sábado, 1 de agosto de 2020

MUJER DE 52 AÑOS CON FIEBRE Y RASH CUTÁNEO DESPUÉS DE UN TRASPLANTE CARDÍACO...




Una mujer de 52 años que se había sometido a un trasplante ortotópico de corazón por miocardiopatía dilatada ingresó en este hospital con lesiones rojas,  dolorosas en el brazo y la pierna izquierdos.
Ocho años antes de esta admisión, la paciente había presentado episodios continuos de dolor en el pecho y el brazo izquierdo, así como palpitaciones ocasionales. Fue vista inicialmente en otro hospital Se realizaron una electrocardiografía y una prueba de esfuerzo, y los resultados fueron anormales. Fue derivada a cardiología de este hospital para evaluación adicional.
En el examen clínico de cardiología en dicha oportunidad, el pulso era de 83 latidos por minuto, y la presión sanguínea 92/60 mm Hg; El resto del examen era normal. Los niveles sanguíneos de electrolitos, magnesio, calcio, ferritina y lípidos fueron normales, como fueron los resultados de las pruebas de función renal, hepática y tiroidea y la velocidad de sedimentación globular. El nivel de sangre del péptido natriurético N-terminal pro-B fue de 536 pg por mililitro (rango de referencia, 0 a 450). Los anticuerpos antinucleares eran positivos en un título de 1:40 con un patrón moteado y una prueba para factor reumatoide negativo. Un electrocardiograma mostró ritmo sinusal norma con pobre progresión de la onda R, bloqueo fascicular anterior izquierdo y frecuentes extrasístoles ventriculares. Una prueba de estrés farmacológico reveló excelente capacidad de ejercicio y una pequeña región fija de isquemia inferolateral. La ecocardiografía reveló dilatación del ventrículo izquierdo con hipocinesia difusa, una fracción de eyección ventricular izquierda fue del 37% con regurgitación mitral leve. Se le aconsejó una angiografía coronaria pero fue rechazada por la paciente; una tomografía computarizada (TC) del tórax con imágenes angiográficas de los vasos coronarios no reveló placas o estenosis radiográficamente significativa en las arterias coronarias. Se prescribió tartrato de metoprolol, lisinopril, pravastatina y aspirina.
Durante el año siguiente, los episodios de dolor en el brazo cesaron pero las palpitaciones persistieron. Un registro de monitoreo Holter de 48 horas mostró actividad ectópica ventricular frecuente sin taquicardia ventricular. Cinco años antes de esta admisión, un ecocardiograma reveló que la fracción de eyección ventricular izquierda estimada había disminuido a 30%, y se colocó un cardiodesfibrilador automático implantable.
Cuatro años antes de esta admisión, la paciente comenzó a tener ingresos hospitalarios frecuentes por disnea y sobrecarga de volumen. Una ecocardiografía mostró dilatación  ventricular izquierdo progresiva, una fracción de eyección estimada del ventrículo izquierdo del 21%, insuficiencia mitral severa, y una presión sistólica del ventrículo derecho de 75 mm Hg.
Tres años antes de esta admisión, la paciente se sometió a reparación quirúrgica de la válvula mitral con colocación de una prótesis valvular mecánica, después de lo cual su disnea mejoró.
Un año antes de esta admisión, la paciente se presentó al departamento de emergencias de este hospital debido a una historia de palpitaciones de 1 hora, mareos, presión en el pecho, náuseas, y fatiga; una evaluación reveló taquicardia ventricular con shock cardiogénico. La taquicardia ventricular cedió con la administración de amiodarona intravenosa y cardioversión eléctrica externa, pero el shock persistió. Infusiones continuas de noradrenalina y milrinona fueron administrados, y una bomba intravascular microaxial fue colocada. Antes del alta, se colocó un dispositivo de asistencia ventricular izquierdo. Durante el procedimiento, se realizó una escisión central del ápex del ventrículo izquierdo, cuyo resultado en el examen histopatológico mostró miocarditis necrotizante activa  con infiltrado compuesto principalmente de linfocitos, eosinófilos, e histiocitos, con células plasmáticas y mastocitos  dispersos (Fig. 1A). Miocitos cardíacos hipertróficos estaban presentes. Una tinción tricrómica mostró fibrosis intersticial severa (Fig. 1B).
Se comenzó una evaluación para determinar la elegibilidad para el trasplante cardíaco
El análisis de sangre de rutina detectó anticuerpos IgG contra el  antígeno de la cápside viral del virus de Epstein-Barr (VEB) y citomegalovirus (CMV). El cribado fue positivo para anticuerpos IgG contra sarampión, paperas, rubéola, varicela y hepatitis A, así como los anticuerpos contra el antígeno d superficie del virus de la hepatitis B (VHB); estos hallazgos indican infección previa o inmunidad inducida por la vacuna.
La detección serológica fue negativa para anticuerpos contra Toxoplasma gondii, Treponema pallidum, virus de inmunodeficiencia humana (VIH) tipos 1 y 2, y virus de la hepatitis C (VHC). Pruebas de ácidos nucleicos fueron negativas para el ADN del VHB, el ARN del VHC y el ARN del VIH tipo 1. Los niveles de anticuerpos reactivos al panel fueron elevados, con perfiles que muestran un alto grado de sensibilización HLA. Cuatro meses antes de esta admisión, se administraron infusiones de inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y rituximab para desensibilización y se realizó  plasmaféresis en previsión del trasplante.
Cuarenta días antes de esta admisión, la paciente fue ingresada para trasplante ortotópico de corazón.
El donante tenía antecedentes de trastornos de consumo de sustancias y se había realizado tatuajes  recientemente. Las pruebas de la sangre del donante reveló anticuerpos IgG al antígeno de la cápside viral EBV; la prueba serológica no era reactiva para anticuerpos contra CMV, T. gondii, T. pallidum, VIH tipos 1 y 2, y VHC, y  fue negativa para antígeno de superficie del VHB, anticuerpos del núcleo del VHB, ADN del VHB, ARN de VHC  y ARN del VIH tipo 1. Durante la operacion, glóbulos rojos empaquetados, plasma fresco congelado y plaquetas  se transfundieron  y metilprednisolona, micofenolato de mofetilo, vancomicina y levofloxacina fueron adeministrados.
El examen general del corazón explantado reveló cardiomegalia y marcada dilatación ventricular izquierda (Fig. 1C y 1D). La evaluación histopatológica, mostró  miocarditis activa con un infiltrado a predominio de linfocitos (Fig. 1E). Había numerosos histiocitos, que ocasionalmente formaban áreas de inflamación granulomatosa y células gigantes multinucleadas (Fig. 1F). Un discreta granuloma no caseoso fue identificado. Había menos eosinófilos en el corazón explantado que en la muestra de escisión inicial, pero el grado de fibrosis intersticial fue similar en las dos muestras. La enfermedad arterial coronaria era insignificante.






