domingo, 7 de noviembre de 2021

Varón de 25 años con enfermedad de manos pies boca.

Caso clínico paciente masculino de 25 años sin antecedentes patológicos de importancia acude por cuadro febril de 3 días de evolución asociado a mialgias artralgias y dolor lumbar. Posterior a ello aparecen lesiones dérmicas tipo pápulas eritematosas y purpuricas  en piel que solo comprometen manos y piel asociado además a hiperqueratosis en piel. Al examen físico llama la atención úlceras orales con odinofagia.








Descartándose otros diferenciales como secundarismo luético,eritema multiforme, síndrome de Stevens Johnson,  se arribó al diagnóstico de enfermedad de manos pies boca

 


Presentó

 Dra Sally Patricia Morales Yepez

Médica

San Andrés Córdoba- Colombia

 



ENFERMEDAD DE MANOS PIES BOCA

La enfermedad de manos pies y boca (EMPB) y la herpangina ocurren en todo el mundo típicamente durante los meses de primavera y otoño. La mayoría de los casos ocurren en niños de entre cinco y siete años de edad. Sin embargo,todos los grupos etarios pueden ser afectados.

El virus que causa ambas EMPB y herpangina son transmitidos usualmente de persona a persona por la vía fecal oral, aunque también pueden ser transmitidos por secreciones respiratorias, y en el caso de la EMPB también por el líquido de las vesículas. El período de incubación es habitualmente de tres a cinco días.

La EMPB comienza con dolor en la boca o dolor de garganta o rechazo por las comidas por el dolor al tragar. La fiebre es de bajo grado (siempre debajo de 38,3°C). Las lesiones orales, que pueden ocurrir aisladas, usualmente ocurren en la lengua y la mucosa oral. Estas lesiones comienzan como máculas y evolucionan a vesículas que se rompen para formar úlceras superficiales. Las lesiones orales son dolorosas y pueden interferir con la ingesta de alimentos por vía oral. Las lesiones de piel, que pueden ocurrir forma aislada, son no pruriginosas ni dolorosas. Pueden ser maculares, máculo papulares o vesiculares y típicamente afectan las manos, pies, glúteos (particularmente en niños pequeños o infantes), y extremidades.

Los cuadros de EMPB causados por  enterovirus A71 se suele asociar con enfermedad severa, complicado por enfermedad de sistema nervioso central, enfermedad pulmonar (edema y hemorragia), y fallo cardíaco

La EMPB atípica se asocia con el nuevo genotipo coxsackievirus A6. Es más severo que las formas “típicas”. Los hallazgos clínicos incluyen fiebre alta distribución más amplia de las lesiones; lesiones vesículo-bullosas,bullas, erosiones,  ulceraciones y escaras,  mayor duración de la descamación palmo plantar y distrofia ungueal;

El inicio de la herpangina es abrupto con fiebre de 38,9°C a 40 °C y lesiones orales. Vómitos, anorexia, e irritabilidad que son frecuentes acompañantes. Las lesiones orales ocurren en la parte anterior de las fauces, amígdalas y paladar blando. Comienzan como pápulas y rápidamente evolucionan a vesículas y finalmente se rompen para formar lesiones ulcerosas

Las complicaciones de la herpangina son raras y ocurren más frecuentemente con enterovirus A71 que con cualquier otro tipo de virus.

El diagnóstico de EMPB es usualmente hecho por la clínica basados en la aparición de las típicas lesiones del enantema oral y el  exantema. El diagnóstico de herpangina también se establece clínicamente basados en el aspecto   del enantema oral (menos de diez pápulo-vesículas hiperémicas amarillo-grisáceas en los pilares anteriores de las fauces, paladar blando, amígdalas, úvula y fiebre alta asociada. Raramente se hace necesario confirmación con estudios virológicos específicos.

El diagnóstico diferencialde la EMPB y herpangina incluye otras condiciones con lesiones orales (úlceras aftosas, gingivoestomatitis herpética). Además, el diagnóstico diferencial de la EMPB incluye otras condiciones asociadas a rash maculopapular o vesicular (por ej urticaria papular, dermatitis de contacto, eritema multiforme mayor, y eczema herpético. Los hallazgos clínicos asociados ayudan a distinguir la EMPB y la herpangina de esas otras condiciones.

La mayoría de los casos de EMPB y de herpangina son no complicados; la resolución espontánea  usualmente ocurre dentro de los 7 dias.

Los niños con complicaciones requieren internación. El manejo de la EMPB no complicada y de la herpangina es sintomático. El dolor y el malestar debido a la fiebre puede ser manejado con ibuprofeno o acetaminofeno.


FUENTE:UPTODATE 2021

sábado, 6 de noviembre de 2021

Cuando la heurística no es la mejor opción...

En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Un hombre de 75 años se presentó con antecedentes de 4 días de erupción pruriginosa en la parte inferior de las piernas. Observó malestar generalizado y una pérdida de peso involuntaria de 7 kg durante los 2 meses anteriores. No informó de fiebre, dolores de cabeza, tos, disnea, dolor abdominal o artralgias, pero tenía una infección por el virus de la hepatitis C no tratada. No tomaba medicamentos. Refirió consumo ocasional de cocaína intranasal, pero sin antecedentes de consumo de alcohol o tabaco. Hasta el mes anterior, había vivido en un lugar rural en Nuevo México, donde había tenido seis gatos como mascotas. En el momento de la presentación, residía en un refugio para personas sin hogar en San Francisco.

 

 

PONENTE

Este paciente presenta problemas agudos: una erupción pruriginosa en la parte inferior de las piernas y pérdida de peso involuntaria. También tiene malestar. Las posibles causas de malestar y pérdida de peso incluyen procesos malignos, infecciosos e inflamatorios y trastornos psiquiátricos.

La hepatitis C puede causar crioglobulinemia mixta, en la que los pacientes suelen presentar púrpura palpable en las piernas. El antecedente de exposición a gatos plantea la posibilidad de infección por Bartonella henselae , que es el agente causante de la enfermedad por arañazo de gato, pero en raras ocasiones también puede causar endocarditis. La exposición a gatos y la falta de alojamiento personal también son factores de riesgo para el tifus murino, en el que los pacientes pueden presentar una erupción al principio de la enfermedad. La residencia en un refugio es un factor de riesgo de exposición a la tuberculosis, y las personas sin hogar tienen un mayor riesgo de infección por B. quintana , una causa relativamente común de endocarditis con cultivo negativo. Fiebre Q, causada por Coxiella burnetii infección, también es una causa de endocarditis con cultivo negativo y sería una consideración si el paciente ha estado expuesto a animales de granja en la zona rural de Nuevo México.

 

EVOLUCIÓN

La temperatura del paciente era de 36,7 ° C, la presión arterial de 115/54 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 61 latidos por minuto y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La saturación de oxígeno fue del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Parecía cómodo. No había úlceras orales ni exudados en la orofaringe y no había adenopatías. La pulsación venosa yugular fue normal. Tenía un nuevo soplo sistólico de 3/6 que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho. Sus pulmones estaban limpios a la auscultación. El abdomen era indoloro, sin hepatoesplenomegalia. No se observó sinovitis en el examen musculoesquelético. Había máculas púrpuras coalescentes y parches en las piernas del paciente que no palidecían con la presión, y tenía púrpura palpable en los muslos ( Figura 1). No se observaron anomalías en el examen neurológico.

