jueves, 24 de septiembre de 2020

PRURIGO NODULAR EN MUJER DE 66 AÑOS.

Presentamos una paciente de 65 años con diagnóstico de prurigo nodular.

Como antecedentes la paciente es hipertensa controlada con dieta hiposódica y losartan que se cambió a amlodipina por considerar relacionado el cuadro con la medicación no observándose mejoría.















Su enfermedad actual comenzó hace 2,5 años con lesiones papulo costrosas eritematosas,muy pruriginosas, descamativas, que inicialmente refiere aparecen en miembros inferiores y superiores y luego afecta todo el cuerpo incluyendo cuero cabelludo, pero respeta palmas y plantas, no lesiones mucosas y en cavidad ni genitales, cede parcialmemte prurito tras antihistaminicos y corticoides. Ha realizado  varios tratamientos previos para escabiosis sin éxito con ivermectina y permetrina tópica.

Se descartaron causas sistémicas de prurito, la función tiroidea es normal, igual que lafunción renal y hepática, sin colestasis. Análisis de laboratorio generales negativos. FAN negativos, ferritina normal, anticuerpos anti mitocondriales negativo, VIH negativo, serología para hepatitis A, B y C negativos.  Hemograma no contributorio, vih, serología hepatitis B y C negativos.

Se estableció diagnóstico clínico de prurigo nodular.





Presentó:


Dr. Walter David Abramonte Tene.

Sullana. Perú. 


 









PRURIGO NODULAR

INTRODUCCIÓN

El prurigo nodular (PN) es un trastorno cutáneo crónico poco común que afecta principalmente a los adultos mayores y se caracteriza por nódulos pruriginosos, firmes, múltiples, distribuidos simétricamente ( imágenes 13 y 14)). El PN ocurre en pacientes con prurito crónico y con frecuencia se asocia con antecedentes de dermatitis atópica [ 1-3 ].

 



Imagen 13. Prurigo nodular

Múltiples nódulos en forma de cúpula o domo, con erosión central se distribuyen simétricamente en las extremidades inferiores.

 



Imagen 14.Prurigo nodular.

Numerosos nódulos en forma de cúpula se distribuyen simétricamente en el tronco y los brazos.

 

EPIDEMIOLOGÍA

Se desconocen la incidencia y prevalencia exactas de PN. En los Estados Unidos, la prevalencia estimada es de 72 por 100.000 personas [ 4 ]. El PN puede ocurrir en todos los grupos de edad, pero afecta principalmente a los adultos mayores. En una revisión de 108 casos de NP, la mediana de edad fue de 62 años [ 5 ]. Ambos sexos se ven igualmente afectados [ 6 ]. En los Estados Unidos,  parece ser más común entre los afroamericanos que en otros grupos étnicos.

Ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con infección por VIH [ 8,9 ].

 

PATOGÉNESIS

El PN es un patrón de reacción distintivo que se presenta en un subconjunto de pacientes con prurito crónico, como resultado del rascado continuo durante un período prolongado de tiempo. Los factores predisponentes incluyen enfermedades dermatológicas, sistémicas, neurológicas y psiquiátricas asociadas con prurito severo. Sin embargo, la patogenia exacta sigue sin estar clara. Estudios anteriores observaron un mayor número de fibras nerviosas en la dermis papilar, lo que sugiere un componente neurocutáneo en la patogenia  [ 10 ]. El factor de crecimiento nervioso (NGF) y su receptor, la tirosina quinasa A (TrkA), se sobreexpresan en las lesiones de PN y pueden estar asociados con un aumento de la liberación y acumulación de neuropéptidos, como la sustancia P y el péptido relacionado con el gen de la calcitonina [ 11-13]. Los mastocitos, que se sabe que liberan NGF, se ven muy cerca de los nervios que expresan TrkA [ 14 , 15 ].

 

Estudios posteriores han observado una hipoplasia de los nervios intraepidérmicos en el PN. Un estudio inmunohistoquímico de 53 pacientes con NP encontró que la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas se reduce en la piel lesionada y no lesionada de pacientes con PN. Un estudio posterior de 30 pacientes  confirmó una reducción significativa de la densidad de las fibras nerviosas intraepidérmicas en la piel lesionada y perilesional en comparación con la piel normal y curada. Estos hallazgos sugieren que el PN puede representar una forma de neuropatía cutánea de fibras pequeñas subclínica [ 16-18 ].

 

El papel de las citocinas T helper 1 (Th1) y T helper 2 (Th2) en la patogénesis  también se ha evaluado examinando las firmas de citocinas en la epidermis en 22 casos de PN, utilizando los transductores de señales y activadores de la transcripción (STAT ) 1, 3 y 6 [ 19 ]. En 19 de 22 casos, toda la epidermis se tiñó con anti-pSTAT 6, un marcador para las citocinas Th2 interleucina (IL) 4, IL-5 e IL-13. Solo ocho casos mostraron tinción dispersa con anti-pSTAT 1, un marcador para las citocinas Th1 interferón-gamma e IL-27. Estos hallazgos sugieren que las citocinas Th2 juegan un papel principal en la patogénesis del PN.

 

La expresión aberrante de IL-31, una potente citocina pruritogénica expresada preferentemente por células CD4 + Th2, y otros mediadores pruritogénicos no histamínicos, como NGF, linfopoyetina del estroma tímico y endotelina, se ha descrito en lesiones de PN [ 20,21 ].

 

HISTOPATOLOGÍA

La histopatología del PN  muestra ortohiperqueratosis compacta y gruesa; hiperplasia epidérmica irregular o hiperplasia pseudoepiteliomatosa; paraqueratosis focal con acantosis irregular; disminución de la densidad de las fibras nerviosas; y un infiltrado dérmico inespecífico que contiene linfocitos, macrófagos, eosinófilos y neutrófilos ( imagen 15 ) [ 22-25 ]. Puede verse un folículo piloso en el centro de la lesión [ 26 ].

 

 


Imagen 15: Características histológicas del prurigo nodularis

En el examen histopatológico, el prurigo nodularis muestra hiperplasia epidérmica irregular, hiperqueratosis y paraqueratosis marcadas y fibrosis dérmica.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El PN suele presentarse con nódulos firmes, en forma de cúpula o domo, que pican, y  que varían en tamaño desde unos pocos milímetros a varios centímetros y a menudo se distribuyen simétricamente en las superficies extensoras de los brazos y piernas y en el tronco ( imágenes 13, 14, 16, 17, 18, 19).

 



Imagen 16. Prurigo nodular.

Un nódulo de prurigo nodular que muestra hiperpigmentación periférica y descamación central.



 

Imagen 17.Prurigo nodular

Múltiples nódulos, algunos de los cuales están excoriados, en la extremidad inferior de un paciente con prurigo nodular.