Figura 1. Muestras de la  escisión central del ápice ventricular izquierdo y del explante cardíaco.
La tinción con hematoxilina y eosina de un espécimen de escisión central del ápice ventricular izquierdo (Panel A) muestra miocarditis activa en curso,  con un infiltrado inflamatorio mixto que incluye numerosos eosinófilos (punta de flecha), así como  miocitos hipertróficos (flecha). La tinción de tricromo (Panel B), que tiñe de azul al colágeno, muestra fibrosis intersticial difusa que afecta el tejido cardíaco. Una muestra macroscópica (Panel C) muestra el explante cardíaco cardiomegalico. Una fijación con  formalina del corazón explantado en una sección transversal del explante cardíaco (Panel D) muestra dilatación ventricular izquierda y miocardio fibrótico pálido. La tinción con hematoxilina eosina del explante cardíaco (paneles E y F) muestra miocarditis linfocítica (panel E) y áreas con células gigantes multinucleadas (Panel F, flecha).

Después del trasplante, la paciente tuvo un cross-match positivo en la citometría de flujo positiva para células B, por lo que se administraron globulina antitimocítica de conejo,  IgIV, y se realizó plasmaféresis.
Se prescribió prednisona oral, tacrolimus, micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol, valganciclovir. Se llevaron a cabo biopsias semanales del endomiocardio ventricular derecho que no mostraron  signos de rechazo celular agudo en el examen histopatológico.
La paciente fue dada de alta en el día 15 de postoperatorio.
Veintitrés días después del trasplante (17 días antes de esta admisión), la paciente fue vista en el departamento de emergencias de este hospital debido a dolor en las piernas. En el examen,  las piernas dolían en forma difusa sin presentar edema. Una ultrasonografía mostró trombosis venosa oclusiva de las venas del gastrocnemio de ambas piernas. Una TC de tórax con angio-TC después de la administración de contraste EV reveló un pequeño derrame pleural izquierdo con atelectasia subsegmentaria en el lóbulo inferior izquierdo y no mostró embolias pulmonares. Se prescribieron inyecciones subcutáneas de enoxaparina sódica.
Dieciocho días después del trasplante (12 días antes de esta admisión), la paciente tuvo un episodio de rechazo celular, que se diagnosticó en examen de una muestra de biopsia obtenida durante un cateterismo del lado derecho del corazón, que se realizó como parte de la rutina de trasplante en detección de rechazo temprano. El  episodio fue tratado con un aumento de la inmunosupresión.
El día de la admisión, la paciente estaba siendo vista por una consulta de seguimiento en el consultorio de cardiología. Ella refirió que 5 días antes, presentó una placa circular  eritematosa y caliente de 10 cm de diámetro  en la parte inferior de la pierna izquierda y en la mañana de la consulta clínica, habían aparecido placas similares similares tuvieron en el muslo izquierdo y el antebrazo. Las lesiones se asociaron con ardor y dolor, prurito y escalofríos. La  paciente tenía antecedentes de reflujo gastroesofágico, ansiedad, y depresión Los medicamentos incluían aspirina, furosemida, prednisona, tacrolimus, micofenolato mofetilo, trimetoprima-sulfametoxazol, valganciclovir, nistatina, omeprazol, colecalciferol, y óxido de magnesio. Ella era alérgica a la penicilina, que había causado una erupción Ella informó no picaduras recientes de insectos, exposiciones a animales, contactos enfermos, o uso de nuevos productos para el cuidado de la piel. Ella había nacido en América Central y había emigrado a Estados Unidos 31 años antes. Vivía con su esposo y sus cuatro hijos en una zona urbana de Nueva Inglaterra; ella ya no trabajaba por discapacidades médicas, pero ella había trabajado en una tienda minorista. Ella bebía vino socialmente y no fumaba cigarrillos ni usaba drogas ilícitas. Su padre había muerto de un trauma a los 50 años de edad, y su madre había muerto de enfermedad renal a los 75 años de edad. No habia antecedentes familiares de enfermedad coronaria, miocardiopatía, o muerte súbita cardíaca.
En el examen, la paciente parecía estar bien. La temperatura era de 37.4 ° C, el pulso 105 por minuto, y la presión arterial 130/78 mm Hg. Había una incisión esternal curada sin exudado, eritema circundante o induración.
Había nódulos eritematosos, pobremente demarcados, que se blanqueaban a la vitropresión, en la parte inferior de la pierna izquierda, muslo izquierdo medial y brazo izquierdo lateral (Fig. 2); no había necrosis o ulceración asociada.





