martes, 12 de enero de 2021

VARÓN DE 52 AÑOS CON CÁNCER E HIPOXEMIA AGUDA

 Un hombre de 52 años fue evaluado con urgencia debido a una hipoxemia que se presentó el quinto día que estuvo en este hospital por sospecha de cáncer.

 

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 2 meses antes de su presentación en este hospital, cuando desarrolló un dolor en el lado derecho de la espalda. El dolor comenzó gradualmente después de que el paciente había movido muebles pesados, empeoraba con la actividad y la tos, a veces se irradiaba por la parte posterior del brazo derecho hasta el codo y ocasionalmente lo despertaba del sueño. Durante los siguientes 2 meses, el dolor aumentba y disminuía. Se prescribieron hielo, ibuprofeno, naproxeno, ciclobenzaprina y fisioterapia, sin mejoría.

 

Un día antes de la presentación en este hospital, el paciente fue visto en su clínica de atención primaria porque la severidad del dolor de espalda había aumentado y se había desarrollado entumecimiento y debilidad de la mano derecha. La radiografía de columna cervical y torácica reveló espondilolistesis, cambios degenerativos y una deformidad en cuña anterior del cuerpo vertebral T9 de duración indeterminada. Al día siguiente, después de que se revisaron los resultados de las imágenes, el paciente fue remitido al departamento de emergencias de este hospital para una evaluación adicional.

 

En el servicio de urgencias, el paciente refirió dolor intenso, agudo y ardor en el hombro derecho, tríceps y espalda alta y media. También notó fatiga y aumento de la frecuencia urinaria. Tenía antecedentes de hipertensión, dislipidemia, obesidad e hipertiroidismo. Los medicamentos incluían amlodipina, metoprolol, topiramato, ranitidina, ibuprofeno y naproxeno. Los cacahuetes y el látex le provocaban  urticaria. Varios familiares tenían hipertensión y diabetes mellitus. El paciente trabajaba en seguridad y no consumía alcohol, tabaco ni sustancias ilícitas. Se identificó como negro y testigo de Jehová; afirmó que recibir transfusiones de sangre era incompatible con sus creencias.

 

En el examen, la temperatura era de 37,1 ° C, la frecuencia cardíaca de 95 latidos por minuto, la presión arterial de 162/88 mm Hg, la frecuencia respiratoria de 19 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno del 99% mientras el paciente respiraba aire ambiente. Los músculos paravertebrales estaban sensibles, más en el lado derecho que en el izquierdo. La fuerza era  4 de 5 cuando el paciente extendía el hombro derecho y cuando apretaba los dedos del examinador con la mano derecha. La elevación de la pierna estirada fue normal bilateralmente. Se administró acetaminofén, ibuprofeno, oxicodona, diazepam y lidocaína transdérmica por vía oral, y el paciente fue observado durante la noche en el servicio de urgencias. A la mañana siguiente, el dolor persistió; Se realizó una resonancia magnética (IRM).

La resonancia magnética de la columna ( Figura 1A, 1B y 1C ), realizada antes y después de la administración de gadolinio intravenoso, reveló una masa realzada que reemplaza la médula ósea que afecta la cara posterior derecha del cuerpo vertebral T1, con estenosis severa resultante del canal espinal y foramen neural derecho. La señal de la médula ósea era difusamente heterogénea y había deformidades por compresión leves de múltiples cuerpos vertebrales torácicos, incluida la T9, como se observa en la radiografía.

La tomografía computarizada (TC) de tórax, abdomen y pelvis ( Figura 1D ), realizada luego de la administración de contraste intravenoso, confirmó la lesión lítica en T1 y las deformidades por compresión de múltiples cuerpos vertebrales torácicos. Se identificaron múltiples lesiones esqueléticas osteolíticas pequeñas. No hubo evidencia de otras lesiones masivas o adenopatías.

 


Figura 1. Imágenes por resonancia magnética de columna cervical, torácica, y  lumbar se realizó en el segundo hospital día.

Una imagen sagital ponderada en T2 de columna cervical (Panel A), una imagen sagital ponderada en T1 de la columna torácica con saturación de grasa obtenida después de la administración de gadolinio intravenoso (Panel B), y una imagen axial ponderada en T1 del cuerpo vertebral T1 obtenida después de la administración de gadolinio intravenoso (Panel C) muestra una lesión destructiva que reemplaza la médula ósea que involucra el cuerpo vertebral T1 y los elementos posteriores (flechas blancas). La señal de la médula ósea es difusamente heterogénea, y múltiples cuerpos vertebrales torácicos muestran deformidades superiores por compresión de la placa terminal (Panel B, flechas negras). Hay estenosis espinal severa y desplazamiento hacia la izquierda de la médula espinal (Panel C, punta de flecha), resultante de la extensión epidural de la masa. La tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis se realizó al tercer día de hospitalización. Una imagen sagital de la columna torácica obtenida después de la administración de material de contraste intravenoso (Panel D) muestra la lesión destructiva que involucra el cuerpo vertebral  de T1 (flecha blanca), colapso parcial de la placa terminal superior de múltiples cuerpos vertebrales (flechas negras), y lesiones líticas difusas pequeñas y redondas en múltiples cuerpos vertebrales y el esternón (puntas de flecha), así como esteatosis  hepática incidental (asterisco). La radiografía de tórax se realizó en el quinto día de hospitalización, el día de la evaluación actual. La radiografía (Panel E) muestra volúmenes pulmonares bajos pero pulmones limpios.

 

El nivel de calcio en sangre fue de 19,7 mg por decilitro ( rango de referencia, de 8,5 a 10,5 mg por decilitro). La brecha aniónica, el recuento de plaquetas, la velocidad de sedimentación globular y el análisis de orina fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de magnesio, alanina aminotransferasa, aspartato aminotransferasa, bilirrubina total, bilirrubina directa, proteína total, albúmina, globulina, lactato deshidrogenasa, tirotropina y  antígeno prostático específico; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se obtuvieron muestras de suero y orina para electroforesis e inmunofijación de proteínas y se obtuvo otra muestra de suero para analizar cadenas ligeras libres kappa y lambda. Se obtuvieron estudios de imágenes adicionales.

 

 

 



Tabla 1.

Datos de laboratorio.

 

El paciente fue admitido en el hospital el segundo día de hospitalización; se sospechó un diagnóstico de cáncer. En el examen, parecía fatigado e incómodo y tenía un estado afectivo plano. Había disminución de la sensibilidad de las yemas del segundo y tercer dedo de la mano derecha; el resto del examen normal. Se administró acetaminofeno oral, calcitonina subcutánea y solución de Ringer lactato intravenosa, hidromorfona, diazepam y ácido zoledrónico. Durante la noche, el paciente se volvió cada vez más somnoliento y la saturación de oxígeno disminuyó al 91%.

 

A la mañana siguiente, al tercer día de hospitalización, la auscultación de los pulmones reveló crepitantes bibasilares. Los resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 . Se administró oxígeno suplementario a través de una cánula nasal a una velocidad de 2 litros por minuto y la saturación de oxígeno aumentó al 94%. Se suspendió la solución de Ringer lactato y ácido zoledrónico, y se comenzó con solución salina normal intravenosa, furosemida y dexametasona.

 

Al cuarto día de hospitalización se realizó una biopsia de médula ósea guiada por TC. Posteriormente, se notó leve de edema en las piernas. El examen del sedimento urinario reveló cristales en forma de barril y una muestra de orina de 24 horas contenía más de 5 g de proteína; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1. Una muestra de heces resultó negativa para guayaco. Se administraron colecalciferol oral y rasburicasa intravenosa.