 

 


Figura 1. Fotografía del muslo del paciente que muestra pápulas y máculas purpúricas que no se blanqueaban a la vitropresión.

 

 

PONENTE

Los hallazgos notables en la exploración física incluyen un soplo sistólico y púrpura palpable. Este último es el resultado de la inflamación de los capilares, las paredes de las vénulas o ambos, lo que conduce a la extravasación de sangre a la piel. La púrpura palpable es una característica de la vasculitis cutánea. Las causas incluyen trastornos autoinmunitarios, crioglobulinemia causada por una infección o un trastorno autoinmunitario, vasculitis asociada a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), endocarditis bacteriana, cáncer y ciertos medicamentos, como alopurinol.

 Sería útil una caracterización adicional del soplo sistólico; La endocarditis infecciosa podría explicar un soplo sistólico y una erupción purpúrica. La endocarditis trombótica no bacteriana, que puede ocurrir en pacientes con lupus eritematoso sistémico o cáncer, también podría explicar la presencia tanto de un soplo sistólico como de púrpura palpable.

 

EVOLUCIÓN

El recuento de glóbulos blancos fue de 4500 por milímetro cúbico y el recuento diferencial fue normal. El nivel de hemoglobina fue de 11,6 g por decilitro, con un volumen corpuscular medio de 102 fl, y el recuento de plaquetas fue de 153.000 por milímetro cúbico. El nivel de nitrógeno ureico en sangre fue de 51 mg por decilitro y el nivel de creatinina sérica fue de 2,4 mg por decilitro. Se desconoce la cronicidad del nivel anormal de creatinina. El nivel de aspartato aminotransferasa fue de 96 U por litro (valor normal, 10 a 48), el nivel de alanina aminotransferasa fue de 67 U por litro (valor normal, 10 a 40) y el nivel de bilirrubina total fue de 1,9 mg por decilitro). La velocidad de sedimentación globular fue de 89 mm por hora (valor normal, 0 a 19). El análisis de orina mostró de 50 a 100 glóbulos rojos y de 5 a 10 glóbulos blancos por campo de alta potencia. La relación proteína: creatinina en orina fue de 35 (con proteína medida en miligramos y creatinina en milimoles) (valor de referencia, <8). Las pruebas toxicológicas en orina fueron positivas para cocaína. La ecografía renal mostró riñones ecogénicos bilaterales de tamaño normal, sin hidronefrosis. La carga viral de la hepatitis C fue de 1,6 millones de UI por mililitro. Las pruebas de anticuerpos contra el virus de la inmunodeficiencia humana y el antígeno de superficie de la hepatitis B fueron negativas. El nivel de complemento C3 fue de 42 mg por decilitro (valor normal, 71 a 159) y el nivel de complemento C4 fue de 11 mg por decilitro (valor normal, 13 a 30). Se obtuvieron dos conjuntos de hemocultivos. Los hallazgos en la radiografía de tórax fueron normales.

 

PONENTE

La presencia de hematuria, proteinuria, niveles bajos de C3 y C4 y un nivel elevado de creatinina sugieren glomerulonefritis meditada por complejos inmunes. La glomerulonefritis hipocomplementémica con exantema purpúrico puede ocurrir en la crioglobulinemia asociada a la hepatitis C, endocarditis infecciosa o trastornos autoinmunitarios. La ecocardiografía se puede utilizar para evaluar la función valvular, la patología valvular subyacente, las vegetaciones y las anomalías perianulares. Si la causa de la sospecha de glomerulonefritis no es evidente en el estudio infeccioso o autoinmune, se puede considerar una biopsia renal.

 

EVOLUCIÓN

Los resultados de las pruebas de anticuerpos antinucleares y ANCA fueron negativos. Un título de anticuerpos anti-estreptolisina O fue negativo. El nivel de factor reumatoide fue de 207 UI por mililitro (valor normal, <14). El nivel de anticuerpo anti-Ro-52 fue de 57 UI por mililitro (valor normal, <40). La prueba de crioglobulina sérica fue negativa. Los hemocultivos no mostraron crecimiento a los 5 días. Una muestra de biopsia de piel mostró vasculitis leucocitoclástica de los pequeños vasos de la dermis papilar ( Figura 2 ), con C3 (3+) e IgM (2+) y sin IgA ni IgG.

 


Figura 2. Microfotografía de una muestra de biopsia de piel.

Microfotografía de una muestra de biopsia de piel. La tinción con hematoxilina y eosina muestra vasculitis de pequeños vasos. Un vaso sanguíneo superficial muestra daño endotelial (flecha), y se pueden ver glóbulos rojos extravasados en la dermis (punta de flecha).

 

No se observó fibrinógeno en la inmunofluorescencia. Un ecocardiograma transtorácico mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 65 a 70%, valvas de la válvula aórtica levemente engrosadas, esclerosis leve de la válvula aórtica e insuficiencia aórtica moderada; no se observaron vegetaciones ( Figura 3).

 


Figura 3. Ecocardiograma transtorácico.

Se puede ver regurgitación aórtica moderada en el Doppler color. No se observaron vegetaciones

 

La biopsia renal mostró una glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos ( Figura 4 ). La inmunofluorescencia mostró tinción de IgG, IgM, IgA, C3, C1q, fibrinógeno, kappa y lambda, con predominio de IgA.

 


Figura 4. Muestra de biopsia renal.

Se ve glomerulonefritis semilunar focal con la tinción de  ácido periódico-Schiff.

 

 

PONENTE

La muestra de biopsia de piel muestra vasculitis leucocitoclástica, como se anticipó en base a la aparición del exantema y la presencia concomitante de glomerulonefritis. Los resultados de las pruebas de laboratorio no apoyan el diagnóstico de vasculitis asociada a ANCA, y los resultados de la biopsia renal indican una glomerulonefritis mediada por complejos inmunes en lugar de un patrón pauciinmune. Entre las entidades que causan la glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos, la glomerulonefritis posestreptocócica y la nefritis lúpica son poco probables sobre la base de los resultados de las pruebas de laboratorio y la ausencia de características clínicas sugestivas. La elevación aislada de los niveles de anticuerpos anti-Ro-52 y factor reumatoide se puede observar en una variedad de trastornos no autoinmunitarios, como cáncer, endocarditis e infección crónica por el virus de la hepatitis C. Las pruebas de crioglobulinas séricas fueron negativas, pero pueden producirse resultados falsos negativos si las pruebas no se realizan correctamente. Las muestras deben obtenerse con el uso de jeringas y tubos calentados y transportarse al laboratorio en un baño de agua tibia; si la temperatura de la muestra cae por debajo de 37 ° C, se producirá una precipitación prematura de crioglobulinas. Los pacientes con vasculitis por IgA pueden presentar púrpura y glomerulonefritis, pero esta afección es mucho más común en los niños y la evaluación de la muestra de biopsia de piel bajo inmunofluorescencia directa no muestra IgA, lo que sería de esperar en la vasculitis por IgA. Otras formas de vasculitis de vasos pequeños infecciosas y autoinmunitarias también pueden asociarse con el depósito glomerular de IgA.

