martes, 3 de noviembre de 2020

MUJER DE 50 AÑOS CON LIQUEN SIMPLE CRÓNICO.

Femenina de 50 años no diabética no hipertensa con dermatosis localizada a cuello y dorso de pies sumamente pruriginosa de 10 meses de evolución. Solo tratada previamente con antimicótico oral y tópico. Clínicamente que pensaría usted en primer lugar?









Para establecer un diagnóstico dermatológico se deben tomar en cuenta morfología, topógráfia sintomatología. Es muy entendible que se pensara en una psoriasis de primera intención pero se trata de un liquen simple crónico...... la placa en cuello da el aspecto de... pero a excepción de una mínima orilla el resto piel cabelluda limpia, la escama es menor que una psoriasis y se ve intensa liquenificacion. Las del dorso de pie sí tienen más aspecto psoriasiforme pero la topografía bilateral en una área muy rara vez afectada por psoriasis es orientadora.

 

 

Gentileza                                                                                                      

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico


 



LIQUEN SIMPLE CRÓNICO

El liquen simple crónico (LSC) es un engrosamiento de la piel con descamación variable que surge como consecuencia de rascarse o frotarse repetidamente. El liquen simple crónico no es un proceso primario. Más bien, una persona siente prurito en un área específica de la piel (con o sin patología subyacente) y causa un trauma mecánico hasta el punto de liquenificación.

 

Una variante propuesta de liquen simple crónico es la amiloidosis liquen . Liquen amiloidosis se describe como liquen simple crónico en el que los queratinocitos se han necrosado y formado amiloide derivado de queratinocitos en la dermis. El insulto inicial es el prurito con la formación de amiloide resultante, en lugar a la inversa. [ 1 , 2 ]

 

FISIOPATOLOGÍA

El liquen simple crónico se encuentra en la piel en regiones accesibles al rascado. El prurito provoca un rascado que  a su vez produce lesiones clínicas, pero se desconoce la fisiopatología subyacente. Algunos tipos de piel son más propensas a la liquenificación, como la piel que tiende hacia condiciones eccematosas ( dermatitis atópica, diátesis atópica). Es probable que exista una relación entre el tejido neural central y periférico y los productos de células inflamatorias en la percepción de la picazón y los cambios resultantes en el liquen simple crónico. Las tensiones emocionales, como en pacientes con ansiedad, depresión o trastorno obsesivo compulsivo, pueden desempeñar un papel clave en la inducción de una sensación pruriginosa, lo que puede provocar un rascado que puede perpetuarse. [ 3 , 4 , 5 , 6] La posible interferencia entre las lesiones primarias, factores psíquicos, y la intensidad del prurito influyen de forma aditiva la extensión y gravedad de liquen simple crónico.

 

Un pequeño estudio en liquen simple crónico y el uso de pelo desecado que contiene P-fenilendiamina (PPD) mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición a PPD, [ 7 ] proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en La etiología del liquen simple crónico.

 

ETIOLOGÍA

La dermatitis atópica genera una mayor probabilidad de desarrollar liquen simple crónico.

 

Las picaduras de insectos, cicatrices (p. Ej., Traumáticas, postherpéticas / zoster [ 8 ] ), acné queloide nucae, [ 9 ] xerosis, insuficiencia venosa y eccema asteatósico son factores comunes.

La neurodermatitis es un término que históricamente se ha utilizado indistintamente con el liquen simple crónico, dado que los factores psicológicos parecen desempeñar un papel en el desarrollo o la exacerbación de la afección. [ 10 , 11 , 12 ] Un estudio de 2014 demostró un aumento de la prevalencia de liquen simple crónico en pacientes con ansiedad subyacente y trastorno obsesivo compulsivo en comparación con los controles pareados por edad y sexo. [ 5 ] Un estudio de 2015 mostró que los pacientes con liquen simple crónico tienen mayores tasas de depresión clínica en comparación con los pacientes sin la afección. [ 6 ]

 

El litio se ha relacionado con el liquen simple crónico en un caso reportado. El liquen simple crónico dependía de la administración de litio, como lo demuestra la observación de que el liquen simple crónico remitía cuando se descontinuó la medicación y recurrió cuando se reinició. [ 13 ]

 

Un pequeño estudio que analizó el liquen simple crónico y el uso de pelo desecado con PPD mostró una mejoría clínicamente relevante en los síntomas después de la interrupción de la exposición al PPD, proporcionando así una base para el papel de la sensibilización y la dermatitis de contacto en la etiología del liquen simple crónico. [ 7 ] . Varios de los pacientes que desaparecieron después de evitar la parafenilendiamina tenían dermatitis generalizada, no localizada.

 

 

Algunos se reservan el diagnóstico de liquen simple para pacientes que no tienen un trastorno cutáneo predisponente conocido. El término liquenificación secundaria se ha utilizado si la erupción se inicia por una dermatosis primaria.

 

EPIDEMIOLOGÍA

FRECUENCIA

La frecuencia exacta en la población general es desconocida. En un estudio, el 12% de los pacientes mayores con piel pruriginosa tenían liquen simple crónico.

 

RAZA

No se ha visto diferencias en la frecuencia entre razas, aunque los autores anteriores afirmaron que el liquen simple crónico era más común en asiáticos y afroamericanos. La aparición de lesiones en la piel más oscura a veces muestra prominencia folicular. Las alteraciones pigmentarias secundarias también son más graves en personas con piel más oscura.

 

SEXO

El liquen simple crónico se observa con mayor frecuencia en mujeres que en hombres. El liquen nucal es una forma de liquen simple que ocurre en el cuello posterior medio y se observa casi exclusivamente en mujeres.

 

AÑOS

El liquen simple crónico se presenta principalmente en la edad adulta media a tardía, con la mayor prevalencia en personas de 30 a 50 años.

 

 

PRONÓSTICO

Las lesiones pueden desaparecer por completo. El prurito puede resolverse, pero quedan algunas cicatrices leves y cambios pigmentarios después del tratamiento exitoso. La recaída es más probable en períodos de estrés psíquico o si la piel afectada anteriormente está estresada por los extremos de calor o humedad o por irritantes o alérgenos de la piel. En pacientes que no cumplen con el régimen de tratamiento y la interrupción del rascado, las lesiones no mejorarán.

 

No se produce mortalidad como resultado del liquen simple crónico. En general, el prurito del liquen simple crónico es de leve a moderado, pero pueden producirse paroxismos que se alivian con roces y rascarse de moderados a severos. El prurito generalmente se describe como mucho peor durante los períodos de inactividad, generalmente al acostarse y durante la noche. [ 15 ] El tacto y el estrés emocional también pueden provocar prurito, que se alivia con roces y rascarse de moderados a severos.

Las lesiones causan poca morbilidad directa; sin embargo, ocasionalmente los pacientes informan una disminución o interrupción del sueño, lo que afecta el funcionamiento motor y mental.

 

El liquen simple crónico puede infectarse secundariamente después de la excoriación.

 

El liquen simple crónico a menudo es lo suficientemente visible como para hacer que los pacientes busquen tratamiento.

 

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado habitual es útil.

 

CLÍNICA

Los pacientes con liquen simple crónico generalmente describen placas pruriginosas estables en una o más áreas; sin embargo, el engrosamiento de la piel se produce en cualquier lugar que el paciente pueda alcanzar, incluidos los siguientes:

 

  • Cuero cabelludo [ 16 ]
  • Nuca
  • Superficie de extensión de antebrazos y codos
  • Vulva y escroto [ 6 , 17 , 18 , 19 , 20 ]
  • Región medial y media superior de muslos, rodillas, piernas y tobillos

 

 

  • El eritema se nota más en las lesiones tempranas.
  • El prurito se describe como peor cuando los pacientes están quietos y mucho menos o inexistente cuando los pacientes están activos.
  • El prurito suele ser intermitente; El rascado resultante proporciona un alivio temporal.
  • Los pacientes pueden tener un historial médico anterior de una afección crónica de la piel o un trauma agudo. Los pacientes con dermatitis atópica pueden tener liquen simple crónico en áreas de brotes atópicos anteriores. Los sitios de dermatitis de contacto alérgica o irritante, picaduras de insectos u otros traumatismos cutáneos menores en ocasiones muestran prurito y, posteriormente, liquen simple crónico.