 



Imagen 18. Prurigo nodular

Nódulos discretos excoriados en la pierna de un paciente con prurigo nodular.

 

 


Imagen 19 Prurigo nodular.

Múltiples nódulos excoriados en los brazos de un paciente con prurigo nodular.

 

 Los nódulos pueden ser de color carne, eritematosos o de color marrón / negro y varían en número de pocos a cientos ( imagen 20 ).

 



Imagen 20. Prurigo nodular.

Múltiples nódulos pequeños y firmes en la pierna de un paciente con prurigo nodular.

 

 

Las superficies extensoras de las extremidades están típicamente afectadas, pero también pueden estar afectadas la parte superior de la espalda, el abdomen y el sacro; el área de la espalda media superior de difícil acceso al rascado generalmente no se ve afectada (signo de "mariposa") (imagen 21)  [ 25 ]. Las palmas, las plantas de los pies, la cara y las áreas de flexión rara vez se ven afectadas.

 

 


Imagen 21. Prurigo nodular.

Múltiples lesiones de prurigo nodular. Notar  la preservación de la parte media superior de la espalda (“signo de la mariposa”).

 

El prurito es siempre intenso y angustioso; puede ser paroxístico, esporádico o continuo y empeora con el calor, la sudoración o la irritación de la ropa. En muchos casos, se desconoce la causa del prurito. En un estudio europeo multicéntrico, transversal, de 509 pacientes con PN, el 71% de los pacientes experimentan picazón con frecuencia o siempre y el 53% informó que su vida diaria se vio afectada negativamente [ 27 ].

 

En algunos pacientes, una afección cutánea pruriginosa coexistente (p. Ej., Dermatitis atópica, xerosis) puede ser la causa inicial del prurito. En raras ocasiones, el PN puede ser el síntoma de presentación de una enfermedad sistémica, como una infección por VIH o micobacterias, una infestación parasitaria o un linfoma [ 9,28-31 ].

 

En varios pacientes se ha descrito una presentación clínica caracterizada por la coexistencia de nódulos pruriginosos y queratoacantomas múltiples en la piel pruriginosa y actínicamente dañada [ 32 ].

 

CONDICIONES ASOCIADAS

Aproximadamente la mitad de todos los casos de PN tienen antecedentes de dermatitis atópica [ 5 ]. Estos pacientes pueden tener PN a una edad más temprana que los pacientes no atópicos [ 33 ].

 

Las enfermedades sistémicas (p. Ej., Diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad cardiovascular, hepatitis C, enteropatía por gluten, infección por VIH), trastornos psiquiátricos (p. Ej., Ansiedad, depresión) y estrés emocional también se han informado con alta frecuencia en pacientes con NP [ 5 , 7,34-38 ]. El PN ocurre en aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes con infección por VIH, particularmente entre los individuos con un recuento de CD4 +  menor a 200 células / mm 3 [ 8,9 ]. Sin embargo, el papel exacto de estas condiciones subyacentes en el desarrollo de PN no está claro.

 

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de PN es clínico, basado en una historia de prurito severo crónico y el hallazgo clínico de lesiones nodulares excoriadas características a menudo distribuidas simétricamente ( imagen 1C-E, 1G ) [ 27 ]. No se realiza de forma rutinaria una biopsia de piel para confirmar el diagnóstico.

 

Sin embargo, puede estar indicada una biopsia de piel en los casos en que el diagnóstico clínico esté en duda o haya una mala respuesta a las terapias de primera línea. Se pueden realizar estudios de inmunofluorescencia y un ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas para detectar la presencia de autoanticuerpos circulantes contra el penfigoide ampolloso si así lo sugieren los antecedentes y el examen clínico.

 

En pacientes con PN que no tienen antecedentes de dermatitis atópica u otras afecciones cutáneas pruriginosas, se deben investigar las causas sistémicas de prurito crónico (p. Ej., Enfermedad renal crónica, enfermedad hepática, enfermedad tiroidea, infección por VIH, infestación parasitaria, neoplasia maligna). La evaluación inicial de laboratorio y por imágenes debe incluir:

  • Recuento completo de células sanguíneas
  • Pruebas de función hepática
  • Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
  • Hormona estimulante de la tiroides
  • Prueba de VIH
  • Análisis de orina
  • Examen de heces en busca de huevos y parásitos
  • Radiografía de tórax

 

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las enfermedades de la piel que pueden imitar el PN incluyen:

 

DERMATOSIS PERFORANTES REACTIVAS ADQUIRIDAS: las dermatosis perforantes reactivas adquiridas son un grupo de trastornos cutáneos raros que se asocian más comúnmente con insuficiencia renal crónica y diabetes mellitus, caracterizados por la eliminación transepitelial de material dérmico. Se presentan con pápulas umbilicadas pruriginosas, en forma de domo, con un tapón queratinoso central situado en el tronco y las extremidades ( imágenes 22, 23, 24, 25 ) [ 39 ].

Imagen 22. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Varias pápulas umbilicadas en forma de domo con un tapón queratinoso central en un paciente con dermatosis perforante adquirida.

 



Imagen 23. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Grupo de pápulas umbilicadas con tapón queratinoso central en las piernas de un paciente con dermatosis perforante adquirida.

 



Imagen 24. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Pápulas umbilicadas en forma de cúpula con un tapón queratinoso central en las piernas de un paciente con dermatosis perforante adquirida.

 



Imagen 25. Dermatosis perforante reactiva adquirida

Pápulas umbilicadas con tapón central de queratina en los dedos de un paciente con foliculitis perforante.

 

La histología revela una depresión en forma de copa de la epidermis llena de un tapón que consta de queratina, colágeno y detritos inflamatorios. La epidermis subyacente muestra finas hendiduras a través de las cuales se extruyen fibras de colágeno basófilo en orientación vertical.

 

PENFIGOIDE NODULAR: el penfigoide nodular es una variante rara del penfigoide ampolloso (BP) que se caracteriza por nódulos pruriginosos, pápulas o placas que imitan al PN clínica e histológicamente (Imagen 26)[ 23,40 ]. El diagnóstico se confirma mediante inmunofluorescencia directa, que muestra tinción lineal de inmunoglobulina G (IgG) y / o componente del complemento 3 (C3) a lo largo de la zona de la membrana basal, y presencia de autoanticuerpos circulantes contra los antígenos de BP [ 40,41 ].

 



Imagen 26. Penfigoide ampollar mimetizando prurigo nodular.

 

SARNA NODULAR: los antecedentes de exposición y el examen histológico generalmente pueden diferenciar PN  de la sarna nodular ( imágenes 27, 28 y 29) ). Por lo general, están presentes otros signos típicos de la sarna, como madrigueras y excoriaciones.

 



Imagen 27. Sarna en axila.

Pápulas eritematosas están presentes en la axila de esta paciente con sarna.




 

Imagen 28. Sarna.