El ecocardiograma transtorácico no muestra una vegetación móvil, pero su sensibilidad es limitada. Debe obtenerse un ecocardiograma transesofágico. Debido a que los hemocultivos no muestran crecimiento, se deben considerar las entidades que causan endocarditis infecciosa con cultivo negativo. El paciente tiene factores de riesgo epidemiológico de infección por B. quintana , B. henselae y C. burnetii , y las especies de bartonella y coxiella se encuentran entre las causas más frecuentes de endocarditis bacteriana con cultivo negativo. Pruebas serológicas para especies de bartonella y C. burnetii debería de ser realizado. En pacientes con glomerulonefritis rápidamente progresiva, a menudo se administran inicialmente dosis en pulsos de metilprednisolona, ​​pero es menos probable que sean beneficiosas si la causa subyacente es una infección actual o previa.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente recibió 1000 mg de metilprednisolona intravenosa al día durante 3 días seguidos de 60 mg de prednisona oral al día por sospecha de vasculitis crioglobulinémica mixta asociada a hepatitis C. Se inició sofosbuvir-velpatasvir para la infección por el virus de la hepatitis C. La función renal del paciente mejoró y en el momento del alta su nivel de creatinina sérica era de 1,7 mg por decilitro (150 μmol por litro). Dos semanas después, se inició rituximab como terapia de inducción para vasculitis. Informó que su erupción había disminuido considerablemente pero que su malestar había empeorado. Los resultados de laboratorio mostraron un nivel de creatinina sérica de 3,4 mg por decilitro. Fue readmitido en el hospital por empeoramiento de la función renal.

 

 

PONENTE

El tratamiento con agentes antivirales de acción directa está indicado en casi todos los pacientes con infección activa por el virus de la hepatitis C, como lo demuestra la detección del ARN del virus de la hepatitis C. Además, el tratamiento antivírico a menudo aborda las manifestaciones de los síndromes crioglobulinémicos asociados a la hepatitis C.

La presentación clínica del paciente, los hallazgos cutáneos y los resultados de la biopsia son compatibles con el diagnóstico de sospecha de vasculitis crioglobulinémica mixta asociada a hepatitis C. El resultado negativo de las crioglobulinas séricas no descarta el diagnóstico de un síndrome de crioglobulinemia mixta, sobre todo cuando la sospecha clínica es alta. La mejoría inicial en el nivel de creatinina del paciente y la disminución sustancial de la erupción sugieren que tuvo una respuesta a la terapia antiviral para la hepatitis C, a la terapia con glucocorticoides, o ambas, como es el caso de la mayoría de los pacientes con hepatitis C– vasculitis crioglobulinémica mixta asociada. Sin embargo, dado el deterioro recurrente de la función renal, buscaría más estudios para otras causas.

 

 

EVOLUCIÓN

El resultado de la prueba para B. henselae IgG fue positivo, con un título de 1: 262,144 (rango de referencia para positividad, ≥1: 256); la de B. henselae IgM fue negativa; la de B. quintana IgG fue positiva, con un título de 1: 512 (rango de referencia para positividad, ≥1: 256); y el de B. quintana IgM fue negativo. Se obtuvo un ecocardiograma transesofágico que mostró vegetaciones valvulares aórticas ( Figura 5 ).

 

 


Figura 5. Ecocardiograma transesofágico que muestra valvas de la válvula aórtica calcificadas, con vegetaciones adheridas

Las valvas calcificadas con vegetaciones (flechas) sugieren endocarditis.

Ao denota aorta, aurícula izquierda LA y LV ventrículo izquierdo.

 

 

PONENTE

Sobre la base del título de IgG extremadamente alto del paciente para B. henselae y los hallazgos de la ecocardiografía transesofágica, se estableció el diagnóstico de endocarditis por bartonella. Como se mencionó anteriormente, la endocarditis puede causar púrpura palpable y glomerulonefritis hipocomplementémica, y los resultados de las biopsias de piel y riñón también son compatibles con este diagnóstico. El paciente tiene antecedentes de exposición a gatos, que es un factor de riesgo bien reconocido de endocarditis por B. henselae ; su ecocardiograma también sugiere una anomalía preexistente de la válvula aórtica. La endocarditis por Bartonella afecta típicamente a la válvula aórtica. Los pacientes con endocarditis por bartonella también pueden presentar glomerulonefritis asociada a ANCA, aunque en este caso el resultado de la prueba fue negativo. El nivel moderadamente elevado de anticuerpos IgG contra B. quintana es probablemente el resultado de la reactividad cruzada con anticuerpos de B. henselae .

Debe iniciarse la terapia con antibióticos para la endocarditis por bartonella. Aunque algunos expertos recomiendan una combinación de doxiciclina más gentamicina para el tratamiento inicial de la endocarditis por bartonella, se debe evitar la gentamicina en este paciente debido a su función renal alterada. La rifampicina, en combinación con la doxiciclina, es una alternativa recomendada a la gentamicina, pero se deben considerar las interacciones farmacológicas con la rifampicina. El paciente había comenzado a recibir sofosbuvir-velpatasvir para el tratamiento de la hepatitis C; sin embargo, la coadministración de rifampicina con sofosbuvir-velpatasvir está contraindicada, ya que la rifampicina puede tener el efecto de reducir los niveles tanto de sofosbuvir como de velpatasvir.

 

 

EVOLUCIÓN

Se inició doxiciclina y rifampicina para el tratamiento de la endocarditis por B. henselae . Se suspendió sofosbuvir-velpatasvir durante el tratamiento con antibióticos debido a la posibilidad de interacción con rifampicina. Los glucocorticoides se redujeron rápidamente. En el seguimiento 12 semanas después del inicio de la terapia con antibióticos, el paciente informó que su malestar y erupción habían desaparecido. Su nivel de creatinina sérica había disminuido a 1,4 mg por decilitro.

 

COMENTARIO

Las especies de Bartonella son bacilos gramnegativos que causan una variedad de enfermedades en los seres humanos, que incluyen angiomatosis bacilar, enfermedad por arañazo de gato, bacteriemia y endocarditis. De las más de 30 especies conocidas de bartonella, B. quintana , transmitida por piojos del cuerpo, y B. henselae , transmitida por gatos con garras contaminadas con heces de pulgas infectadas con B. henselae , causan la mayoría de las infecciones clínicas. 1 Aunque se produce una reactividad cruzada serológica entre B. henselae y B. quintana, el título muy alto de anticuerpos IgG para B. henselae en este paciente establece que esta especie es el patógeno causante.La infección por especies de Bartonella es una de las causas más comunes de endocarditis con cultivo negativo en los Estados Unidos. 2,3

 

La endocarditis por Bartonella puede dar lugar a manifestaciones vasculíticas, como glomerulonefritis. Los hallazgos de la biopsia renal en pacientes con glomerulonefritis asociada a endocarditis por bartonella son variables, pero la mayoría de los informes de casos describen un patrón de complejo inmunitario de lesión glomerular, a veces con resultados positivos de ANCA. 4-7 Con menos frecuencia, los pacientes con endocarditis por bartonella presentan una glomerulonefritis pauciinmune y tienen resultados positivos en las pruebas de ANCA, hallazgos que imitan la vasculitis primaria asociada a ANCA. 5 Las complicaciones inmunomediadas de la infección por bartonella generalmente disminuyen con la terapia antibiótica adecuada; en la mayoría de los casos, no se requiere inmunosupresión . 5

 

Faltan ensayos controlados aleatorios para guiar el tratamiento de la endocarditis por bartonella. Un informe retrospectivo de 2003 de un grupo heterogéneo de pacientes con endocarditis por bartonella sugirió que los pacientes que recibieron al menos 14 días de un aminoglucósido tuvieron mejores resultados. 8 Aunque las guías de tratamiento de 2004 9 se basaron en ese informe, es prudente evitar los aminoglucósidos en pacientes con glomerulonefritis asociada u otras afecciones que pueden resultar en complicaciones renales, dado el potencial de desarrollo de insuficiencia renal irreversible. Se recomienda un régimen de rifampicina (que tiene una excelente penetración intracelular y propiedades bactericidas) más doxiciclina como alternativa 9.y fue eficaz en el tratamiento del paciente en este caso. Dado que la recaída es un riesgo en pacientes con infecciones por bartonella endovasculares y diseminadas, el tratamiento de la endocarditis por bartonella debe prolongarse. Los títulos de anticuerpos contra Bartonella deben obtenerse cada 4 a 8 semanas. Los títulos deben disminuir durante un período de meses.

