Un hombre de 79 años fue ingresado en este hospital debido
a hiponatremia y movimientos involuntarios del brazo y la cara.
El paciente se encontraba en su estado de salud
habitual y caminaba 3 millas por día hasta 5 semanas antes del ingreso actual,
cuando desarrolló la fatiga. Durante su caminatas
diarias, comenzó a descansar después de caminar un cuarto de milla debido a la
fatiga; no había dolor en el pecho, disnea o dolor en las piernas. Además, comenzó
a tomar siestas durante el día, que era inusual para él. Tres semanas antes de
la admisión actual, el paciente se presentó a su médico de atención primaria
para su evaluación. Los estudios de laboratorio supuestamente revelaron
hiponatremia. Se le aconsejó que se presentara al departamento de emergencia de
este hospital para una evaluación y tratamiento adicionales.
En el servicio de urgencias, el paciente no refirió
antecedentes de ortopnea o hinchazón en piernas, aunque su peso había aumentado en 2,2
kg durante el último año. Dijo comer y beber normalmente, sin náuseas, vómitos
ni diarrea. No tenía debilidad, pérdida de sensibilidad, dolor de cabeza o
cambios en la visión. Sus antecedentes médicos destacaban por hipertensión e hiperlipidemia. Los
medicamentos incluían lisinopril, hidroclorotiazida y atorvastatina; no había
alergias conocidas a medicamentos. Había fumado tabaco en el pasado pero lo
había dejado 40 años antes; él bebía alcohol con poca frecuencia y no consumía
drogas ilícitas. Era un maestro jubilado y vivía con su esposa en Nueva
Inglaterra. Su historia familiar incluyó enfermedades cardíacas en su padre y
cáncer de páncreas en su madre.
La temperatura era de 36,8 ° C, la presión arterial de
156/76 mm Hg, el pulso de 56 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria de
20 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno 98% mientras respiraba
aire ambiente. El peso era de 74,8 kg, y el índice de masa corporal de 24.4. El
examen físico fue normal.
El nivel de sodio en sangre fue de 123 mmol por
litro (rango de referencia, 135 a 145); Otros resultados de las pruebas de
laboratorio se muestran en la Tabla 1. El paciente recibió 250 ml de líquidos
isotónicos intravenosos. Cuatro horas después, el el nivel de sodio en sangre
fue de 127 mmol por litro. Se le indicó que dejara de tomar hidroclorotiazida y
hacer un control con su médico cabecera; fue dado de alta del Departamento de
Emergencia.
TABLA 1.
Después de que el paciente regresó a casa, su fatiga
disminuyó. Una semana después, desarrolló movimientos involuntarios en el brazo
y la mano izquierdos. El paciente describió los movimientos como espasmos que
hacían que el brazo se flexionara a la altura del codo o la muñeca. Los
episodios duraban menos de 5 segundos y ocurrían varias veces al día. A menudo
ocurrían después cambios de posición o movimientos repentinos y a menudo hacían
que dejara caer cualquier objeto que estuviera sosteniendo su mano izquierda.
Describió sentirse una extraña sensación inmediatamente antes de los
movimientos, pero siendo incapaz de reprimirlos. La esposa del paciente había
notado que ocasionalmente durante el movimiento involuntario del brazo y la
mano izquierdos, el lado izquierdo de la cara se desviaba hacia un lado como si
estuviera haciendo una mueca. Los episodios aumentaron en frecuencia durante
las siguientes 2 semanas, y 3 semanas después del alta del departamento de
emergencia, el paciente regresó a este hospital para una evaluación adicional.
En la evaluación, los reflejos rotulianos eran 3+;
el resto del examen físico fue normal. El nivel de sodio en sangre fue de 123
mmol por litro. Otros resultados de pruebas de laboratorio se muestran en
la Tabla 1. Niveles sanguíneos de
tirotropina y la fracción N-terminal del péptido natriurético de tipo pro-B
fueron normales. El nivel de cortisol en sangre fue de 13,5 μg por decilitro; 30
minutos después de la administración de 250 μg de cosintropina, el nivel de cortisol
en sangre fue de 27,9 μg por decilitro. El paciente recibió 1 litro de líquidos
isotónicos por vía intravenosa. Una tomografía computarizada (TC) de la cabeza,
realizada sin contraste intravenoso, mostró hipoatenuación leve, dispersa e inespecífica
de la sustancia blanca periventricular y
subcortical bilateral. El paciente fue admitido en el hospital para una
evaluación adicional.
