viernes, 9 de abril de 2021

Varón de 79 años con hiponatremia y movimientos involuntarios del brazo y la cara...


Un hombre de 79 años fue ingresado en este hospital debido a hiponatremia y movimientos involuntarios del brazo y la cara.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual y caminaba 3 millas por día hasta 5 semanas antes del ingreso actual, cuando  desarrolló la fatiga. Durante su caminatas diarias, comenzó a descansar después de caminar un cuarto de milla debido a la fatiga; no había dolor en el pecho, disnea o dolor en las piernas. Además, comenzó a tomar siestas durante el día, que era inusual para él. Tres semanas antes de la admisión actual, el paciente se presentó a su médico de atención primaria para su evaluación. Los estudios de laboratorio supuestamente revelaron hiponatremia. Se le aconsejó que se presentara al departamento de emergencia de este hospital para una evaluación y tratamiento adicionales.

En el servicio de urgencias, el paciente no refirió antecedentes de ortopnea o hinchazón en  piernas, aunque su peso había aumentado en 2,2 kg durante el último año. Dijo comer y beber normalmente, sin náuseas, vómitos ni diarrea. No tenía debilidad, pérdida de sensibilidad, dolor de cabeza o cambios en la visión. Sus antecedentes médicos destacaban por  hipertensión e hiperlipidemia. Los medicamentos incluían lisinopril, hidroclorotiazida y atorvastatina; no había alergias conocidas a medicamentos. Había fumado tabaco en el pasado pero lo había dejado 40 años antes; él bebía alcohol con poca frecuencia y no consumía drogas ilícitas. Era un maestro jubilado y vivía con su esposa en Nueva Inglaterra. Su historia familiar incluyó enfermedades cardíacas en su padre y cáncer de páncreas en su madre.

La temperatura era de 36,8 ° C, la presión arterial de 156/76 mm Hg, el pulso de 56 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 98% mientras respiraba aire ambiente. El peso era de 74,8 kg, y el índice de masa corporal de 24.4. El examen físico fue normal.

El nivel de sodio en sangre fue de 123 mmol por litro (rango de referencia, 135 a 145); Otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. El paciente recibió 250 ml de líquidos isotónicos intravenosos. Cuatro horas después, el el nivel de sodio en sangre fue de 127 mmol por litro. Se le indicó que dejara de tomar hidroclorotiazida y hacer un control con su médico cabecera; fue dado de alta del Departamento de Emergencia.

 

 


TABLA 1.

 

Después de que el paciente regresó a casa, su fatiga disminuyó. Una semana después, desarrolló movimientos involuntarios en el brazo y la mano izquierdos. El paciente describió los movimientos como espasmos que hacían que el brazo se flexionara a la altura del codo o la muñeca. Los episodios duraban menos de 5 segundos y ocurrían varias veces al día. A menudo ocurrían después cambios de posición o movimientos repentinos y a menudo hacían que dejara caer cualquier objeto que estuviera sosteniendo su mano izquierda. Describió sentirse una extraña sensación inmediatamente antes de los movimientos, pero siendo incapaz de reprimirlos. La esposa del paciente había notado que ocasionalmente durante el movimiento involuntario del brazo y la mano izquierdos, el lado izquierdo de la cara se desviaba hacia un lado como si estuviera haciendo una mueca. Los episodios aumentaron en frecuencia durante las siguientes 2 semanas, y 3 semanas después del alta del departamento de emergencia, el paciente regresó a este hospital para una evaluación adicional.

En la evaluación, los reflejos rotulianos eran 3+; el resto del examen físico fue normal. El nivel de sodio en sangre fue de 123 mmol por litro. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en la  Tabla 1. Niveles sanguíneos de tirotropina y la fracción N-terminal del péptido natriurético de tipo pro-B fueron normales. El nivel de cortisol en sangre fue de 13,5 μg por decilitro; 30 minutos después de la administración de 250 μg de cosintropina, el nivel de cortisol en sangre fue de 27,9 μg por decilitro. El paciente recibió 1 litro de líquidos isotónicos por vía intravenosa. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza, realizada sin contraste intravenoso, mostró hipoatenuación leve, dispersa e inespecífica de la sustancia blanca  periventricular y subcortical bilateral. El paciente fue admitido en el hospital para una evaluación adicional.

Diez horas después, el nivel de sodio en sangre fue de 121 mmol por litro. Se le pidió al paciente que limitara su ingesta de agua a menos de 1 litro por día, y se administraron tabletas de cloruro de sodio. Doce horas después, el nivel de sodio en sangre fue de 123 mmol por litro. Se produjo un solo episodio de movimientos involuntarios del brazo izquierdo y del lado izquierdo de la cara no presenciado por ningún testigo.

En el segundo y tercer día de hospitalización, se administró desmopresina y líquidos hipertónicos intravenosos, y el nivel de sodio en sangre gradualmente aumentó a 132 mmol por litro. Se obtuvieron estudios de imágenes adicionales. Una resonancia magnética con y sin contraste intravenoso, en las cuales se pudo ver hiperintensidades en T2 y FLAIR, dispersas en la sustancia blanca periventricular y subcortical. Una TC de tórax, abdomen, y pelvis con contraste intravenoso que mostró un pequeño grupo de nódulos y opacidades lineales en el lóbulo medio derecho y cambios degenerativos de la columna lumbar en muchos niveles y articulaciones bilaterales de la cadera.

En el cuarto día de hospitalización, la administración de fluidos hipertónicos intravenosos y desmopresina se suspendió, se añadió furosemida oral, y se continuó con las tabletas de cloruro de sodio. Los siguientes 3 días, el nivel de sodio en sangre aumentó a 137 mmol por litro. El paciente fue dado de alta asu casa en el séptimo día de hospital sin haber tenido episodios adicionales de movimientos involuntarios.

El nivel de sodio en sangre fue normal a los 2 días después del alta y nuevamente 8 días después del alta.

Se le indicó al paciente que bebiera agua cuando tenía sed sin limitar su ingesta diaria.

