea se desarrollan gradualmente y son asintomáticas. Sin embargo, la historia y la evolución de las lesiones dependen de la etiología de la calcificación. Los pacientes con calcificación distrófica pueden proporcionar un historial de una enfermedad subyacente, un nódulo dérmico preexistente (que representa un tumor), o un acontecimiento traumático desencadenante. Los pacientes con calcificación metastásica con mayor frecuencia tienen antecedentes de insuficiencia renal crónica. Los casos de calcinosis cutánea idiopática generalmente no se asocian con traumatismo o enfermedad previa. Las personas que desarrollan calcinosis cutánea iatrogénica generalmente tienen un historial de hospitalización reciente.


EXAMEN FÍSICO

La presentación clínica de calcinosis cutánea puede variar de acuerdo con el diagnóstico y el proceso subyacente. En general, múltiples pápulas dérmicas blanquecinas, duras,  nódulos, o nódulos subcutáneos se encuentran en una característica de distribución de acuerdo al trastorno básico específico. A veces, estas lesiones pueden alternar con áreas de aspecto arenoso  de color blanco amarillento.  No pocas veces, las lesiones de forma espontánea se ulceran, dejando escapar  un material de aspecto cálcico blanco. La mayoría de las lesiones son asintomáticas, aunque algunos pueden ser de curso doloroso, y otros pueden restringir la movilidad de las articulaciones. Cuando es grave, la calcificación vascular puede causar pulsos disminuidos y gangrena cutánea.

 


Figura 1: Calcinosis cutis que aparece como una placa indurada subcutánea y nodular en un paciente con lupus eritematoso sistémico

 



Figura 2: Ulceración de una lesión de calcinosis cutánea en un paciente con lupus eritematoso sistémico.

 



Figura 3: Calcinosis cutis.

Nódulo con exudado blanco tiza en la base del pulgar.

 



Figura 4: Calcinosis cutis

Múltiples nódulos firmes en las extremidades superiores.

 

CALCINOSIS CUTÁNEA DISTRÓFICA: La calcificación suele estar localizada en un área específica de daño tisular, aunque puede ser generalizado en algunos trastornos.

CALCINOSIS CUTIS METASTÁSICA:  la deposición de calcio con frecuencia es generalizada. Grandes depósitos se encuentran con frecuencia en torno a las grandes articulaciones, como  rodillas,  codos y los hombros  en distribución simétrica. El depósito de calcio visceral en órganos como el pulmón, los riñones, los vasos sanguíneos, y el estómago se producen con más frecuencia que el depósito dentro de la piel o músculo.

CALCINOSIS CUTÁNEA IDIOPÁTICA: La calcificación más comúnmente se localiza en un área determinada.

CALCINOSIS CUTÁNEA IATROGÉNICA: La calcificación generalmente se encuentra en el sitio de un procedimiento invasivo, aunque pueden producirse la depósitos difusos.

 

CAUSAS

Trastornos de la calcinosis cutánea pueden ser categorizados de acuerdo con el tipo de proceso de calcificación, es decir, distrófica, metastásico, idiopática, y iatrogénica.

 

CALCIFICACIÓN DISTRÓFICA se produce en el contexto de  niveles normales de calcio sérico y fosfato. La anormalidad primaria es la piel  dañada, inflamada, neoplásica, o necrótica. El daño tisular puede ser de mecánico, química, infeccioso u otro.