 

Nuestro paciente presentó un soplo, púrpura palpable y glomerulonefritis hipocomplementémica, lo que motivó la consideración de diagnósticos de endocarditis y vasculitis de vasos pequeños. Tras el estudio inicial, en el que los hemocultivos fueron negativos pero se identificó una alta carga viral de hepatitis C, se presumió que el diagnóstico era vasculitis crioglobulinémica. Las crioglobulinas son inmunoglobulinas insolubles en frío que se disuelven con el recalentamiento. Las crioglobulinas de tipo II y III pueden estar presentes en pacientes con infecciones crónicas, como hepatitis C, y se asocian con glomerulonefritis y otras manifestaciones vasculíticas.

 

Dos procesos cognitivos comunes en los que participan los médicos, la heurística y el sesgo de confirmación, probablemente contribuyeron a la aceptación prematura de un diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica asociada a hepatitis C. Las heurísticas son atajos mentales que todos los médicos utilizan para mejorar la eficiencia del diagnóstico. Desafortunadamente, estos atajos también pueden provocar errores de diagnóstico. 10La constelación de vasculitis leucocitoclástica, glomerulonefritis mediada por complejos inmunes, título alto de factor reumatoide y niveles bajos de complemento en un paciente con hepatitis C no tratada se ajusta al enfoque heurístico para el diagnóstico de vasculitis crioglobulinémica asociada a hepatitis C. En casos complejos, los médicos pueden reducir el error heurístico mediante el uso de forzamiento cognitivo, el uso deliberado del pensamiento analítico en lugar del reconocimiento de patrones. Un enfoque del forzamiento cognitivo consiste en que el médico identifique todos los diagnósticos alternativos razonables y luego considere cuáles pueden descartarse definitivamente. En este caso, la endocarditis bacteriana fue una consideración diagnóstica alternativa y se requirió una ecocardiografía transesofágica para descartarla.

 

La segunda fuente potencial de error de diagnóstico fue el sesgo de confirmación: la sobrevaloración de la evidencia que respalda una impresión inicial y la infravaloración de la información que es inconsistente con esa impresión. 11 En este caso, sobrevalorar la ausencia de una vegetación móvil en la ecocardiografía transtorácica y infravaloración de la válvula aórtica anormal son ejemplos de sesgo de confirmación. Las pistas contextuales, como la exposición del paciente a los gatos y su soplo cardíaco junto con la glomerulonefritis, llevaron al médico tratante a ordenar pruebas serológicas para las especies de bartonella.

 

Este caso subraya la necesidad de excluir la posibilidad de endocarditis subyacente en casos de glomerulonefritis compatibles con este diagnóstico. La atención cuidadosa a los factores de riesgo, como la exposición a zoonosis y la patología de las válvulas cardíacas, puede generar sospechas de endocarditis con cultivo negativo. En este caso, los resultados de la ecocardiografía transesofágica y las pruebas serológicas para las especies de bartonella fueron clave para diagnosticar un imitador de vasculitis crioglobulinémica asociada a hepatitis C.

Traducción de:

“Copycat”

Brett W. Dietz, M.D., Lisa G. Winston, M.D., Jane E. Koehler, M.D., and Mary Margaretten, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps2108885?query=featured_home

 

BIBLIGRAFÍA

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lunes, 1 de noviembre de 2021

Signo de Leser Trelat en mujer de 82 años.

Mujer de 82 años con síndrome de repercusión general por adenocarcinoma gástrico. Notó la aparición de estas lesiones pruriginosas en dorso. La queratosis seborreica de aparición brusca debe hacer sospechar el signo de Leser Trelat que es un síndrome paraneoplásico. En este caso las lesiones (cientos de ellas), adoptan la distribución en árbol de navidad siguiendo las líneas de Blaschko.   




 

Signo de Leser-Trélat.

El signo de Leser-Trélat, que se describe clásicamente como el inicio explosivo de múltiples queratosis seborreicas pruriginosas, a menudo con una base inflamatoria, puede ser un signo ominoso de malignidad interna. Es característico el desarrollo abrupto de las queratosis seborreicas (a menudo dentro de los tres a seis meses). La acantosis nigricans es una característica clínica asociada común.

 

El signo de Leser-Trélat ocurre con mayor frecuencia antes del diagnóstico de malignidad, pero también puede reconocerse después o al mismo tiempo que el diagnóstico de malignidad. Se ha informado de una amplia variedad de neoplasias malignas asociadas con el signo de Leser-Trélat. El adenocarcinoma gastrointestinal (p. Ej., Adenocarcinoma de estómago, hígado, colorrectal o páncreas) es la clase más común de neoplasia maligna asociada. Sin embargo, las neoplasias linfoides (incluido el linfoma cutáneo de células T), el cáncer de mama, el cáncer de pulmón y otros cánceres pueden aparecer en asociación con el signo de Leser-Trélat. Es probable que diversas citocinas y otros factores de crecimiento producidos por la neoplasia sean responsables de la aparición abrupta de las queratosis seborreicas. En alrededor del 50 por ciento de los pacientes, la erupción se resuelve después del tratamiento de la neoplasia maligna subyacente.

 

Es de destacar que existen informes de casos de erupciones de queratosis seborreicas que se producen en asociación con el embarazo, neoplasias benignas y otros trastornos, así como en ausencia de una enfermedad asociada. También se ha producido inflamación de queratosis seborreicas existentes y nuevas erupciones de queratosis seborreicas inflamadas durante la quimioterapia.

 


Gentileza

Dr. Gustavo Rabazzano

Médico Reumatólogo.

Azul. Buenos Aires.

Argentina



 

Bibliografía

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6 Cutaneous T-cell lymphoma-associated Leser-Trélat sign: report and world literature review.

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sábado, 30 de octubre de 2021

Varón de 68 años con úlceras orales dolorosas.

 

 

Presentación de caso

Un hombre de 68 años fue ingresado en este hospital debido a dolorosas úlceras en la boca y pérdida de peso.

 

El paciente había estado bien hasta 6 semanas antes del ingreso actual, cuando se desarrollaron úlceras bucales dolorosas y dolor de cuello. Fue evaluado en un centro de atención de urgencias. Tenía un rango de movimiento reducido del cuello debido al dolor con la flexión, extensión y rotación, pero no había dolor a la palpación espinal. Había pequeñas úlceras en el labio inferior y las encías. Se prescribieron ciclobenzaprina y aciclovir.