Pápulas y nódulos eritematosos en nalgas.

 



Imagen 29. Sarna nodular.

Nódulos eritematosos y excoriados en el abdomen de un paciente con sarna nodular.

 

LIQUEN PLANO HIPERTRÓFICO: el liquen plano hipertrófico es una variante del liquen plano que se caracteriza por la presencia de placas hiperqueratósicas gruesas, a menudo en la cara anterior de las piernas ( imagen 30 ). La histología puede aclarar el diagnóstico.

 



Imagen 30. Liquen plano hipertrófico

Esta placa violácea e hiperpigmentada es una lesión de liquen plano hipertrófico. En la superficie de la placa se ven finas líneas blancas (estrías de Wickham).

 

 

QUERATOACANTOMAS MÚLTIPLES: los queratoacantomas múltiples son una característica de varios trastornos familiares o esporádicos raros, incluido el síndrome de Ferguson-Smith y el síndrome de Grzybowski ( imagen 31 ) [ 42 ]. La ausencia de prurito, las características histológicas y el curso clínico diferencian los queratoacantomas múltiples del PN.

 




Imagen 31. Queratoacantomas múltiples.

Lesiones nodulares en forma de cráter de tamaño variable en un paciente con queratoacantomas múltiples.

 

EPIDERMÓLISIS AMPOLLOSA PRURIGINOSA. La epidermólisis ampollosa (EB) pruriginosa es una variante localizada rara de EB distrófica caracterizada por fragilidad de la piel, prurito intenso y lesiones cutáneas que se asemejan al liquen plano hipertrófico o NP [ 43 , 44 ]. La sospecha clínica de EB hereditaria debe confirmarse mediante estudios de inmunofluorescencia adecuados.

 

TRATAMIENTO

El tratamiento del PN es difícil y requiere un enfoque multifacético, que incluye la educación del paciente para que adopte medidas generales para reducir la irritación y el rascado de la piel, el tratamiento sintomático del prurito y terapias tópicas o sistémicas destinadas a interrumpir el ciclo de picazón-rascado y aplanar las lesiones cutáneas [ 3 ]. Los tratamientos tópicos y sistémicos para PN no se han evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados. La evidencia de su uso se basa en unos pocos ensayos aleatorizados pequeños; series de casos pequeños; y experiencia clínica [ 45 ].

 

CONTROL SINTOMÁTICO DEL PRURITO:  en pacientes con PN, se debe fomentar el cuidado suave de la piel utilizando limpiadores suaves para bañarse o ducharse y aplicar emolientes varias veces al día para calmar y reducir la sequedad. Las lociones que brindan una sensación refrescante en la piel pueden brindar un alivio adicional, como las lociones de calamina o las lociones que contienen mentol y alcanfor , y las que contienen clorhidrato de pramoxina , un anestésico local.

 

Para minimizar las consecuencias de rascarse y evitar excoriaciones, los pacientes deben mantener las uñas cortas y pueden usar guantes por la noche. La oclusión de las áreas afectadas con vendas (p. Ej., Botas Unna) o vendajes puede proporcionar un alivio adicional. Debe tratarse cualquier comportamiento compulsivo subyacente (p. Ej., Rascarse la piel).

 

El tratamiento farmacológico con antihistamínicos sedantes de primera generación (p. Ej., Hidroxizina , difenhidramina ) administrados a la hora de acostarse puede ser útil para controlar el prurito nocturno. Tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como los antidepresivos tricíclicos también se emplean para el prurito crónico, especialmente cuando está presente un componente de la depresión.

 

PACIENTES CON ENFERMEDAD LIMITADA

Corticosteroides tópicos e intralesionales:  para pacientes con un número limitado de lesiones nodulares, sugerimos corticosteroides tópicos superpotentes  como tratamiento de primera línea. Los corticosteroides tópicos, como el ungüento de dipropionato de clobetasol al 0.05%, se aplican bajo oclusión con una envoltura de plástico una vez por la noche durante al menos dos a cuatro semanas, aunque puede ser necesario un tratamiento más prolongado. Se recomienda la aplicación dos veces al día si no se utiliza la oclusión. Una vez que se logra el control, los corticosteroides tópicos se pueden reducir a una o dos veces por semana y continuar como un régimen de mantenimiento a largo plazo.

 

La eficacia de los corticosteroides tópicos para el tratamiento del PN no se ha evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados. En un único estudio pequeño que incluyó a 12 pacientes con PN, una cinta medicada con valerato de betametasona al 0,1% fue más eficaz que un humectante contra la picazón para reducir la intensidad del prurito y proporcionó el beneficio adicional de prevenir el rascado [ 46 ].

 

Según la experiencia clínica, la inyección intralesional de corticosteroides es eficaz para reducir el prurito y aplanar los nódulos. Puede ser una opción de tratamiento en pacientes que tienen solo unas pocas lesiones grandes de PN. Se inyecta acetónido de triamcinolona en concentraciones de 5 a 20 mg / ml (según el tamaño de la lesión y la respuesta al tratamiento) en las lesiones cada cuatro semanas hasta que el prurito ceda y los nódulos se aplanen. Una vez que se nota una mejoría significativa, se pueden suspender los corticosteroides intralesionales. Las recurrencias tempranas se pueden tratar con corticosteroides tópicos superpotentes.

 

Otras terapias tópicas  -  Otros tratamientos tópicos que se han utilizado con cierto éxito en pacientes con PN limitado incluyen capsaicina tópica, inhibidores tópicos de la calcineurina y análogos tópicos de vitamina D. Ninguno de estos tratamientos se ha evaluado adecuadamente en ensayos aleatorizados y su uso se basa en la experiencia clínica y en pruebas limitadas de pequeños estudios observacionales.

 

La capsaicina tópica puede ser una opción de tratamiento para pacientes motivados que deseen adherirse a un programa que requiere mucho tiempo. La crema tópica de capsaicina al 0.025% se aplica de cuatro a seis veces al día durante dos semanas hasta varios meses, según se tolere.

 

La capsaicina tópica ejerce un efecto analgésico y antipruriginoso al inducir el agotamiento de la sustancia neuropéptida P de las terminales nerviosas sensoriales locales de la piel, la degeneración de las fibras nerviosas epidérmicas y la desensibilización de las terminaciones nerviosas nociceptivas [ 47,48 ]. En un estudio, 33 pacientes con NP fueron tratados con capsaicina tópica al 0,025 al 0,3% de cuatro a seis veces al día durante 2 semanas hasta 10 meses [ 49 ]. Todos los pacientes notificaron una remisión completa del prurito en los 12 días posteriores al tratamiento. Los nódulos se aplanaron y ablandaron en dos meses en 24 pacientes. Sin embargo, el prurito y los nódulos cutáneos reaparecieron en 16 pacientes al suspender el tratamiento.