Este daño previo de lapiel que favorece la precipitación de calcio puede ser de origen:

  • Traumático
  • Inflamatorio (picadura de insectos)
  • Várices
  • Infecciones: (algunos granulomas infecciosos producen 1,25-vitamina D. Las infecciones que pueden resultar en calcinosis cutánea incluyen la oncocercosis, cisticercosis, histoplasmosis, criptococosis).
  • Tumores: tanto benignos como malignos pueden calcificarse.El pilomatrixoma o epitelioma calcificante de Malherbe, es el tumor que más comúnmenteque se calcifica. Quistes epiteliales, siringomas también tienen una tendencia significativa a calcificarse,carcinomas de células basales, y raramente  nevos melanocíticos, melanoma maligno, fibroxantoma atípico, hemangioma, granuloma piógeno, queratosis seborreicas, neurilemomas y tricoepiteliomas mostrar focos de calcificación.
  • Daño tisular generalizado: como en las colagenopatías (dermatomiositis, LES, esclerodermia,  CREST).
  • Las paniculitis: que dan necrosis grasa subcutánea.
  • Los trastornos hereditarios como Ehlers Danlos, síndrome de Werner, pseudoxantoma elástico, y el síndrome de Rothmund-Thompson.

 

CALCIFICACIÓN METASTÁSICA: se ve en trastornos donde existe alteración delmetabolismo del calcio y fósfato y generalmente se asocia a a hipercalcemia o hiperfosfatemia

  • Hiperparatiroidismo primario, secundario, o terciario.
  • Hipercalcemia paraneoplásica.
  • Enfermedades óseas destructivas:Paget por ejemplo.
  • Síndrome de leche y álcalis
  • Exceso de vitamina D: El consumo excesivo de vitamina D puede aumentar la absorción de calcio GI, así como la reabsorción renal de calcio, dando lugar a hipercalcemia. Este mecanismo es relativamente poco común.
  • Sarcoidosis
  • La insuficiencia renal crónica:
  • Calcifilaxis : calcificaciones en los vasos generalmente asociado a insuficiencia renal.

CALCINOSIS CUTIS IDIOPÁTICA

  • Calcinosis idiopática de escroto, pene, vulva.
  • Nódulo calcificado subepidérmico
  • Calcinosis tumoral:La calcinosis cutis universalis circunscrita
  • Calcinosis cutis asociada al trasplante

 

CALCINOSIS CUTÁNEA IATROGÉNICA

Es secundaria a un procedimiento

  • Administración parenteral de calcio y fósforo
  • Fosfato inorgánico parenteral.
  • Síndrome de lisis tumoral
  • Uso prolongado de pastas con calcio en el sitio de la aplicación de los electrodos.

 

 

 

CONSIDERACIONES DIAGNÓSTICAS  DE CALCINOSIS CUTIS

  • Tofos gotosos
  • Hiperplasia ósea progresiva
  • Cristales de colesterol subcutáneo
  • Hiperoxaluria primaria

 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

  • Micetoma cutáneo
  • Verrugas genitales
  • Milia
  • Molusco contagioso
  • Osteoma cutis
  • Xantomas.

 

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Las pruebas de los niveles séricos de calcio, fosfato inorgánico, fosfatasa alcalina y albúmina pueden ser útiles. Una elevación de las concentraciones séricas de calcio y fosfatasa alcalina con una disminución de la concentración de fosfato inorgánico sugiere hiperparatiroidismo. Se puede calcular adicionalmente el producto de fosfato de calcio para determinar si se excede el umbral de 70 mg 2 / dL 2 . Se necesita un valor de albúmina para interpretar la importancia de la hipocalcemia o hipercalcemia. El calcio se une en gran medida a las proteínas y las anomalías en la concentración de albúmina pueden causar anomalías clínicamente insignificantes de la concentración de calcio.

Además, tenga en cuenta lo siguiente:

Pueden obtenerse concentraciones séricas de nitrógeno ureico y creatinina en sangre para medir la función renal.

En el recuento sanguíneo completo con diferencial, las anomalías hematológicas pueden sugerir una neoplasia maligna subyacente o lupus eritematoso.

Si se sospecha síndrome  de leche y álcalis, el bicarbonato plasmático o el valor del pH arterial pueden indicar la presencia de alcalosis metabólica.

La concentración de hormona paratiroidea es una medida directa del hiperparatiroidismo.

Los valores de creatina quinasa y aldolasa pueden ser significativamente anormales en casos de dermatomiositis, miositis o rabdomiólisis.