 

Cinco semanas antes del ingreso actual, el paciente fue evaluado por su médico de atención primaria en un consultorio de este hospital. Informó que el dolor de cuello en el lado derecho y las úlceras orales habían persistido y que se habían desarrollado varias nuevas úlceras orales. No presentaba sarpullido, dolor en los ojos, dolor o hinchazón de las articulaciones, disuria o lesiones genitales, dolor abdominal o diarrea. El examen se destacó por varias úlceras grandes en los labios y la lengua ( Figura 1A ). Se continuó el tratamiento con aciclovir.

 


Figura 1. Fotografías clínicas.

Cinco semanas antes del ingreso, el paciente presentaba ulceración aftosa inespecífica y eritema asociado de la lengua ventrolateral y mucosa labial (Panel A). Cuatro semanas antes del ingreso, hubo progresión de la ulceración. de la mucosa labial (Panel B). Una semana antes del ingreso, hubo ulceración y eritema inespecíficos difusos de la lengua ventrolateral y mucosa labial (Panel C) y afectación del paladar blando (Panel D).

 

Un ensayo de inmunofluorescencia directa de un frotis de una úlcera oral fue negativo para el virus del herpes simple (HSV) tipos 1 y 2 y para el virus de la varicela-zóster. Los análisis de sangre fueron negativos para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2 y para la sífilis; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El paciente fue remitido a la clínica de dermatología para una evaluación adicional de las úlceras orales.

 


Tabla 1. Datos de laboratorio.

 

Antes de que el paciente pudiera ser evaluado en consulta externa de dermatología, las úlceras bucales y el dolor empeoraron. Cuatro semanas antes del ingreso actual, se presentó en el servicio de urgencias de este hospital. Se había desarrollado eritema y lagrimeo del ojo izquierdo, así como nuevas lesiones cutáneas en el tronco y la parte superior de la cara. El examen reveló múltiples úlceras en los labios y la lengua ( Figura 1B) y dos pápulas rosadas costrosas con hemorragia en la sien derecha. Había pústulas dispersas en la zona lumbar y en el flanco derecho. Un examen oftalmológico reveló una pinguécula en el lado nasal del ojo derecho con una leve inflamación circundante, pero por lo demás era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos y glucosa eran normales, al igual que los resultados de las pruebas de función renal y hepática. La tipificación de HLA fue positiva para el alelo HLA-B51; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

El paciente fue evaluado por los servicios de reumatología y dermatología. Se tomó la decisión de realizar una biopsia de piel antes de una biopsia oral. Se realizó biopsia de una pústula en la espalda del paciente, y el examen de la muestra reveló espongiosis leve, inflamación granulomatosa neutrofílica e infiltrado linfohistiocítico perivascular superficial con neutrófilos y eosinófilos ocasionales. Se recetó colchicina, junto con solución oral de oxicodona y lidocaína, para el tratamiento de una hipótesis  diagnóstica de enfermedad de Behçet. Se concertó seguimiento ambulatorio con el servicio de reumatología.

 

Tres días después del alta del servicio de urgencias, el paciente informó que las úlceras bucales no habían remitido. Se inició tratamiento con prednisona y se continuó con colchicina.

 

Dos semanas antes del ingreso actual, el paciente fue evaluado en la clínica de reumatología de este hospital. El tratamiento con prednisona sólo había provocado una curación transitoria de las úlceras orales. El paciente tenía dolor al comer y hablar y había perdido 10 kg de peso corporal en 3 semanas. El dolor de cuello, los ojos llorosos y varias lesiones cutáneas se habían resuelto. El examen reveló una extensa ulceración de la mucosa labial superior e inferior y de la superficie ventrolateral de la lengua a ambos lados, así como dos ulceraciones focales, de 0,5 cm de diámetro, que afectaban al paladar blando del lado izquierdo ( Figura 1C y 1D ). Había múltiples pápulas escamosas de color rojo púrpura que afectaban la piel de los brazos y la parte inferior de las piernas. No hubo evidencia de una anomalía articular. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Se cambió la prednisona a metilprednisolona oral y se inició tratamiento con amoxicilina-clavulanato para el posible síndrome de dermatitis-artritis intestinal asociado. El omeprazol, que el paciente había tomado durante muchos años, se interrumpió debido a la eosinofilia periférica. Se organizó una evaluación en la clínica de medicina oral de un hospital afiliado, con planes para biopsias orales y cutáneas.

 

Una semana antes del ingreso actual, una biopsia de mucosa labial inferior reveló mucosa escamosa y parénquima de glándulas salivales menores, con leve inflamación crónica inespecífica. Una biopsia de piel se destacó por ulceración epidérmica con impetiginización y foliculitis asociada. Se prescribieron enjuagues bucales con dexametasona y trimetoprima-sulfametoxazol para la profilaxis contra la infección por Pneumocystis jiroveci .

 

Durante los siguientes 7 días, las úlceras empeoraron y el paciente tenía un dolor continuo que no respondía a la oxicodona. No podía comer y fue ingresado en este hospital para control del dolor y evaluación adicional.

 

El historial médico del paciente incluía enfermedad por reflujo gastroesofágico. Los medicamentos incluyeron metilprednisolona, ​​colchicina, amoxicilina-clavulanato, trimetoprim-sulfametoxazol, lorazepam y oxicodona, así como enjuagues bucales de dexametasona. El paciente era alérgico a la claritromicina, que le había provocado una erupción. Había dejado de fumar 30 años antes y consumía 10 bebidas alcohólicas por semana. No había consumo de drogas ilícitas. El paciente vivía con su esposa en un área suburbana de Nueva Inglaterra. Había viajado a Europa Occidental, México y el Caribe. Trabajaba a tiempo parcial como contratista. Sus antecedentes familiares incluían cáncer de próstata en su padre y diabetes mellitus tipo 2 en su madre.

 

En el examen, la temperatura era de 35,8 ° C, la presión arterial de 134/56 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 16 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 96% mientras el paciente respiraba aire ambiente. El índice de masa corporal  fue 26,4. El paciente parecía incómodo, con la lengua edematosa y múltiples úlceras bucales. No había adenopatías cervicales ni anomalías articulares. El examen de la piel reveló una pústula ligeramente elevada, de 2 mm de diámetro, en la cara anterior del muslo. El resto del examen era normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

La tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, realizada después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló sutiles opacidades centrilobulillares en vidrio esmerilado en los lóbulos superiores de los pulmones, así como prominentes hiliares derechos y supraclaviculares izquierdos. ganglios linfáticos, cada uno mide 1 cm de diámetro ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Tomografía computarizada del tórax.

Las imágenes de una tomografía computarizada de tórax, obtenida después de la administración de contraste intravenoso, muestran un ganglio linfático supraclavicular izquierdo prominente (Panel A, flecha) y un ganglio hiliar derecho prominente (Panel B, flecha), cada uno mide 1 cm de diámetro de eje corto. Además, hay sutiles opacidades centrilobulillares en vidrio esmerilado (Paneles C y D, flechas) que afectan predominantemente a los lóbulos superiores.

 

Se realizó un procedimiento de diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 68 años se presentó con un historial de 6 semanas de úlceras bucales dolorosas que empeoraban progresivamente asociadas con la pérdida de peso y el desarrollo de pápulas escamosas en la piel. Había sido tratado con aciclovir, colchicina, prednisona y amoxicilina-clavulánico, pero las úlceras orales no habían remitido.