Dos semanas después del alta, el paciente notó recurrencia de los movimientos involuntarios del brazo izquierdo y lado izquierdo de la cara. Fue evaluado por su médico de atención primaria. El examen físico fue normal y no se observaron movimientos involuntarios. El nivel de sodio fue 134 mmol por litro. El paciente fue instruido para limitar su ingesta de agua a 2 litros por día.

Cuatro semanas después del alta, el paciente fue evaluado en consultorio de nefrología de este hospital donde refirió que los movimientos involuntarios del brazo izquierdo y el lado izquierdo de la cara había aumentado en frecuencia, ocurriendo una vez por hora.

El nivel de sodio en sangre fue de 134 mmol por litro.

Fue remitido al consultorio  de neurología de este hospital para una evaluación adicional. En el consultorio de neurología, se realizó una prueba  que determinó diagnóstico el diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre saludable y activo de 79 años presentó  inicialmente fatiga sin ningún síntoma de  localización. Recibió un diagnóstico de hiponatremia, que potencialmente podría explicar su malestar general. Dado que la hiponatremia fue la primera y más persistente anomalía encontrada en este paciente, desarrollaré mi diagnóstico diferencial inicial en torno a este hallazgo.

La hiponatremia es el trastorno electrolito más común en pacientes hospitalizados, y hay muchas formas de  enfoque para su evaluación.1-4 Cuando estoy considerando la causa de la hiponatremia en cualquier paciente, me hago una serie de preguntas para reducir el espectro del diagnóstico diferencial.

 

HIPERGLUCEMIA

¿Tiene el paciente hiperglucemia? La hiperglucemia extracelular, que ocurre comúnmente en pacientes con diabetes no controlada, crea un gradiente osmótico que extrae agua intracelular en el espacio extracelular.5 Este movimiento de agua da como resultado la contracción celular y, finalmente, reduce el nivel de sodio en sangre. Varias fórmulas se pueden utilizar para predecir cuál sería el nivel de sodio en sangre si no existiese la hiperglucemia.6,7 El nivel de glucosa ligeramente elevada observada durante la evaluación de este paciente en el servicio de urgencias 3 semanas antes de la admisión actual no explicaría su hiponatremia. Dado que su nivel de glucosa era normal en el momento de esta presentación, podemos descartar a la hiperglucemia como la causa de la hiponatremia de este paciente.

 

OSMOLALIDAD SÉRICA

¿Cuál es la osmolalidad sérica del paciente? La osmolalidad sérica medida se puede utilizar para aproximar las fuerzas que atraen el agua hacia dentro o fuera de las células, excepto cuando el nivel de urea en suero es muy alta, en cuyo caso, la tonicidad sérica proporciona una aproximación más precisa.8 La hiponatremia hiperosmolar  (que puede deberse a hiperglucemia u otras causas iatrogénicas, como como la administración de manitol o inmunoglobulinas por vía intravenosa),  causa un movimiento de agua intracelular hacia  el espacio extracelular, lo que resulta en encogimiento celular y disminución del nivel de sodio en sangre. La pseudohiponatremia es un fenómeno inusual en el que un alto nivel de proteínas o lípidos interfiere con la medición de sodio en sangre9; en pacientes con esta afección, el nivel de sodio en sangre obtenido mediante potenciometría directa es normal, al igual que el tamaño de las células, sin movimiento neto de agua hacia dentro o fuera de las células. La hiponatremia hipoosmolar refleja un verdadero desequilibrio entre el nivel del agua y el nivel de sodio que provoca hinchazón y, en última instancia, da como resultado una dilución tanto en el espacio extracelular como el intracelular.5

La osmolalidad sérica no se midió durante la evaluación de este paciente en el servicio de urgencias 3 semanas antes de la admisión actual, pero fue baja durante la presentación actual, lo que confirma la presencia de hiponatremia hipoosmolar.

 

FUNCIÓN RENAL

¿Tiene este paciente una anomalía renal que explica el hallazgo de hiponatremia hipoosmolar? Mantener un nivel normal de sodio en sangre requiere una ingesta adecuada de agua, así como una buena función renal que pueda tanto limitar la excreción de agua a través de la concentración de la orina (para evitar la hipernatremia), como excretar excretan grandes volúmenes de orina  máximamente diluida  (para evitar la hiponatremia). Las límitaciones más importante para  la excreción de orina diluida son la tasa de filtración glomerular y la eficiencia de la nefrona en la producción de orina  máximamente diluida. Los pacientes con enfermedad renal avanzada tienen una capacidad limitada para equilibrar la ingesta y aclaramiento de agua porque tienen una tasa de filtración glomerular disminuida y una capacidad de dilución limitada 10

La función renal de este paciente era normal. Sin embargo, yo consideraría el diurético tiazídico que estaba tomando para el manejo de su hipertensión como una causa renal obvia de hiponatremia. Los diuréticos tiazídicos actúan sobre el cotransportador  del cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal, que es el "segmento de dilución" en la corteza de la nefrona. Los diuréticos tiazídicos limitan la capacidad de los riñones para producir la máxima dilución de la orina, lo que limita la excreción de agua. Cuando este paciente fue evaluado inicialmente en el Departamento de Emergencia, su uso de un diurético tiazídico fue interpretado como  una explicación plausible de su hiponatremia y se suspendió el fármaco. Sin embargo, la hiponatremia persistió durante 3 semanas después de suspender el diurético tiazídico, lo que hace que el uso de diuréticos sea una causa poco probable en este caso.

 

HORMONA ANTIDIURÉTICA

Cuando este paciente fue ingresado en el hospital, la osmolalidad urinaria medida fue 720 mOsm por kilogramo de agua, un hallazgo que sugiere que la hormona antidiurética está presente. La hormona antidiurética se produce en el hipotálamo y es liberada de la pituitaria posterior en respuesta a dos estímulos fisiológicos.11 El estímulo del día a día para la liberación de hormona antidiurética es la hiperosmolalidad, que es sensada a través del encogimiento de los cuerpos neuronales en el hipotálamo. Este estímulo se extingue abruptamente cuando la osmolalidad es normal o baja, como lo era en este paciente. El estímulo de emergencia para la liberación de hormona antidiurética es la hipovolemia, que es sensada en la circulación arterial y anula el control por  osmolalidad. La liberación de hormona antidiurética tiene efectos tanto sistémicos, a través del aumento del tono vascular como locales a nivel renal, a través de la regulación al alza de  acuaporinas en la membrana luminal de las células principales en los conductos colectores. Estas acuaporinas permiten el movimiento de agua a través de los  previamente impermeables conductos colectores, que evitaban la excreción de agua y por lo tanto resulta en concentración de la  orina. El exceso de agua y la hipoosmolalidad, que fueron vistos en este paciente, deberían suprimir la liberación de hormona antidiurética a menos que se percibiera un estado hipovolémico.