Diez horas después, el nivel de sodio en sangre fue
de 121 mmol por litro. Se le pidió al paciente que limitara su ingesta de agua
a menos de 1 litro por día, y se administraron tabletas de cloruro de sodio. Doce
horas después, el nivel de sodio en sangre fue de 123 mmol por litro. Se
produjo un solo episodio de movimientos involuntarios del brazo izquierdo y del
lado izquierdo de la cara no presenciado por ningún testigo.
En el segundo y tercer día de hospitalización, se
administró desmopresina y líquidos hipertónicos intravenosos, y el nivel de
sodio en sangre gradualmente aumentó a 132 mmol por litro. Se obtuvieron
estudios de imágenes adicionales. Una resonancia magnética con y sin contraste
intravenoso, en las cuales se pudo ver hiperintensidades en T2 y FLAIR,
dispersas en la sustancia blanca periventricular y subcortical. Una TC de
tórax, abdomen, y pelvis con contraste intravenoso que mostró un pequeño grupo
de nódulos y opacidades lineales en el lóbulo medio derecho y cambios
degenerativos de la columna lumbar en muchos niveles y articulaciones
bilaterales de la cadera.
En el cuarto día de hospitalización, la
administración de fluidos hipertónicos intravenosos y desmopresina se
suspendió, se añadió furosemida oral, y se continuó con las tabletas de cloruro
de sodio. Los siguientes 3 días, el nivel de sodio en sangre aumentó a 137 mmol
por litro. El paciente fue dado de alta asu casa en el séptimo día de hospital
sin haber tenido episodios adicionales de movimientos involuntarios.
El nivel de sodio en sangre fue normal a los 2 días después
del alta y nuevamente 8 días después del alta.
Se le indicó al paciente que bebiera agua cuando tenía
sed sin limitar su ingesta diaria.
Dos semanas después del alta, el paciente notó recurrencia
de los movimientos involuntarios del brazo izquierdo y lado izquierdo de la
cara. Fue evaluado por su médico de atención primaria. El examen físico fue
normal y no se observaron movimientos involuntarios. El nivel de sodio fue 134 mmol
por litro. El paciente fue instruido para limitar su ingesta de agua a 2 litros
por día.
Cuatro semanas después del alta, el paciente fue
evaluado en consultorio de nefrología de este hospital donde refirió que los
movimientos involuntarios del brazo izquierdo y el lado izquierdo de la cara
había aumentado en frecuencia, ocurriendo una vez por hora.
El nivel de sodio en sangre fue de 134 mmol por
litro.
Fue remitido al consultorio de neurología de este hospital para una
evaluación adicional. En el consultorio de neurología, se realizó una prueba que determinó diagnóstico el diagnóstico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Este hombre saludable y activo de 79 años presentó inicialmente fatiga sin ningún síntoma de localización. Recibió un diagnóstico de
hiponatremia, que potencialmente podría explicar su malestar general. Dado que
la hiponatremia fue la primera y más persistente anomalía encontrada en este paciente,
desarrollaré mi diagnóstico diferencial inicial en torno a este hallazgo.
La hiponatremia es el trastorno electrolito más
común en pacientes hospitalizados, y hay muchas formas de enfoque para su evaluación.1-4 Cuando estoy considerando
la causa de la hiponatremia en cualquier paciente, me hago una serie de preguntas
para reducir el espectro del diagnóstico diferencial.
HIPERGLUCEMIA
¿Tiene el paciente hiperglucemia? La hiperglucemia
extracelular, que ocurre comúnmente en pacientes con diabetes no controlada,
crea un gradiente osmótico que extrae agua intracelular en el espacio extracelular.5
Este movimiento de agua da como resultado la contracción celular y, finalmente,
reduce el nivel de sodio en sangre. Varias fórmulas se pueden utilizar para
predecir cuál sería el nivel de sodio en sangre si no existiese la hiperglucemia.6,7
El nivel de glucosa ligeramente elevada observada durante la evaluación de este
paciente en el servicio de urgencias 3 semanas antes de la admisión actual no
explicaría su hiponatremia. Dado que su nivel de glucosa era normal en el
momento de esta presentación, podemos descartar a la hiperglucemia como la
causa de la hiponatremia de este paciente.