 

EVALUACIÓN DE ÚLCERAS ORALES

La evaluación de las úlceras orales comienza con la determinación de si el paciente tiene una sola lesión o múltiples lesiones y si el proceso es episódico o continuo ( Figura 3 ). Este paciente tenía múltiples úlceras que se habían desarrollado de forma abrupta, con posterior resolución de algunas úlceras y desarrollo de otras al mismo tiempo, por lo que nunca estuvo libre de úlceras. Esta combinación de hallazgos descarta las afecciones asociadas con una única úlcera episódica, incluidas las úlceras traumáticas, que generalmente son el resultado de un evento traumático definido; úlceras progresivas solitarias debidas al cáncer; y úlceras aftosas idiopáticas recurrentes, una afección común que casi siempre comienza en la segunda o tercera década de la vida y se caracteriza por úlceras que miden menos de 1 cm de diámetro.Los pacientes con úlceras aftosas idiopáticas recurrentes tienen períodos sin úlceras entre los episodios. Existe una variante poco común de la afección, conocida como úlceras aftosas recurrentes graves o aftosis compleja, en la que los pacientes tienen úlceras continuas. 1 Sin embargo, soy cauteloso al hacer un nuevo diagnóstico de úlceras aftosas idiopáticas recurrentes en pacientes mayores de 50 años, porque es más probable que los síntomas en cuestión representen otra afección, como úlceras aftosas causadas por medicamentos o están relacionados con la enfermedad sistémica.

 


Figura 3. Evaluación de úlceras orales crónicas.

Las úlceras únicas que persisten durante semanas o meses suelen deberse a una infección o cáncer; granuloma ulcerativo traumático con eosinofilia estromal  o traumatic ulcerative granuloma with stromal eosinophilia (TUGSE) puede imitar estos diagnósticos en casos graves. Múltiples úlceras asociadas con signos de enfermedad sistémica puede deberse a reacciones de hipersensibilidad, enfermedades autoinflamatorias, trastornos vesiculobullosos autoinmunitarios, infección por el virus de la inmunodeficiencia (VIH), enfermedad paraneoplásica o discrasias hematológicas. DRESS denota reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos.

 

ENFERMEDAD SISTÉMICA

La presencia de úlceras orales es uno de los criterios que definen la enfermedad de Behçet, pero las úlceras orales asociadas con esta enfermedad tienden a aumentar y disminuir y a menudo responden a la terapia con colchicina y glucocorticoides. 2 Además, este paciente no tenía síntomas cutáneos genitales, oculares, o típicos de la enfermedad de Behçet. Aunque la tipificación de HLA fue positiva para el alelo HLA-B51, esta prueba no es muy específica para la enfermedad de Behçet y es positiva en aproximadamente el 18% de la población general. 3 La enfermedad de Crohn y la infección por VIH tipo 1 se asocian con frecuencia con úlceras orales, pero la prueba del VIH fue negativa y el paciente no presentaba síntomas que sugirieran enfermedad de Crohn. 4,5

 

INFECCIÓN VIRAL

¿Podría una infección viral ser la causa de las úlceras orales de este paciente? El inicio agudo de múltiples úlceras ocurre a menudo en pacientes con enfermedades virales. En este paciente se debe considerar la posibilidad de infección por HSV. La infección primaria por HSV se caracteriza por un pródromo de fiebre y malestar, y se desarrollan úlceras agrupadas dolorosas (vesículas rotas) tanto en el tejido no queratinizado como en el queratinizado del dorso de la lengua, la mucosa palatina dura y la encía. 6 Estas lesiones a menudo se fusionan para formar úlceras de forma irregular que se resuelven en varias semanas. Este paciente no tuvo un pródromo y las úlceras no se resolvieron en un período de 6 semanas, por lo que es poco probable que se produzca una infección primaria por VHS.

 

Cuando se produce una reactivación de la infección latente por VHS en personas sanas, se desarrollan úlceras agrupadas en el bermellón del labio (herpes labial) y solo afectan al tejido oral queratinizado. Cuando se produce la reactivación del VHS en personas inmunodeprimidas, se pueden desarrollar úlceras en cualquier parte de la mucosa oral y se pueden formar múltiples úlceras (similares a las que se observan en la infección primaria por VHS) o una única úlcera. 7 Aunque no sabemos si este paciente estaba inmunodeprimido, la prueba de una muestra obtenida de la úlcera fue negativa para VHS y virus varicela-zóster, y su estado no mejoró con el uso de aciclovir. En general, la infección por HSV es un diagnóstico poco probable en este caso.

 

Las úlceras mucocutáneas causadas por otros miembros de la familia de los herpesviridae, como el citomegalovirus o el virus de Epstein-Barr, son generalmente solitarias y suelen presentarse en personas inmunodeprimidas o inmunosenescentes; Las úlceras causadas por infecciones fúngicas profundas o sífilis pueden ser multifocales. 8-10 Este paciente tuvo pruebas negativas para citomegalovirus IgG, anticuerpos treponémicos e histoplasma. En la prueba del virus de Epstein-Barr, resultó seropositivo para IgG pero negativo para IgM, que es un patrón de anticuerpos consistente con una infección previa.

 

ENFERMEDAD VESICULOBULLOSA AUTOINMUNE

¿Podrían las úlceras de este paciente ser ampollas rotas? La aparición continua de múltiples úlceras orales, sin periodos libres de úlceras, es un hallazgo frecuente en pacientes con enfermedades autoinmunes ampollosas, como el pénfigo vulgar. Debido a que la boca es un ambiente de trauma intenso, las vesículas y ampollas típicamente se rompen para formar erosiones y úlceras, y las ampollas intactas son un hallazgo oral poco común. 11 Las úlceras orales causadas por pénfigo vulgar pueden aparecer en cualquier sitio, pero tienen predilección por la mucosa palatina y pueden tener varios centímetros de diámetro; estas características son similares a las observadas en este paciente. 12 Muchos pacientes con pénfigo vulgar inicialmente presentan úlceras orales, que pueden durar meses antes de que se desarrollen lesiones cutáneas.

 

El penfigoide de las membranas mucosas ocurre en la cavidad oral con una frecuencia mucho mayor que el pénfigo vulgar. Sin embargo, es más probable que el penfigoide de las membranas mucosas cause gingivitis descamativa, caracterizada por erosiones gingivales difusas y eritema, que no estaba presente en este paciente. 12 Las úlceras de este paciente podrían ser una manifestación de penfigoide ampolloso oral, pero los hallazgos cutáneos no son consistentes con este diagnóstico. 12Además, la biopsia oral no reveló acantólisis (hallazgo característico del pénfigo vulgar) ni hendidura subepitelial (hallazgo asociado con penfigoide). Desafortunadamente, la muestra de biopsia carecía de una interfaz intacta entre el epitelio y el tejido conectivo y no era óptima para la evaluación. Aunque podría considerarse una biopsia adicional, la ausencia de anticuerpos dirigidos a la desmogleína 1 y 3 descarta el pénfigo vulgar. El paciente tenía títulos bajos de anticuerpos dirigidos contra los antígenos del penfigoide ampolloso 180 y 230, pero su presentación clínica general y la falta de respuesta a los glucocorticoides descartan el penfigoide.