 

Otros tratamientos tópicos reportados como beneficioso en series de casos pequeñas incluyen tópica tacrolimus , tópica pimecrolimus , los análogos de D tópica de vitaminas (por ejemplo, calcipotriol , tacalcitol), y una mezcla compuesta de tópica ketamina , amitriptilina , y lidocaína [ 50-54 ].

 

PACIENTES CON ENFERMEDAD GENERALIZADA O RECALCITRANTE

FOTOTERAPIA:  para pacientes con enfermedad generalizada y para aquellos con enfermedad recalcitrante que no responde a los corticosteroides tópicos o intralesionales, sugerimos fototerapia ultravioleta B de banda estrecha (NBUVB) como terapia de primera línea. NBUVB se administra dos o tres veces por semana durante un máximo de 10 semanas en combinación con corticosteroides tópicos. Se pueden administrar antihistamínicos orales, los antidepresivos tricíclicos doxepina o amitriptilina o gabapentina / pregabalina como tratamiento complementario para controlar el prurito. También se pueden usar emolientes y corticosteroides tópicos según sea necesario.

 

Psoraleno más ultravioleta A (PUVA) puede ser una forma alternativa de fototerapia si NBUVB no está disponible.

 

La evidencia limitada de la eficacia de la fototerapia, que incluye NBUVB, PUVA sistémico y en baño / tópico, luz ultravioleta A1 (UVA1) y luz excímera monocromática de 308 nm, para el tratamiento de la NP, se deriva de pequeños estudios observacionales y un único ensayo aleatorizado [ 55-60 ]:

 

TERAPIAS SISTÉMICAS: los  pacientes con PN generalizada o recalcitrante que no responden a la fototerapia y aquellos para quienes la fototerapia no es factible pueden beneficiarse de los tratamientos sistémicos. Estos incluyen inmunosupresores sistémicos, talidomida , lenalidomida y anticonvulsivos [ 62 ]. Estos tratamientos están asociados con una posible toxicidad significativa y no se ha establecido su eficacia en pacientes con PN recalcitrante.

 

En múltiples informes, dupilumab , un inhibidor del receptor de interleucina (IL) 4 aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos y adolescentes, fue eficaz para reducir el prurito y resolver las lesiones cutáneas en pacientes con PN recalcitrante. Dupilumab puede ser una opción terapéutica adicional para la PN recalcitrante, especialmente en pacientes con dermatitis atópica subyacente.

 

INMUNOSUPRESORES SISTÉMICOS: el  metotrexato en dosis bajas (7,5 a 20 mg por semana) o la ciclosporina oral (3 a 5 mg / kg por día) pueden ser beneficiosos en pacientes con PN recalcitrante, según la experiencia clínica y algunos estudios observacionales pequeños.

Se ha demostrado que la ciclosporina oral induce un control rápido del prurito en pacientes con NP recalcitrante [ 64-66 ]. En un estudio que incluyó a 14 pacientes tratados con ciclosporina de 3 a 5 mg / kg por día, 10 pacientes informaron de una "muy buena respuesta" después de un tiempo medio de tratamiento de 2,7 meses [ 65 ]. En otro informe, ocho pacientes con NP refractaria a múltiples terapias tópicas y sistémicas fueron tratados con ciclosporina de 2 a 4 mg / kg por día durante 2 a 48 meses; seis lograron la remisión (ausencia de lesiones activas o nuevas) después de las primeras dos a cuatro semanas de tratamiento [ 66 ]. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con ciclosporina está limitado por efectos adversos, como elevación de la presión arterial y creatinina sérica.

 

TALIDOMIDA:  en pacientes seleccionados con enfermedad refractaria, se puede considerar una prueba de talidomida . Sin embargo, la talidomida es teratogénica y su uso se asocia con un riesgo dependiente de la dosis de neuropatía periférica que puede ser irreversible, tromboembolismo y neutropenia. En los Estados Unidos, la participación del paciente y del proveedor en el programa THALOMID Risk Evaluation and Mitigation Strategy (REMS) es obligatoria para obtener y dispensar talidomida.

 

Se cree que la talidomida tiene propiedades sedantes, inmunomoduladoras, antiinflamatorias y antiangiogénicas [ 67 ]. La talidomida se ha utilizado para el tratamiento del PN tanto en pacientes inmunocompetentes como en pacientes con infección por VIH [ 68-73 ]. En un estudio retrospectivo, 42 pacientes con PN fueron tratados con talidomida a una dosis promedio de 100 mg / día durante un promedio de dos años [ 69 ]. La duración media del tratamiento con talidomida antes de la interrupción debido a neuropatía fue de 89 semanas (rango: 1 semana a 7,5 años). Hubo una mejora de moderada a marcada en el 50 por ciento de los pacientes; 12 pacientes mostraron solo una ligera mejoría o ningún efecto.

 

La lenalidomida es un análogo de la talidomida con propiedades antiinflamatorias y antiangiogénicas más potentes pero con un riesgo reducido de neuropatía periférica. La lenalidomida se ha utilizado con éxito en unos pocos pacientes con NP refractaria [ 74-76 ].

 

DUPILUMAB  -  Múltiples informes han documentado la eficacia de dupilumab , un inhibidor del receptor de IL-4 aprobado para el tratamiento de la dermatitis atópica en adultos y adolescentes, para reducir el prurito y resolver las lesiones cutáneas en pacientes con NP recalcitrante [ 77-83 ]:

OTROS:  hay algunos informes de tratamiento exitoso de la NP recalcitrante con neuromoduladores, como gabapentina [ 85,86 ] y pregabalina [ 87-89 ], el antagonista del receptor opioide mu naltrexona [ 90 ] y una combinación de montelukast y fexofenadina [ 91 ].

 

TERAPIAS EXPERIMENTALES

EL NEMOLIZUMAB es un anticuerpo monoclonal anti-receptor de interleucina humana (IL) 31 humanizado que inhibe la unión de IL-31 a su receptor y la posterior transducción de señales. En los ensayos clínicos de fase II, el nemolizumab mostró eficacia para reducir el prurito asociado con la dermatitis atópica [ 94-96 ].