 

 

EXAMEN FÍSICO

Se observan una o más placas ligeramente eritematosas, escamosas, bien delimitadas, liquenificadas, firmes y ásperas con líneas de piel exageradas.

 

Cada placa del tamaño de una palma puede tener 3 zonas. Una zona periférica de 2 a 3 cm de ancho que apenas está engrosada puede tener pápulas aisladas. La zona media tiene pápulas prurigo lenticulares y hemisféricas que pueden estar excoriadas. La zona central tiene el mayor engrosamiento y alteración pigmentaria.

Los cambios pigmentarios (especialmente la hiperpigmentación) se observan de forma variable como en cualquier lesión dermatítica.

 

El frotado y rascado  juega un papel clave en la formación de la lesión y se visualiza de forma variable por las marcas blancas de arañazos, la erosión y la ulceración causada por el rascado más profundo.

 

El liquen simple crónico es uno de los procesos hiperqueratóticos a partir del cual puede crecer un cuerno cutáneo. [ 21 ]

 

Los pacientes pueden rascarse las lesiones de novo cuando se observan. Algunos pacientes pueden comenzar a rascarse mientras discuten la picazón o describen las lesiones.

 

 


Imagen 6: Liquen simple crónico de la mano y la muñeca dorsales que demuestran un aumento del grosor de la piel y la acentuación de las marcas de la piel.

 

 


Imagen 7: Placa de liquen simple crónico de la pierna con marcas cutáneas acentuadas y excoriaciones.

 

 


Imagen 8: Placas de liquen simple crónico en la mano.

 

 


Imagen 9: Placa de liquen simple crónico que muestra marcas cutáneas acentuadas

 

 


Imagen 10: Área del liquen simple crónico que originalmente se creía que era dermatitis de contacto crónica. La verdadera naturaleza se reveló cuando el paciente admitió frotar esta área mientras miraba televisión

 

 

COMPLICACIONES

 Los pacientes con liquen simple crónico tienen tasas más altas de diabetes mellitus, hiperlipidemia, hipertensión, enfermedad arterial coronaria, enfermedad vascular periférica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad renal crónica. [ 6 ]

 

Los pacientes con liquen simple crónico tienen más probabilidades de desarrollar disfunción eréctil que los controles de la misma edad. Los médicos deben conocer la asociación entre el liquen simple crónico y la disfunción eréctil y aconsejar u organizar consultas sexuales oportunas. [ 6 ]

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Acantosis nigricans
  • Acné Keloidalis Nuchae (AKN)
  • Dermatitis de contacto alérgica
  • Alopecia Mucinosa
  • Dermatitis de Berloque
  • Linfoma cutáneo de células T
  • Dermatitis herpetiforme
  • Manifestaciones dermatológicas de enfermedad gastrointestinal
  • Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad hematológica.
  • Manifestaciones dermatológicas de la enfermedad neurológica.
  • Manifestaciones dermatológicas de enfermedad renal
  • Enfermedad de Paget extramamaria
  • Hiperqueratosis del pezón y areola
  • Dermatitis de contacto irritante
  • Liquen Nitidus
  • Liquen plano
  • Liquen estriado
  • Dermatitis numular (eccema numular)
  • Dermatitis atópica pediátrica
  • Fitofotodermatitis
  • Psoriasis en placas
  • Melanosis de Riehl (dermatitis de contacto pigmentada)
  • Dermatitis seborreica
  • Dermatitis por estasis
  • Tiña Cruris

 

LABORATORIO

ESTUDIOS DE LABORATORIO

Un nivel elevado de inmunoglobulina E sérica ocasionalmente respalda el diagnóstico de una diátesis atópica subyacente. Realice un examen de hidróxido de potasio y cultivos de hongos para excluir la tiña crural o la candidiasis en pacientes con liquen simple crónico genital.

 

OTRAS PRUEBAS

Las pruebas de parche ayudan a excluir la dermatitis de contacto alérgica como una dermatosis primaria subyacente (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica al níquel con liquen simple crónico secundario) o como factor de cronicidad (p. Ej., Dermatitis de contacto alérgica a corticosteroides tópicos utilizados para tratar el liquen simple crónico).

 

PROCEDIMIENTOS

Con frecuencia, la biopsia de piel se realiza para excluir otros trastornos, particularmente la psoriasis o la micosis fungoide (linfoma cutáneo de células T) en pacientes de edad avanzada. [ 22 ]

 

HALLAZGOS HISTOLÓGICOS

El examen histológico demuestra hiperqueratosis, acantosis, espongiosis y parches de paraqueratosis en la epidermis. Se observa engrosamiento epidérmico de todas las capas, con alargamiento de las crestas rete y con hiperplasia pseudoepiteliomatosa. La fibrosis dérmica papilar con rayas verticales de haces de colágeno es característica.

 

Un hallazgo característico del liquen simple crónico que se observa en la microscopía electrónica son las fibras de colágeno frecuentes unidas a la lámina basal y justo por encima de esta.

 

 


Imagen 11: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 40x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

 

 


Imagen 12: Biopsia H y E de liquen simple crónico de la piel del antebrazo vista con un aumento de 100x. Obsérvese la hiperqueratosis característica, hipergranulosis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y fibrosis dérmica papilar.

 

 

TRATAMIENTO

El tratamiento está dirigido a reducir el prurito y la minimización de las lesiones existentes debido a frotar o rascar causa del liquen simple crónico. Ubicación, morfología de la lesión, y el alcance del tratamiento de las lesiones influencia. Por ejemplo, una placa psoriasiforme espesor de liquen simple crónico en una extremidad se trata comúnmente con  corticosteroides muy potentes intralesionales o tópicos, mientras que las lesiones vulvares son tratados más comúnmente con un corticosteroide tópico suave o un inhibidor de la calcineurina tópico. lesiones generalizadas son más propensas a requerir tratamiento sistémico o fototerapia corporal total.

 

Los esteroides tópicos son el tratamiento actual de elección debido a que disminuyen la inflamación y picazón mientras simultáneamente suavizan la hiperqueratosis. [ 23 , 24 , 25 ]En lesiones más grandes y más activas, un esteroide potencia media se puede usar para tratar la inflamación aguda. De vez en cuando, la oclusión se utiliza para aumentar la potencia y mejorar el suministro del agente. La oclusión también proporciona una barrera física para el rascado. Los esteroides tópicos de potencia media no se recomiendan para la piel delgada (por ejemplo, la vulva, el escroto, la axila, la cara). Dirigir a largo plazo la terapia más en el uso diario de corticosteroides de baja potencia no trofogénicos. Los corticosteroides tópicos de  alta potencia pueden ser utilizados para  cursos de 3 semanas en las áreas más gruesas de piel clara.

Inyección intralesional de corticosteroides es útil para lesiones refractarias. Un informe de 2018 describe el uso de un dispositivo de inyección neumática transcutánea para lesiones refractarias a 1 mes de tratamiento con un esteroide tópico potente. Triamcinolona inyecta en las lesiones a intervalos de 2 cm conducido a una mejora significativa. [ 26 ]

 

Medicamentos contra la ansiedad y la sedación por vía oral pueden ser considerados en ciertos pacientes. De acuerdo a las necesidades individuales, el tratamiento puede ser programado durante todo el día, la hora de acostarse, o ambos. Antihistamínicos como difenhidramina (Benadryl) y hidroxizina (Atarax) Se utilizan comúnmente. Doxepina (Sinequan) y clonazepam (Klonopin) pueden ser considerados en los casos apropiados.

 

Para las lesiones infectadas, un antibiótico tópico u oral puede ser considerado.

 

Otros medicamentos tópicos que disminuyen el prurito incluyen la crema de doxepina [ 27 ] y la crema de capsaicina. [ 28 ]

 

Un estudio sugiere que la aspirina tópica / diclorometano es eficaz en pacientes con liquen simple crónico que no han respondido a los corticosteroides tópicos. [ 29 ]

 

Para los pacientes que no responden a los corticosteroides tópicos o aquellos con lesiones en la piel delgada, algunos informes de casos y pequeños estudios han demostrado la eficacia de los inmunomoduladores tópicos tacrolimus y pimecrolimus. [ 30 ]

Un tratamiento más investigación para pacientes que no responden al tratamiento convencional es inyecciones locales de toxina botulínica. [ 31 , 32 ]

 

De estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) ha sido reportado como un posible tratamiento eficaz en un pequeño ensayo abierto de los casos de liquen simple crónico resistente al tratamiento con corticosteroides tópicos. [ 33 ]

 

CONSULTAS

La consulta con un dermatólogo puede ser considerado para los casos graves que requieren más de los tratamientos tópicos o para facilitar la prueba del parche.