 

ESTADO DEL VOLUMEN

La hipovolemia manifiesta es un potente estímulo para la liberación de hormona antidiurética, que limita adecuadamente  la excreción de agua del cuerpo. La hipervolemia manifiesta (que se observa en pacientes con trastornos edematosos, como insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis descompensada),  también estimula la liberación de hormona antidiurética, en respuesta a la percepción de un bajo volumen circulante efectivo. El examen físico de este paciente no sugirió hipovolemia, pero una hipovolemia sutil,  y la euvolemia pueden ser difíciles de distinguir el uno del otro clínicamente, y la investigación del   manejo  renal de sodio y ácido úrico puede ayudar en distinguirlos. Si este paciente hubiese tenido hipovolemia, yo hubiese esperado  la activación del  sistema renina-angiotensina-aldosterona  causando avidez por el sodio con un nivel bajo de sodio en la orina. Su nivel de sodio en la orina era superior a 100 mmol por litro, lo que indica que no tenía hipovolemia. Además, su bajo nivel de ácido úrico en sangre (menos de 4 mg por decilitro) sugiere euvolemia.12 Finalmente, si este paciente tuviera  hipovolemia, esperaría que el nivel del sodio en sangre aumente después de la administración de fluidos intravenosos, en lugar de disminuir, que es lo que hizo  cuando fue admitido en el hospital.

 

SÍNDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA

La presentación clínica de este paciente con hiponatremia  hipoosmolar y secreción de hormona antidiurética sin estímulo hipovolémico aparente es consistente con el síndrome de antidiuresis inapropiada. El hipotiroidismo severo y la insuficiencia suprarrenal también pueden producir esta imagen clínica, pero el paciente tenía tirotropina y niveles de cortisol normales. El diagnóstico diferencial del síndrome de antidiuresis inapropiada se puede dividir en cinco categorías principales: cáncer, enfermedad pulmonar, enfermedad del sistema nervioso central (SNC), consumo de drogas y otras causas, como dolor, náuseas o ejercicio intenso.13

Este paciente se sometió a imágenes adecuadas de la cabeza, el tórax,  abdomen y  pelvis para la búsqueda de cáncer oculto, pero sin hallazgos. No estaba tomando ningún medicamento que normalmente se asocian con el síndrome de antidiuresis inapropiada. A pesar de una evaluación exhaustiva, no había una causa clara de este síndrome. En este punto, intentaré determinar si el síndrome de antidiuresis inapropiada de este paciente podría estar relacionada con  los espasmos  repetitivos que afectaban al brazo  izquierdo y al lado izquierdo de la cara.

 

SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS

La hiponatremia se asocia con síntomas neurológicosque van desde la fatiga y la desaceleración cognitiva hasta las convulsiones, coma y muerte.5,14,15 Sin embargo, es de destacar que el paciente no tuvo espasmos del brazo y la cara cuando su nivel de sodio en sangre  estaba en su nivel más bajo y que estos síntomas parecieron empeorar cuando su nivel de sodio en sangre era casi normal.

El síndrome de desmielinización osmótica es una complicación preocupante de la hiponatremia y su manejo. Los síntomas pueden incluir convulsiones, parálisis y hallazgos neuropatológicos similar al Parkinson16,17 ¿Podría el síndrome de desmielinización osmótica, potencialmente resultante de la corrección inicial de la hiponatremia, explicar el cuadro clínico de este paciente?  El paciente no tenía los factores de riesgo típicos para desarrollar el síndrome de desmielinización osmótica, como son una hiponatremia grave (nivel de sodio, menos de 110 mmol por litro), enfermedad hepática, hipopotasemia, alcoholismo, o desnutrición.18 Además, tenía síntomas unilaterales, que es poco probable que se expliquen por hiponatremia o síndrome de desmielinización osmótica.

¿Podría una enfermedad subyacente explicar tanto la hiponatremia como los síntomas neurológicos observados en este paciente? Si hubiese estado a cargo de este paciente, que tenía una combinación de síntomas que yo  nunca antes había observado, buscaría casos ya reportados en la literatura. Después de mucho ensayo y error, una búsqueda en PubMed de la  combinación de "cara", "brazo", "distónico" e "hiponatremia" arrojó un resultado: un artículo  titulado "Las convulsiones distónicas faciobraquiales preceden a la encefalitis límbica por anticuerpos Lgi1.”19 Más aún,  buscando "encefalitis límbica por anticuerpos LGI1" e "hiponatremia" apareció en muchas publicaciones, principalmente en la literatura de neurología, que vincula este tipo común de encefalitis límbica con la característica clínica de hiponatremia, que está presente en aproximadamente el 60% de los casos20,21. Hay que tener en cuenta, los pacientes que tienen encefalitis asociada  con anticuerpos LGI1 (leucine-rich, glioma-inactivated 1), pueden tener hallazgos normales o cambios  inespecíficos en la resonancia magnética de la cabeza, como se vio en este paciente. Los anticuerpos pueden estar presentes tanto la sangre como en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y se ha propuesto que los anticuerpos pueden afectar la liberación hipotalámica de la hormona antidiurética o actuar directamente sobre los receptores de los riñones22.