 

La eficacia de nemolizumab para el tratamiento de la NP se evaluó en un ensayo aleatorizado de fase II que incluyó a 70 pacientes con NP de moderada a grave (definida como la presencia de 20 o más nódulos) y prurito grave (definido como una puntuación media de al menos 7 para la peor intensidad diaria de prurito en una escala de calificación numérica de 0 a 10) durante al menos seis meses [ 97]. Los pacientes recibieron 0,5 mg / kg de nemolizumab subcutáneo o placebo al inicio, la semana 4 y la semana 8. El resultado primario fue el cambio porcentual desde el inicio en la puntuación máxima de prurito en la semana 4. Los resultados secundarios incluyeron la reducción en el número de nódulos cutáneos en semana 12. En la semana 4, el puntaje promedio de prurito máximo se redujo en 4.5 puntos (-53 por ciento) desde el inicio en comparación con una reducción de 1.7 puntos (-20 por ciento) en el grupo de placebo (diferencia porcentual 32.8, IC 95% -46.8 a -18,8). En la semana 12, la reducción del recuento medio de lesiones fue mayor en el grupo de nemolizumab que en el grupo de placebo (media de mínimos cuadrados -12,6 frente a -6,1 lesiones, IC del 95%: -12,5 a -0,6). Los eventos adversos asociados con nemolizumab incluyeron dolor abdominal, diarrea y dolor musculoesquelético.

 

En un ensayo aleatorizado que incluyó a 128 pacientes con NP crónica refractaria al tratamiento, el serlopitant, un nuevo antagonista de neuroquinina 1 (NK1) oral, administrado a la dosis de 5 mg por vía oral una vez al día durante ocho semanas fue más eficaz que el placebo para reducir el picor medio. puntuaciones de la escala analógica visual (la diferencia de medias de mínimos cuadrados [serlopitant menos placebo] fue -1 en la semana 4 y -1,7 en la semana 8) [ 98 ]. Los eventos adversos en el grupo de serlopitant incluyeron nasofaringitis, diarrea y fatiga.

 

PRONÓSTICO

El PN es una enfermedad crónica y, a menudo, intratable que puede durar años, con un profundo impacto en la calidad de vida del paciente. La resolución completa de las lesiones es rara, incluso después de que el ciclo de picazón-rascado se haya interrumpido con éxito. La recurrencia es común.

TRADUCCIÓN DE UPTODATE SETIEMBRE  2020

 

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domingo, 20 de septiembre de 2020

CAQUEXIA EN UN PACIENTE CON ANTECEDENTES DE CÁNCER DE RECTO EN REMISIÓN...

 En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

 

 

Un paciente varón de 57 años con antecedente de adenocarcinoma de recto por el que se había sometido a colostomía se presenta al servicio de urgencias con una  pérdida de peso  no intencional de 22,6 kg y malestar en los últimos 6 meses . Durante este tiempo, su índice de masa corporal se redujo de 23,9 a 16,6. Presentó durante ese tiempo  una debilidad progresiva que limitaba su capacidad para las actividades de la vida diaria. Notaba distensión abdominal y dolor en la pierna. No refería náuseas, vómitos, anorexia, dolores articulares, fiebre ni tos. Notaba que por la colostomía emitía heces blandas amarronadas pero formadas,  sin sangre, moco o esteatorrea.

 

PONENTE

La pérdida de peso involuntaria en un hombre de mediana edad despierta preocupación por la posibilidad de cáncer. Es fundamental revisar el tratamiento y la vigilancia del cáncer de recto de este paciente. El diagnóstico diferencial también debe incluir cáncer de próstata y pulmón,  comunes en este grupo etario. El adelgazamiento puede ser  también el resultado de insuficiencia cardíaca, cirrosis, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus o desnutrición. Infecciones como la producida por  el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la tuberculosis pueden manifestarse de forma insidiosa. Una historia social detallada debe ser obtenida. Además, los síndromes de malabsorción como la enfermedad celíaca  y la enfermedad inflamatoria intestinal se asocian con hábitos intestinales alterados que pueden no ser tan evidentes o pasados por alto en un paciente con colostomía.

 

EVOLUCIÓN

Seis años antes, el paciente recibió un diagnóstico de adenocarcinoma de recto estadio IIIB (en la clasificación tumor-nódulo-metástasis, T3N1aM0) después de someterse a una colonoscopía por  hematoquecia. Su tratamiento consistió en quimioterapia neoadyuvante, radioterapia de haz externo,  y una resección abdominoperineal, quedando con una colostomía. Colonoscopias de vigilancia periódicas (más recientemente, 3 años antes de la presentación), imágenes de tomografía computarizada (TC) (9 meses antes) y las mediciones del antígeno carcinoembrionario (CEA) (6 meses antes) fueron negativas para reaparición de la enfermedad. El paciente era no fumador  y no tomaba de alcohol ni consumía de drogas. No tenía antecedentes de indigencia, encarcelamiento o exposición conocida a la tuberculosis. No refirió cambios en los hábitos alimenticios y seguía  una dieta bien equilibrada.

El paciente vivía solo, trabajaba como mecánico y no había tenido contacto sexual en más de 2 años. Los antecedentes familiares incluían cáncer de estómago en su madre. Había nacido  en Puerto Rico y era de ascendencia europea; se mudó a Connecticut a los 19 años y visitó Puerto Rico por última vez 8 meses antes de la enfermedad actual. Su único medicamento era ibuprofeno, tomado varias veces a la semana por dolor lumbar, ocurría esporádicamente durante muchos años. El dolor de espalda había empeorado ligeramente después de su diagnóstico de cáncer, pero mejoraba con la terapia física.

 

PONENTE

Dado que los síntomas del paciente aparecieron después de su última prueba de vigilancia del cáncer, una repetición de CEA, imágenes,  que pueden identificar sitios locales o metastásicos de cáncer rectal recurrente y pueden detectar otras anomalías torácicas, incluidos derrame pleural sugestivos de insuficiencia cardíaca. La incidencia de tuberculosis en Puerto Rico es menor que en los Estados Unidos continentales; todavía, la tuberculosis sigue siendo parte del diagnóstico diferencial, al igual que la infección por VIH. La histoplasmosis debe también ser considerada, ya que es endémica en Puerto Rico, se ha informado en Connecticut, y puede manifestarse como pérdida de peso involuntaria.

 

EVOLUCIÓN

La temperatura era de 37 ° C, la frecuencia cardíaca de 110, y la TA  94/60 mm Hg. El paciente tenía taquipnea, con respiraciones superficiales. Parecía caquéctico, con atrofia de los músculos  del brazo, pierna y músculos temporales. Se observaba nistagmo horizontal. La mucosa bucal era normal, sin queilosis o pigmentación anormal. No había adenopatías axilares o inguinales. Su abdomen era protuberante e indoloro, con matidez cambiante; la bolsa de colostomía en el cuadrante inferior izquierdo tenía una ostomía permeable de color rosa con heces formadas de color marrón. Había hiperpigmentación de las extremidades inferiores distales, con máculas de hipopigmentación y sin edema (fig. 1); no se observó hiperpigmentación en ninguna otra zona. La fuerza motora era 4/5 en las caderas y hombros y 5/5 en bíceps y rodillas.

 

 






Figura 1: Fotografía de los miembros inferiors.

La melanodermia es evidente con máculas y parches  hipopigmentados.