 

La consulta con un alergólogo puede considerarse en individuos con síntomas atópicos multisistémicas.

 

La consulta con un psiquiatra puede considerarse, dada la asociación con subyacente trastornos depresivos y de ansiedad.

 

PREVENCIÓN

Dirija a los pacientes a que dejen de rascarse. El liquen simple crónico empeora o mejora dependiendo de la capacidad del paciente para dejar de rascarse. Discutir formas individuales de cambiar el rascado habitual es útil.

 

Los extremos de temperatura y / o humedad, estrés psíquico, y la exposición de las zonas previamente afectadas o predispuesto a irritantes cutáneos y alérgenos provocan la recaída.

 

MONITOREO A LARGO PLAZO

Examine periódicamente los pacientes con liquen simple crónico en una clínica de dermatología ambulatoria para evaluar las lesiones para los cambios. Realizar el seguimiento de los exámenes con más frecuencia en pacientes que están siendo tratados con potente clase I corticosteroides tópicos o agentes orales.

 

 

Fuente

Medscape.

 

REFERENCIAS

Weyers W, Weyers I, Bonczkowitz M, Díaz-Cascajo C, Schill WB. Liquen amiloidoso: consecuencia del rascado. J Am Acad Dermatol . 37 de diciembre de 1997 (6): 923-8. [Medline] .

 

Weyers W. [Liquen amiloidoso - entidad de la enfermedad o el efecto de rascarse]. Hautarzt . 1995 46 de marzo (3): 165-72. [Medline] .

Lotti T, Buggiani G, Prignano F. Prurigo nodularis y liquen simple crónico. Dermatol Ther . 2008 enero-febrero. 21 (1): 42-6. [Medline] .

 

Tsintsadze N, Beridze L, Tsintsadze N, Krichun Y, Tsivadze N, Tsintsadze M. Aspectos psicosomáticos en pacientes con enfermedades dermatológicas. Georgian Med News . 2015 junio 70-5. [Medline] .

 

Liao YH, Lin CC, Tsai PP, Shen WC, Sung FC, Kao CH. Mayor riesgo de liquen simple crónico en personas con trastorno de ansiedad: un estudio de cohorte retrospectivo a nivel nacional basado en la población. Fr. J. Dermatol . 2014 abril 170 (4): 890-4. [Medline] .

 

Juan CK, Chen HJ, Shen JL, Kao CH. Liquen simple crónico asociado con la disfunción eréctil: un estudio de cohorte retrospectivo de base poblacional. PLoS One . 2015. 10 (6): e0128869. [Medline] .

 

Chey WY, Kim KL, Yoo TY, Lee AY. Dermatitis de contacto alérgica por tinte capilar y desarrollo de liquen simple crónico. Dermatitis de contacto . 2004 Jul. 51 (1): 5-8. [Medline] .

 

Gerritsen MJ, Gruintjes FW, Andreissen MA, van der Valk PG, van de Kerkhof PC. Liquen simple crónico como complicación del herpes zoster. Fr. J. Dermatol . 1998 mayo. 138 (5): 921-2. [Medline] .

 

Burkhart CG, Burkhart CN. El acné keloidalis es liquen simple crónico con cicatrices queloidales fibróticas. J Am Acad Dermatol . 1998, 39 de octubre (4 Pt 1): 661. [Medline] .

 

Woodruff PW, Higgins EM, du Vivier AW, Wessely S. Enfermedad psiquiátrica en pacientes remitidos a una clínica de dermatología y psiquiatría. Gen Hosp Psychiatry . 19 de enero de 1997 (1): 29-35. [Medline] .

 

Gupta MA, Vujcic B, Gupta AK. Síntomas de disociación y conversión en dermatología. Clin Dermatol . 2017 mayo - 35 de junio (3): 267-272. [Medline] .

 

Charifa A, Badri T. Lichen, Simplex Chronicus. StatPearls [Internet] . 2018 enero. Publicación de StatPearls: Treasure Island, Florida [Medline] . [Texto completo] .

 

Shukla S, Mukherjee S. Lichen simplex chronicus durante el tratamiento con litio. Soy J Psiquiatría . 1984, 141 de julio (7): 909-10. [Medline] .

 

Ising H, Lange-Asschenfeldt H, Lieber GF, Weinhold H, Eilts M. [Efectos de la exposición a largo plazo al escape del tráfico de la calle en el desarrollo de enfermedades de la piel y del tracto respiratorio en niños]. Schriftenr Ver Wasser Boden Lufthyg . 2003. 81-99. [Medline] .

 

Boozalis E, Grossberg AL, Püttgen KB, Cohen BA, Kwatra SG. Picazón en la noche: una revisión sobre la reducción del prurito nocturno en niños. Pediatr Dermatol . 26 de junio de 2018 [Medline] .

 

Muylaert BPB, Borges MT, Michalany AO, Scuotto CRC. Liquen simple crónico en el cuero cabelludo: hallazgos clínicos, dermatoscópicos e histopatológicos exuberantes. Un Dermatol Bras . 2018 enero-febrero. 93 (1): 108-110. [Medline] .

 

Ball SB, Wojnarowska F. Dermatosis vulvar: liquen escleroso, liquen plano y dermatitis vulvar / liquen simple crónico. Semin Cutan Med Surg . 1998 17 de septiembre (3): 182-8. [Medline] .

 

Pleimes M, Wiedemeyer K, Hartschuh W. [Liquen simple crónico de la región anal y sus diagnósticos diferenciales: una serie de casos]. Hautarzt . 2009 7 de marzo. [Medline] .

 

Simonetta C, Burns EK, Guo MA. Dermatosis vulvar: una revisión y actualización. Mo Med . 2015 julio-agosto. 112 (4): 301-7. [Medline] .

 

Guerrero A, Venkatesan A. Dermatosis vulvares inflamatorias. Clin Obstet Gynecol . 58 de septiembre de 2015 (3): 464-75. [Medline] .

 

Khaitan BK, Sood A, Singh MK. Liquen simple crónico con un cuerno cutáneo. Acta Derm Venereol . 1999 mayo. 79 (3): 243. [Medline] .

 

Thaipisuttikul Y. Enfermedades cutáneas pruriginosas en ancianos. J Dermatol . 1998 25 de marzo (3): 153-7. [Medline] .

 

Brunner N, Yawalkar S. Un ensayo doble ciego, multicéntrico, de grupos paralelos con ungüento de propionato de halobetasol al 0.05% versus ungüento de valerato de diflucortolona al 0.1% en pacientes con dermatitis atópica crónica grave o liquen simple crónico. J Am Acad Dermatol . 25 de diciembre de 1991 (6 Pt 2): 1160-3. [Medline] .

 

Datz B, Yawalkar S. Un ensayo doble ciego, multicéntrico de ungüento de propionato de halobetasol al 0.05% y ungüento de propionato de clobetasol al 0.05% en el tratamiento de pacientes con dermatitis atópica crónica localizada o liquen simple crónico. J Am Acad Dermatol . 25 de diciembre de 1991 (6 Pt 2): 1157-60. [Medline] .

 

Geraldez MC, Carreon-Gavino M, Hoppe G, Costales A. Ungüento de valerato de diflucortolona con y sin oclusión en liquen simple crónico. Int J Dermatol . 28 de noviembre de 1989 (9): 603-4. [Medline] .

 

Jung HM, Eun SH, Lee JH, Kim GM, Bae JM. Método de inyección intralesional menos dolorosa y eficaz para el liquen simple crónico. J Am Acad Dermatol . 79 de diciembre de 2018 (6): e105-e106. [Medline] .

 

Drake LA, Millikan LE. El efecto antiprurítico de la crema de doxepina al 5% en pacientes con dermatitis eccematosa. Grupo de estudio de doxepina. Arch Dermatol . 1995 dic. 131 (12): 1403-8. [Medline] .

 

Kantor GR, Resnik KS. Tratamiento del liquen simple crónico con crema de capsaicina tópica. Acta Derm Venereol . 1996 marzo 76 (2): 161. [Medline] .