 

Temprano a la mañana siguiente, en el quinto día de hospitalización, la saturación de oxígeno disminuyó al 86%, sin dificultad para respirar. La tasa de administración de oxígeno suplementario se incrementó a 6 litros por minuto, pero la saturación de oxígeno no aumentó. La temperatura era de 37,2 ° C, la frecuencia cardíaca de 81 latidos por minuto, la presión arterial de 126/75 mm Hg y la frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto. La auscultación del corazón y los pulmones era normal. Se administró furosemida por vía intravenosa y se realizó una radiografía de tórax que mostró volúmenes pulmonares bajos y, por lo demás, pulmones limpios ( Figura 1E ).

 

Dos horas después, se administró oxigenoterapia de alto flujo a través de una cánula nasal (velocidad, 60 litros por minuto; fracción de oxígeno inspirado [F io 2 ], 1,0); la saturación de oxígeno se mantuvo sin cambios. Los niveles sanguíneos de lactato, troponina T y péptido natriurético de tipo N-terminal pro-B eran normales; otros resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1 .

 

Se hizo un diagnóstico.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre de 52 años con dolor de espalda fue ingresado en el hospital luego de que se identificara una masa vertebral, múltiples lesiones líticas óseas e hipercalcemia severa y se sospechara un diagnóstico de cáncer. Al quinto día de hospitalización, la saturación de oxígeno medida mediante pulsioximetría disminuyó de forma vertiginosa.

 

Las causas de la hipoxemia se clasifican típicamente de acuerdo con el mecanismo subyacente: disminución de Fio 2 , hipoventilación, difusión alterada, desajuste ventilación-perfusión y shunt. Este marco es útil para comprender la fisiopatología, pero por dos razones a menudo no es útil en la evaluación inicial de un paciente con hipoxemia aguda. Primero, la mayoría de las causas posibles se incluyen en las dos últimas categorías. En segundo lugar, la categorización requiere el conocimiento de la diferencia entre la presión parcial de oxígeno alveolar y arterial, conocida como gradiente alveolar-arterial, un valor que generalmente no está disponible de inmediato para el médico. 1Al lado de la cama, es más práctico un enfoque paso a paso que identifica rápidamente los hallazgos que alteran el manejo inmediato y restringe el diagnóstico diferencial ( Figura 2 ).

 


Figura 2. Abordaje de la evaluación de un paciente con disminución de la saturación de oxígeno en la pulsioximetría.

Una evaluación paso a paso puede ayudar a los médicos a reducir rápidamente el diagnóstico diferencial en pacientes hospitalizados con un diagnóstico de disminución nueva o progresiva de la saturación de oxígeno obtenida mediante pulsioximetría (SpO2). FIO2 denota la fracción de oxígeno inspirado y Saturación de oxígeno SaO2 obtenida mediante análisis de gases en sangre arterial.

 

HIPOXEMIA

El primer paso en la evaluación y el tratamiento de este paciente con una disminución aguda de la saturación de oxígeno es determinar si se necesita un mayor nivel de atención o soporte ventilatorio. ¿Puede el paciente proteger sus vías respiratorias, con conciencia, reflejos, coordinación y fuerza intactos para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias a pesar de una obstrucción potencial o inminente, como secreciones, vómitos, edema tisular, sangre o un cuerpo extraño? ¿Tiene fatiga respiratoria rápidamente progresiva o un requerimiento creciente de oxígeno? ¿Tiene una afección subyacente, como enfermedad pulmonar obstructiva grave o enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa, o tiene una mecánica respiratoria deteriorada debido a ascitis masiva o debilidad neuromuscular, afecciones que podrían estar limitando su reserva fisiológica?

 

El paciente se veía bien y no tenía vulnerabilidad respiratoria preexistente. Una advertencia a esta evaluación es que la pigmentación de la piel puede haber limitado la detección de cianosis, que puede ser sutil en pacientes con piel oscura. 2 En tales pacientes, se debe prestar especial atención a las membranas mucosas, incluidas las encías, los labios y la conjuntiva, donde puede haber un tono grisáceo en un estado cianótico. 3

 

Los siguientes pasos son evaluar los signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, como estridor, hinchazón de los labios o la lengua, o la incapacidad para manejar las secreciones, y evaluar el tórax mediante un examen físico, una radiografía de tórax junto a la cama y una ecografía bedside, si está disponible. Este paciente no presentaba signos de obstrucción de las vías respiratorias superiores, tenía un examen pulmonar normal y una radiografía de tórax sin complicaciones; estos hallazgos hacen que la enfermedad parenquimatosa o pleural primaria sea poco probable.

 

BAJA SATURACIÓN DE OXÍGENO Y PULMONES LIMPIOS

Ahora que se han descartado rápidamente varias causas posibles de la hipoxemia de este paciente, la representación del problema se puede destilar a un paciente con baja saturación de oxígeno en el contexto de campos pulmonares limpios. Luego, el diagnóstico diferencial puede reducirse aún más sobre la base de los resultados de dos maniobras de diagnóstico al lado de la cama: aumentar la F io 2 y realizar un análisis de gases en sangre arterial. El aumento de la F io 2 no afectó las lecturas del paciente en la oximetría de pulso, que fueron sorprendentemente invariables al 86%. Las mediciones de gases en sangre arterial se muestran en la Tabla 1 .

 

EMBOLIA PULMONAR

¿Podría este paciente tener una embolia pulmonar? Tiene un riesgo elevado debido a inmovilización debido a fractura patológica, sospecha de cáncer y estado de internación; los dos últimos factores hacen que las reglas de decisión clínica sean menos útiles y hacen que el nivel elevado de dímero d no sea ​​específico. 4,5El paciente tiene anemia y las transfusiones de sangre son incompatibles con sus creencias religiosas; estas características aumentan el riesgo de daño asociado con el inicio empírico de la anticoagulación. Además, tiene una lesión renal aguda y la angiografía pulmonar por TC se asocia con un riesgo de nefropatía inducida por contraste. La exploración de ventilación-perfusión no está disponible en caso de emergencia, y el nivel de oxígeno suplementario que se administra impediría una exploración de ventilación-perfusión en este hospital. La ausencia de hipotensión, taquicardia y un cambio en la saturación de oxígeno en respuesta al aumento de la F io 2 argumenta en contra, pero de ninguna manera descarta, la tromboembolia venosa. 6 Dados los daños potenciales asociados con la evaluación y el tratamiento y la incertidumbre que rodea al diagnóstico, es razonable mantener la embolia pulmonar en el diagnóstico diferencial mientras se buscan otras posibles causas.

 

HIPOVENTILACIÓN

La hipoventilación suele ser clínicamente evidente sobre la base de una frecuencia respiratoria o volumen corriente bajos. Además, la hipoxemia causada por hipoventilación cedería con la administración de oxígeno suplementario y se asociaría con un gradiente alveolar-arterial normal, y ninguna de estas características se observó en este paciente.

 

GRADIENTE DE SATURACIÓN DE OXÍGENO

El siguiente paso en la evaluación de la hipoxemia de este paciente es determinar si existe un gap de saturación de oxígeno, definido como una diferencia de más de 5 puntos porcentuales entre la saturación de oxígeno obtenida mediante pulsioximetría (Sp o 2 ) y la saturación de oxígeno. obtenido mediante análisis de gases en sangre arterial (Sa o 2 ). 7 En este caso, la Sp o 2 fue del 86% y la presión parcial arterial de oxígeno fue de 200 mm Hg, que en una curva estándar de disociación oxígeno-hemoglobina con una temperatura de 37 ° C y un pH de 7,4 se correlaciona con una Sa o 2 de 99,2%; la  Sa o 2 es a menudo informada por el  laboratorio  junto con los resultados de los gases en sangre arterial. 8 Por lo tanto, existe una brecha de saturación de oxígeno.