El diagnóstico de encefalitis por LGI1 encaja bien con el curso clínico de este paciente, incluida la presentación inicial con fatiga e hiponatremia, así como las posteriores convulsiones distónicas   faciobraquiales. Para hacer el diagnostico en este caso, realizaría un test de anticuerpos LGI1 en sangre o LCR.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA DE NEFROLOGÍA

Cuando evaluamos a este paciente para hipovolemia durante el ingreso actual, tenía euvolemia con un nivel inapropiadamente alto osmolalidad urinaria y un probable síndrome de antidiuresis inapropiada. Notamos que tenía una disminución en el nivel de sodio en sangre después de recibir 1 litro de solución salina normal. Este fenómeno, llamada desalinización  (definida como generación de agua libre de electrolitos con simultáneo excreción de orina hipertónica), a menudo se observa en pacientes con una osmolalidad urinaria superior a 500 mOsm por kilogramo de agua y nivel de sodio en orina superior a 130 mmol por litro. Además, el nivel de potasio en orina del paciente fue 37,4 mmol por litro, lo que hizo que elclearence de agua libre de electrolitos en su orina  de 0,7, lo que indica que retuvo 0,7 litros de exceso de agua libre por litro de producción de orina.

En el momento de la hospitalización inicial, el paciente no tenía síntomas neurológicos significativos y su hiponatremia  se consideró crónica, y nuestro objetivo fue aumentar su nivel de sodio en sangre de 4 a 6 mmol por litro en 24 horas.23 Dado su inapropiadamente alta osmolalidad urinaria y alto nivel de sodio en orina, predijimos que la restricción de líquidos sola no corregiría su hiponatremia.3 Por lo tanto, se utilizó la restricción de líquidos  en combinación con la administración de solución salina hipertónica y desmopresina.

Después de que aumentó el nivel de sodio en sangre, se añadió furosemida para aumentar el clearence  de agua libre urinario.

El nivel de sodio en sangre se controló semanalmente después del alta  y se estabilizó  aproximadamente en 135 mmol por litro con el uso de restricción de líquidos, tabletas de cloruro de sodio y furosemida. Sin embargo, cuando vimos al paciente en consultorio 8 semanas después del alta, informó un aumento involuntario de los movimientos del brazo izquierdo y del lado izquierdo de la  cara, y por lo tanto fue referido a los  consultorios de la  Unidad de Trastornos del Movimiento de Neurología.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA DE NEUROLOGÍA

Cuando inicialmente evaluamos este paciente, nuestro objetivo era determinar la causa de sus movimientos anormales. Su examen motor basal fue completamente normal. Durante la entrevista, observamos varios episodios de movimientos. Cada episodio fue breve, aproximadamente 2 segundos. Durante cada episodio, el brazo izquierdo del paciente se flexionaba repentinamente a la altura del codo, muñeca y articulaciones metacarpofalángicas, con los dedos extendidos. Al mismo tiempo, el lado izquierdo de la cara hacía una mueca, con cierre parcial de los ojos y la boca hacia un lado.

El paciente no tenía cambios en el estado de alerta durante los episodios. Los movimientos reflejaban posturas distónicas, estereotipadas y paroxísticas delbrazo izquierdo y el lado izquierdo de la cara.

El diagnóstico diferencial para este tipo de movimientos intermitentes y estereotipados es relativamente limitado. Una posibilidad son las convulsiones, específicamente convulsiones motoras focales, que justificarían una estudio electroencefalográfico. Observamos que los episodios parecían ser provocados por el paciente de pie, por lo que otra posibilidad era  discinesia kinesigénica paroxística, un trastorno poco común asociado con movimientos anormales que a menudo son distónicos y se desencadenan por movimiento voluntario. La discinesia kinesigénica paroxística por lo general se desarrolla en la infancia y puede asociarse con mutaciones genéticas específicas, 24 pero el trastorno también puede desarrollarse en la edad adulta como resultado de lesiones focales.25 Una última posibilidad en este caso es las convulsiones distónicas faciobraquiales, un fenotipo26 asociado con episodios breves e intermitentes (menos de 5 segundos) de posturas distónica que afectan el brazo y que a menudo se acompañan de espasmos faciales ipsolaterales (Tabla 2) .27,28 Las convulsiones distónicas faciobraquiales son diagnósticas de encefalitis LGI1, que a menudo se asocia con hiponatremia.28 Pensamos que la ocurrencia de este tipo de movimiento en un paciente que había recibido recientemente un diagnóstico del síndrome de antidiuresis inapropiada fue sugerente de convulsiones distónicas faciobraquiales, por lo que obtuvimos un panel de autoanticuerpos séricos ( panel clínico de encefalopatía autoinmune) para establecer el diagnostico.

 

 


TABLA 2  Características Clínicas de Convulsiones Distónicas  Faciobraquiales.

 

 

DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO

CONVULSIONES DISTÓNICAS FACIOBRAQUIALES CON SÍNDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA.

ENCEFALITIS ASOCIADA CON LGI1 (LEUCINE-RICH, GLIOMA-INACTIVATED 1)

 

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Del panel de encefalopatía autoinmune, el paciente tuvo dos resultados positivos: complejos de anticuerpos de los canales de potasio activados por voltaje (voltage-gated potassium channel (VGKC) complex antibodies) (a un nivel de 0,28 nmol por litro) y anticuerpos LGI1, que son un subtipo más específico de anticuerpos del complejo VGKC.Los anticuerpos del complejo VGKC fueron identificados con el uso de un ensayo de radioinmunoprecipitación, en los que las muestras del paciente se incuban  con antígenos del complejo VGKC que han sido solubilizado de la corteza cerebral y etiquetado con (125I) α-dendrotoxina radiactiva; si la radiactividad se detecta después de que la muestra incubada ha sido probado por un anticuerpo secundario a IgG humana IgG, luego IgG a complejos VGKC están presentes.

Los anticuerpos LGI1 se identificaron con el uso de un ensayo basado en células, en el que una muestra de sangre o LCR se aplica a células del riñón embrionario humano  que expresan la proteína LGI1 y luego un anticuerpo secundario marcado con fluorescencia para humanos. La IgG se utiliza para visualizar la IgG dirigida a LGI1 unión a la proteína LGI1. 31 El análisis de LCR no fuenecesario en este caso. El paciente recibió un diagnóstico de encefalitis autoinmune LGI1 en  base a la presencia de convulsiones distónicas faciobraquiales y autoanticuerpos séricos LGI1.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

La encefalitis autoinmune LGI1 es conocido por ser altamente sensible al tratamiento con glucocorticoides, especialmente si se trata antes la aparición de  disfunción cognitiva.28 Sin embargo, también se sabe que tiene la propensión a recurrir, 32 especialmente cuando los pacientes no reciben tratamiento durante el tiempo suficiente o con dosis insuficientemente altas para la  inmunosupresión.