 

Yosipovitch G, Sugeng MW, Chan YH, Goon A, Ngim S, Goh CL. El efecto de la aspirina aplicada tópicamente en la neurodermatitis circunscrita localizada. J Am Acad Dermatol . 45 de diciembre de 2001 (6): 910-3. [Medline] .

 

Kelekci HK, Uncu HG, Yilmaz B, Ozdemir O, Sut N, Kelekci S. Pimecrolimus crema al 1% para el prurito en mujeres diabéticas posmenopáusicas con liquen simple crónico vulvar: una serie de casos prospectiva no controlada. J Dermatolog Treat . 2008 11 de abril. 1-5. [Medline] .

 

Heckmann M, Heyer G, Brunner B, Plewig G. Inyección de toxina botulínica tipo A en el tratamiento del liquen simple: un estudio piloto abierto. J Am Acad Dermatol . 2002 Abr. 46 (4): 617-9. [Medline] .

 

Messikh R, Atallah L, Aubin F, Humbert P. [Toxina botulínica en enfermedades dermatológicas discapacitantes]. Ann Dermatol Venereol . 2009 mayo. 136 Supl. 4: S129-36. [Medline] .

 

Engin B, Tufekci O, Yazici A, Ozdemir M. El efecto de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea en el tratamiento del liquen simple: un estudio prospectivo. Clin Exp Dermatol . 2009 abril 34 (3): 324-8. [Medline] .

domingo, 1 de noviembre de 2020

VARÓN DE 74 AÑOS CON INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Un hombre de 74 años fue evaluado en nefrología por enfermedad renal crónica.

El paciente se encontraba en su estado de salud habitual cuando fue derivado a nefrología para una evaluación preoperatoria de su enfermedad renal crónica, antes de un reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) por estenosis aórtica. Dieciocho años antes de esta evaluación, se había encontrado un nivel elevado de creatinina incidentalmente durante una evaluación de fatiga, malestar y rigidez articular. El paciente fue evaluado en nefrología y se realizó biopsia del riñón derecho (Fig. 1) que reveló glomérulos con paredes capilares engrosadas e hipercelularidad mesangial leve. Una tinción de plata de Jones mostró "picos" y "burbujas" en la membrana basal glomerular, características típicas de la nefropatía membranosa. El intersticio tenía un infiltrado de células mononucleares, células plasmáticas y eosinófilos, con tubulitis y sin granulomas ni neutrófilos. La inmunofluorescencia mostró tinción de depósitos granulares para IgG y C3 a lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio. Otras tinciones (C1q, IgA, IgM, fibrinógeno y albúmina) fueron negativas. La microscopía electrónica mostró depósitos subepiteliales amorfos diseminados a lo largo de la membrana basal glomerular y en el mesangio, con picos circundantes y borramiento de los procesos podocitarios. También se vio arteriosclerosis y glomeruloesclerosis, que se interpretaron como  nefropatía membranosa, nefritis tubulointersticial aguda con eosinófilos y arterionefroesclerosis con glomeruloesclerosis global.

Se le dijo al paciente que su enfermedad renal era compatible con un diagnóstico de síndrome de Sjögren, y se administró prednisona durante 6 meses y luego se fue bajando la dosis

 

 

 



Figura 1. Muestra de biopsia renal.

La tinción con hematoxilina y eosina (paneles A y B) muestra glomérulos con paredes capilares engrosadas (panel A, flechas) e hipercelularidad mesangial. Hay un infiltrado intersticial de eosinófilos (Panel B, flecha) y células plasmáticas (Panel B, ovalado). La inmunofluorescencia (panel C) muestra la tinción de depósitos granulares de IgG a lo largo de la pared capilar glomerular (flechas) y en el mesangio (asterisco). La microscopía electrónica de un glomérulo (Panel D) muestra depósitos subepiteliales amorfos (flechas) con picos adyacentes en la membrana basal glomerular (puntas de flecha) y en el mesangio (asterisco); Estos hallazgos son típicos de la nefropatía membranosa.

 

Se inició tratamiento con bicarbonato de sodio y furosemida, al igual que el tratamiento con losartán, aunque losartán se interrumpió de forma intermitente debido a hiperpotasemia; se continuó con prednisona. Durante los siguientes 18 años, el nivel de creatinina aumentó gradualmente a 3,28 mg/dl.

Veinticinco años antes de la actual evaluación, el paciente había recibido un diagnóstico de pancreatitis crónica complicada por diabetes mellitus e insuficiencia pancreática exocrina. Un año después, se produjo un agrandamiento indoloro de la glándula lagrimal derecha. La escisión quirúrgica de la glándula lagrimal derecha que reveló una inflamación inespecífica. Al año siguiente, desarrolló un agrandamiento de la glándula lagrimal izquierda y las glándulas submandibulares y parótidas bilaterales.

Una resonancia magnética del cuello, realizada antes y después de la administración de material de contraste intravenoso, reveló anomalías en forma de masa de las glándulas submandibulares y parótidas bilaterales. Las anomalías eran hipointensas en las imágenes ponderadas en T1 y en T2. El paciente rechazó otra biopsia glandular y se le dijo que probablemente se tratara de  síndrome de Sjogren. El agrandamiento glandular se resolvió y durante los siguientes 23 años, el paciente fue tratado con prednisona por presunto síndrome de Sjögren.

Dos años antes de la evaluación actual,  desarrolló dificultad para respirar y presión torácica subesternal con el esfuerzo; estos síntomas se resolvían después de aproximadamente 20 minutos de descanso. El paciente fue evaluado en el otro hospital y se le diagnosticó estenosis aórtica; cuatro meses antes de la evaluación actual, la disnea y la presión torácica subesternal empeoraron, de tal manera que el paciente no podía llevar sus provisiones a poca distancia de su casa. Se obtuvieron estudios de imagen y cardiología adicionales.

La tomografía computarizada (TC) de corazón, tórax, abdomen y pelvis, realizada antes y después de la administración de contraste intravenoso, reveló múltiples aneurismas de gran tamaño que afectaban a todas las arterias coronarias, con trombo mural asociado (fig.2A a 2D). Existía una extensa calcificación de las arterias coronarias, junto con nódulos pulmonares diseminados que medían hasta 4 mm de diámetro, múltiples ganglios linfáticos mediastinales levemente agrandados y calcificación en la cola del páncreas.

La ecocardiografía mostró estenosis aórtica tricúspide severa, con calcificación voluminosa de las hojas de la válvula aórtica con movimiento restringido, así como una calcificación severa de la raíz aórtica en la unión sinotubular. La angiografía coronaria reveló grandes aneurismas con calcificación parcial que afectaban a todas las arterias coronarias, específicamente, la coronaria izquierda distal, la descendente anterior proximal y medial, la circunfleja proximal izquierda y la arterias coronarias derecha media y proximal, con estrechamiento calcificado entre los segmentos aneurismáticos (Fig. 2E a 2H). Las luces distales eran de calibre normal y no se visualizaban bien debido al lento flujo a través de los segmentos aneurismáticos proximales. Había enfermedad moderada y difusa en la arteria circunfleja izquierda media.

 




Figura 2 Tomografía computarizada cardíaca y angiografía coronaria.

Las imágenes de TC curvadas, multiplanares y reformateadas de la arteria descendente anterior izquierda (panel A), la arteria circunfleja izquierda (panel B) y la arteria coronaria derecha (panel C) muestran aneurismas que afectan a todas las arterias coronarias, con trombo mural (asteriscos blancos) adyacente a las arterias coronarias con contraste (puntas de flecha blancas). Hay una extensa calcificación de las arterias coronarias. Una imagen de tomografía computarizada tridimensional del corazón (panel D) muestra aneurismas que afectan el tronco de la  coronaria izquierda  (punta de flecha negra), la arteria descendente anterior izquierda (punta de flecha blanca), la arteria circunfleja izquierda (flecha blanca) y arteria coronaria derecha (flecha negra), con la luz realzada con contraste representada en rojo y el trombo mural adyacente representado en amarillo. Las imágenes de angiografía coronaria de la arteria coronaria izquierda obtenidas en la vista craneal oblicua anterior derecha (paneles E y F) y en la vista caudal oblicua anterior derecha (panel G) muestran aneurismas masivos que involucran el tronco de la coronaria izquierda (puntas de flecha blancas), la descendente anterior izquierda proximal y medial  (flechas blancas) y la arteria circunfleja izquierda proximal (flechas negras), en comparación con los segmentos normales de las arterias coronarias (puntas de flecha negras). La coronariografía de la arteria coronaria derecha obtenida en la proyección craneal oblicua anterior izquierda (Panel H) también muestra aneurismas en los segmentos proximales y medios (punta de flecha blanca), en comparación con los segmentos normales de la arteria coronaria (punta de flecha negra).