 

SHUNT

En presencia de una derivación de derecha a izquierda, la hipoxemia es causada por sangre que no participa en el intercambio de gases antes de ingresar a la circulación sistémica. Las atelectasias masivas o los procesos que conducen a un llenado alveolar, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda, pueden provocar  un shunt. Sin embargo, el diagnóstico diferencial de las derivaciones intrapulmonares en el contexto de pulmones limpios se limita a las condiciones asociadas con conexiones arteriovenosas anómalas, que pueden ser fisiológicas, como resultado de vasodilatación, como en el síndrome hepatopulmonar, o pueden ser anatómicas, como resultado de malformaciones arteriovenosas, como en telangiectasia hemorrágica hereditaria. Sin embargo, este paciente no tiene evidencia de ninguna de estas condiciones y ninguna se manifestaría de manera tan aguda.

 

Una derivación intracardíaca aguda de derecha a izquierda en un adulto sin cardiopatía estructural conocida puede ocurrir cuando hay un defecto previamente no reconocido, como un foramen oval permeable, y una causa de presiones recientemente elevadas en el lado derecho del corazón, como como una embolia pulmonar. 9 En este caso, no hay razón para sospechar una resistencia vascular pulmonar elevada por enfermedad pulmonar subyacente o hipertensión pulmonar preexistente. En ausencia de gradientes de presión marcadamente elevados, la derivación intracardíaca transitoria de derecha a izquierda puede deberse a una derivación anatómica interauricular. 10 Sin embargo, estos procesos no causarían una brecha de saturación de oxígeno, ya que no están asociados con factores que interfieran con la medición de Sp o 2 o Sao 2 .

 

ARTEFACTO

La oximetría de pulso implica hacer brillar dos longitudes de onda de luz, roja e infrarroja, a través del tejido periférico que tiene un lecho vascular pulsátil, como la yema del dedo o el lóbulo de la oreja. Las dos formas principales de hemoglobina, desoxihemoglobina y oxihemoglobina, absorben la luz de manera diferente en estas dos longitudes de onda; la desoxihemoglobina absorbe más luz roja y la oxihemoglobina absorbe más luz infrarroja. La medición de los cambios en la absorción de luz durante cada ciclo cardíaco permite generar una relación ( R) de luz roja a luz infrarroja absorbida por el compartimento arterial. Esta proporción adimensional, que representa efectivamente la proporción de desoxihemoglobina a oxihemoglobina, se convierte en una medida de saturación de oxígeno con el uso de una curva calibrada que se ha derivado empíricamente de las proporciones en voluntarios sanos con saturaciones de oxígeno verificadas de forma independiente e inducidas experimentalmente entre 100% y 70 %. 11

 

Si un paciente carece de flujo pulsátil suficiente en el punto de medición, ya sea por vasoconstricción o por mala perfusión, la Sp o 2 puede ser inexacta. Además, la administración de colorantes médicos que absorben la luz roja o infrarroja, como el azul de metileno, el verde de indocianina o el índigo carmín, pueden interferir con las mediciones de Sp o 2 y provocar una brecha de saturación de oxígeno. 12 Las manos de este paciente estaban bien perfundidas y no se le habían administrado colorantes; por lo tanto, se pueden descartar resultados artificiales en la oximetría de pulso.

 

DISHEMOGLOBINEMIA

Tres variantes anormales de hemoglobina (carboxihemoglobina, sulfhemoglobina y metahemoglobina) absorben tanto la luz roja como la infrarroja, lo que interfiere con las mediciones de Sp o 2 y conduce a una brecha de saturación de oxígeno. 7La carboxihemoglobinemia requiere exposición al monóxido de carbono, que es muy poco probable que ocurra en el hospital. La sulfhemoglobinemia puede ser causada por la exposición a sulfuro hidrogenado en productos químicos como soluciones de limpieza y, en casos raros, puede ser un efecto secundario de ciertos medicamentos, como metoclopramida, sulfonamidas, nitratos y dapsona, muchos de los cuales también causarían metahemoglobinemia. Este paciente no tenía exposición conocida a ninguno de estos agentes, pero había recibido rasburicasa, un medicamento que se sabe que causa metahemoglobinemia, particularmente en el contexto de deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD).

 

METAHEMOGLOBINEMIA Y DEFICIENCIA DE G6PD

Aunque se puede desarrollar metahemoglobinemia después de la administración de rasburicasa en pacientes sin deficiencia de G6PD, los pacientes con deficiencia de G6PD tienen un riesgo elevado de hemólisis y metahemoglobinemia como resultado del uso de este fármaco. Como tal, la Administración de Drogas y Alimentos recomienda que los niveles de G6PD se midan antes de la administración de rasburicase. 13 La prevalencia de la deficiencia de G6PD es alta entre los hombres negros. 14 Además, la administración de azul de metileno en pacientes con deficiencia de G6PD puede inducir hemólisis y paradójicamente empeorar la metahemoglobinemia. 15 Por lo tanto, después de que mis colegas y yo evaluamos a este paciente, consideramos que la metahemoglobinemia inducida por rasburicasa en el contexto de deficiencia de G6PD era el diagnóstico más probable en este caso.

 

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

METAHEMOGLOBINEMIA INDUCIDA POR RASBURICASA EN EL CONTEXTO DE DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

La oxihemoglobina, desoxihemoglobina, carboxihemoglobina y metahemoglobina tienen espectros de absorbancia característicos y sus concentraciones se pueden medir en la mayoría de los instrumentos de gasometría con el uso de CO-oximetría. Después de medir la absorbancia en varias longitudes de onda de luz, las concentraciones de estos derivados de hemoglobina se pueden determinar con el uso de la ley de Beer-Lambert; la suma de sus concentraciones es igual a la concentración total de hemoglobina.

 

La metahemoglobina es una forma de hemoglobina en la que el hierro hemo se oxida del estado ferroso al estado férrico y no puede unirse al oxígeno; Además, las subunidades restantes de hemoglobina se unen al oxígeno con mayor fuerza, desplazando la curva de disociación oxígeno-hemoglobina hacia la izquierda y disminuyendo aún más el suministro de oxígeno a los tejidos. En este paciente, se encontró que la concentración de metahemoglobina medida en la muestra enviada para el análisis de gases en sangre arterial en el quinto día de hospitalización era elevada, lo que representa el 7,4% (rango de referencia, 0,0 a 1,5) de la concentración total de hemoglobina.

 


Figura 3. Frotis de sangre periférica.

Un frotis de sangre periférica muestra "células mordidas" (“bite cells”) (amarillo flechas), que se forman cuando la hemoglobina oxidada precipita dentro de los glóbulos rojos y una porción de la célula es eliminada ("mordida") por el bazo, así como glóbulos rojos jóvenes policromatofílicos con punteado basófilo (flechas blancas).

 

 

El examen de un frotis de sangre periférica ( Figura 3 ) reveló numerosas "células mordidas", que se forman cuando la hemoglobina oxidada se precipita dentro de los glóbulos rojos y una parte de la célula se extrae ("arranca") por el bazo, lo que finalmente resulta en la eliminación de todo el glóbulo rojo. Un hallazgo relacionado con la tinción histoquímica es la presencia de cuerpos de Heinz. 16 La causa más común de células de mordidas es la deficiencia de G6PD.

 

La prueba de la actividad de G6PD se realiza mediante la medición espectrofotométrica de la producción de NADPH en los glóbulos rojos cuando se proporciona glucosa 6-fosfato como sustrato. En este paciente, el nivel fue de 0,6 U por gramo de hemoglobina (rango de referencia, 8,8 a 13,4), lo que confirma el diagnóstico de deficiencia de G6PD. En retrospectiva, el nivel de G6PD del paciente debería haberse verificado antes de la administración de rasburicasa, un punto de enseñanza central en este caso.