Este paciente fue tratado con metilprednisolona (1 g al día por tres dosis, luego semanalmente para seis dosis, cada dos semanas para tres dosis, cada tres semanas por tres dosis, y mensual por tres dosis), por vía endovenosa, un régimen adaptado de un ensayo publicado que evaluó la capacidad de respuesta de encefalitis autoinmune con predominio de convulsiones a la inmunoterapia33,34. Mientras el paciente estaba recibiendo glucocorticoides, se le prescribió vitamina D,calcio,y trimetroprima sulfametoxazol paraprofilaxis.

El paciente tuvo una excelente respuesta a  la terapia, con el cese completo de las convulsiones  distónicas faciobraquiales después de la segunda dosis de metilprednisolona intravenosa. Presentó  algunos efectos adversos como insomnio, aumento del apetito y síntomas leves de hipomanía durante un par de días después de las infusiones, pero estos efectos secundarios no limitaron la terapia. Se suspendió laadministración de las tabletas de sal y furosemida y la ingesta de líquidos fue liberalizado.  Tenía un nivel de sodio en sangre normal en pruebas repetidas. Sobre el perfil neuropsicológico realizado 9 meses después de sus síntomas  iniciales, tenía una ineficacia sutil de los sistemas frontotemporales en el contexto de habilidades cognitivas relativamente normales, con atención dividida y dificultades leves con el aprendizaje estratégico, memoria y fluidez fonémica; estos hallazgos son consistentes con su historia de encefalitis autoinmune. Ahora, 2 años después de la presentación inicial y 1 año después de la finalización de las infusiones de glucocorticoides, el paciente permanece bien.

DIAGNOSTICO FINAL

ENCEFALITIS AUTOINMUNE LGI1.

 

 

Traducción de:

“A 79-Year-Old Man with Hyponatremia and Involuntary Movements of the Arm and Face”

Cynthia M. Cooper, M.D., Pui W. Cheung, M.D., Ellen B. Penney, M.D., Ph.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

NEJM

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jueves, 8 de abril de 2021

Una pelota con sorpresas.


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

HISTORIA

Un hombre de 70 años acudió al servicio de urgencias tras un episodio de alteración de su estado mental. Había estado en su estado habitual de buena salud hasta 2 días antes de la presentación, cuando comenzó a tener aumento de la frecuencia urinaria y disminución de volumen de la orina después de comerse un pastel de arroz con papa. No tenía náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, dolor de espalda, fiebre o escalofríos. En el día de la presentación presentación, el hijo del paciente lo había notado parado en la puerta del baño en su casa, pareciendo desorientado. Cuando su hijo le habló, los ojos del paciente se pusieron en blanco y cayó al suelo. Su hijo no observó ningún movimiento de sacudidas y notó que el paciente parecía un poco aturdido después del evento. Los servicios médicos de emergencia  lo llevaron al departamento de emergencias, donde a su arribo se encontraba  alerta y orientado.

 

 

PONENTE

Una alteración del estado mental comúnmente es el resultado de alteraciones metabólicas, infecciones, causas estructurales (por ejemplo, hematoma subdural), tóxicos (agentes sintéticos) o toxinas (agentes de origen natural). Sin embargo, la encefalopatía que resulta de la mayoría de estas causas no son autolimitadas, como lo fue en este caso. Posibles explicaciones para la desorientación transitoria del paciente y la posible pérdida del conocimiento incluyen síncope (p. ej., síncope post miccional), convulsiones e hipoglucemia. El inicio agudo de  síntomas del tracto urinario inferior en un anciano sugiere una obstrucción del tracto urinario, más comúnmente como una complicación de hiperplasia prostática benigna. La ausencia de síntomas gastrointestinales hace que las enfermedades transmitidas por alimentos sean causas menos probables.

 

 

EVOLUCIÓN

El paciente tenía antecedentes de hiperplasia prostática benigna, hipertensión y asma. Sus medicamentos incluían atenolol, amlodipina y enalapril. No tomaba medicamentos de venta libre, suplementos o medicinas a base de hierbas. Estaba empleado como taxista en una isla remota en el sur de Japón, donde también trabajaba en los campos de caña de azúcar una o más veces a la semana. Su hijo señaló que el período de la zafra de la caña de azúcar había terminado varias semanas antes de la presentación e informó que su padre había visitado los campos de caña de azúcar con menos frecuencia desde entonces. El paciente refirió que varios gatos callejeros de vez en cuando se acercaban a su casa, pero decían que dijo no haber  tenido contacto directo con ellos. No refirió picaduras de insectos, consumo de alimentos crudos o contacto con fuentes de agua salada o dulce. El paciente no fumaba  y bebía alcohol de vez en cuando. No había viajado recientemente y no había tenido contacto con personas enfermas.

 

 

PONENTE

Disminución de la producción de orina en el contexto de una hiperplasia prostática benigna justifica una evaluación rápida para descartar obstrucción del tracto urinario y lesión renal asociada. Si el paciente tiene una lesión renal aguda, el uso de un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) podría haber causado hiperpotasemia, que potencialmente podría haber llevado a arritmia, que, a su vez, pudo haber causado su estado mental transitoriamente alterado y posible pérdida del conocimiento. Los medicamentos antihipertensivos pueden causar hipotensión ortostática, aunque su cuadro de alteración de la conciencia no estaba claramente relacionada con un cambio de postura. Los trabajadores de los campos de caña de azúcar tienen una serie de riesgos laborales, incluidos envenenamiento por plaguicidas, enfermedades transmitidas por vectores y cáncer de pulmón.