OSMOLALIDAD SÉRICA
¿Cuál es la osmolalidad sérica del paciente? La
osmolalidad sérica medida se puede utilizar para aproximar las fuerzas que
atraen el agua hacia dentro o fuera de las células, excepto cuando el nivel de
urea en suero es muy alta, en cuyo caso, la tonicidad sérica proporciona una
aproximación más precisa.8 La hiponatremia hiperosmolar (que puede deberse a hiperglucemia u otras
causas iatrogénicas, como como la administración de manitol o inmunoglobulinas
por vía intravenosa), causa un
movimiento de agua intracelular hacia el
espacio extracelular, lo que resulta en encogimiento celular y disminución del nivel
de sodio en sangre. La pseudohiponatremia es un fenómeno inusual en el que un
alto nivel de proteínas o lípidos interfiere con la medición de sodio en
sangre9; en pacientes con esta afección, el nivel de sodio en sangre obtenido mediante
potenciometría directa es normal, al igual que el tamaño de las células, sin
movimiento neto de agua hacia dentro o fuera de las células. La hiponatremia hipoosmolar
refleja un verdadero desequilibrio entre el nivel del agua y el nivel de sodio
que provoca hinchazón y, en última instancia, da como resultado una dilución tanto
en el espacio extracelular como el intracelular.5
La osmolalidad sérica no se midió durante la
evaluación de este paciente en el servicio de urgencias 3 semanas antes de la
admisión actual, pero fue baja durante la presentación actual, lo que confirma la
presencia de hiponatremia hipoosmolar.
FUNCIÓN RENAL
¿Tiene este paciente una anomalía renal que explica
el hallazgo de hiponatremia hipoosmolar? Mantener un nivel normal de sodio en
sangre requiere una ingesta adecuada de agua, así como una buena función renal
que pueda tanto limitar la excreción de agua a través de la concentración de la
orina (para evitar la hipernatremia), como excretar excretan grandes volúmenes
de orina máximamente diluida (para evitar la hiponatremia). Las
límitaciones más importante para la
excreción de orina diluida son la tasa de filtración glomerular y la eficiencia
de la nefrona en la producción de orina máximamente diluida. Los pacientes con
enfermedad renal avanzada tienen una capacidad limitada para equilibrar la
ingesta y aclaramiento de agua porque tienen una tasa de filtración glomerular
disminuida y una capacidad de dilución limitada 10
La función renal de este paciente era normal. Sin
embargo, yo consideraría el diurético tiazídico que estaba tomando para el
manejo de su hipertensión como una causa renal obvia de hiponatremia. Los diuréticos
tiazídicos actúan sobre el cotransportador
del cloruro de sodio en el túbulo contorneado distal, que es el
"segmento de dilución" en la corteza de la nefrona. Los diuréticos tiazídicos
limitan la capacidad de los riñones para producir la máxima dilución de la orina,
lo que limita la excreción de agua. Cuando este paciente fue evaluado
inicialmente en el Departamento de Emergencia, su uso de un diurético tiazídico
fue interpretado como una explicación
plausible de su hiponatremia y se suspendió el fármaco. Sin embargo, la
hiponatremia persistió durante 3 semanas después de suspender el diurético
tiazídico, lo que hace que el uso de diuréticos sea una causa poco probable en este
caso.
HORMONA ANTIDIURÉTICA
Cuando este paciente fue ingresado en el hospital, la
osmolalidad urinaria medida fue 720 mOsm por kilogramo de agua, un hallazgo que
sugiere que la hormona antidiurética está presente. La hormona antidiurética se
produce en el hipotálamo y es liberada de la pituitaria posterior en respuesta a
dos estímulos fisiológicos.11 El estímulo del día a día para la liberación de
hormona antidiurética es la hiperosmolalidad, que es sensada a través del encogimiento
de los cuerpos neuronales en el hipotálamo. Este estímulo se extingue
abruptamente cuando la osmolalidad es normal o baja, como lo era en este
paciente. El estímulo de emergencia para la liberación de hormona antidiurética
es la hipovolemia, que es sensada en la circulación arterial y anula el control
por osmolalidad. La liberación de
hormona antidiurética tiene efectos tanto sistémicos, a través del aumento del
tono vascular como locales a nivel renal, a través de la regulación al alza de acuaporinas en la membrana luminal de las
células principales en los conductos colectores. Estas acuaporinas permiten el
movimiento de agua a través de los
previamente impermeables conductos colectores, que evitaban la excreción
de agua y por lo tanto resulta en concentración de la orina. El exceso de agua y la
hipoosmolalidad, que fueron vistos en este paciente, deberían suprimir la
liberación de hormona antidiurética a menos que se percibiera un estado
hipovolémico.