Los niveles séricos de amilasa o lipasa son marcadores de enfermedad pancreática.

Las pruebas de anticuerpos antinucleares son útiles en la detección del lupus eritematoso.

En pacientes con esclerodermia, la presencia de anticuerpo SCL-70 (topoisomerasa) presagia un mal pronóstico.

Se deben determinar los niveles de vitamina D para evaluar la posibilidad de un exceso o deficiencia de vitamina D. [ 20 ]

Puede ser útil una prueba de la excreción urinaria de 24 horas de calcio y / o fosfato inorgánico.

 

ESTUDIOS POR IMÁGENES

El examen radiográfico puede demostrar el grado de calcificación de tejidos.

 


Figura 5:  Calcinosis cutis en esclerodermia en radiografía

La vista AP de las manos en un paciente con esclerodermia muestra una calcificación extensa que afecta los tejidos blandos de las falanges distales de ambas manos.

 

 


Figura 6: Calcinosis cutis radiografía en esclerodermia.

Calcificación que afecta los tejidos blandos periarticulares de la extremidad.

 

La gammagrafía ósea con compuestos de fosfato radiomarcado (tecnecio Tc 99m metileno difosfonato [MDP]) es útil en la evaluación no visceral calcificación de tejidos blandos; esta prueba es más sensible que la radiografía simple. [18, 19]

CT permite la identificación de la calcificación visceral y no visceral. CT se utiliza con poca frecuencia en la evaluación de calcinosis cutánea y se utiliza principalmente en la evaluación de calcinosis tumoral.

La RM es de utilidad limitada en la evaluación de estructuras calcificadas, pero depósitos de calcio tienen patrones característicos. La reacción granulomatosa a cuerpo extraño en calcinosis tumoral es evidente.

PROCEDIMIENTOS

Los hallazgos en la biopsia y el examen histopatológico de una lesión cutánea son diagnósticos.

Resultados de aspiración con aguja fina citología de un nódulo de la piel también pueden ser  diagnósticos

 

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

En la biopsia, gránulos y depósitos de calcio se ven en la dermis, con o sin una reacción de cuerpo extraño de células gigantes circundante. Alternativamente, los depósitos de calcio masivas pueden estar situados en el tejido subcutáneo. En áreas de necrosis, la deposición de calcio se encuentra con frecuencia dentro de las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño y mediano tamaño. Deposición de calcio puede ser confirmada en Von Kossa y manchas rojas de alizarina.

 

CALCINOSIS CUTIS TRATAMIENTO Y MANEJO

El tratamiento médico de calcinosis cutánea es limitada y de beneficio variable. Cuando identificado, el problema de fondo se debe corregir. [20]

 

Corticosteroides intralesionales pueden ser beneficiosos debido a sus efectos anti-inflamatorios y inhibidores sobre la actividad de los fibroblastos.

 

El probenecid y colchicina han sido beneficiosa en algunos individuos.

 

Magnesio o aluminio antiácidos pueden ser aglutinantes de fosfato eficaces en pacientes con hiperfosfatemia. Sin embargo, el uso de estos agentes en pacientes con insuficiencia renal puede resultar en toxicidad de magnesio o de aluminio.

 

Etidronato de sodio y difosfonatos pueden reducir el recambio óseo e inhibir el crecimiento de cristales de hidroxiapatita ectópicos. Sin embargo, el tratamiento prolongado es necesario, e hiperfosfatemia puede dar como resultado paradójico.

 

Hexaphosphonate-Myo inositol es una sustancia dietética demostrado inhibir la cristalización de sales de calcio. Recientes estudios en animales han demostrado una reducción en calcinosis cutis lesiones con hexafosfato de mioinositol tópica. Esto podría ser de beneficio en los seres humanos. [21, 22]

 

La warfarina no ha mostrado beneficio en algunos.