 

 

PONENTE

La pérdida de peso y la atrofia  de los músculos temporales apoyan  un estado catabólico debido a cáncer, infección crónica, inflamación, desnutrición o síndrome de malabsorción como la enfermedad celíaca.  El examen abdominal sugiere ascitis, elevando la posibilidad de cirrosis. La taquicardia y la hipotensión sugieren depleción de volumen intravascular. La disminución de la fuerza muscular proximal podría ser explicado por lasitud, una miopatía proximal o un síndrome paraneoplásico. La hiperpigmentación de la espinilla podría representar insuficiencia vascular, un trastorno endocrino o un síndrome de malabsorción. La enfermedad de Addison es posible, dado los síntomas sistémicos, pero típicamente se asocia con hiperpigmentación difusa, que involucra particularmente los pliegues de la piel o de la mucosa oral; la deficiencia de vitamina B12 en casos raros conduce a hiperpigmentación de las manos y los pies. El nistagmo horizontal despierta preocupación sobre la posibilidad de un problema neurológico central.

 

EVOLUCIÓN

El recuento de glóbulos blancos fue de 7900 por milímetro cúbico, con 94% de neutrófilos y 2,5% de linfocitos. El nivel de hemoglobina fue de 9,0 g por decilitro, el volumen corpuscular medio 82,6 fl, el RDW de 19,9%, y el recuento de reticulocitos de 1%. El recuento de plaquetas fue de 164.000 por milímetro cúbico. Un frotis de sangre periférica mostró glóbulos rojos hipocrómicos, normocíticos con bandas aumentadas. El nivel de hierro fue de 19 μg por decilitro ( rango de referencia, 60 a 179 μg por decilitro), ferritina 322 ng por mililitro (rango de referencia, 18 a 370), vitamina B12 621 pg por mililitro ( rango de referencia, 180 a 914 pg por mililitro) y ácido fólico 20,5 ng por mililitro (rango de referencia más 5,9 ng por mililitro). El  nitrógeno ureico en sangre, creatinina y bilirrubina total eran normales. La alanina aminotransferasa era de 84 U por litro (rango de referencia, 0 a 34), el nivel de aspartato aminotransferasa 82 U por litro (rango de referencia, 0 a 34), y FAL 157 U por litro (rango de referencia, 30 a 130). El nivel de albúmina sérica fue de 1,6 g por decilitro (rango de referencia, 3.5 a 5.0), y el nivel total de proteína fue de 6,4 g por decilitro (referencia rango, 6,0 a 8,3). El nivel de prealbúmina fue de 7,6 mg por decilitro (rango de referencia, 18 a 35). El CEA fue de 1,0 ng por mililitro (valor de referencia, menos de 3,0). El cortisol matutino, TSH y la Hb glucosilada eran normales. Las pruebas serológicas para  anticuerpos IgA transglutaminasa tisular, VIH y los virus de la hepatitis A, B y C fueron negativos. Análisis de orina para antígeno de histoplasma fue negativo. El nivel de proteína C reactiva fue 86,9 mg por litro (rango de referencia, 0,1 a 3,0). El análisis de orina mostró trazas de proteína; la relación proteína  creatinina en una muestra de orina puntual fue de 0,9 mg de proteína por miligramo de creatinina (referencia rango, menos de 0,1). Una tomografía computarizada del tórax, abdomen y  pelvis mostró abundante ascitis y linfadenopatía retroperitoneal, sin anomalías en los pulmones, hígado, bazo, intestino y riñones (Fig.2).

 

 





Figura 2: TC de tórax abdomen y pelvis.

En la imagen A se ve ascites abundante (fleche blanca) y linfadenopatías retroperitoneales (círculo), con intestino y riñones normales (flechas negras).La imagen  B muestra un contorno hepático normal (flecha). 

 

 

PONENTE

El nivel normal de CEA disminuye la probabilidad de recurrencia del cáncer rectal, pero los hallazgos de TC de la ascitis y la linfadenopatía merecen una mayor investigación. La anemia hipoproliferativa, con un nivel bajo de hierro, nivel normal de ferritina y elevado nivel de proteína C reactiva, sugiere anemia de enfermedad crónica. La constelación de hipoalbuminemia, transaminitis y ascitis despierta preocupación por una posible cirrosis, pero el contorno normal del hígado hace que este diagnóstico sea poco probable. La paracentesis puede distinguir la ascitis por  hipertensión portal  o por otra causa, como cáncer, tuberculosis o insuficiencia cardíaca. La  severa hipoalbuminemia y el  bajo nivel de prealbúmina pueden ser debido a anorexia, malabsorción,  enteropatía pérdida de proteínas o nefropatía. Deben hacerse mediciones de grasa fecal  así como  de alfa1-antitripsina en heces. La relación proteína-creatinina elevada en una muestra de orina amerita cuantificación con un estudio de orina de 24 horas. La diferencia entre la proteína sérica total y los niveles de albúmina (conocidos como gap o brecha de globulina o gap o brecha gamma) es de 4.8 g por decilitro, que excede el valor de referencia de menos de 4 g por decilitro, lo que indica un aumento de las proteínas séricas distintas de la albúmina tales como reactivos de fase aguda o inmunoglobulinas. Electroforesis de proteínas en suero y orina debe realizarse, con inmunofijación y mediciones cuantitativas de inmunoglobulinas y cadenas ligeras libres en suero, para distinguir entre una gammapatía monoclonal y una policlonal.

 

EVOLUCIÓN

La paracentesis mostró un gradiente sero-ascítico de albúmina  de 0.6 g por decilitro y un recuento de glóbulos blancos de 47 por milímetro cúbico (después de corrección para  glóbulos rojos); el recuento de neutrófilos fue de 12 por mm3, y el recuento de linfocitos fue de 10 por mm3. El nivel de proteína total en una muestra de líquido ascítico fue de 4,5 g por decilitro, con un nivel de adenosina desaminasa de 24,4 U por litro (rango de referencia, menos 7,6). El examen citológico no mostró células malignas. Una proteinuria de 24 horas mostró 410 mg de proteína. El nivel de alfa1-antitripsina en heces excedió 1,13 mg por gramo de heces (rango de referencia, menos de 0,50). La  electroforesis de proteínas en suero y en orina con inmunofijación no reveló  gamapatía monoclonal, y  la proporción de cadenas ligeras libres en suero (proporción de cadenas ligeras kappa a lambda) era normal. La medición cuantitativa de inmunoglobulinas mostró un nivel de IgG de 2080 mg por decilitro (referencia, 768 a 1632), un nivel de IgM de 30 mg por decilitro (rango de referencia, 35 a 263), y un nivel de  IgA de 1360 mg por decilitro (rango de referencia, 68 a 408). El análisis de las subclases de IgG mostró un nivel de IgG1 de 1224 mg por decilitro (referencia rango, 382 a 929) y un nivel de IgG4 de 194,2 mg por decilitro (rango de referencia, 3.9 a 86.4).