 

ENFERMEDAD PARANEOPLÁSICA

Los pacientes con pénfigo paraneoplásico, también conocido como síndrome multiorgánico autoinmunitario paraneoplásico, por lo general tienen una afectación cutánea extensa que se asemeja al pénfigo vulgar, penfigoide, enfermedad de injerto contra huésped, eritema multiforme y liquen plano. Los cánceres asociados con mayor frecuencia con el pénfigo paraneoplásico son el linfoma no Hodgkin, la leucemia linfocítica crónica, el linfoma de células B y el timoma. Los pacientes con pénfigo paraneoplásico pueden tener una ulceración extensa de la boca, a menudo con costras hemorrágicas en los labios. 13Las úlceras orales de este paciente podrían ser compatibles con afectación oral por pénfigo paraneoplásico, especialmente la variante pénfigo. Sin embargo, no tenía un cáncer subyacente conocido y sus lesiones cutáneas eran bastante leves, lo que sería inusual para este diagnóstico. Si existe una fuerte sospecha de pénfigo paraneoplásico, un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas o inmunoprecipitación para envoplakin y periplakin son pruebas útiles, junto con una evaluación adicional para un cáncer oculto.

 

REACCIÓN FARMACOLÓGICA CON EOSINOFILIA Y SÍNTOMAS SISTÉMICOS

La eosinofilia periférica de este paciente sugiere la posibilidad de una reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), 14 que ocurre como una reacción de hipersensibilidad a medicamentos como alopurinol y anticonvulsivos y con menor frecuencia a infecciones virales. Las lesiones orales no se informan con frecuencia con DRESS. Además, la lesión hepática es un sello distintivo de esta enfermedad y este paciente tenía una función hepática normal.

 

El hallazgo de eosinofilia en este paciente es preocupante, sobre todo porque estaba recibiendo tratamiento sistémico con glucocorticoides. Además, sus úlceras no remitieron a pesar de la terapia con metilprednisolona, ​​y se observó que había perdido 10 kg de peso corporal durante un período de 3 semanas. En conjunto, estos signos y síntomas sugieren una enfermedad sistémica como una discrasia sanguínea.

 

LEUCEMIA

¿La presentación de este paciente fue causada por un trastorno de células madre hematopoyéticas? La manifestación oral más común de la leucemia aguda es la hiperplasia gingival eritematosa y pantanosa que resulta de la infiltración neoplásica de la encía. Este hallazgo suele observarse en pacientes con leucemia mieloide aguda. 15 Sin embargo, los pacientes con otras neoplasias mieloides, especialmente aquellos con leucemia eosinofílica, también pueden tener úlceras orales que resultan de la infiltración leucémica, que probablemente esté asociada con neutropenia.

 

Aunque este paciente no tenía evidencia de células leucémicas en la biopsia oral, el diagnóstico de leucemia explicaría su pérdida de peso, el empeoramiento de las úlceras que no respondieron al tratamiento y el aumento de la eosinofilia a pesar del tratamiento con glucocorticoides. Para establecer el diagnóstico en este caso, recomendaría una biopsia de médula ósea.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

LEUCEMIA DE PROBABLE LINAJE EOSINOFÍLICO.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO INICIAL

En el momento de la evaluación en la clínica de medicina oral, las ulceraciones orales del paciente habían empeorado sustancialmente y estaban asociadas con un dolor intenso. Su estado de ánimo se vio profundamente afectado. Aunque hubo varios diagnósticos de trabajo, no estaba claro si una biopsia de la mucosa oral proporcionaría un diagnóstico definitivo. Por lo tanto, nuestro objetivo de tratamiento inmediato fue proporcionar un control eficaz del dolor. Los opioides tuvieron un beneficio mínimo. El uso de enjuagues con dexametasona, que a menudo se prescriben para el tratamiento de los trastornos inflamatorios mediados por la inmunidad de la mucosa oral, exacerbó sus síntomas. Sin embargo, informó que el uso de enjuagues bucales que contienen la combinación de difenhidramina, lidocaína e hidróxido de magnesio fue un "salvavidas". Su estado se parecía al de un paciente con cáncer que tiene mucositis oral grave.

 

Nuestro enfoque fue multifacético, con atención al control de los síntomas, la dieta y la nutrición y las consideraciones psicosociales. El dolor y su efecto sobre la capacidad funcional pueden provocar ansiedad y depresión, pérdida del apetito y anorexia; La detección y el tratamiento de la ansiedad y la depresión pueden resultar útiles. Sin embargo, cuando el efecto sobre la ingesta oral es profundo, como fue el caso de este paciente, se debe evaluar la necesidad de alimentación suplementaria. Recomendamos la admisión al hospital para controlar el dolor y considerar la alimentación complementaria.

 

El paciente fue atendido por el servicio de dermatología durante su hospitalización, 6 semanas después de la aparición de las úlceras bucales. Recomendamos tratamiento con lidocaína tópica aplicada antes de las comidas, gel mucoadhesivo y gabapentina. El paciente probó varias variedades de bebidas suplementarias dietéticas, pero finalmente, le recomendamos los batidos como una forma de aumentar la ingesta calórica sin exacerbar el dolor. Con estas medidas, pudo aumentar su ingesta oral lo suficiente para satisfacer sus necesidades calóricas sin el uso de una sonda nasogástrica o gástrica.

 

La falta de mejoría mientras el paciente recibió un ciclo prolongado de tratamiento con glucocorticoides en dosis altas, la eosinofilia persistente y la naturaleza focal y discreta de sus lesiones con ausencia de afectación gingival hicieron poco probable un trastorno ampolloso autoinmunitario. Optamos por retirar al paciente de la terapia con glucocorticoides en caso de que tuviera una infección secundaria que impidiera su curación y porque el tratamiento parecía no tener ningún efecto sobre las lesiones orales.

 

A continuación, aumentamos la dosis de colchicina, porque la inflamación neutrofílica observada en la biopsia y la naturaleza discreta de las lesiones sugerían aftosis, posiblemente como un fenómeno paraneoplásico. El paciente notó un marcado alivio de sus lesiones y dolor en 2 días. Mientras estaba ingresado en el hospital, en colaboración con colegas de hematología, se envió sangre periférica para análisis mutacional y un ensayo de fusión de hemo, y se realizó una biopsia de médula ósea.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico fue una biopsia y aspiración de médula ósea, así como la revisión del frotis de sangre periférica y las pruebas genéticas concurrentes de la sangre y la médula ósea. El paciente tenía leucocitosis con monocitosis y eosinofilia. La revisión del frotis de sangre periférica reveló monocitos de apariencia madura; no se observaron blastos circulantes. Los eosinófilos incluyeron algunas formas con vacuolas citoplasmáticas ( Figura 4A ).

 


Figura 4. Muestras de sangre y médula ósea.