 

El uso del diltiazem bloqueador de los canales de calcio durante al menos 5 años tiene beneficios variables. El efecto terapéutico se cree que es el antagonismo de la bomba de iones de calcio-sodio. [23, 24]

 

El uso de tiosulfato de sodio por vía intravenosa debe ser considerada como que se ha demostrado ser eficaz en muchos casos de calcifilaxis. Sería considerado fuera de la etiqueta y la terapia experimental. [25] Un reciente informe de 2 casos sugiere que calcinosis cutánea ulcerativa puede responder a tiosulfato de sodio tópico 25%. [26]

 

La minociclina puede ser otra opción de tratamiento. Nueve pacientes con calcificación cutánea asociados con la esclerosis sistémica limitada fueron tratados con 50-100 mg / día de la minociclina. La mejoría se observó dentro de 1-7 meses en 8 de los pacientes. Aunque el tamaño lesional se mejoró moderadamente, ulceración y la inflamación se redujo notablemente. [27]

 

Teóricamente, en casos extraordinariamente graves de calcinosis cutánea, asociado a una de las varias enfermedades conectivo tejidos, trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (TCMH) puede ser considerado. Riesgos y beneficios deben ser investigados a fondo, pero existen estudios que sugieren la remisión de algunas enfermedades del tejido conectivo con TPH, que, en teoría debería ayudar con calcinosis cutánea. [28]

 

MANEJO QUIRÚRGICO

Las indicaciones para la extirpación quirúrgica incluyen dolor, infección recurrente, ulceración y deterioro funcional.

 

Debido a que el trauma quirúrgico puede estimular la calcificación, inicialmente tratar un sitio de prueba antes de buscar un gran escisión.

 

La recurrencia es común después de la escisión.

 

Litotricia eléctrica es anecdóticamente de éxito en el tratamiento calcinosis cutánea asociada con dermatomiositis, así como la insuficiencia venosa y la esclerodermia. [29, 30]

 

Aunque la reducción en el tamaño de la calcificación fue mínima, dolor asociado del paciente fue completamente aliviado.

 

La fisiología de este efecto es desconocido.

Dieta

Alteración dietética es de beneficio menor en la mayoría de los casos.

 

Los siguientes cambios pueden ser juzgados:

 

Restringir el fósforo de la dieta cuando hiperfosfatemia está presente.

Restringir la ingesta de calcio en la dieta, cuando la hipercalcemia está presente.

Una dieta cetogénica que hace hincapié en el consumo de ácidos grasos libres puede ser útil en algunos individuos. Una acumulación de cetoácidos, el producto metabólico de los ácidos grasos, puede disminuir el pH del tejido y evitar la cristalización.

La actividad sólo se ve afectada si las placas y / o nódulos calcificados son lo suficientemente grandes como para restringir la movilidad articular o causar isquemia y / o ulceración.

 

 

Referencias

Reiter N, El-Shabrawi L, Leinweber B, Berghold A, Aberer E. Calcinosis cutis: parte I. Vía diagnóstica. J Am Acad Dermatol . 65 (1) de julio de 2011: 1-12; cuestionario 13-4. [Medline] .

 

Weinel S, Callen JP. Calcinosis cutis que complica la dermatomiositis de inicio en la edad adulta. Arch Dermatol . 140 de marzo de 2004 (3): 365-6. [Medline] .

 

Yun SJ, Lee JB, Kim SJ, Lee SC, Won YH, Kang HC. Calcinosis cutis universalis con contracturas articulares que complican la dermatomiositis juvenil. Dermatología . 2006. 212 (4): 401-3. [Medline] .

 

Marzano AV, Kolesnikova LV, Gasparini G, Alessi E. Calcinosis cutis distrófica en el lupus subagudo. Dermatología . 1999. 198 (1): 90-2. [Medline] .

 

Miteva L, Pramatarov K, Vassileva S. Calcinosis cutis en el lupus eritematoso sistémico infantil. J Eur Acad Dermatol Venereol . 17 de septiembre de 2003 (5): 611-2. [Medline] .