 

 

EVOLUCIÓN

En el examen físico, la temperatura del paciente era de 36,5 ° C, presión arterial sistólica de 55 mm Hg, la frecuencia cardíaca 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 28 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 97% mientras respiraba aire ambiente. Su rostro estaba enrojecido y edematoso. Tenía inyección conjuntival en ambos ojos. Sus pupilas eran iguales, de tamaño normal y simétricamente sensible a la luz. Las membranas mucosas estaban húmedas. Tenía múltiples caries dentales no tratadas. El examen cardiaco no mostró soplos. Los pulmones estaban limpios a la auscultación. El tacto rectal reveló un agrandamiento próstata no doloroso. Los ruidos intestinales eran normales. Sus brazos y piernas estaban calientes y sin edema. Había varias abrasiones superficiales, cada una de  2 a 3 cm de largo, en la región superior derecha del brazo. No hubo picaduras de insectos. El tuvo evacuaciones intestinales sueltas y verdosas mientras se encontraba en el  Departamento de Emergencia.

 

 

PONENTE

El estado mental alterado del paciente, la taquicardia a pesar de la terapia con betabloqueantes, oliguria, taquipnea, e hipotensión severa sugieren shock y que se debe realizar una evaluación de urgencia e instituir un rápido tratamiento. El shock puede resultar de causas cardiogénica, obstructivas, hipovolémicas o distributivas, o una combinación de ellas. Sus extremidades cálidas  y la cara enrojecida apunta a vasodilatación y reducción resistencia vascular sistémica, lo que sugiere una causa distributiva de la hipotensión severa. La ausencia de fiebre no descarta sepsis; los sitios de infección potencial incluyen la cavidad oral, la piel y tracto urinario. Deben obtenerse muestras para hemocultivos. La escara causada por el tifus de los matorrales: una enfermedad transmitida por vectores, causada por Orientia tsutsugamushi, que es endémica en Japón, podría haber sido pasada por alto en el examen inicial ser inicialmente. El enrojecimiento de la cara, el  edema, la taquipnea, heces blandas y la hipotensión requieren considerar  anafilaxia, especialmente por picadura de insecto, dado su trabajo en campos de caña de azúcar; el uso de un inhibidor de la ECA y un betabloqueante puede afectar su respuesta fisiológica a la hipotensión. La anafilaxia, sin embargo, no explicaría el aumento de la frecuencia urinaria ni la disminución del volumen.  Las crisis adrenales también puede manifestarse con hipotensión distributiva  y confusión.

Un toxindrome (un síndrome inducido por una toxina o un tóxico) debe ser considerado, porque su ocupación lo pone en riesgo de sufrir accidentes o envenenamiento deliberado por plaguicidas. Es necesario una historia laboral y ambiental. La toxicidad colinérgica causada por insecticidas organofosforados puede resultar en confusión, hipotensión, taquipnea, aumento de la frecuencia urinaria y diarrea, aunque la taquicardia y la ausencia de miosis y diaforesis hacen que este diagnóstico  sea menos probable. La  toxicidad anticolinérgica puede manifestarse por  encefalopatía, visión borrosa, rubor, taquipnea, taquicardia y retención urinaria pero típicamente se asocia con disminución de los ruidos intestinales, midriasis y mucosas secas. En forma similar,  la presencia de taquicardia y taquipnea y la ausencia de miosis es incompatible con intoxicación por  opioides. Su inyección conjuntival sugiere un proceso  alérgico, infeccioso o mediado por toxinas o tóxicos.

 

 

EVOLUCIÓN

El recuento de glóbulos blancos fue de 20.500 por milímetro cúbico, con 81% de neutrófilos, 16% de linfocitos, y 1% de eosinófilos. El nivel de hemoglobina fue 12,5 g por decilitro, y el recuento de plaquetas fue 317.000 por milímetro cúbico. El nivel de sodio fue 136 mmol por litro, potasio 5.2 mmol por litro, 101 mmol de cloruro por litro, bicarbonato 21 mmol por litro, nitrógeno ureico en sangre 55 mg por decilitro y creatinina 4,9 mg por decilitro. Se desconoce la concentración de creatinina basal del paciente El nivel de lactato sérico fue de 41,4 mg por decilitro. El nivel de troponina sérica fue dentro de los límites normales. El análisis de orina mostró una gravedad de 1.019, así como 5 glóbulos blancos y 20 glóbulos rojos por campo de alta potencia, +3 de proteína y sin cilindros celulares. Una prueba de detección de toxicología en orina fue negativo para benzodiazepinas, cocaína, barbitúricos, fenciclidina, anfetaminas, metanfetaminas, marihuana, morfina y antidepresivos tricíclicos.

Un electrocardiograma mostró taquicardia sinusal.  Una ecografía transabdominal en el departamento de emergencias no mostró distensión de la vejiga o hidronefrosis. Una ecocardiografía transtorácica mostró fracción de eyección del ventrículo izquierdo normal sin alteraciones de la motilidad parietal, valvulopatía o derrame pericárdico. Una tomografía computarizada de tórax y abdomen reveló opacidades en vidrio esmerilado en el campo pulmonar superior derecho. Sin distensión de la vejiga, hidronefrosis, o infiltración grasa.

Se colocó un acceso venoso central  a través de cateterismo de la vena femoral  y se comenzó con  infusiones de solución salina normal y norepinefrina. Se obtuvieron hemocultivos y urocultivos.

 

 

PONENTE

La leucocitosis predominante en neutrófilos sugiere infección o una respuesta al estrés. La acidosis láctica  es compatible con hipoperfusión y metabolismo anaeróbico. La consideración principal sigue siendo un shock séptico con múltiples sitios posibles de infección, incluida la piel, la cavidad bucal, y pulmones. La insuficiencia renal oligúrica probablemente pueda explicarse, al menos en parte, por la hipoperfusión renal debido a la hipotensión. La proteinuria y la hematuria, obligan a considerar glomerulonefritis; no hay cilindros de glóbulos rojos, pero su ausencia no descarta el diagnóstico.

El ecocardiograma normal apoya más aún un presunto diagnóstico de shock distributivo en vez de  shock cardiogénico u obstructivo).