Se realizó una valvuloplastia aórtica con balón 3 meses antes de la evaluación actual y se planificó una TAVR posterior. Durante la evaluación actual, el paciente indicó que la disnea y la presión torácica de ejercicio habían disminuido desde la valvuloplastia aórtica con balón. Se obtuvo una historia adicional. El paciente tenía dolor crónico de espalda y cuello debido a cifoescoliosis severa, estenosis espinal y mielopatía cervical; el dolor había sido tratado 2 meses antes con discectomía cervical anterior y fusión. Tenía hipertensión, anemia, gota, osteopenia e hipertrofia prostática benigna. Los medicamentos incluyeron prednisona, metoprolol, aspirina, rosuvastatina, furosemida, insulina, bicarbonato de sodio, epoetina alfa, colecalciferol, calcitriol, pancrelipasa, alfuzosina, alopurinol y gaba-pentina. No se conocieron alergias a medicamentos. Había fumado 10 cigarrillos al día durante 6 años, pero lo había dejado cuatro décadas antes; bebía alcohol en raras ocasiones y no consumía drogas ilícitas. El paciente se había retirado de su carrera como profesional de la salud durante 2 años. Estaba casado y vivía en una casa en un área suburbana de Nueva Inglaterra. Su padre había tenido diabetes mellitus tipo 2 y había muerto de cáncer de próstata a los 67 años, su madre había tenido cáncer de páncreas y había fallecido a los 65 años, y su hermano menor había tenido diabetes mellitus tipo 2 y había fallecido después de un infarto de miocardio a los 46 años de edad. En el examen físico, la temperatura era de 36,1 ° C, la presión arterial de 176/75 mm Hg, la frecuencia cardíaca de 77 latidos por minuto y el índice de masa corporal  24,8. Hubo un soplo sistólico crescendo-decrescendo que se escuchaba mejor en el borde esternal superior derecho. El nivel de creatinina fue de 3,41 mg/dl, que fue similar a otros niveles obtenidos durante los últimos 1,5 años. El nivel de proteína urinaria fue de 149,6 mg por decilitro (rango de referencia, 0,0 a 13,5); la proporción de proteína total a creatinina fue de 2,23 (rango de referencia, menos de 0,15). Los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. En la Tabla 1 se muestran otros resultados de pruebas de laboratorio.




Tabla 1. 

Análisis de laboratorio

Se realizó una prueba de diagnóstica.

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

 Este hombre de 74 años fue derivado a nefrología para una evaluación preoperatoria en el contexto de una enfermedad avanzada.  Varias características de la presentación de este paciente, incluidos los antecedentes de nefropatía membranosa, nefritis tubulointersticial, pancreatitis crónica sin antecedentes de consumo de alcohol, agrandamiento de las glándulas lagrimales y salivales y aneurismas de las arterias coronarias, sugieren una enfermedad sistémica que no ha sido aún diagnosticada. Un enfoque para la resolución de problemas clínicos es comenzar centrándose en las características únicas del caso que tienen un diagnóstico diferencial limitado. En este caso, el diagnóstico diferencial se construirá en torno a la inusual aparición simultánea de nefropatía membranosa y nefritis tubulointersticial. Luego, las posibilidades de diagnóstico se refinarán evaluando la capacidad de cada uno de los procesos de la enfermedad para explicar todas las características de la presentación del paciente, incluido el desarrollo de pancreatitis y el agrandamiento de las glándulas lagrimales, submandibulares y parótidas.

 

NEFROPATÍA MEMBRANOSA

La nefropatía membranosa es causada por la acumulación gradual de depósitos inmunes en la cara subepitelial de la membrana basal glomerular, lo que conduce a daño de los podocitos y proteinuria. La nefropatía membranosa primaria, una enfermedad renal aislada que resulta de autoanticuerpos dirigidos contra antígenos específicos de podocitos endógenos en ausencia de una causa identificable, representa la mayoría de los casos. Alternativamente, la nefropatía membranosa puede ser secundaria a una condición predisponente, como una enfermedad autoinmune (p. Ej., Lupus eritematoso sistémico), infección (p. Ej., Hepatitis B o sífilis), uso de medicamentos (p. Ej., Uso de antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) ), cáncer o trasplante alogénico de células madre.1 El receptor de fosfolipasa A2 de tipo M (PLA2R) es el antígeno diana en aproximadamente el 70% de los pacientes con nefropatía membranosa primaria.2 El diagnóstico de nefropatía membranosa asociada a PLA2R puede establecerse mediante la identificación de anticuerpos anti-PLA2R circulantes o tinción positiva para PLA2R en una muestra de biopsia de riñón. Sin embargo, la prueba de anticuerpos anti-PLA2R no estaba disponible hace 18 años, cuando este paciente recibió el diagnóstico de nefropatía membranosa. Otras características patológicas pueden ayudar a diferenciar la nefropatía membranosa primaria de la secundaria. En la nefropatía membranosa secundaria, el antígeno diana es extrínseco al podocito y alcanza la membrana basal glomerular a través de la circulación3. Esto a menudo da como resultado la generación de depósitos subendoteliales y mesangiales, además de los depósitos subepiteliales que son característicos de la nefropatía membranosa. Además, la inmunoglobulina dominante en la nefropatía membranosa primaria es de la subclase IgG4, mientras que las otras subclases de IgG predominan en la mayoría de las causas de nefropatía membranosa secundaria4.La presencia de depósitos mesangiales en este caso sugiere la posibilidad de nefropatía membranosa secundaria. Además, la presencia de nefritis tubulointersticial concomitante sugiere fuertemente un proceso de enfermedad diferente a la nefropatía membranosa primaria.

 

NEFRITIS INTERSTICIAL

Además de mostrar evidencia de nefropatía membranosa, se observó que la muestra de biopsia renal de este paciente tenía un infiltrado intersticial que contenía eosinófilos, un hallazgo compatible con nefritis tubulointersticial. La mayoría de los casos de nefritis túbulo-intersticial son causados ​​por el uso de un medicamento como antibióticos, AINE, inhibidores de la bomba de protones o, como se describió más recientemente, inhibidores del punto de control inmunológico.5,6 Otras causas de nefritis túbulo-intersticiales son las sistémicas,  enfermedad autoinmunitaria (p. ej., lupus eritematoso sistémico, sarcoidosis o síndrome de Sjögren), infección (p. ej., infección por legionella o Mycobacterium tuberculosis) y nefritis tubulointersticial y síndrome de uveítis.5 Pocas características patológicas ayudan a identificar la causa de la nefritis intersticial. La identificación de granulomas, que no estaban presentes en este caso, despertaría la sospecha de sarcoidosis, pero los granulomas también pueden observarse con infección y nefritis tubulointersticial inducida por fármacos. La presencia de eosinófilos  es compatible con la nefritis túbulo-intersticial inducida por fármacos, pero este hallazgo no es específico para esta entidad. En casos raros, los AINE pueden causar la combinación de nefritis intersticial y síndrome nefrótico, aunque en este contexto, la lesión glomerular es causada clásicamente por enfermedad de cambios mínimos.7 Es posible que el uso de AINE condujera a nefropatía tubulointersticial y nefropatía membranosa en este paciente, y se le debe preguntar sobre cualquier uso previo de AINE clínicamente significativo. El otro hallazgo inexplicado en la historia de este paciente  sin embargo,  sugiere que su enfermedad renal es una manifestación de una enfermedad autoinmune sistémica.