 

Rothe MJ, Grant-Kels JM, Rothfield NF. Calcinosis cutis extensa con lupus eritematoso sistémico. Arch Dermatol . 1990 Agosto 126 (8): 1060-3. [Medline] .

 

Tristano AG, Villarroel JL, Rodriguez MA, Millan A. Calcinosis cutis universalis en un paciente con lupus eritematoso sistémico. Clin Rheumatol . 2006 25 de febrero (1): 70-4. [Medline] .

 

Valenzuela A, Chung L, Casciola-Rosen L, Fiorentino D. Identificación de características clínicas y autoanticuerpos asociados con calcinosis en dermatomiositis. JAMA Dermatol . 2014 julio 150 (7): 724-9. [Medline] .

 

Becuwe C, Roth B, Villedieu MH, Chouvet B, Kanitakis J, Claudy A. Calcinosis cutis idiopática tipo milia. Pediatr Dermatol . 2004 julio-agosto. 21 (4): 483-5. [Medline] .

 

Eckman JA, Mutasim DF. Lupus eritematoso sistémico ampolloso con milia y calcinosis. Cutis . 2002 Julio 70 (1): 31-4. [Medline] .

 

Lee DW, Yoon DH, Lee YS, Shim SI, Cho BK. Calcinosis cutis idiopática solitaria de tipo milial: un caso no asociado con el síndrome de Down. J Dermatol . 1996, 23 de enero (1): 53-5. [Medline] .

 

Sais G, Jucglà A, Moreno A, Peyrí J. Calcinosis cutis idiopática tipo milia y múltiples nevos de tejido conectivo en un paciente con síndrome de Down. J Am Acad Dermatol . 1995, 32 de enero (1): 129-30. [Medline] .

 

Larralde M, Giachetti A, Kowalczuk A, D'Agostino D, Galimberti R. Calcinosis cutis después de un trasplante de hígado en un paciente pediátrico. Pediatr Dermatol . 2003 mayo-junio. 20 (3): 225-8. [Medline] .

 

Lateo S, Charlton F, Hudson M, Lawrence CM. Calcificación cutánea tras trasplante de hígado. Clin Exp Dermatol . 30 de septiembre de 2005 (5): 484-6. [Medline] .

 

Neau-Cransac M, Lepreux S, Labreze C, et al. Localización infrecuente de calcinosis cutis después de un trasplante de hígado. Dermatología . 2005. 211 (4): 379-81. [Medline] .

 

Aksoy HM, Ozdemir R, Karaaslan O, Tiftikcioglu YO, Oruc M, Kocer U. Calcinosis cutis idiopática incidental en un paciente de ritidectomía. Dermatol Surg . 30 de agosto de 2004 (8): 1145-7. [Medline] .

 

Campanelli A, Kaya G, Masouye I, Borradori L. Paniculitis calcificante después de inyecciones subcutáneas de nadroparina-calcio en un paciente con osteomalacia. Br J Dermatol . 153 (3) de septiembre de 2005: 657-60. [Medline] .

 

Giorgini S, Martinelli C, Massi D, Lumini A, Mannucci M, Giglioli L.Calcinosis cutis iatrogénica después de la inyección de nadroparina. Int J Dermatol . 44 (10) de octubre de 2005: 855-7. [Medline] .

 

Moss J, Syrengelas A, Antaya R, Lazova R. Calcinosis cutis: una complicación de la administración intravenosa de glucanato de calcio. J Cutan Pathol . 2006 Sep. 33 Suppl 2: 60-2. [Medline] .

 

Kannan S, Ravikumar L, Mahadevan S, et al. Calcinosis tumoral con deficiencia de vitamina D. Saudi J Kidney Dis Transpl . 19 de noviembre de 2008 (6): 960-3. [Medline] .