ESTADO DEL VOLUMEN
La hipovolemia manifiesta es un potente estímulo
para la liberación de hormona antidiurética, que limita adecuadamente la excreción de agua del cuerpo. La hipervolemia
manifiesta (que se observa en pacientes con trastornos edematosos, como
insuficiencia cardíaca congestiva o cirrosis descompensada), también estimula la liberación de hormona antidiurética,
en respuesta a la percepción de un bajo volumen circulante efectivo. El examen
físico de este paciente no sugirió hipovolemia, pero una hipovolemia sutil, y la euvolemia pueden ser difíciles de
distinguir el uno del otro clínicamente, y la investigación del manejo renal de sodio y ácido úrico puede ayudar en
distinguirlos. Si este paciente hubiese tenido hipovolemia, yo hubiese
esperado la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona causando avidez por el sodio con un nivel bajo
de sodio en la orina. Su nivel de sodio en la orina era superior a 100 mmol por
litro, lo que indica que no tenía hipovolemia. Además, su bajo nivel de ácido
úrico en sangre (menos de 4 mg por decilitro) sugiere euvolemia.12 Finalmente,
si este paciente tuviera hipovolemia,
esperaría que el nivel del sodio en sangre aumente después de la administración
de fluidos intravenosos, en lugar de disminuir, que es lo que hizo cuando fue admitido en el hospital.
SÍNDROME DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA
La presentación clínica de este paciente con
hiponatremia hipoosmolar y secreción de hormona
antidiurética sin estímulo hipovolémico aparente es consistente con el síndrome
de antidiuresis inapropiada. El hipotiroidismo severo y la insuficiencia
suprarrenal también pueden producir esta imagen clínica, pero el paciente tenía
tirotropina y niveles de cortisol normales. El diagnóstico diferencial del
síndrome de antidiuresis inapropiada se puede dividir en cinco categorías
principales: cáncer, enfermedad pulmonar, enfermedad del sistema nervioso
central (SNC), consumo de drogas y otras causas, como dolor, náuseas o
ejercicio intenso.13
Este paciente se sometió a imágenes adecuadas de la
cabeza, el tórax, abdomen y pelvis para la búsqueda de cáncer oculto,
pero sin hallazgos. No estaba tomando ningún medicamento que normalmente se
asocian con el síndrome de antidiuresis inapropiada. A pesar de una evaluación
exhaustiva, no había una causa clara de este síndrome. En este punto, intentaré
determinar si el síndrome de antidiuresis inapropiada de este paciente podría
estar relacionada con los espasmos repetitivos que afectaban al brazo izquierdo y al lado izquierdo de la cara.
SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
La hiponatremia se asocia con síntomas
neurológicosque van desde la fatiga y la desaceleración cognitiva hasta las
convulsiones, coma y muerte.5,14,15 Sin embargo, es de destacar que el paciente
no tuvo espasmos del brazo y la cara cuando su nivel de sodio en sangre estaba en su nivel más bajo y que estos
síntomas parecieron empeorar cuando su nivel de sodio en sangre era casi
normal.
El síndrome de desmielinización osmótica es una
complicación preocupante de la hiponatremia y su manejo. Los síntomas pueden
incluir convulsiones, parálisis y hallazgos neuropatológicos similar al
Parkinson16,17 ¿Podría el síndrome de desmielinización osmótica, potencialmente
resultante de la corrección inicial de la hiponatremia, explicar el cuadro
clínico de este paciente? El paciente no
tenía los factores de riesgo típicos para desarrollar el síndrome de
desmielinización osmótica, como son una hiponatremia grave (nivel de sodio,
menos de 110 mmol por litro), enfermedad hepática, hipopotasemia, alcoholismo,
o desnutrición.18 Además, tenía síntomas unilaterales, que es poco probable que
se expliquen por hiponatremia o síndrome de desmielinización osmótica.