 

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Aproximadamente del 10 al 20% de los pacientes con nefritis lúpica tienen nefropatía membranosa lúpica aislada (clase V), sin lesiones proliferativas asociadas.8 La nefritis tubulointersticial a menudo acompaña a las lesiones glomerulares en pacientes con nefritis lúpica y es un factor de riesgo de mala evolución renal.9 A diferencia de los pacientes con enfermedad proliferativa focal o nefritis lúpica proliferativa difusa, los pacientes con nefropatía membranosa lúpica pura a menudo presentan niveles normales de C3 y C4 y tienen pruebas negativas para anticuerpos anti-ADN bicatenario.10 Sin embargo, existen otras características patológicas, además de los hallazgos característicos de nefropatía membranosa, que sugieren un diagnóstico de nefropatía membranosa lúpica. Estos incluyen un patrón de "casa llena" (es decir, la presencia de depósitos glomerulares que se tiñen para IgG, IgM, IgA, C3 y C1q) en la inmunofluorescencia, así como la presencia de estructuras tubulorreticulares en células endoteliales en la microscopía electrónica. .11 La aparente ausencia de estas características en el examen de la muestra de biopsia renal, junto con el sexo del paciente y la ausencia de características extrarrenales características, hacen que el diagnóstico de lupus sea poco probable.

 

SÍNDROME DE SJÖGREN

Este paciente había recibido un diagnóstico de enfermedad de Sjögren, que fue considerado como la causa de su enfermedad renal. La nefritis intersticial es la manifestación renal más común del síndrome de Sjögren y a menudo se asocia con acidosis tubular renal distal.12 La enfermedad glomerular en el síndrome de Sjögren es rara. Cuando ocurre, el patrón más común de lesión es la glomerulonefritis mebrano proliferativa, que es típicamente causada por la producción de una paraproteína kappa IgM monoclonal con actividad de factor reumatoide que conduce a crioglobulinemia mixta tipo II.13 Se ha descrito nefropatía membranosa en el contexto del síndrome de Sjögren en casos raros.14 No está claro si estos casos reflejan la ocurrencia simultánea de dos procesos de enfermedad distintos o muestran causalidad. Es de destacar que la mayoría de los informes de casos de nefropatía membranosa atribuida al síndrome de Sjögren se publicaron antes de la disponibilidad de las pruebas de anticuerpos anti-PLA2R.12,15 La combinación de nefropatía tubulointersticial y nefropatía membranosa sería una manifestación inusual del síndrome de Sjögren. Además, la pancreatitis y los aneurismas de las arterias coronarias no pueden atribuirse fácilmente a este diagnóstico. Estas consideraciones deben impulsar la reevaluación del diagnóstico de síndrome de Sjögren en este paciente. Los resultados de las pruebas de anticuerpos contra los antígenos Ro (SSA) y La (SSB) no se proporcionan en la presentación del caso y no se informan los síntomas de  sicca. El diagnóstico de síndrome de Sjögren en este paciente se basó en la inflamación de las glándulas lagrimales, parótidas y submandibulares, una constelación de hallazgos compatibles con la enfermedad de Mikulicz. En las últimas dos décadas, se ha hecho evidente que la mayoría de los casos de enfermedad de Mikulicz son causados ​​por una enfermedad relacionada con IgG4 y no por el síndrome de Sjögren.

 

ENFERMEDAD RELACIONADA CON LA IGG4

La enfermedad relacionada con IgG4 es una enfermedad sistémica fibroinflamatoria que se reconoció por primera vez como un factor unificador de un proceso de enfermedad a principios de la década de 2000. Muchas afecciones que antes se pensaba que eran entidades aisladas, incluida la pancreatitis autoinmune tipo 1, la enfermedad de Mikulicz, la sialodenitis esclerosante crónica (llamada tumor de Küttner cuando están involucradas las glándulas submandibulares), la tiroiditis fibrosa (tiroiditis de Riedel) y muchos casos de fibrosis retroperitoneal idiopática (enfermedad de Ormond),  ahora se sabe que son manifestaciones de la enfermedad relacionada con IgG4.17 Independientemente del órgano involucrado, la enfermedad se caracteriza por dos características histopatológicas dominantes: un infiltrado linfoplasmocítico con células plasmáticas IgG4 + y fibrosis estoriforme18. La eosinofilia tisular y la flebitis obliterante también son hallazgos comunes en algunos órganos. El nivel sérico de IgG4 está elevado en la mayoría de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4.19 El riñón es único entre los órganos afectados por enfermedad relacionada con IgG4 en que se asocia con dos patrones histológicos distintos de lesión.20 La manifestación renal más común de la enfermedad relacionada con IgG4 es la nefritis tubulointersticial, que a menudo se acompaña de hipocomplementemia y lesiones nodulares hipodensas en la TC con contraste. Además de las características patológicas distintivas de la enfermedad, a menudo se observan eosinofilia tisular y depósitos en la membrana basal tubular.21 El segundo patrón de lesión es la nefropatía membranosa relacionada con IgG4, que puede ocurrir sola o en combinación con nefritis tubulointersticial relacionada con IgG4.22 Al igual que con la nefropatía membranosa primaria, la inmunoglobulina dominante que se encuentra en los depósitos inmunitarios es la IgG4. Sin embargo, la prueba de anticuerpos anti-PLA2R es característicamente negativa en pacientes con nefropatía membranosa relacionada con IgG4. Los resultados de la biopsia renal de este paciente podrían ser compatibles con la enfermedad renal relacionada con IgG4. La enfermedad relacionada con la IgG4 también unifica las otras características inexplicables en este caso. La pancreatitis crónica del paciente es probablemente el resultado de una pancreatitis autoinmune tipo 1 (relacionada con IgG4), que a menudo ocurre en hombres mayores y puede conducir a insuficiencia pancreática endocrina y exocrina.23 La enfermedad relacionada con IgG4 también puede causar vasculitis y formación de aneurismas. La vasculitis de grandes vasos que afecta a la aorta torácica y abdominal es la más común, pero también se ha descrito arteritis coronaria con formación de aneurisma resultante24,25. Finalmente, aunque los nódulos pulmonares incidentales y la linfadenopatía hiliar que se observan en la TC son inespecíficos, pueden también pueden ser manifestaciones de enfermedad relacionada con IgG4.26 Un nivel elevado de IgG4 en suero en este paciente sería de gran apoyo pero no diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4. Se necesita la integración de datos clínicos, de laboratorio e histopatológicos para establecer el diagnóstico de manera confiable. Una biopsia de riñón, o un reexamen de las muestras obtenidas previamente del riñón y la glándula lagrimal, si están disponibles, confirmarían el diagnóstico.

 

IMPRESIÓN CLÍNICA

Comprender la causa subyacente de la enfermedad renal crónica de este paciente era importante antes de la cirugía cardíaca, porque cualquier cosa que se pueda hacer para estabilizar o incluso afectar la función renal atenuará el riesgo de lesión renal aguda posoperatoria. Aunque el síndrome de Sjögren se ha asociado con nefritis tubulointerstitial y, en casos raros, con nefropatía membranosa, no pudo explicar la historia del paciente de pancreatitis, agrandamiento glandular o aneurismas de las arterias coronarias. En cambio, esta constelación de hallazgos sugirió fuertemente una enfermedad relacionada con IgG4, un diagnóstico que podría impulsar otros enfoques de tratamiento. Por lo tanto, cuando el paciente fue evaluado en la clínica de nefrología, obtuvimos los niveles séricos de IgG4 y buscamos los especímenes previamente obtenidos de riñón y glándula lagrimal para realizar la tinción de células plasmáticas IgG4 +.

 

 DIAGNÓSTICO CLÍNICO

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4.

 

DISCUSIÓN PATOLÓGICA.

El nivel de IgG en suero fue de 2741 mg por decilitro (rango de referencia, 614 a 1295). El nivel de IgG4 fue de 925,4 mg por decilitro (rango de referencia, 3,9 a 86,4), un hallazgo que apoya enormemente el diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4. A pedido, la muestra de biopsia renal que se había obtenido 18 años antes se tiñó para IgG e IgG4 (figura 3). Las células plasmáticas IgG + eran predominantemente IgG4 +, con más de 30 células IgG4 + por campo de gran aumento. Los depósitos en la membrana basal glomerular fueron positivos para IgG4, al igual que los depósitos a lo largo de la membrana basal tubular. Estos hallazgos son típicos de la enfermedad relacionada con IgG4 que afecta al riñón.20 Aproximadamente el 8% de los pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 que se someten a una biopsia renal tienen nefropatía membranosa (40% de los cuales tienen depósitos mesangiales) y 70 a 80% tienen depósitos a lo largo de la membrana basal tubular.21,22





Figura 3. Muestra de biopsia de riñón.