Se deben iniciar antibióticos de amplio espectro por posible sepsis. Causas no sépticas de shock distributivo, como anafilaxia y crisis suprarrenal, siguen siendo posibles.

Las opacidades en el campo pulmonar derecho combinadas con insuficiencia renal puede sugerir un síndrome  pulmón-riñón, tal como enfermedad anti-membrana basal glomerular. Sin embargo, la naturaleza focal de las opacidades y la ausencia de tos, disnea y  hemoptisis hacen que un síndrome pulmón-riñón sea poco probable.

 

 

EVOLUCIÓN

Una punción lumbar, que se realizó en el departamento de emergencias, mostró 10 glóbulos rojos, 1 monocito, un nivel de glucosa de 140 mg por decilitro y un nivel de proteína de 37 mg por decilitro. La tinción de Gram del líquido cefalorraquídeo  cerebroespinal no mostró organismos. Después de enviar para cultivo el LCR, se comenzó con tratamiento  antibiótico empírico con cefotaxima, clindamicina y se inició  minociclina para cubrir las causas probables, incluido el síndrome de shock tóxico y el tifus de los matorrales. Se continuó el tratamiento con norepinefrina, y se administraron 4 litros de solución de lactato de Ringer. El paciente ingresó en la unidad de cuidados  intensivos. A la mañana siguiente, se agregaron vasopresina y epinefrina, pero la hipotensión persistió con presiones arteriales sistólicas que iban desde 50 a 60 mm Hg. Se administró  hidrocortisona (100 mg) fue por vía intravenosa, pero no hubo mejoría aparente de la presión arterial. El paciente desarrolló fiebre (temperatura, 39 ° C). Se observó taquipnea y en   gasometría arterial un pH de 7,20, presión parcial de dióxido de carbono 48 mm Hg, presión parcial de oxígeno 148 mm Hg, nivel de bicarbonato 18,1 mmol por litro y nivel de lactato de 4,4 mg por decilitro. La tráquea del paciente estaba intubada para la protección de las vías respiratorias y se inició hemodiálisis venovenosa continua , dada la preocupación por una toxina o tóxico no identificado.

 

 

PONENTE

La causa de la hipotensión del paciente sigue siendo poco clarA. El ecocardiograma normal,  un nivel de troponina normal,  y ausencia de antecedentes de pérdidas de volumen hacen que una causa  cardiogénica, obstructiva, o  hipovolémica de shock es poco probables. El nivel sérico normal de sodio y la hipotensión refractaria  a hidrocortisona  reduce la probabilidad de crisis suprarrenal y la falta de respuesta a la epinefrina argumenta en contra de la anafilaxia. Además, de los hemocultivos, están indicados las pruebas serológicas y las reacciones de PCR para evaluar infecciones por rickettsias, incluido O. tsutsugamushi. El tifus de los matorrales se manifiesta típicamente como una enfermedad febril aguda, con o sin un erupción, dentro de los 10 días posteriores a la picadura de una nigua infectada. Un toxsindrome, incluido la toxicidad anticolinérgica, sigue siendo una posibilidad, dado el empleo del paciente en los campos de caña de azúcar y posible exposición a plaguicidas.

La acidemia contribuye a la hipotensión refractaria a través de la contractilidad cardíaca alterada, vasodilatación arterial y disminución de la respuesta a catecolaminas endógenas y farmacológicas.

La brecha aniónica leve es atribuible a la acidosis láctica y a la insuficiencia renal.

 

 

EVOLUCIÓN

Se mantuvo hemodiálisis venovenosa continua durante 3 días, después de lo cual la hipotensión del paciente se resolvió  gradualmente. Más o menos al mismo tiempo, apareció descamación en la cara, palmas, axilas y área genital (Fig. 1). Los cultivos de sangre, orina y LCR permanecieron negativos. Las pruebas serológicas para rickettsiosis fueron negativas. Seis días después de la admisión, todos los vasopresores se suspendieron, y se extubó la tráquea del paciente. Diez dias después de la admisión, mientras estaba en la sala general, comenzó a tener alopecia difusa.

 

 


Figura 1. Descamación.

Dos días después de la admission, desarrolló descamación en palmas (mostrada), cara, axilas y genitales.

 

 

PONENTE

Si la mejoría en su condición representa el curso natural de una enfermedad no identificada, la  eliminación de una toxina o un tóxico mediante hemodiálisis venovenosa, o la respuesta a la terapia antimicrobiana no está clara. La  descamación puede seguir al síndrome de shock tóxico causado por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Las pruebas serológicas para infecciones deben interpretarse con precaución, porque los resultados pueden ser falsos negativos en el curso temprano de la enfermedad. Los cultivos  son a menudo negativos en casos de sepsis.

La alopecia difusa después de una enfermedad potencialmente mortal es una pista para el diagnóstico. La pérdida difusa del cabello se clasifica en función de la fase ciclo del cabello que se interrumpe. La causa más común es el efluvio telógeno agudo debido a un cambio abrupto de los folículos pilosos de la fase anágena a la telógena, que ocurre de 2 a 3 meses después de un factor incitante, como una enfermedad sistémica importante (incluido el síndrome de choque tóxico), el inicio de una medicación o deficiencia nutricional. Los pacientes con pérdida rápida del cabello son consistente con efluvio anágeno, que generalmente se produce en 2 semanas después de un insulto al folículo piloso en la fase anágena sin transición de los folículos pilosos a la fase telógena; los culpables más comunes son agentes quimioterapéuticos, pero una toxina o tóxico no reconocidos podrían tener el mismo efecto.

Sospecho de un toxindrome, especialmente dado la exposición potencial del paciente a plaguicidas como trabajador de la caña de azúcar. Causas tóxicas del efluvio anágeno incluyen metales pesados ​​(por ejemplo, talio) y la intoxicación por ácido bórico. El ácido bórico se usa en pesticidas, y la intoxicación aguda se manifiesta con náuseas, vómitos, diarrea azul verdosa, erupción eritematosa difusa, convulsiones, coma, insuficiencia renal aguda falla y colapso circulatorio. Muchos de estas características coinciden con los hallazgos más destacados de la presentación de este paciente.