 

Bhattacharya A, Prasad V, Thomas EJ, Singh B, Mittal BR. Gammagrafía con Tc-99m MDP en un caso de calcinosis cutis idiopática. Clin Nucl Med . 30 de junio de 2005 (6): 431-2. [Medline] .

 

Larsen MJ, Adcock KA, Satterlee WG. Captación dérmica de tecnecio-99m MDP en calcinosis cutis. Clin Nucl Med . 10 (11) de noviembre de 1985: 780-2. [Medline] .

 

Reiter N, El-Shabrawi L, Leinweber B, Berghold A, Aberer E. Calcinosis cutis: parte II. Opciones de tratamiento. J Am Acad Dermatol . 65 (1) de julio de 2011: 15-22; cuestionario 23-4. [Medline] .

 

Valenzuela A, Chung L. Calcinosis: fisiopatología y manejo. Curr Opin Rheumatol . 27 de noviembre de 2015 (6): 542-8. [Medline] .

 

Grases F, Perello J, Isern B, Prieto RM. Estudio de una crema a base de hexafosfato de mioinositol para prevenir la calcinosis cutis distrófica. Br J Dermatol . Mayo de 2005. 152 (5): 1022-5. [Medline] .

 

Grases F, Perello J, Isern B, Prieto RM. Estudio de la absorción de hexakisfosfato de mioinositol (InsP6) a través de la piel. Biol Pharm Bull . 2005 28 de abril (4): 764-7. [Medline] .

 

Traineau H, Aggarwal R, Monfort JB, Senet P, Oddis CV, Chizzolini C, et al. Tratamiento de la calcinosis cutis en la esclerosis sistémica y la dermatomiositis: una revisión de la literatura. J Am Acad Dermatol . 82 de febrero de 2020 (2): 317-325. [Medline] .

 

Abdallah-Lotf M, Grasland A, Vinceneux P, Sigal-Grinberg M. Regresión de cutis calcinosis con diltiazem en dermatomiositis en adultos. Eur J Dermatol . 2005 marzo-abril. 15 (2): 102-4. [Medline] .

 

Palmieri GM, Sebes JI, Aelion JA, et al. Tratamiento de la calcinosis con diltiazem. Artritis Rheum . 38 (11) de noviembre de 1995: 1646-54. [Medline] .

 

Singh J, Paliwal VK, Bhargava P, Mathur DK. Calcinosis cutis universalis idiopática tratada con éxito con Diltiazem-A oral Informe de caso. Pediatr Dermatol . 34 de septiembre de 2017 (5): e241-e244. [Medline] .

 

Papadakis JT, Patrikarea A, Digenis GE, et al. Tiosulfato de sodio en el tratamiento de calcificaciones tumorales en un paciente en hemodiálisis sin hiperparatiroidismo. Nephron . 1996. 72 (2): 308-12. [Medline] .

 

Bair B, Fivenson D. Un tratamiento novedoso para la calcinosis cutis ulcerosa. J Drugs Dermatol . 10 (9) de septiembre de 2011: 1042-4. [Medline] .

 

Mageau A, Guigonis V, Ratzimbasafy V, Bardin T, Richette P, Urena P, et al. Tiosulfato de sodio intravenoso para el tratamiento de la calcinosis tumoral asociada con trastornos sistémicos: Informe de cuatro casos. Columna vertebral articular . 2016 7 de diciembre [Medline] .

 

Gunasekera NS, Maniar LEG, Lezcano C, Laga AC, Merola JF. Tratamiento con tiosulfato de sodio intralesional para la calcinosis cutis en el contexto de paniculitis lúpica. JAMA Dermatol . 1 de septiembre de 2017, 153 (9): 944-945. [Medline] .

 

García-García E, López-López R, Álvarez-Del-Vayo C, Bernabeu-Wittel J. Calcinosis cutis iatrogénica tratada con éxito con tiosulfato de sodio tópico. Pediatr Dermatol . 2017 mayo. 34 (3): 356-358. [Medline] .