La tinción inmunohistoquímica retrospectiva muestra células plasmáticas dispersas que son IgG + (Panel A, ovalado). Un campo similar muestra que la mayoría de las células plasmáticas en la misma área son IgG4 + (Panel B, ovalado). Los depósitos granulares en la membrana basal glomerular también son IgG4 + (Panel C, flechas). Depósitos granulares similares están presentes focalmente en la membrana basal tubular (Panel D, flechas)

 

También se revisó el espécimen de glándula lagrimal que se había obtenido 24 años antes. La glándula lagrimal agotada medía 3,2 cm por 2,5 cm por 1,2 cm. El examen patológico del espécimen (Fig. 4) reveló un infiltrado difuso de células mononucleares, células plasmáticas y eosinófilos incrustados en fibrosis extensa con un patrón estoriforme. Los centros germinales estaban presentes, al igual que los restos dispersos de la glándula lagrimal. La tinción inmunohistoquímica mostró inmunoglobulina politípica en células plasmáticas, células B (CD20 +) y células T (CD3 + CD5 +). No hubo evidencia de cáncer. Las células plasmáticas IgG4 + prominentes estaban presentes y representaban más del 90% de las células plasmáticas IgG +. No hubo arteritis transmural ni flebitis obliterativa. En resumen, el reexamen de las muestras fue diagnóstico de enfermedad relacionada con IgG4 que afectaba al riñón y la glándula lagrimal.

 




Figura 4. Muestra de glándula lagrimal.

La tinción retrospectiva con hematoxilina y eosina (paneles A a D) muestra una masa redondeada con numerosos centros germinales (panel A, asteriscos) separados por fibrosis eosinofílica (panel B, asterisco) en un patrón estoriforme ("S" ), o patrón tejido similar a una estera. Hay infiltrados prominentes de eosinófilos (Panel C, flechas) y células plasmáticas (Panel C, ovalado). En la masa inflamatoria pueden verse restos esparcidos de glándula lagrimal (Panel D, flechas). La tinción inmunohistoquímica retrospectiva (paneles E y F) muestra numerosas células plasmáticas que son IgG + (panel E, ovalado). La mayoría de las células plasmáticas en la misma área son IgG4 + (Panel F, ovalado

 

 

DISCUSIÓN DEL MANEJO

Dr.  John  H.  Stone: este caso ilustra varias características notables de la enfermedad relacionada con IgG4. Primero, la enfermedad tiene la propensión a afectar múltiples órganos. De hecho, la aparición de enfermedad relacionada con IgG4 se ha descrito en prácticamente todos los órganos.17 Este caso muestra manifestaciones clásicas de la enfermedad: pancreatitis autoinmune, afectación de las glándulas lagrimales y salivales mayores (Mikulicz’s  disease),  y la manifestaciones   renales más comunes,la nefritis tubulointersticial y la nefropatía membranosa.27 Los aneurismas de arterias coronarias fueron sorprendentes en este caso y también han sido descritos en enfermedad relacionada con IgG 4 pero mucho menos frecuentemente que las otras manifestaciones. En nuestra cohorte de más de 400 pacientes con enfermedad relacionada con IgG4 en este hospital, hemos observado aneurismas de las arterias coronarias en menos del 1% de los pacientes.

 En segundo lugar, la aparición de la enfermedad relacionada con IgG4 se produce en diferentes momentos en diferentes órganos. Veinticinco años antes de la presentación actual, la pancreatitis autoinmune anunció el inicio de la enfermedad clínica de este paciente. Un año después de eso, la dacrioadenitis se hizo evidente, lo que provocó la escisión de la glándula lagrimal, pero la causa subyacente no se reconoció porque la enfermedad relacionada con IgG4 no era una entidad descrita en ese momento. Durante el año siguiente, ocurrió un agrandamiento de la glándula lagrimal contralateral y de las glándulas parótidas y submandibulares bilaterales, pero estos hallazgos se atribuyeron a un diagnóstico de síndrome de Sjögren. Siete años después de que comenzara la pancreatitis autoinmune del paciente, se desarrolló una enfermedad renal y comenzó a recibir tratamiento intensivo con glucocorticoides. Sin embargo, no fue hasta su presentación en este hospital para una evaluación previa a la TAVR, un cuarto de siglo después de la primera manifestación de su enfermedad, que se identificó el diagnóstico unificador. El patrón de inicio de la enfermedad y la progresión indolente en muchos órganos probablemente contribuyeron al hecho de que la enfermedad relacionada con IgG4 no se reconoció como una enfermedad multiorgánica única hasta 2003.28,29 El inicio preciso de la arteritis coronaria de este paciente que llevó a la formación de aneurisma no es conocido, pero con toda probabilidad, se había estado desarrollando durante años. En tercer lugar, aunque la enfermedad relacionada con IgG4 tiene una progresión de la enfermedad más indolente que la glomerulonefritis rápidamente progresiva, con frecuencia causa daños clínicamente significativos relacionados con la enfermedad. El páncreas y el árbol biliar a menudo son los más afectados por la enfermedad relacionada con IgG4, y el caso de este paciente no fue una excepción: su pancreatitis autoinmune relacionada con IgG4 resultó no solo en diabetes insulinodependiente sino también en insuficiencia pancreática exocrina. La insuficiencia pancreática exocrina, que a menudo se subestima como una forma importante de daño en la enfermedad relacionada con IgG4, es la explicación más común de la dramática pérdida de peso que se puede observar en pacientes con enfermedad relacionada con IgG427; los pacientes no pueden absorber suficientes calorías y nutrientes debido a la ausencia de enzimas pancreáticas. Los pacientes informan con frecuencia una pérdida de peso de 18 kg (40 lb) o más.27 Además, la enfermedad renal de este paciente se había acercado a la enfermedad en etapa terminal en el momento de esta evaluación, a pesar de la administración de glucocorticoides. Los pacientes con nefropatía relacionada con IgG4 a menudo tienen atrofia renal importante después de lo que parece haber sido un tratamiento exitoso con glucocorticoides. El efecto potencial completo de los aneurismas de las arterias coronarias en la enfermedad relacionada con IgG4 no se conoce en la actualidad, porque esta complicación se ha descrito solo en unos pocos casos, pero el riesgo de trombosis por los aneurismas masivos que afectaban a todos los vasos coronarios es probablemente alta en este paciente. Los glucocorticoides son la piedra angular del tratamiento de la enfermedad relacionada con IgG4. Aunque los glucocorticoides son inicialmente eficaces en la mayoría de los pacientes, la tasa de recaída después de que se reduce o se suspende el curso es alta.30 Además, como en el caso de este paciente, la enfermedad puede progresar a pesar del tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides. Para mantener la función renal, aumentar las posibilidades de un procedimiento TAVR exitoso y prevenir más complicaciones de la enfermedad relacionada con IgG4, optamos por tratarlo con rituximab. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que el agotamiento de las células B es eficaz en la enfermedad relacionada con IgG4 debido a su efecto directo sobre las células del linaje de linfocitos B y su efecto indirecto sobre los linfocitos T citotóxicos CD4 +, que se cree que son cruciales para fisiopatología de la enfermedad 31-35 El paciente tuvo una respuesta al tratamiento con rituximab. Dos meses después del inicio de este tratamiento, el nivel de IgG4 en suero disminuyó a 785,7 mg por decilitro. Se inició tratamiento con rivaroxaban debido al trombo mural asociado a los aneurismas de las arterias coronarias. La función renal del paciente se mantiene estable y se encuentra a la espera de TAVR.

 

DIAGNÓSTICO FINAL

ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4, CON NEFRITIS TUBULOINTERSTICIAL, NEFROPATÍA MEMBRANOSA Y PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO QUE AFECTA LA GLÁNDULA LAGRIMAL.

 

 

Traducción de:

A 74-Year-Old Man with Chronic Kidney Disease

Frank B. Cortazar, M.D., Eugene P. Rhee, M.D., Sumit Gupta, M.B., B.S., Ph.D., Rahul Sakhuja, M.D., M.P.P., John H. Stone, M.D., M.P.H., and Robert B. Colvin, M.D.