 

 

EVOLUCIÓN

Mientras se estaba tratando al paciente empíricamente por síndrome de shock tóxico, el equipo médico continuó preguntando al paciente y a su familia sobre cualquier exposición tóxica potencial, incluida la ingestión de hongos y plantas, pero no se informó de ninguno. Sin embargo, su familia estaba preocupada por el pastel de arroz  que comió antes de la admisión, porque sus síntomas comenzaron después de haberlo comido. El paciente confirmó que comió un pastel de arroz, de aproximadamente 10 cm de de diámetro, que tenía un sabor amargo. Aproximadamente 3 semanas después de la admisión, la familia del paciente le dijo al equipo médico que el supuesto pastel de arroz era potencialmente una bola de pesticida hecha de ácido bórico y puré de papa, utilizado para matar cucarachas. Cada año, los agricultores locales hacen la matanza de cucarachas distribuyendo pelotas de tal preparación entre los vecinos.  Ese año, la distribución de las bolas de plaguicidas coincidió con una fiesta religiosa regional en la que los residentes traen a casa souvenirs comestibles. La familia del paciente especuló que podría haber accidentalmente comido una bola de plaguicida cargada con ácido bórico. El diagnóstico de toxicidad por ácido bórico se confirmó mediante la medición de los niveles séricos de ácido bórico en muestras de sangre obtenidas antes de la hemodiálisis (773 μg por mililitro) y después (11 μg por mililitro). El paciente fue dado de alta a su domicilio 4 semanas después de la admisión, momento en el que su creatinina sérica se había normalizado (0,89 mg por decilitro). Nueve meses después, coincidió que viajé en taxi con el paciente de conductor que dijo sentirse bien y continuaba conduciendo su taxi y trabajaba también en la granja.


COMENTARIO

El paciente presentó un shock refractario que persistió a pesar de la administración de líquidos, vasopresores y antibióticos. Un shock distributivo comúnmente resulta de una infección bacteriana pero también puede asociarse con causas no infecciosas. Aunque las principales hipótesis en este caso fueron shock séptico1 y síndrome de shock tóxico, varias características hacían que una causa no infecciosa fuese más probable. El paciente no tuvo respuesta al tratamiento antimicrobiano, los cultivos permanecían estériles, no había una fuente clara de infección, y la condición del paciente mejoró rápidamente con terapia de reemplazo renal. Además, la descamación en el síndrome de choque tóxico se desarrolla típicamente 10 a 21 días después del inicio de los síntomas, 2 mientras que la descamación en este paciente se desarrolló solo 3 días después de la admisión. La ocurrencia de alopecia difusa dentro de las 2 semanas posteriores al inicio  de la enfermedad apunta hacia la exposición a toxinas o tóxicos, especialmente teniendo en cuenta la historia  ocupacional del paciente. El equipo médico siguió investigando este punto, que llevó al paciente y su familia a hacer la conexión entre la ingestión de la torta de arroz y la toxicidad por ácido bórico.

El ácido bórico se utiliza en la fabricación de cerámica, vidrio y pesticidas, 3 como antiséptico para quemaduras y para el tratamiento de candidiasis vulvovaginales.4 Las ingestiones accidentales se han reportado globalmente, más comúnmente en niños.5

En una gran serie retrospectiva de casos de dos centros de intoxicaciones, la edad media de los pacientes afectados fue de 2 años, y el 80% de los casos estaban en pacientes menores de 6 años.6 Sin embargo, el 13,5% de los pacientes afectados eran adultos6. La exposición puede ser accidental3 o intencional7. La dosis letal de ácido bórico en adultos es aproximadamente 15 a 20 gramos.3 La concentración fatal de ácido bórico en la sangre es aproximadamente 1000 μg por mililitro, 8 aunque algunos pacientes con concentraciones sanguíneas más altas han sobrevivido 3

Los pacientes con toxicidad por ácido bórico suelen estar asintomáticos, pero pueden presentarse con síntomas gastrointestinales,6 manifestaciones dermatológicas, 9 renales, 7 y sistémicas, como hipotensión10 y acidosis metabólica.7 En contextos clínicos adecuados,  los vómitos o diarrea de color verde azulado se han considerado sugestivos de toxicidad por ácido bórico, aunque el vómito de color verde azulado también puede ocurrir en el contexto de toxicidades por sulfato de cobre y paraquat.11

Las manifestaciones cutáneas incluyen una erupción  eritematosa difusa que afecta a las axilas, áreas inguinales, y la cara que aparece dentro de 1 a 2 días después la exposición, seguida de descamación difusa 2 a 3 días después del desarrollo de la erupción. Las características cutáneas se describen clásicamente como de un aspecto  de “langosta hervida” 12 Efluvio anágeno también puede ocurrir.13 Insuficiencia renal oligúrica debida a necrosis tubular aguda8 se ha documentado en casos severos. No se dispone de un antídoto específico, y es necesaria una atención de apoyo de alta calidad3.

Debido a su bajo peso molecular, el ácido bórico puede eliminarse eficazmente con hemodiálisis.

Un informe de caso mostró que el clearence corporal total fue tan alto como 3,5 litros por hora con hemodiálisis14. Una diuresis agresiva con furosemida es una opción de tratamiento alternativa; en otro reporte de caso, la condición de un paciente que no pudo someterse a hemodiálisis mejoró con diuresis.3

Este caso destaca que una exposición tóxica puede hacerse pasar por un shock séptico y llama la atención a la peligrosa práctica de mezclar veneno con alimentos para el control de plagas. También subraya la importancia de tomar una detallada historial ambiental, dietética y ocupacional para evitar poncharse cuando se lanza una pelota curva. En este caso, la evidencia clínica que respalda una exposición tóxica resultó en la eventual identificación de la bola de plaguicida como causa de la enfermedad del paciente.

 

 

Traducción de:

A Curve Ball

Mitsuru Mukaigawara, M.D., Reza Manesh, M.D., Mitsuyo Kinjo, M.D., M.P.H., Shuichi Sugita, M.D., and Andrew P.J. Olson, M.D.

NEJM

https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMcps1910306?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed

 

 

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