¿Podría una enfermedad subyacente explicar tanto la
hiponatremia como los síntomas neurológicos observados en este paciente? Si
hubiese estado a cargo de este paciente, que tenía una combinación de síntomas
que yo nunca antes había observado,
buscaría casos ya reportados en la literatura. Después de mucho ensayo y error,
una búsqueda en PubMed de la combinación
de "cara", "brazo", "distónico" e "hiponatremia"
arrojó un resultado: un artículo titulado
"Las convulsiones distónicas faciobraquiales preceden a la encefalitis
límbica por anticuerpos Lgi1.”19 Más aún,
buscando "encefalitis límbica por anticuerpos LGI1" e
"hiponatremia" apareció en muchas publicaciones, principalmente en la
literatura de neurología, que vincula este tipo común de encefalitis límbica con
la característica clínica de hiponatremia, que está presente en aproximadamente
el 60% de los casos20,21. Hay que tener en cuenta, los pacientes que tienen
encefalitis asociada con anticuerpos LGI1
(leucine-rich, glioma-inactivated 1), pueden tener hallazgos normales o cambios
inespecíficos en la resonancia magnética
de la cabeza, como se vio en este paciente. Los anticuerpos pueden estar
presentes tanto la sangre como en el líquido cefalorraquídeo (LCR), y se ha
propuesto que los anticuerpos pueden afectar la liberación hipotalámica de la
hormona antidiurética o actuar directamente sobre los receptores de los
riñones22.
El diagnóstico de encefalitis por LGI1 encaja bien con
el curso clínico de este paciente, incluida la presentación inicial con fatiga
e hiponatremia, así como las posteriores convulsiones distónicas faciobraquiales. Para hacer el diagnostico en
este caso, realizaría un test de anticuerpos LGI1 en sangre o LCR.
IMPRESIÓN CLÍNICA DE NEFROLOGÍA
Cuando evaluamos a este paciente para hipovolemia
durante el ingreso actual, tenía euvolemia con un nivel inapropiadamente alto osmolalidad
urinaria y un probable síndrome de antidiuresis inapropiada. Notamos que tenía una
disminución en el nivel de sodio en sangre después de recibir 1 litro de
solución salina normal. Este fenómeno, llamada desalinización (definida como generación de agua libre de
electrolitos con simultáneo excreción de orina hipertónica), a menudo se
observa en pacientes con una osmolalidad urinaria superior a 500 mOsm por
kilogramo de agua y nivel de sodio en orina superior a 130 mmol por litro. Además,
el nivel de potasio en orina del paciente fue 37,4 mmol por litro, lo que hizo
que elclearence de agua libre de electrolitos en su orina de 0,7, lo que indica que retuvo 0,7 litros
de exceso de agua libre por litro de producción de orina.
En el momento de la hospitalización inicial, el
paciente no tenía síntomas neurológicos significativos y su hiponatremia se consideró crónica, y nuestro objetivo fue
aumentar su nivel de sodio en sangre de 4 a 6 mmol por litro en 24 horas.23
Dado su inapropiadamente alta osmolalidad urinaria y alto nivel de sodio en
orina, predijimos que la restricción de líquidos sola no corregiría su hiponatremia.3
Por lo tanto, se utilizó la restricción de líquidos en combinación con la administración de
solución salina hipertónica y desmopresina.
Después de que aumentó el nivel de sodio en sangre,
se añadió furosemida para aumentar el clearence de agua libre urinario.
El nivel de sodio en sangre se controló semanalmente
después del alta y se estabilizó aproximadamente en 135 mmol por litro con el
uso de restricción de líquidos, tabletas de cloruro de sodio y furosemida. Sin
embargo, cuando vimos al paciente en consultorio 8 semanas después del alta,
informó un aumento involuntario de los movimientos del brazo izquierdo y del
lado izquierdo de la cara, y por lo
tanto fue referido a los consultorios de
la Unidad de Trastornos del Movimiento de
Neurología.
IMPRESIÓN CLÍNICA DE NEUROLOGÍA
Cuando inicialmente evaluamos este paciente, nuestro
objetivo era determinar la causa de sus movimientos anormales. Su examen motor
basal fue completamente normal. Durante la entrevista, observamos varios
episodios de movimientos. Cada episodio fue breve, aproximadamente 2 segundos.