 

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcpc2002415

 

 

 

References1.   Couser WG. Primary membranous ne-phropathy.  Clin  J  Am  Soc  Nephrol  2017;12: 983-97.2.   Beck  LH  Jr,  Bonegio  RGB,  Lambeau  G, et al. M-type phospholipase A2 recep-tor as target antigen in idiopathic mem-branous nephropathy. N Engl J Med 2009;361: 11-21.3.   Glassock RJ. Human idiopathic mem-branous nephropathy — a mystery solved? N Engl J Med 2009;361:81-3.4.   Haas  M.  IgG  subclass  deposits  in  glomeruli  of  lupus  and  nonlupus  mem-branous nephropathies. Am J Kidney Dis 1994; 23: 358-64.5.   Muriithi AK, Leung N, Valeri AM, et al. Biopsy-proven acute interstitial nephritis, 1993-2011: a case series. Am J Kidney Dis 2014; 64: 558-66.6.   Cortazar FB, Kibbelaar ZA, Glezerman IG, et al. Clinical features and outcomes of  immune  checkpoint  inhibitor-associ-ated  AKI:  a  multicenter  study.  J  Am  Soc  Nephrol  2020; 31: 435-46.7.   Warren GV, Korbet SM, Schwartz MM, Lewis EJ. Minimal change glomerulopa-thy  associated  with  nonsteroidal  anti-inf lammatory  drugs.  Am  J  Kidney  Dis  1989; 13: 127-30.8.   Huong DL, Papo T, Beaufils H, et al. Renal involvement in systemic lupus ery-thematosus: a study of 180 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 1999;78: 148-66.9.   Yu F, Wu L-H, Tan Y, et al. Tubuloin-terstitial  lesions  of  patients  with  lupus  nephritis  classified  by  the  2003  Interna-tional  Society  of  Nephrology  and  Renal  Pathology Society system. Kidney Int 2010;77:   820 -9.10.  Austin  HA  III,  Illei  GG,  Braun  MJ,  Balow JE. Randomized, controlled trial of prednisone,  cyclophosphamide,  and  cy-closporine in lupus membranous nephrop-athy.  J  Am  Soc  Nephrol  2009;20:901-11.11.  Jennette JC, Iskandar SS, Dalldorf FG. Pathologic differentiation between lupus and nonlupus membranous glomerulopa-thy. Kidney Int 1983;24:377-85.12.  Maripuri S, Grande JP, Osborn TG, et al. Renal  involvement  in  primary  Sjögren’s  syndrome: a clinicopathologic study. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:   1423-31.13.  Goules A, Masouridi S, Tzioufas AG, Ioannidis JP, Skopouli FN, Moutsopoulos HM.  Clinically  significant  and  biopsy-documented renal involvement in primary Sjögren  syndrome.  Medicine  (Baltimore)  2000; 79: 241-9.14.  Kidder  D,  Rutherford  E,  Kipgen  D,  Fleming S, Geddes C, Stewart GA. Kidney biopsy  findings  in  primary  Sjögren  syn-drome. Nephrol Dial Transplant 2015;30:1363-9.15.  Stefanidis I, Giannopoulou M, Liako-poulos  V,  et  al.  A  case  of  membranous  nephropathy associated with Sjögren syn-drome,  polymyositis  and  autoimmune  hepatitis.   Clin   Nephrol   2008;70:   245-50.16.  Himi  T,  Takano  K,  Yamamoto  M,  Naishiro  Y,  Takahashi  H.  A  novel  con-cept of Mikulicz’s disease as IgG4-related disease.  Auris  Nasus  Larynx  2012;39:9 -17.17.  Stone JH, Zen Y, Deshpande V. IgG4-related  disease.  N  Engl  J  Med  2012;366:539-51.18.  Kamisawa T, Zen Y, Pillai S, Stone JH. IgG4-related  disease.  Lancet  2015;385:  1460-71.19.  Wallace ZS, Deshpande V, Mattoo H, et  al.  IgG4-related  disease:  clinical  and  laboratory features in one hundred twenty-five  patients.  Arthritis  Rheumatol  2015;67:   2466 -75.20.  Cortazar  FB,  Stone  JH.  IgG4-related  disease and the kidney. Nat Rev Nephrol 2015; 11: 599-609.21.  Raissian Y, Nasr SH, Larsen CP, et al. Diagnosis of IgG4-related tubulointersti-tial nephritis. J Am Soc Nephrol 2011;22:1343-52.22.  Alexander MP, Larsen CP, Gibson IW, et al. Membranous glomerulonephritis is a  manifestation  of  IgG4-related  disease.  Kidney  Int  2013; 83: 455-62.23.  Hart  PA,  Kamisawa  T,  Brugge  WR,  et al. Long-term outcomes of autoimmune pancreatitis: a multicentre, international analysis.  Gut  2013; 62: 1771-6.24.  Stone  JR.  Aortitis,  periaortitis,  and  retroperitoneal fibrosis, as manifestations of  IgG4-related  systemic  disease.  Curr  Opin  Rheumatol  2011; 23: 88-94.25.  Keraliya  AR,  Murphy  DJ,  Aghayev  A,  Steigner  ML.  IgG4-related  disease  with  coronary arteritis. Circ Cardiovasc Imag-ing  2016; 9(3): e004583.26. Zen Y, Inoue D, Kitao A, et al. IgG4-related lung and pleural disease: a clinico-pathologic  study  of  21  cases.  Am  J  Surg  Pathol  2009; 33: 1886-93.27.   Zhang  W,  Stone  JH.  Management  of  IgG4-related  disease.  Lancet  Rheumatol  2019; 1(1): e55-e65.28.  Kamisawa  T,  Funata  N,  Hayashi  Y,  et al. A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease. J Gas-troenterol  2003; 38: 982-4.29.  Kamisawa  T,  Egawa  N,  Nakajima  H.  Autoimmune  pancreatitis  is  a  systemic  autoimmune disease. Am J Gastroenterol 2003; 98: 2811-2.30.  Khosroshahi A, Wallace ZS, Crowe JL, et  al.  International  consensus  guidance  statement on the management and treat-ment  of  IgG4-related  disease.  Arthritis  Rheumatol  2015; 67:    1688-99.31.  Carruthers MN, Topazian MD, Khos-roshahi  A,  et  al.  Rituximab  for  IgG4-  related disease: a prospective, open-label trial. Ann Rheum Dis 2015;74:    1171-7.32. Ebbo M, Grados A, Samson M, et al. Long-term  efficacy  and  safety  of  ritux-imab  in  IgG4-related  disease:  data  from  a French nationwide study of thirty-three patients. PLoS One 2017;12(9):e0183844.33.  Perugino CA, Mattoo H, Mahajan VS, et al. Emerging treatment models in rheu-matology:  IgG4-related  disease:  insights  into  human  immunology  and  targeted  therapies.  Arthritis  Rheumatol  2017;69:  1722-32.34. Maehara T, Mattoo H, Ohta M, et al. Lesional  CD4+  IFN-γ+  cytotoxic  T  lym-phocytes  in  IgG4-related  dacryoadenitis  and  sialoadenitis.  Ann  Rheum  Dis  2017;76: 377-85.35.  Mattoo  H,  Mahajan  VS,  Maehara  T,  et al. Clonal expansion of CD4(+) cytotoxic T  lymphocytes  in  patients  with  IgG4-  related  disease.  J  Allergy  Clin  Immunol  2016; 138: 825-38.

sábado, 31 de octubre de 2020

TIÑA VERSICOLOR







La pitiriasis versicolor es una infección micotica  de la piel, comúnmente causada por hongos del género malazzesia que se encuentran en la flora común de la piel.

La distribución de la enfermedad es mundial, pero tiene mayor prevalencia en  las regiones tropicales y subtropicales.

En el interior del hongo hay enzimas que producen la oxidación de algunos ácidos grasos no saturados que da origen a ácidos decarboxilicos los cuales inhiben la función normal de la célula que produce el color de la piel ( melanocito).

Ciertos factores favorecen el desarrollo del hongo, sobre todo calor y humedad.

Clínicamente se observan manchas hipocromicas o acromicas pequeñas pero que al aumentar pueden confluir en grandes áreas, también se observa una ligera descamación. Existe también la variedad hipercromica pero es menos común.

El diagnóstico diferencial que más importa al paciente es con vitiligo. Puede aparecer en verano y desaparecer en invierno, en ocasiones apareciendo por años. Su manejo depende de diversos factores a valorar por el médico tratante. Ante cualquier enfermedad en la piel acuda con un dermatólogo en su región.

 

Presentó                                                                       

 

Dr. Roberto Miranda Chapa

Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.

Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico

Tamaulipas Mexico.