 


Figura 4. Figura 4. Efecto del estrés oxidativo sobre la hemoglobina y efectos metabólicos de la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

El panel A muestra el efecto del estrés oxidativo sobre la hemoglobina. Cuando el tetrámero de hemoglobina (cuatro partes estructura roja) está expuesta a estrés oxidantes, se oxida (cuatro partes estructura roja con puntos amarillos) y su hierro ferroso (Fe2 +) se oxida a hierro férrico (Fe3 +). NADH metahemoglobina reductasa y NADPH metahemoglobina reductasa reducen el Fe3 + al estado de Fe2 +, y luego el glutatión (GSH) reduce la hemoglobina oxidada a la forma nativa. GSH también reduce directamente el estrés oxidativo moléculas, como H2O2 y O2 -. Panel B muestra los efectos metabólicos del fosfato de glucosa6 deshidrogenasa (G6PD). G6PD transfiere dos electrones y un hidrógeno de la glucosa 6fosfato a NADP +, produciendo 6phosphogluconoδlactone y NADPH; también se genera un protón libre (H +). Después,la GSH reductasa transfiere electrones al disulfuro de GSH (GSSG) para reducirlo a GSH. A su vez, GSH sirve como donante de electrones para múltiples otras reacciones, lo que ayuda a reducir el estrés oxidativo moléculas (como se muestra para H2O2 a través de GSH peroxidasa) o proteínas (ya sea directamente o mediante reductasas específicas, como se muestra para la hemoglobina en el Panel A).

 

 

 

La hemoglobina de los glóbulos rojos está continuamente sujeta a estrés oxidativo debido a la exposición a altas concentraciones de oxígeno y otros oxidantes. Para mitigar los efectos del estrés oxidativo sobre los componentes de hierro y proteínas de la hemoglobina, se han desarrollado mecanismos reductores en los glóbulos rojos ( Figura 4A ). G6PD es parte integral de estos mecanismos reductores porque genera NADPH ( Figura 4B), que apoya dos funciones antioxidantes principales. Primero, NADPH produce glutatión, el principal agente reductor de los glóbulos rojos. El glutatión inactiva directamente las moléculas oxidantes como el peróxido de hidrógeno y revierte el daño oxidativo a la proteína de la hemoglobina. En respuesta al estrés oxidativo, la G6PD puede aumentar notablemente la producción de glutatión, pero esta respuesta disminuye en los glóbulos rojos deficientes en G6PD. 17,18En segundo lugar, NADPH es necesario para la función de NADPH metahemoglobina reductasa, una enzima que representa aproximadamente el 6% de la actividad de reducción total de metahemoglobina. Esta enzima también reduce el azul de metileno a azul de leucotileno, que sirve como donante de electrones en la conversión no enzimática de hierro férrico en hierro ferroso; este es el mecanismo principal por el cual el azul de metileno reduce la metahemoglobina. Debido a las importantes funciones que desempeña la G6PD en estos procesos antioxidantes, la deficiencia de G6PD puede aumentar modestamente la gravedad de la metahemoglobinemia y limitar la capacidad del azul de metileno para tratar la metahemoglobinemia. 19,20

 

La deficiencia de G6PD es clínicamente heterogénea y la Organización Mundial de la Salud ha creado un esquema de clasificación útil. 21 La deficiencia de G6PD de clase III, que estaba presente en este paciente, se asocia con una vida media enzimática de 13 días, actividad enzimática que típicamente es del 10 al 60% del nivel normal y hemólisis intermitente; Los estímulos que se sabe que precipitan ataques hemolíticos incluyen infecciones, alimentos, hipoxemia, inflamación y ciertos fármacos con alto potencial oxidativo. Uno de esos fármacos es la rasburicasa, que se administró a este paciente. La rasburicasa convierte el ácido úrico en alantoína y grandes cantidades de peróxido de hidrógeno. En pacientes con deficiencia de G6PD, el estrés oxidativo del peróxido de hidrógeno aumenta la oxidación del hierro y las proteínas, lo que resulta en metahemoglobinemia y hemólisis.

 

DIAGNÓSTICOS PATOLÓGICOS

METAHEMOGLOBINEMIA.

 

DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

El tratamiento agudo de la crisis hemolítica en un paciente con deficiencia de G6PD implica la interrupción del agente precipitante y por lo general implica la transfusión de glóbulos rojos. Sin embargo, las creencias religiosas de este paciente impedían la transfusión. Las alternativas a la transfusión incluyen la aceleración de la producción de glóbulos rojos con agentes estimulantes de la eritropoyesis y hierro intravenoso. Aunque el uso de transportadores de oxígeno de origen bovino y basados ​​en hemoglobina sigue siendo controvertido, se podría presentar una nueva solicitud de fármaco en investigación específica para el paciente. Finalmente, el nuevo medicamento luspatercept 22,23 puede tener un papel en futuros casos.

 

El manejo de la metahemoglobinemia supuso un desafío adicional en este paciente. Debido a que el azul de metileno es ineficaz en pacientes con deficiencia de G6PD e incluso puede empeorar la hemólisis, la vitamina C puede administrarse como fuente de actividad reductora (aunque mucho menos activa).

 

La educación de pacientes y médicos es fundamental para el tratamiento a largo plazo de la deficiencia de G6PD. Los sistemas electrónicos de apoyo a la toma de decisiones clínicas basados ​​en registros médicos pueden alertar a los médicos sobre los posibles efectos adversos de los medicamentos, 24 y se puede hacer referencia a los sitios web al recetar medicamentos. La disponibilidad de pruebas rápidas de actividad de G6PD mejoraría la calidad y seguridad de la atención médica al facilitar el diagnóstico de deficiencia de G6PD cuando se considere la administración urgente de un fármaco con alto potencial oxidativo, como la rasburicasa.

 

Además de tener hemólisis y metahemoglobinemia, este paciente tenía lesión renal aguda multifactorial progresiva debido a hipercalcemia severa, exposición a material de contraste intravenoso, uso reciente de fármacos antiinflamatorios no esteroideos y la presencia de lo que finalmente se demostró que era una paraproteína lambda IgA,  un hallazgo compatible con mieloma múltiple. Con múltiples lesiones osteolíticas en las imágenes y niveles normales de hormona paratiroidea, vitamina D y péptido relacionado con la hormona paratiroidea, la hipercalcemia relacionada con el cáncer se debió a osteólisis. La hipercalcemia disminuyó con la administración de líquidos intravenosos para restaurar el volumen extracelular, bifosfonato (con la dosis basada en la tasa de filtración glomerular estimada) para inhibir la actividad de los osteoclastos,26,27

 

En pacientes con mieloma, la lesión renal puede deberse a una lesión glomerular mediada por inmunoglobulinas (p. Ej., Amiloidosis o enfermedad por depósito monoclonal) o a una lesión tubular aguda mediada por cadenas ligeras o nefropatía por cilindros. 28 El tipo de proteinuria puede indicar el mecanismo de la lesión. La muestra de orina de 24 horas de este paciente contenía 5 g de proteína total, con albuminuria mínima. La ausencia de albuminuria es un argumento en contra de la lesión glomerular y la marcada elevación de la proteína total sugiere la presencia de cadenas ligeras, que aumentan el riesgo de lesión tubular. La hidratación y el tratamiento del cáncer subyacente generalmente conducen a una mejor función renal. 29

 