Durante cada episodio, el brazo izquierdo del paciente se flexionaba
repentinamente a la altura del codo, muñeca y articulaciones
metacarpofalángicas, con los dedos extendidos. Al mismo tiempo, el lado
izquierdo de la cara hacía una mueca, con cierre parcial de los ojos y la boca
hacia un lado.
El paciente no tenía cambios en el estado de alerta
durante los episodios. Los movimientos reflejaban posturas distónicas,
estereotipadas y paroxísticas delbrazo izquierdo y el lado izquierdo de la
cara.
El diagnóstico diferencial para este tipo de
movimientos intermitentes y estereotipados es relativamente limitado. Una
posibilidad son las convulsiones, específicamente convulsiones motoras focales,
que justificarían una estudio electroencefalográfico. Observamos que los
episodios parecían ser provocados por el paciente de pie, por lo que otra
posibilidad era discinesia kinesigénica
paroxística, un trastorno poco común asociado con movimientos anormales que a
menudo son distónicos y se desencadenan por movimiento voluntario. La
discinesia kinesigénica paroxística por lo general se desarrolla en la infancia
y puede asociarse con mutaciones genéticas específicas, 24 pero el trastorno también
puede desarrollarse en la edad adulta como resultado de lesiones focales.25 Una
última posibilidad en este caso es las convulsiones distónicas faciobraquiales,
un fenotipo26 asociado con episodios breves e intermitentes (menos de 5
segundos) de posturas distónica que afectan el brazo y que a menudo se
acompañan de espasmos faciales ipsolaterales (Tabla 2) .27,28 Las convulsiones
distónicas faciobraquiales son diagnósticas de encefalitis LGI1, que a menudo
se asocia con hiponatremia.28 Pensamos que la ocurrencia de este tipo de
movimiento en un paciente que había recibido recientemente un diagnóstico del
síndrome de antidiuresis inapropiada fue sugerente de convulsiones distónicas
faciobraquiales, por lo que obtuvimos un panel de autoanticuerpos séricos (
panel clínico de encefalopatía autoinmune) para establecer el diagnostico.
TABLA 2
Características Clínicas de Convulsiones Distónicas Faciobraquiales.
DIAGNOSTICO CLÍNICO PRESUNTIVO
CONVULSIONES DISTÓNICAS FACIOBRAQUIALES CON SÍNDROME
DE ANTIDIURESIS INAPROPIADA.
ENCEFALITIS ASOCIADA CON LGI1 (LEUCINE-RICH,
GLIOMA-INACTIVATED 1)
PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO
Del panel de encefalopatía autoinmune, el paciente
tuvo dos resultados positivos: complejos de anticuerpos de los canales de potasio
activados por voltaje (voltage-gated potassium channel (VGKC) complex
antibodies) (a un nivel de 0,28 nmol por litro) y anticuerpos LGI1, que son un subtipo
más específico de anticuerpos del complejo VGKC.Los anticuerpos del complejo
VGKC fueron identificados con el uso de un ensayo de radioinmunoprecipitación,
en los que las muestras del paciente se incuban
con antígenos del complejo VGKC que han sido solubilizado de la corteza
cerebral y etiquetado con (125I) α-dendrotoxina radiactiva; si la radiactividad
se detecta después de que la muestra incubada ha sido probado por un anticuerpo
secundario a IgG humana IgG, luego IgG a complejos VGKC están presentes.
Los anticuerpos LGI1 se identificaron con el uso de
un ensayo basado en células, en el que una muestra de sangre o LCR se aplica a
células del riñón embrionario humano que
expresan la proteína LGI1 y luego un anticuerpo secundario marcado con
fluorescencia para humanos. La IgG se utiliza para visualizar la IgG dirigida a
LGI1 unión a la proteína LGI1. 31 El análisis de LCR no fuenecesario en este
caso. El paciente recibió un diagnóstico de encefalitis autoinmune LGI1 en base a la presencia de convulsiones
distónicas faciobraquiales y autoanticuerpos séricos LGI1.
DISCUSIÓN DEL MANEJO
La encefalitis autoinmune LGI1 es conocido por ser
altamente sensible al tratamiento con glucocorticoides, especialmente si se
trata antes la aparición de disfunción
cognitiva.28 Sin embargo, también se sabe que tiene la propensión a recurrir,
32 especialmente cuando los pacientes no reciben tratamiento durante el tiempo suficiente
o con dosis insuficientemente altas para la inmunosupresión.