 

Robertson LP, Marshall RW, Hickling P. Tratamiento de la calcinosis cutánea en la esclerosis sistémica limitada con minociclina. Ann Rheum Dis . 2003 Mar. 62 (3): 267-9. [Medline] . [Texto completo] .

 

Vélez NF, Callen JP, Vleugels RA. Calcinosis cutis: una terapia adicional a considerar. J Am Acad Dermatol . 2012 junio 66 (6): 1004-5; respuesta del autor 1005. [Medline] .

 

Chan AY, Li E. Litotricia por ondas de choque eléctrico (LEOC) como medida de control del dolor en la dermatomiositis con calcinosis cutis-método antiguo, nuevo descubrimiento. Clin Rheumatol . 24 de abril de 2005 (2): 172-3. [Medline] .

 

Sultan-Bichat N, Menard J, Perceau G, Staerman F, Bernard P, Reguiaï Z. Tratamiento de calcinosis cutis por litotricia extracorpórea por ondas de choque. J Am Acad Dermatol . 2012, marzo 66 (3): 424-9. [Medline] .

 

 

 

 

 

 

 

 

 

jueves, 5 de agosto de 2021

Imágenes de la sala. Embolismo pulmonar séptico.

Hospital Municipal "Dr Ángel Pintos de Azul

  

Paciente femenina de 37 años con antecedentes de artritis reumatoidea o síndrome de superposición desde los 14 años, ya que tiene algunos elementos de esclerodermia como Raynaud, microstomía, telangiectasias, livedo reticularis, disfagia alta, y debilidad en miembros superiores e inferioressin tratamiento ni controles. Poca adherencia al tratamiento.  Tratada durante años con esteroides y metotrexato.  Recibió asimiso tratamiento con Enbrel (anti-TNF) que suspendió por su voluntad cambiando por tratamiento homeopático.

Ingesta de AINES.

Insuficiencia renal crónica terminal en plan de hemodiálisis tri semanal actualmente.

Hace 1 mes prsentó severa pancitopenia que se interpretó como secundaria a metotrexato en el contexto de insuficiencia renal crónica terminal. Respondío a la supresión de metotrexato y agragado de ácido folínico

Ingresa por fiebre y lesión dolorosa en hallux derecho que evolucionó a necrosis (imagen).






Microstomía

Embolismo séptico periférico vs vasculitis séptica


El cuadro se interpretó como sepsis a punto de partida del acceso vascular de goretex.

Se rescata de hemocultivos S aureus meticilino resistente, sensible a vancomicina imipenem con lo que comienza tatamiento. Se realizó hace 48 horas extracción del acceso vascular de goretex yse comienza a dializar por catéter venoso central.

Hace 48 horas se realizó ecocardiograma transtorácico que fue negativo para vegetaciones.

Hace 48 horas comenzó con tos seca que motivó la solicitud de una Rx de tórax que mostró algunas alteraciones por lo que se solicitó TAC de tórax que se muestra.

Hoy cursa el 8° día de vancomicina/imipenem está afebril y con blancos en descenso.

Se  realizó un ecocardiograma  transesofágico por la sospecha de endocarditis de cavidades derechas que también fue negativo para endocarditis.Esto hizo que  la sospecha es de un foco en el acceso vascular de goretex se mantuviese firme.

Como diagnóstico diferencial se planteó vasculitis (la paciente tiene una enfermedad reumatológica no bien categorizada), y por eso se solicitaron ANCA además de otros estudios perola sospecha firme es de embolias sépticas a punto de partida del acceso vascular.

El estudio del líquido pleural fue empiemático lo que reforzó el mecanismo séptico del cuadro pulmonar. Se colocó un tubo de drenaje pleural con buena evolución del mismo.

Se retiró el tubo de Goretex por considerarse el foco séptico inicial y se colocó un catéter central para hemodiálisis

La paciente evolucionó bien con el esquema antibiótico instituido