El síndrome de lisis tumoral con obstrucción por cristales de ácido úrico es una posible causa de daño renal en pacientes con tumores con una tasa de proliferación alta, una gran carga tumoral o una alta sensibilidad a la terapia citotóxica. Este paciente tenía un nivel de ácido úrico moderadamente elevado y cristales de ácido úrico en el sedimento urinario, pero ninguno de los hallazgos sería inusual en el contexto de una lesión renal aguda o depleción de volumen. 30 Los niveles normales de potasio, fósforo y lactato deshidrogenasa hicieron poco probable el síndrome de lisis tumoral. 31

 

Finalmente, este paciente tenía una hemólisis intravascular grave, una causa poco frecuente de lesión renal. El exceso de hemoglobina libre excede la capacidad de unión de la haptoglobina, lo que lleva a dímeros de hemoglobina lo suficientemente pequeños como para ser filtrados por el glomérulo. La lesión renal se debe a la obstrucción por cilindros de hemoglobina y a la citotoxicidad directa de la hemoglobina a las células del túbulo proximal. El pronóstico a largo plazo de la lesión renal aguda mediada por hemólisis suele ser favorable con el tratamiento de la causa subyacente. 32

 

Aunque este paciente tenía anemia severa, su condición finalmente mejoró después de la administración de eritropoyetina, hierro intravenoso y vitamina C. La hipercalcemia y la hemólisis disminuyeron y la función renal se normalizó. La biopsia de médula ósea reveló mieloma múltiple IgA lambda de alto riesgo, estadio II del International Staging System. El paciente recibió radioterapia y quimioterapia con lenalidomida, bortezomib y dexametasona. Nueve meses después, se sometió a un autotrasplante de células madre sin sangre y comenzó la terapia de mantenimiento con lenalidomida y bortezomib. La biopsia repetida de médula ósea no reveló evidencia de enfermedad residual.

 

DIAGNÓSTICOS FINALES

METAHEMOGLOBINEMIA INDUCIDA POR RASBURICASA EN EL CONTEXTO DE DEFICIENCIA DE GLUCOSA-6-FOSFATO DESHIDROGENASA.

 

MIELOMA MÚLTIPLE IGA LAMBDA.

 

Traducción de:

 A 52-Year-Old Man with Cancer and Acute Hypoxemia

Lucas X. Marinacci, M.D., F. Joseph Simeone, M.D., Andrew L. Lundquist, M.D., Ph.D., David J. Kuter, M.D., D.Phil., and Grace K. Mahowald, M.D., Ph.D.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2004991

 

 

 

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Longo D, Loscalzo J, eds. Harrison’s principles

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miércoles, 6 de enero de 2021

VARÓN DE 64 AÑOS CON DOLOR TORÁCICO Y DERRAME PLEURAL

Un hombre de 64 años ingresó al hospital por presentar dolor torácico pleurítico recurrente y derrame pleural.

El paciente había estado en su estado de salud habitual hasta 3,5 semanas antes de su ingreso, cuando apareció un dolor torácico izquierdo se desarrolló repentinamente; no se asoció con el esfuerzo, era peor con la inspiración y se asociaba a disnea. Llegó al servicio de urgencias de este hospital. Calificó el dolor con 4 en una escala de 0 a 10 (donde 10 indica el dolor más severo) e informó que no se parecía a ningún dolor que hubiera tenido antes. No había tenido fiebre ni escalofríos. En el examen, había disminución de los ruidos respiratorios en el lado izquierdo. Había hinchazón de la pantorrilla derecha, con edema con fóvea 3+, que el paciente describió como crónico. El recuento de glóbulos blancos y los niveles de dímero D y troponina I eran normales.

Una radiografía frontal de tórax obtenida en ese momento (Figura 1A) mostró una opacidad basal izquierda que oscurece el hemidiafragma izquierdo y borramiento del ángulo costofrénico izquierdo.

 

 

 


FIGURA 1

Imágenes del tórax obtenidas 3.5 semanas antes de esta admisión.

Una radiografía de tórax (Panel A) muestra un derrame pleural izquierdo y una opacidad basal izquierda que oscurece el hemidiafragma izquierdo (flecha). Una tomografía computarizada del tórax en ventana para mediastino (Panel B) muestra un derrame pleural izquierdo loculado, con engrosamiento de la pleura (flecha). Una tomografía computarizada del tórax con ventana pulmonar (panel C) muestra una consolidación en parches en el lóbulo inferior izquierdo (flecha). Una TC de abdomen obtenida un año antes (Panel D), tras la administración de contraste intravenoso, no muestra derrame pleural en el lado izquierdo.

 

 

 

Estas características son indicativas de derrame pleural izquierdo y atelectasia o consolidación en el lóbulo inferior izquierdo. La tomografía computarizada (TC) de tórax, realizada según protocolo de embolia pulmonar, muestra un pequeño derrame pleural izquierdo loculado, con pleura engrosada y realzada (Figura 1B). Existe una consolidación en parches en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 1C). Estos hallazgos podrían representar neumonía, posiblemente debida a aspiración y empiema asociado. Hay pequeños nódulos pulmonares indeterminados dispersos, que miden hasta 4 mm de diámetro. No hay émbolos pulmonares. Una tomografía computarizada abdominal obtenida un año antes no muestra derrame ni engrosamiento pleural izquierdo (Figura 1D).

Se le administró metronidazol y levofloxacina, y el paciente fue ingresado en el hospital (3.5 semanas antes del ingreso actual). Los estudios fluoroscópicos revelaron deglución orofaríngea normal con flujo retrógrado intraesofágico moderado, hallazgo posiblemente compatible con aspiración posprandial. Se administró una vacuna antineumocócica y se documentaron las vacunas antigripales anteriores. Los cultivos de esputo produjeron muy pocas colonias de levadura y flora respiratoria normal. La aspiración del derrame loculado que se observó en la tomografía computarizada no se consideró factible. Presentaba una tos leve y desaturación de oxígeno de forma intermitente. El dolor de torácico disminuyó. El paciente fue dado de alta a su domicilio el día 7, con la asistencia de enfermeras visitantes para la administración de sus medicamentos, incluido un curso de 6 semanas de clindamicina y levofloxacino, con posible extensión del curso, dependiendo de los resultados de las imágenes de seguimiento programadas.

Diecisiete días después del alta, el dolor en el hemitórax izquierdo reapareció. El paciente fue trasladado en ambulancia al servicio de urgencias de este hospital. Informó que el dolor posiblemente aumentaba con la inspiración y lo calificó con 10 sobre 10. Había tenido tos intermitente, evacuaciones intestinales normales y no había tenido fiebre reciente, escalofríos, dolor en el pecho, disnea, náuseas, vómitos, disuria, o hematuria.

El paciente tenía antecedentes de hipertensión, hiperlipidemia, diabetes mellitus, hipotiroidismo, enfermedad de las arterias coronarias, enfermedad por reflujo gastroesofágico, espasmo esofágico y trastorno bipolar y antecedentes remotos de abuso de alcohol. Había sido atendido en urgencias e ingresado en el hospital en múltiples ocasiones durante los últimos 9 años por dolor torácico atípico, sin evidencia de infarto de miocardio; El cateterismo cardíaco realizado 7 años antes de este ingreso reveló estenosis de la arteria coronaria descendente anterior izquierda, que fue tratada con angioplastia con balón. Su dolor se había atribuido a enfermedad por reflujo gastroesofágico y espasmo esofágico. Sus medicamentos fueron soluciones de clindamicina, levofloxacina, metformina, metoprolol, albuterol e ipratropio administradas por nebulizador, citalopram, olanzapina, clonazepam, lamotrigina, nabumetona, gabapentina, aspirina con recubrimiento entérico, omeprazol, simvastatina, levotiroxina y multivaminato, folato recibió oxígeno por cánula nasal a una velocidad de 2 a 3 litros por minuto según fuera necesario. Era alérgico a la codeína. Vivía solo, tenía un perro como mascota y estaba recibiendo pagos por discapacidad después de un empleo anterior en la industria minorista y del juego. Fumaba un paquete de cigarrillos al día (y lo había hecho durante 40 años), había dejado de beber alcohol 20 años antes y no consumía drogas ilícitas. Nunca había viajado fuera de Nueva Inglaterra, nunca había estado sin hogar o en la cárcel, y no había estado expuesto a tuberculosis, asbesto o inhalantes. Su padre había muerto de una enfermedad cardíaca y cáncer de pulmón, y su madre de meningitis.