 

PONENTE

Un gradiente de albúmina sero-ascítico de menos de 1,1 g por decilitro descarta la hipertensión portal. Los niveles elevados de proteínas totales en líquido ascítico (más de 2,5 g por decilitro) y la adenosina desaminasa puede ser visto en pacientes con tuberculosis peritoneal (aunque los niveles de adenosina desaminasa son típicamente mayores que la observada en este paciente), pero también ocurren en otras condiciones, incluyendo el carcinoma hepatocelular y la peritonitis bacteriana espontánea. El recuento corregido de neutrófilos en líquido ascítico de menos de 250 células por milímetro cúbico hace muy improbable un diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea. Un análisis adicional del líquido ascítico, incluido un frotis para bacilos ácido alcohol resistentes, un cultivo para  micobacterias y ácidos nucleicos se requieren amplificación de ácidos nucleicos para tuberculosis. El nivel de proteína en orina de 24 horas descarta síndrome nefrótico. El elevado nivel de alfa1-antitripsina en heces sugiere enteropatía  perdedora  de proteínas.. Los estudios de paraproteínas argumentan contra una discrasia de células plasmáticas. El marcadamente elevado nivel de IgA podría reflejar inflamación o una infección crónica de origen intestinal. Los niveles elevados de IgG4 con linfadenopatía retroperitoneal despierta preocupación por la posibilidad de una enfermedad relacionada con IgG4; debe realizarse una biopsia de los ganglios linfáticos retroperitoneales.

 

EVOLUCIÓN

Tinción de líquido ascítico para bacilos acidorresistentes y ensayo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la tuberculosis fueron negativos; una muestra de líquido ascítico se envió para cultivo de micobacterias. EL Examen de una muestra de biopsia de un ganglio linfático guiada por TC mostró granulomas epitelioides no necrotizantes  y una población linfoide polimorfa. Las tinciones para Gram y bacilos acidorresistentes fueron negativas para organismos bacterianos; El examen patológico no mostró evidencia de células malignas y sin aumento de células plasmáticas IgG4 positivas. Las tinciones con metenamina de plata de Grocott y la  tinción con ácido periódico-Schiff (PAS) fueron negativos para hongos y otros organismos.

 

PONENTE

El diagnóstico diferencial de granulomas no necrotizantes  incluye una variedad de enfermedades autoinmunes e infecciosas. Los tests para tuberculosis negativos en líquido ascítico hacen muy improbable el diagnóstico de tuberculsis pero no lo descarta. Una colonoscopia con biopsias puede ser útil, ya que la mayoría de los casos de tuberculosis intestinal tienen afectación ileocecal, con el duodeno respetado. Un examen endoscópico superior descartaría la enfermedad celíaca (aunque ésta es poco probable dado las pruebas serológicas negativas), el esprúe  tropical y la  enfermedad de Whipple.

 

EVOLUCIÓN

Una colonoscopia con biopsia mostró leve, colitis activa leve sin granulomas, abscesos en las criptas o displasia. Una esofagogastroduodenoscopia con  biopsias mostraron evidencia macroscópica de inflamación duodenal difusa, activa, sin aumento de los linfocitos intraepiteliales y sin aplanamiento de las vellosidades intestinales. Tinción para bacilos acidorresistentes y el  ensayo de PCR para tuberculosis fue negativo. Una extensa colección focal de histiocitos espumosos en  la lámina propia del duodeno fue identificada y mostró una captación difusa en la tinción PAS (Fig. 3).

 

 


Figura 3: Muestra de biopsia duodenal.

Una tinción con hematoxilina eosina bajo aumento (A), muestra vellosidades ligeramente ensanchadas con colecciones focales de macrófagos (flechas); Una vista a mayor aumento (B), muestra agregados de  histiocitos espumosos. En la tinción con PAS (C), la colección de histiocitos espumosos en la lámina propia muestra fuerte positividad citoplasmática; una vista de gran magnificación de los histiocitos espumosos (D), muestra muchos glóbulos PAS positivos que varían en tamaño y muchas estructuras de aspecto abastonado característicos de la enfermedad de Whipple.

 

 

 

PONENTE

Histiocitos espumosos en una muestra de biopsia intestinal puede ocurrir en trastornos histiocíticos reactivos y en enfermedades como la xantomatosis, así como en la enfermedad de Whipple. La última condición, debido a infección por Tropheryma whipplei, que comúnmente afecta el duodeno, y la presentación clásica incluye pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal, y artralgia. Este paciente tiene algunas de esas características, junto con la enteropatía perdedora de proteínas, linfadenopatía y melanodermia, todos los cuales se ven en la enfermedad de Whipple.

 

EVOLUCIÓN

Se realizó un ensayo de PCR de la muestra de biopsia duodenal que fue positiva para T. whipplei. Una vista ampliada de la muestra teñida con PAS mostró estructuras en forma de varilla que son características de la enfermedad de Whipple (Fig. 3D). La repetición del examen físico mostró  nistagmo de convergencia episódica (desviación medial de ambos ojos) durante la masticación, un hallazgo que es compatible con miorritmia oculomasticatoria (contracciones rápidas y rítmicas de la cara y la mandíbula junto con los movimientos de convergencia de los ojos), y sugerente de compromiso  de sistema nervioso central (SNC). Una punción lumbar para confirmar la infección del  SNC  no tuvo éxito. El paciente fue tratado con un ciclo prolongado de ceftriaxona para cobertura del SNC (2 g diarios durante 4 semanas). Dos días después del inicio de la terapia con ceftriaxona, fiebre, bandemia, e insuficiencia respiratoria e hipotensión desarrollaron, lo que se interpretó como reacción de Jarisch-Herxheimer, siendo necesaria la intubación y tratamiento con vasopresores. Después de 4 días, el paciente fue destetado con éxito del ventilador pero requirió tratamiento intermitente con binivel de presión positiva en las vías respiratorias durante 2 semanas más. Después de 1 mes de terapia con ceftriaxona, la movilidad había mejorado y el dolor lumbar había disminuido, el IMC había aumentado a 17,9 y el nistagmo se había resuelto. El nivel de albúmina había aumentado a 2,3 g por decilitro, y los niveles de enzimas hepáticas se habían normalizado, aunque la ascitis persistió y la el paciente permaneció anémico. Fue trasladado a tratamiento supresor con cotrimoxazol oral para un curso planificado de 1 año. Después de la finalización de la rehabilitación hospitalaria, el paciente fue reubicado en  Puerto Rico y no hizo seguimiento en nuestra institución.