Este paciente fue tratado con metilprednisolona (1 g
al día por tres dosis, luego semanalmente para seis dosis, cada dos semanas
para tres dosis, cada tres semanas por tres dosis, y mensual por tres dosis), por
vía endovenosa, un régimen adaptado de un ensayo publicado que evaluó la
capacidad de respuesta de encefalitis autoinmune con predominio de convulsiones
a la inmunoterapia33,34. Mientras el paciente estaba recibiendo glucocorticoides,
se le prescribió vitamina D,calcio,y trimetroprima sulfametoxazol
paraprofilaxis.
El paciente tuvo una excelente respuesta a la terapia, con el cese completo de las
convulsiones distónicas faciobraquiales
después de la segunda dosis de metilprednisolona intravenosa. Presentó algunos efectos adversos como insomnio,
aumento del apetito y síntomas leves de hipomanía durante un par de días
después de las infusiones, pero estos efectos secundarios no limitaron la
terapia. Se suspendió laadministración de las tabletas de sal y furosemida y la
ingesta de líquidos fue liberalizado. Tenía
un nivel de sodio en sangre normal en pruebas repetidas. Sobre el perfil neuropsicológico
realizado 9 meses después de sus síntomas iniciales, tenía una ineficacia sutil de los
sistemas frontotemporales en el contexto de habilidades cognitivas
relativamente normales, con atención dividida y dificultades leves con el aprendizaje
estratégico, memoria y fluidez fonémica; estos hallazgos son consistentes con
su historia de encefalitis autoinmune. Ahora, 2 años después de la presentación
inicial y 1 año después de la finalización de las infusiones de
glucocorticoides, el paciente permanece bien.
DIAGNOSTICO FINAL
ENCEFALITIS AUTOINMUNE LGI1.
Traducción de:
“A 79-Year-Old
Man with Hyponatremia and Involuntary Movements of the Arm and Face”
Cynthia M.
Cooper, M.D., Pui W. Cheung, M.D., Ellen B. Penney, M.D., Ph.D., and Jenny J.
Linnoila, M.D., Ph.D.
NEJM
Referencias
1. Upadhyay A, Jaber BL, Madias NE. Incidence
and prevalence
of hyponatremia.
Am J Med 2006;
119: Suppl 1: S30-S35.
2. Milionis HJ,
Liamis GL, Elisaf MS.
The hyponatremic
patient: a systematic
approach to
laboratory diagnosis. CMAJ
2002; 166:
1056-62.
3. Hoorn EJ,
Zietse R. Diagnosis and
treatment of
hyponatremia: compilation
of the
guidelines. J Am Soc Nephrol 2017;
28: 1340-9.
4. Cooper CM.
Hyponatremia. In: Lerma
EV, Rosner M,
eds. Clinical decisions in
nephrology,
hypertension and kidney transplantation.
New York:
Springer, 2013: 79-
85.
5. Adrogué HJ,
Madias NE. Hyponatremia.
N Engl J Med
2000; 342: 1581-9.
6. Katz MA.
Hyperglycemia-induced hyponatremia
— calculation of
expected
serum sodium
depression. N Engl J Med
1973; 289:
843-4.
7. Hillier TA, Abbott
RD, Barrett EJ. Hyponatremia:
evaluating the
correction
factor for
hyperglycemia. Am J Med 1999;
106: 399-403.
8. Halperin ML,
Skorecki KL. Interpretation
of the urine
electrolytes and osmolality
in the
regulation of body fluid tonicity.
Am J Nephrol
1986; 6: 241-5.
9. Weisberg LS.
Pseudohyponatremia:
a reappraisal.
Am J Med 1989; 86: 315-8.
10. Combs S,
Berl T. Dysnatremias in patients
with kidney
disease. Am J Kidney
Dis 2014; 63:
294-303.
11. Sterns RH.
Disorders of plasma sodium
— causes, consequences,
and correction.
N Engl J Med
2015; 372: 55-65.
12. Beck LH.
Hypouricemia in the syndrome
of inappropriate
secretion of antidiuretic
hormone. N Engl
J Med 1979; 301:
528-30.