En el examen, el paciente estaba somnoliento pero se despertaba fácilmente con los estímulos verbales. Los signos vitales eran normales y la saturación de oxígeno del 96% mientras respiraba oxígeno por cánula nasal a razón de 1 litro por minuto. Había disminución de los ruidos respiratorios, sibilancias espiratorias y roncus en la base de ambos pulmones. El abdomen era blando, con leve dolor a la palpación en el cuadrante superior izquierdo. La pierna derecha estaba caliente y eritematosa, con 3+ edema con fóvea. El resto del examen era normal. El hemograma completo, el análisis de orina y los resultados de las pruebas de coagulación y función renal y hepática fueron normales, al igual que los niveles sanguíneos de electrolitos, magnesio, calcio, fósforo, proteína total, albúmina, globulina, troponina I y pro- Péptido natriurético de tipo B. El examen toxicológico de la sangre mostró evidencia de los medicamentos del paciente y, por lo demás, fue negativo.

Una radiografía de tórax (Figura 2A) muestra una opacidad en forma de banda en la parte inferior del pulmón derecho, una característica compatible con atelectasia subsegmentaria. La opacidad basal izquierda y el derrame pleural izquierdo se mantienen sin cambios con respecto al estudio anterior. Hay hallazgos que sugieren edema pulmonar intersticial, que incluyen vasculatura pulmonar indistinta, manguito peribronquial y plenitud hiliar. La ecografía Doppler no invasiva de las piernas es negativa para la trombosis venosa profunda. La TC de tórax, realizada según el protocolo de embolia pulmonar, es negativa para embolia pulmonar. La TC muestra el derrame pleural izquierdo loculado persistente (Figura 2B) y empeoramiento de la consolidación parcheada en el lóbulo inferior izquierdo (Figura 2C y 2D). Hay un nuevo derrame pleural derecho pequeño. Los pequeños nódulos pulmonares señalados anteriormente están estables. Hay calcificación aterosclerótica de las arterias coronarias principal izquierda y descendente anterior izquierda.

 

 



FIGURA 2

Imágenes del  tórax obtenidas en esta admisión.

Una radiografía de tórax (panel A) muestra el derrame pleural izquierdo persistente y la opacidad basal izquierda persistente que oscurece el hemidiafragma izquierdo (flecha), así como una opacidad en banda en la parte inferior del pulmón derecho compatible con atelectasia subsegmentaria basal derecha (punta de flecha) con edema pulmonar intersticial. Una tomografía computarizada del tórax en el ajuste de la ventana del mediastino (Panel B) muestra el derrame pleural izquierdo loculado persistente, con engrosamiento de la pleura (flecha). Una tomografía computarizada del tórax en la configuración de la ventana del pulmón (paneles C y D) muestra un empeoramiento de la consolidación irregular en el lóbulo inferior izquierdo.

 

 

El paciente fue ingresado en el hospital. Se continuó con la medicación que estaba tomando como paciente ambulatorio y se le administró morfina (para el dolor) y vancomicina. La tinción de Gram de una muestra de esputo mostró leucocitos moderados, bacterias grampositivas moderadas en racimos y muy pocas colonias de levadura.

Durante los siguientes 5 días, un cultivo de esputo desarrolló enterococos, estafilococos coagulasa negativos y dos especies de cándida. La prueba cutánea de tuberculina fue negativa a las 48 horas. Se administró ceftriaxona intravenosa el día 3. Un cultivo rectal desarrolló enterococos resistentes a la vancomicina. Las muestras de esputo inducido fueron negativas para bacilos acidorresistentes.

El día 6 se realizó un procedimiento de diagnóstico.         

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Este hombre con una historia de tabaquismo de 40 paquetes-año presentó un inicio repentino de dolor torácico pleurítico del lado izquierdo. En el examen, estaba afebril y los signos vitales y el recuento de glóbulos blancos eran normales. Fue ingresado en el hospital. Enterococcus y algunas colonias de formas de levadura candida se aislaron del esputo. Existía la preocupación de que tuviera una infección pulmonar indolente y fue tratado con clindamicina y levofloxacina, con aparente mejoría. Sin embargo, aproximadamente 3,5 semanas después del primer ingreso, el dolor torácico reapareció. Lo describió como severo, peor con la inspiración e implacable; fue ingresado en el hospital y se le administraron narcóticos. Seguía sin fiebre y el recuento de glóbulos blancos era normal.

El diagnóstico diferencial de este proceso pleuropulmonar izquierdo persistente incluye infección, aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, enfermedad tromboembólica, enfermedad vascular del colágeno y tumores malignos. El derrame persistente que se presentó en ausencia de evidencia de infección, así como el dolor torácico persistente y agravado que reportó el paciente en este ingreso, generó preocupación por un proceso infiltrativo y posiblemente maligno.


INFECCIÓN

Las infecciones virales pueden causar derrames pleurales, pero generalmente se asocian con pródromo, fiebre y aumento del recuento de glóbulos blancos. Las neumonías bacterianas adquiridas en la comunidad con derrames paraneumónicos suelen causar enfermedad pleuropulmonar localizada, pero generalmente se acompañan de fiebre, leucocitosis, tos y aumento de la producción de esputo. Una neumonía bacteriana parcialmente tratada con derrame paraneumónico podría producir hallazgos radiográficos similares a los observados en este caso, pero es poco probable que cause dolor torácico severo y persistente.

La tuberculosis es una causa reconocida tanto de enfermedad parenquimatosa como de enfermedad pleural. La tuberculosis primaria se manifiesta clásicamente por linfadenopatías, infiltrados y derrames pleurales. Este paciente no tenía contactos conocidos con tuberculosis y tenía una prueba cutánea de tuberculina negativa, pero estos factores no descartan la tuberculosis del diagnóstico diferencial. El equipo de enfermedades infecciosas estaba lo suficientemente preocupado por la tuberculosis como para colocar al paciente en aislamiento respiratorio hasta que tres muestras de esputo dieron negativo.

 

ASPIRACIÓN

La aspiración del contenido gástrico tiende a afectar las porciones dependientes del pulmón y puede causar infiltrados pulmonares con derrames. En este caso se consideró la infección anaeróbica por aspiración del contenido orofaríngeo, especialmente porque las radiografías iniciales se habían interpretado como posiblemente mostrando un cambio cavitario. Una infección que puede explicar un proceso pleuropulmonar complejo con dolor en la pared torácica es la actinomicosis. Actinomyces tiende a producir gránulos de color amarillo brillante y localizados en el tejido, y los organismos pueden atravesar los planos de los tejidos; cuando la actinomicosis no se trata, puede causar la formación de senos  y drenaje en la superficie de la piel. Este paciente tenía reflujo gastroesofágico, pero estaba en tratamiento. La neumonía por aspiración rara vez causa un dolor incesante.

 

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA

La enfermedad tromboembólica puede producir un infarto pulmonar incipiente o franco con derrames pleurales que pueden ser masivos. El dolor torácico pleurítico es común, pero rara vez persiste con alta intensidad. En este caso, la TC de tórax fue negativa para embolia pulmonar, la ecografía Doppler no invasiva de las piernas fue negativa para trombosis venosa profunda y el nivel de dímero D fue normal; estos resultados descartan efectivamente un diagnóstico de enfermedad tromboembólica.