 

COMENTARIO

Este caso describe a un paciente, originario de Puerto Rico, con cáncer de recto en remisión,  quien desarrolló una profunda pérdida de peso y debilidad. La evaluación reveló ascitis por hipoalbuminemia con enteropatía perdedora de proteínas y linfadenopatía retroperitoneal, lo que sugirió la posibilidad de cáncer o tuberculosis. La biopsia endoscópica  finalmente identificó la enfermedad de Whipple, con miorritmia oculomasticatoria, despertando preocupación por la posibilidad de afectación del SNC. Varias semanas de tratamiento con ceftriaxona resultaron en una mejoría clínica, aunque el curso estuvo complicado por una reacción de Jarisch  Herxheimer.

T. whipplei es un organismo ambiental ubicuo. 1 La bacteria se ha identificado en muestras fecales en hasta el 20% de las personas asintomáticas, pero manifestaciones clínicas de infección ocurren en solo 1 caso por cada millón de personas al año. 2,3 La variación inmunológica puede influir en la susceptibilidad a la enfermedad activa.3,4 La infección muestra un predominio masculino y generalmente afecta a personas de ascendencia europea.5

La enfermedad de Whipple implica clásicamente artralgia, dolor abdominal y diarrea, aunque series grandes de casos sugieren que la artralgia y la diarrea cada uno ocurre en 70 a 80% de los pacientes, y el dolor abdominal ocurre en aproximadamente el 55% .5 Algunas otras características de la enfermedad son tan comunes o más frecuentes, incluida la pérdida de peso (en el 92% de los pacientes), hipoalbuminemia (en 91%), anemia (en 85%) y linfadenopatía (en 60%). Muchas de estas características se desarrollan durante un período de 6 a 8 años antes del diagnóstico.2,5 Hallazgos menos comunes, que también estaban presentes en este paciente, incluyen miorritmia oculomasticatoria (en el 20% de los pacientes), melanodermia en las áreas del cuerpo expuestas al sol (en 40%), granulomas no necrotizantes del ganglios linfáticos (en el 9%) y ascitis (en el 8%). 3,6,7 Más del 50% de los pacientes tienen enfermedad del SNC. Dolor de espalda debido a espondilitis se ha observado en raras ocasiones y típicamente afectan la columna lumbar.

Las pruebas de diagnóstico para la enfermedad de Whipple incluyen examen histológico de macrófagos PAS positivos, un ensayo de PCR para T. whipplei (específicamente el ARN ribosómico 16S) e inmunohistoquímica unión del anticuerpo específico de T. whipplei; un diagnóstico de la enfermedad de Whipple requiere al menos que dos de estas tres pruebas sean positivas. Los macrófagos espumosos (histiocitos) son un hallazgo inespecífico, que ocurre en  trastornos histiocíticos reactivos y otras infecciones, incluyendo Infecciones por Mycobacterium avium e histoplasma.7 Por el contrario, el examen inmunohistoquímico y un ensayo de PCR tienen una alta sensibilidad y especificidad para la infección por T. whipplei (más del  90%). Pueden producirse resultados falsos positivos debido a colonización bacteriana en ausencia de infección activa.8,9

El diagnóstico de la enfermedad de Whipple suele ser retrasado debido a su rareza y muchos síntomas y signos inespecíficos. La enfermedad es fatal si es dejada sin tratar. Regímenes prolongados con antibióticos que penetren  la barrera hematoencefálica cura a la mayoría de los pacientes. La terapia estándar es un curso de 14 días de ceftriaxona (o un curso más prolongado si el SNC está afectado), seguido de un curso de 1 año de trimetoprima sulfametoxazol. Un pequeño ensayo clínico mostró una tasa de remisión del 95% con una mediana de 89 meses con este esquema de  tratamiento (con remisión definida como resolución de síntomas clínicos, resultados negativos en la prueba de PCR de tejidos  afectados y normalización de macrófagos en un muestra de biopsia duodenal) .10 Un paciente tuvo una recurrencia 3 años después de recibir tratamiento con ceftriaxona más trimetoprima-sulfametoxazol, pero la remisión se logró después de la administración de un régimen de tratamiento alternativo (meropenem, seguido de trimetoprima-sulfametoxazol por 1 año). En un ensayo posterior comparando un año curso de trimetoprima-sulfametoxazol con un curso de 3 meses (después del tratamiento inicial con ceftriaxona durante 14 días en todos los pacientes), no significativo las diferencias en las tasas de curación o recaída fueron Se pueden observar regímenes de tratamiento más cortos considerado en pacientes con pronta y marcada mejoría clínica (resolución de síntomas y normalización de marcadores inflamatorios) y pacientes en los que el tratamiento con antibióticos ha tenido efectos adversos. Un régimen alternativo de doxiciclina más hidroxicloroquina durante 12 meses, con trimetoprima-sulfametoxazol para enfermedad del SNC, se ha asociado con altas tasas de curación en pequeños estudios retrospectivos12 y en un pequeño ensayo clínico en el que participaron pacientes que no respondieron  a ceftriaxona más trimetoprima - sulfametoxazol.13 Sin embargo, faltan datos de estudios que comparan directamente estos regímenes.

La reacción de Jarisch-Herxheimer, que ocurrió en este paciente, es rara y se ha informado después de que un paciente haya comenzado  el tratamiento con antibióticos. La reacción se caracteriza por fiebre, hipotensión, estado mental alterado y falla respiratoria y es atribuible a una respuesta inflamatoria,  a las endotoxinas liberadas en la lisis bacteriana.14

Aunque no hay pautas de vigilancia estándar para la enfermedad de Whipple, los expertos recomiendan biopsia duodenal a los 6 meses y 12 meses después del tratamiento, con análisis histológico y las pruebas de PCR3. Se debe considerar si la muestra de vigilancia de la biopsia tienen macrófagos PAS positivos o es positiva para T. whipplei en las pruebas de PCR.3 Recaída de por vida anteriormente se informó que las tasas eran tan alto como 30% 3 pero parecen ser sustancialmente menor con los regímenes estándar actuales. 2 La vigilancia clínica de por vida sigue siendo prudente3. Recaída neurológica que conduce a encefalitis fatal se ha informado en casos raros.2 Pacientes que tiene una recaída debe tratarse con un tratamiento diferente al régimen antibiótico que se ha utilizado anteriormente2,3.

En este caso, diagnosticar la enfermedad de Whipple e iniciar rápidamente la terapia antibiótica adecuada resultó en una mejora clínica notable en 1 mes, aunque el paciente fue posteriormente fue perdido durante el seguimiento. Todos los pacientes tratados por enfermedad de Whipple debe ser consciente del riesgo de recurrencia y el resultado potencialmente fatal si la recurrencia no se trata. Deben ser alentados permanecer alerta, en asociación con sus médicos.



Traducción de:

Cryptic Cachexia

Camila D. Odio, M.D., Corey R. O’Brien, M.D., Jeremy Jacox, M.D., Ph.D., Dhanpat Jain, M.D., and Alfred I. Lee, M.D., Ph.D.

NEJM

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