13. Ellison DH,
Berl T. The syndrome of
inappropriate
antidiuresis. N Engl J Med
2007; 356:
2064-72.
14. Soupart A,
Decaux G. Therapeutic recommendations
for management
of severe
hyponatremia:
current concepts on pathogenesis
and prevention
of neurologic complications.
Clin Nephrol
1996; 46: 149-69.
15. Gankam
Kengne F, Decaux G. Hyponatremia
and the brain.
Kidney Int Rep
2017; 3: 24-35.
16. Sterns RH,
Cappuccio JD, Silver SM,
Cohen EP.
Neurologic sequelae after treatment
of severe
hyponatremia: a multicenter
perspective. J
Am Soc Nephrol 1994;
4: 1522-30.
17. Karp BI, Laureno
R. Pontine and extrapontine
myelinolysis: a
neurologic disorder
following rapid
correction of hyponatremia.
Medicine
(Baltimore) 1993; 72:
359-73.
18. George JC,
Zafar W, Bucaloiu ID,
Chang AR. Risk
factors and outcomes of
rapid correction
of severe hyponatremia.
Clin J Am Soc
Nephrol 2018; 13: 984-92.
19. Irani SR,
Michell AW, Lang B, et al.
Faciobrachial
dystonic seizures precede
Lgi1 antibody
limbic encephalitis. Ann
Neurol 2011; 69:
892-900.
20. Bien CG,
Elger CE. Limbic encephalitis:
a cause of temporal
lobe epilepsy with
onset in adult
life. Epilepsy Behav 2007;
10: 529-38.
21. Dalmau J,
Graus F. Antibody-mediated
encephalitis. N
Engl J Med 2018; 378: 840-
51.
22. Wang M, Cao
X, Liu Q, Ma W, Guo X,
Liu X. Clinical
features of limbic encephalitis
with LGI1
antibody. Neuropsychiatr
Dis Treat 2017;
13: 1589-96.
23. Sood L,
Sterns RH, Hix JK, Silver SM,
Chen L.
Hypertonic saline and desmopressin:
a simple
strategy for safe correction
of severe
hyponatremia. Am J Kidney
Dis 2013; 61:
571-8.
24. Waln O,
Jankovic J. Paroxysmal movement
disorders.
Neurol Clin 2015; 33: 137-
52.
25. Blakeley J,
Jankovic J. Secondary paroxysmal
dyskinesias. Mov
Disord 2002; 17:
726-34.
26. Irani SR,
Buckley C, Vincent A, et al.
Immunotherapy-responsive
seizure-like
episodes with
potassium channel antibodies.
Neurology 2008;
71: 1647-8.
27. Damato V,
Balint B, Kienzler A-K,
Irani SR. The
clinical features, underlying
immunology, and
treatment of autoantibody-
mediated
movement disorders. Mov
Disord 2018; 33:
1376-89.
28. Thompson J,
Bi M, Murchison AG, et al.
The importance
of early immunotherapy
in patients with
faciobrachial dystonic
seizures. Brain
2018; 141: 348-56.
29. Flanagan EP,
Kotsenas AL, Britton
JW, et al. Basal
ganglia T1 hyperintensity
in
LGI1-autoantibody faciobrachial dystonic
seizures. Neurol
Neuroimmunol
Neuroinflamm
2015; 2(6): e161.
30. Vernino S,
Lennon VA. Ion channel
and striational
antibodies define a continuum
of autoimmune
neuromuscular
hyperexcitability.
Muscle Nerve 2002; 26:
702-7.
31. Klein CJ, Lennon VA, Aston PA, et al.
Insights from
LGI1 and CASPR2 potassium
channel complex
autoantibody subtyping.
JAMA Neurol
2013; 70: 229-34.
32. Ariño H,
Armangué T, Petit-Pedrol M,
et al.
Anti-LGI1-associated cognitive impairment:
presentation and
long-term outcome.
Neurology 2016;
87: 759-65.
33. Toledano M,
Britton JW, McKeon A,
et al. Utility
of an immunotherapy trial in
evaluating
patients with presumed autoimmune
epilepsy.
Neurology 2014; 82: 1578-
86.
34. Linnoila J,
Pittock SJ. Autoantibodyassociated
central nervous
system neurologic
disorders. Semin
Neurol 2016; 36:
382-96.