 

ENFERMEDAD VASCULAR DEL COLÁGENO

Los pacientes con enfermedad vascular del colágeno pueden presentar inicialmente derrames pleurales recurrentes, especialmente pacientes con pruebas positivas para anticuerpos antinucleares. Los derrames reumatoides son frecuentes pero raras veces dolorosos.

 

TUMORES MALIGNOS

Mi mayor preocupación al atender a este paciente era evaluar la presencia de tumores malignos; Lo que más me preocupaba era el carcinoma metastásico (porque tenía un historial de tabaquismo de 40 paquetes por año) y el mesotelioma maligno.

 

Carcinoma de pulmón

La causa más común de dolor torácico y derrame  pleural  en este grupo de edad, especialmente en un paciente con antecedentes de tabaquismo intenso, es carcinoma metastásico de la pleura, con un sitio primario en el pulmón. Este paciente no tenía aparente tumor pulmonar, aunque un  adenocarcinoma periférico del pulmón puede ser difícil de identificar en un paciente con enfermedad pleuropulmonar compleja. El carcinoma de pulmón pseudomesoteliomatoso, un término utilizado para identificar un adenocarcinoma periférico que tiene características clínicas similares (y en ocasiones histológicas características) al mesotelioma maligno primario, puede ser descartado solo por biopsia1.

 

Mesotelioma maligno

El mesotelioma maligno casi siempre significa exposición al asbesto, 6,9,10 y otras causas de mesotelioma maligno son raras en comparación. Una fibra asbestiforme de origen natural llamada erionita se puede encontrar en la región de Anatolia de Turquía, y hay una alta incidencia de mesotelioma maligno entre las personas que viven en esa área.11 La contaminación de vermiculita por anfíboles (richterita y winchita) se ha asociado con un aumento incidencia anual de mesotelioma en Libby, Montana.12 En la literatura se han sugerido otras posibles causas contribuyentes, que incluyen inflamación crónica y cicatrización de la pleura, carcinógenos químicos y virus.13

Este paciente no pudo proporcionar antecedentes de exposición al asbesto. Es bien sabido que los pacientes con mesotelioma maligno pueden no proporcionar un historial claro de exposición al asbesto; el paciente puede ser incapaz de recordar las exposiciones (particularmente las que ocurrieron en el pasado distante), las exposiciones pueden haber ocurrido sin el conocimiento del paciente, 14 o el paciente puede tener una enfermedad idiopática que no está relacionada con la exposición al asbesto. Un historial ocupacional completo, con una evaluación de los riesgos asociados con cada tipo de trabajo, puede tener un valor predictivo más alto para la exposición al asbesto que el autoinforme.15 En pacientes que no parecen tener antecedentes de exposición al asbesto, el mesotelioma no debe ser descartado si hay otros síntomas y signos de la enfermedad.

Establecer el diagnóstico de mesotelioma puede resultar difícil. Es poco probable que el examen citológico del líquido pleural arroje un diagnóstico. Cuando hay engrosamiento pleural nodular, se puede realizar una biopsia con aguja fina para establecer el diagnóstico, pero hay solo un 25% de probabilidad de que la biopsia arroje un diagnóstico en presencia de un derrame no diagnóstico. La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es el procedimiento diagnóstico de elección; da un diagnóstico en más del 90% de los casos. Algunos miembros del equipo de tratamiento de este paciente querían realizar una toracocentesis diagnóstica, pero yo estaba muy preocupado por un tumor pleural maligno y estaba a favor de realizar una biopsia con el uso de VATS.

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

TUMOR PLEURAL MALIGNO (MESOTELIOMA MALIGNO O ADENOCARCINOMA METASTÁSICO DE PULMÓN).

DISCUSIÓN PATOLÓGICA

El procedimiento de diagnóstico que se realizó en este caso fue VATS. El cirujano encontró que la pleura parietal estaba moteada con nódulos blancos. Se obtuvieron dos nódulos para biopsia; el más grande tenía 8 mm de diámetro. El examen histopatológico de las muestras de biopsia mostró una neoplasia epitelioide maligna con diversas características histológicas que son diagnósticas de mesotelioma maligno difuso. En algunas áreas, el tumor se diseminó a través de una superficie serosa con micropapilas y características nucleares relativamente inocuas (Figura 3A), y en otras áreas, había estructuras tubuloglandulares que se infiltraban en la grasa (Figura 3B), estructuras glandulares complejas con hebras de células que se cruzaban (Figura 3C), células discohesivas (que no se adhieren entre sí ni forman estructuras) en el estroma mixoide (Figura 3D) y estructuras glomeruloides (Figura 3E).

 

 

 


FIGURA 3

Muestra de biopsia pleural (hematoxilina y eosina).

La muestra de biopsia pleural tiene varios patrones tumorales diferentes que son característicos del mesotelioma maligno difuso. En algunas áreas, el tumor se disemina a través de una superficie serosa con micropapilas y núcleos blandos (Panel A, área delineada). En otras áreas, hay núcleos blandos de tumor que se infiltran en la grasa (Panel B, flechas), estructuras glandulares complejas en el tumor (Panel C), células discohesivas en el estroma mixoide (Panel D) y estructuras glomeruloides (Panel E, área delineada ).

 

Aunque el diagnóstico de mesotelioma maligno fue sencillo en este caso, los patólogos a veces pueden encontrar dificultades para establecer el diagnóstico, especialmente para los mesoteliomas malignos desmoplásicos, que pueden simular pleuritis fibrosante crónica o placas benignas relacionadas con el amianto. Se puede utilizar tinción inmunohistoquímica y microscopía electrónica para confirmar el diagnóstico. En este caso, la tinción inmunohistoquímica de las células neoplásicas fue positiva para calretinina, antígeno del tumor de Wilms 1, D2-40 y citoqueratina 5/6 y fue negativa para factor de transcripción tiroideo 1 y napsina A. El examen citológico del líquido pleural no mostró células malignas, lo que confirma que VATS es más confiable para conducir a este diagnóstico.

La patogenia molecular del mesotelioma maligno aún no se ha definido por completo. A diferencia de la mayoría de los carcinomas, el mesotelioma maligno no se asocia con una mutación en el gen que codifica el supresor de tumores p53. Las deleciones cromosómicas son frecuentes, pero no se ha observado un patrón específico. Se han descrito anomalías en los genes BCL2 y BAX de la vía de la apoptosis y en el gen supresor de tumores NF216.

Algunos autores han enfatizado que la placa hialina pleural o la asbestosis parenquimatosa también deben estar presentes para que el asbesto sea considerado la causa del mesotelioma maligno. Sin embargo, la patogenia de la placa hialina pleural y la asbestosis parenquimatosa son diferentes de la patogenia del mesotelioma, y ​​la asociación de la placa hialina pleural y la asbestosis parenquimatosa con el mesotelioma es variable en la literatura.

DISCUSIÓN DE MANEJO

El paciente se presentó a la clínica de oncología después de que se estableció un diagnóstico de mesotelioma. En los estudios de imágenes y el examen toracoscópico, la enfermedad no pareció ser extensa. De acuerdo con el sistema de estadificación del Grupo de Interés Internacional sobre Mesotelioma, tenía mesotelioma en etapa II (de IV) (es decir, mesotelioma con afectación de las pleuras parietal y visceral e invasión del pulmón o el diafragma).