La tinción de Wright-Giemsa de la sangre (Panel A) muestra un mayor número de eosinófilos, que tienen  granulaciones normales  y ocasional vacuolización citoplásmica. Una tinción de Wright-Giemsa de un frotis de aspirado de médula ósea (Panel B) muestra la maduración normal de los linajes mieloide y  linfoides y un número ligeramente mayor de eosinófilos; no hay características displásicas. La tinción con hematoxilina eosina de una biopsia de médula ósea muestra (Panel C)  hipercelularidad para la edad  de la paciente (70% de células y 30% de grasa) y un predominio relativo de células mieloides, con un leve aumento número de eosinófilos. La inmunotinción con triptasa de la muestra de biopsia de médula ósea (Panel D) muestra frecuentes mastocitos intersticiales, incluidos los alargados anormalmente y formas de husillo. En la interfase de  fluorescencia de la hibridación in situ realizada en médula ósea (Panel E) con el uso de sondas para LNX (en rojo), SCFD2 (en verde) y PDGFRA (en agua), el núcleo muestra un cromosoma con las tres señales intactas y otro cromosoma con señales SCFD2 y PDGFRA intactas pero sin señal LNX. Este hallazgo indica una eliminación de la región entre FIP1L1 y PDGFRA en el cromosoma 4q12, como se muestra en el diagrama en el lado derecho del panel, adaptado de Cools et al.17; la abreviatura "cen" denota la porción centromérica del cromosoma. En una próxima generación ensayo de fusión de ARN basado en secuenciación realizado en sangre (Panel F), una transición de la secuencia del exón 9 de FIP1L1 (lado izquierdo del panel) para  la secuencia del exón 12 de PDGFRA (lado derecho del panel) indica que un RNA quimérico   transcripto ha resultado de una fusión génica

 

 

El aspirado de médula ósea mostró una maduración normal en los tres linajes, con un 5% de eosinófilos y un 1% de blastos ( Figura 4B ). La muestra de biopsia de médula ósea era hipercelular para la edad del paciente y mostró un predominio de elementos mieloides, incluidos los eosinófilos ( Figura 4C ). En la inmunotinción con triptasa ( Figura 4D ), hubo un mayor número de mastocitos, muchos de los cuales estaban anormalmente alargados; los mastocitos tenían expresión aberrante de CD25. Los estudios de citometría de flujo de sangre y médula ósea no revelaron poblaciones anormales de células T o células B.

 

Sobre la base de estos hallazgos, el diagnóstico diferencial incluyó una eosinofilia reactiva, así como neoplasias mieloides asociadas con eosinofilia. Dado el mayor número de mastocitos, la mastocitosis sistémica fue una consideración diagnóstica. Sin embargo, con la mastocitosis sistémica, los mastocitos suelen formar agregados densos y normalmente habría un nivel elevado de triptasa sérica. 18

 

Las neoplasias mieloides asociadas con la eosinofilia clonal incluyen varias entidades definidas genéticamente, lo que subraya la importancia de las pruebas genéticas en el diagnóstico de la eosinofilia inexplicable. Dichas entidades incluyen leucemia mieloide crónica, BCR-ABL1 - positivo (con el diagnóstico basado en la detección de reordenamiento de BCR-ABL1 ) y neoplasias de linaje mieloide o linfoide con reordenamiento de PDGFRA , PDGFRB , FGFR1 o PCM1-JAK2. Si estas translocaciones genéticas están ausentes y otras aberraciones genéticas clonales están presentes en el cariotipo o secuenciación de próxima generación o hay un aumento de blastos, se realiza un diagnóstico conocido como leucemia eosinofílica crónica, no especificado de otra manera. La eosinofilia persistente inexplicable que no se asocia con pruebas genéticas de clonalidad o aumento de blastos, pero que se asocia con daño de órganos diana debido a eosinofilia, se coloca en la categoría de síndrome hipereosinofílico idiopático.

 

En este paciente, el cariotipo de la médula ósea era normal. Sin embargo, el socio de reordenamiento más común de PDGFRA es FIP1L1 , que se encuentra en la misma región del cromosoma 4 que PDGFRA . Estos genes se yuxtaponen a través de una pequeña deleción intracromosómica que no se puede detectar en el cariotipo convencional, por lo que la evaluación de la fusión FIP1L1-PDGFRA debe realizarse con otras pruebas genéticas. Un estudio de hibridación in situ de fluorescencia en interfase realizado en una muestra de médula ósea de este paciente reveló una deleción del locus LNX , que se encuentra entre FIP1L1 y PDGFRA ( Figura 4E). Además, un ensayo de fusión de ARN basado en secuenciación de próxima generación realizado en una muestra de sangre reveló una transcripción quimérica, que reflejaba una fusión en marco entre FIP1L1 (exón 9) y PDGFRA (exón 12) ( Figura 4F ). Un ensayo de detección de mutaciones multiplex de próxima generación basado en secuenciación (SNaPshot), realizado para evaluar mutaciones en 104 genes asociados con neoplasias mieloides y linfoides, detectó las mutaciones RUNX1 p.Phe158Tyr (c.473T → A) (frecuencia de alelos variante, 18 %) y RUNX1 p.Arg166HisfsTer11 (c.496_497insAC) (frecuencia alélica variante, 11%). UN KITno se detectó mutación, un hallazgo que proporcionó más evidencia contra la posibilidad de mastocitosis sistémica. En general, estos hallazgos confirman el diagnóstico de una neoplasia mieloide con reordenamiento de PDGFRA , que se manifiesta como leucemia eosinofílica crónica.

 

DIAGNÓSTICO PATOLÓGICO

NEOPLASIA MIELOIDE (LEUCEMIA EOSINOFÍLICA CRÓNICA) CON REORDENAMIENTO DE PDGFRA .

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Debido a que la hipereosinofilia puede dañar muchos tejidos, especialmente el corazón, el paciente se sometió a varios estudios, que incluyeron electrocardiografía, ecocardiografía, medición del nivel de troponina y pruebas de función pulmonar. No tenía signos de daño cardiopulmonar. El tratamiento se inició con imatinib, un inhibidor de la tirosina quinasa eficaz en pacientes con neoplasias con reordenamiento de PDGFRA .

 

Dentro de 1 mes después de iniciado el tratamiento, el paciente informó que se sentía bien; el dolor de boca se había resuelto, había recuperado algo de peso corporal y el recuento de eosinófilos se había normalizado. Se redujo la dosis de imatinib. Dos meses después de iniciado el tratamiento, se enviaron muestras de sangre para repetir el ensayo de fusión de hemo y el análisis mutacional, y tanto la fusión FIP1L1-PDGFRA como las mutaciones RUNX1 fueron indetectables.

 

En la visita de seguimiento más reciente, después de 6 meses de tratamiento con imatinib, el paciente continuó sintiéndose bien y la dosis de imatinib se redujo aún más. La dosis baja de imatinib se ha continuado de forma indefinida en este paciente, debido a que solo ha habido algunos informes de pacientes que permanecieron en remisión después de suspender el tratamiento con imatinib en este contexto, dado que la hipereosinofilia con la fusión FIP1L1-PDGFRA es bastante rara. 19

 

Pregunta final:  ¿ Sorprendió que las úlceras del paciente respondieran a una dosis más alta de colchicina, antes del tratamiento con imatinib?

Respuesta:  Después de que se aumentó la dosis de colchicina, hubo una curación rápida y marcada de las lesiones orales. Todas las lesiones se resolvieron por completo en 2 semanas, antes del inicio de imatinib. El paciente fue retirado con éxito de la colchicina sin que reaparecieran las lesiones orales. Sospecho que las lesiones orales se debieron a un proceso inflamatorio desencadenado por un cáncer subyacente, pero la rápida respuesta antes del inicio de la terapia contra el cáncer hizo que el pénfigo paraneoplásico fuera poco probable.

 

DIAGNOSTICO FINAL

LEUCEMIA EOSINOFÍLICA.

 Traducción de:

“A 68-Year-Old Man with Painful Mouth Ulcers”

Sook-Bin Woo, D.M.D., M.M.Sc., Markus Y. Wu, M.D., Nathaniel S. Treister, D.M.D., D.M.Sc., Philip C. Amrein, M.D., Daniela Kroshinsky, M.D., M.P.H., and Robert P. Hasserjian, M.D.

The New England Journal of Medicine.

 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2107352?query=featured_home

 


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