Manejo quirúrgico del mesotelioma

En el manejo de casos localizados de mesotelioma, se debe considerar la opción de cirugía radical, como una neumonectomía extrapleural. Este procedimiento implica la resección en bloque de las pleuras visceral y parietal, todo el pulmón, el diafragma ipsolateral y una porción del pericardio, así como la disección de los ganglios linfáticos mediastínicos. Los análisis retrospectivos muestran que la mediana de supervivencia entre los pacientes que se someten a cirugía es mayor que la mediana de supervivencia entre los pacientes que no se someten a cirugía (11 meses frente a 7 meses), 17 pero estos estudios tienen un fuerte sesgo de selección para los pacientes que son elegibles para la cirugía. . Está claro que la combinación de cirugía agresiva y quimioterapia, con radioterapia o sin esta, puede permitir un tiempo medio de supervivencia de aproximadamente 20 meses y una posibilidad de cura. 18 En una serie, hubo una tasa de supervivencia a 5 años del 46% entre los pacientes con mesotelioma epitelioide que no tenían células malignas en los márgenes de resección o ganglios linfáticos extrapleurales después del tratamiento19. Este paciente tenía características que lo convertían en un candidato favorable para resección, incluida la masa tumoral intratorácica limitada y la diseminación tumoral limitada en el tejido epitelial. Sin embargo, también tenía muchas otras afecciones que considerar, incluido el abuso previo de alcohol, el trastorno bipolar, la diabetes, la enfermedad de las arterias coronarias y una falta casi total de apoyo familiar y social. Por estas razones, no lo consideramos un candidato adecuado para la resección.


Quimioterapia para el mesotelioma

Los ensayos clínicos que comparan cisplatino como agente único con una combinación de cisplatino y un nuevo antifolato multidireccional (pemetrexed20 o raltitrexed21) muestran una prolongación significativa de la supervivencia entre los pacientes de los grupos de combinación. Sin embargo, pensamos que un régimen que contiene cisplatino en este paciente podría estar asociado con una tasa inaceptable de eventos adversos, y consideramos una opción asociada con menos efectos tóxicos. En un estudio no aleatorizado que comparó una combinación de carboplatino (un fármaco a base de platino menos tóxico) y pemetrexed con una combinación de cisplatino y pemetrexed, no hubo diferencias importantes entre los grupos en la tasa de respuesta (21,7% y 26,3%, respectivamente) y la tasa de supervivencia global a 1 año (64% y 63,1%, respectivamente) .22 Le ofrecimos el régimen de carboplatino y pemetrexed a este paciente; sin embargo, quería centrarse en paliar los síntomas potenciales sin el uso de quimioterapia y cumplimos sus deseos.

Dos años después de que el paciente recibió el diagnóstico de mesotelioma, el tumor ha progresado lentamente en los estudios de imágenes; su estado respiratorio ha empeorado lentamente, requiriendo el uso continuo de oxígeno suplementario; y su dolor se controla con narcóticos orales. Vive de forma independiente en casa, donde puede pasear a su perro y hacer viajes a la tienda. Tiene visitas de enfermería a domicilio y visitas de seguimiento regulares en la clínica de oncología para pacientes ambulatorios.

 

 

Sería interesante comentar sobre el valor de la cuantificación de fibra de amianto en un caso como este

Primero,  es importante obtener un historial completo de la posible exposición al asbesto. Las preguntas fundamentales para hacer incluyen: ¿Dónde ha vivido la persona, tanto de niño como de adulto? ¿Cuáles son sus aficiones? ¿Qué exposiciones ocupacionales pudieron haber ocurrido? En segundo lugar, en este caso,  el análisis de tejidos sería útil. El amianto puede estar presente en el medio ambiente, pero también es un componente de algunos productos. El análisis de tejidos puede detectar niveles de fibras de asbesto sin recubrimiento y cuerpos ferruginosos, y estos hallazgos podrían sugerir la fuente de exposición al asbesto en un paciente sin antecedentes conocidos de exposición. Los objetivos que recomendaría para la evaluación son el tejido pulmonar no tumoral y los ganglios linfáticos que drenan el pulmón.

 Existen limitaciones importantes para basar las inferencias etiológicas en los niveles de fibras de asbesto en el tejido pulmonar.6,23 Estas incluyen las tasas variables tasas de aclaramiento y disolución de los diferentes tipos de fibra, así como problemas relacionados con identificación basada en el tamaño de las fibras.24

 

DIAGNÓSTICO ANATÓMICO

MESOTELIOMA DIFUSOMALIGNO DE LA PLEURA.

 

 

Traducción de

Case 17-2014 — A 64-Year-Old Man with Chest Pain and a Pleural Effusion

Richard L. Kradin, M.D., Panos Fidias, M.D., Subba Digumarthy, M.D., and Eugene J. Mark, M.D.

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domingo, 27 de diciembre de 2020

ESTRÍAS FISIOLÓGICAS DE LA ADOLESCENCIA.

Paciente masculino de  13 años que es traído  a la consulta por su madre, por presentar estrías en región lumbar de algunos meses de evolución.





El niño no tiene sobrepeso, no se ha modificado su estatus ponderal significativamente en el último años más allá del crecimiento fisiológico, no toma medicamentos, nunca ha recibido corticosteroides ni en forma tópica ni sistémica y no presenta en el examen clínico, evidencias de endocrinopatías ni ninguna alteración que orienten a patología.

Se trata de estrías albas ( striae alba) en un adolescente. Existen dos tipos de estrías, las estrías rubras que  son la presentación más temprana de las estrías por distensión, que son de un color  eritematoso a violáceo, y con el  tiempo, las estrías rubras evolucionan a estrías alba, que aparecen hipopigmentadas, atróficas y con forma de cicatriz que son las que presenta este niño.

La adolescencia es un momento en que pueden aparecer este tipo de estrías que algunos llaman  estrías atróficas fisiológicas de la adolescencia, característicamente en la región lumbar.  Estas se presentan principalmente en individuos sanos no obesos alrededor de la pubertad en asociación con el estirón de la adolescencia. El desarrollo de estrías coincide con los marcadores de la adolescencia como el agrandamiento testicular, el desarrollo de los senos, el crecimiento del vello púbico y la menarquia. Por definición, no existe una causa subyacente identificable, como un trastorno endocrino o del tejido conjuntivo. La afección es más común en los niños, presumiblemente porque los niños crecen más rápido que las niñas alrededor de la pubertad. Muy probablemente estas estrías hayan comenzado con un color rojo (estrías rubras), y con los meses evolucionaron a este aspecto.

Por supuesto que existen otras causas de estrías que hay que considerar como las asociadas a la   obesidad, el uso prolongado de corticosteroides sistémicos o tópicos, el uso excesivo de marihuana, el síndrome de Cushing y el síndrome de Marfan, la mayoría de las cuales pueden descartarse con una historia clínica y un examen físico completos.

El diagnóstico diferencial de estas estrías es la elastosis focal lineal. Estas últimas se caracterizan por bandas palpables lineales amarillas asintomáticas, generalmente de forma horizontal en la zona lumbar. La diferencia fundamental con las estrías atróficas de la adolescencia es justamente son líneas elevadas y palpables a diferencia de lo que se ve en este paciente que son deprimidas y atróficas.

Es importante que los profesionales que ven pacientes en edad pediátrica estén familiarizados con la naturaleza benigna de la afección para evitar acusaciones falsas de abuso infantil. Esto es especialmente cierto si las estrías se producen en la parte superior de la espalda, un lugar inusual para las estrías fisiológicas de la adolescencia.

Si bien estas lesiones no requieren tratamiento específico se han ensayado muchas terapias con láser fraccionado o microagujas. Los láseres fraccionarios no ablativos a menudo se prefieren a los láseres fraccionados ablativos debido a un menor riesgo de complicaciones y tiempos de recuperación más cortos.

 

Presentó

Dr. Jorge Ocampo Castro. Médico

Acapulco de Juárez, México.