Figura 2. Fotografías de la piel.
Se muestran los nódulos mal delimitados, con vitropresión positiva, eritematosos de piel en la parte inferior izquierda de la pierna y medial izquierda del muslo (Panel A, rodeado) y en el brazo lateral izquierdo (Panel B, rodeado).


El resto del examen era normal. El recuento de plaquetas, la brecha aniónica, el tiempo de protrombina, el RIN, y ls niveles sanguíneos de electrolitos, proteínas totales, albúmina y globulina fueron normales, al igual que los resultados de pruebas de función renal y hepática; otros  resultados de las pruebas de laboratorio se muestran en la Tabla 1.





Tabla 1


El análisis de orina reveló orina ligeramente turbia y amarilla, con una densidad de 1.029 y un pH de 5.0.
La radiografía de tórax reveló cardiomegalia estable y opacificación irregular del lóbulo inferior izquierdo, hallazgos consistentes con atelectasia. Ultrasonido trombosis persistentes reveladas de las venas gastrocnemias y sin trombosis venosa profunda de los brazos Cateterismo de rutina de la se realizó el lado derecho del corazón y fueron medidos las presiones de llenado y el gasto cardíaco que fueron normales; se envió una muestra de biopsia del ventrículo derecho para examen histopatológico. La  paciente fue ingresada en el hospital. Poco después del ingreso, la paciente refirió  dolor de cabeza y fiebre subjetiva. En el examen, la temperatura era 38.4 ° C, y una nueva lesión eritematosa apareció en la cara interna  de la rodilla derecha. El resto del examen no había cambiado
Se arribó a un diagnóstico.


DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Aunque es posible que los síntomas de esta paciente tengan una causa no infecciosa, como trombosis venosa profunda, vasculitis o reacción por drogas, la infección sigue siendo la causa más probable en el diagnóstico diferencial. Desde que los síntomas, probablemente relacionados con infección comenzaron el día 23 después del trasplante, una infección nosocomial temprana es una gran posibilidad. Los infecciones nosocomiales tempranas más comunes que ocurren después de un trasplante son la infección del sitio quirúrgico y la colitis por Clostridium difficile, seguida de las infecciones del  tracto urinario, las  infección del torrente sanguíneo y la neumonía. 1 Aunque los síntomas de ésta paciente podrían ser consistentes con  celulitis, la afectación del brazo y la pierna simultáneamente  hacen que este diagnóstico sea poco probable. Bacteriemia y  fungemia son las infecciones nosocomiales que tienen más probabilidades de causar eventos embólicos y conducir a las manifestaciones cutáneas vistas en ésta paciente, pero la mayoría de las infecciones del torrente sanguíneo se desarrollan dentro de los 21 días posteriores al trasplante, por lo que el momento sería algo tardío en este caso. Dado el momento (timing), y las características clínicas de esta presentación, una infección nosocomial postrasplante es una causa poco probable de los síntomas actuales.

INFECCIÓN DERIVADA DEL DONANTE
La infección derivada del donante se define como cualquier infección presente en un receptor de trasplante que tiene ocasionada por una infección presente en el donante y transmitida por el órgano donado2. Las infecciones derivadas de donantes son muy comunes y la profilaxis antimicrobiana, tratamiento preventivo, o el monitoreo microbiológico se usa típicamente para reducir el riesgo de enfermedad clínicamente significativa en el receptor. Transmisiones esperadas o infecciones presentes en el destinatario que había sido documentada en el donante al momento de la donación, puede incluir CMV, EBV, toxoplasmosis y bacteriemia.  La mayoría de los focos de infección derivados del donante,son transmisiones inesperadas,oinfecciones presentes en el receptor que no habían sido sospechadas en el donante en el momento de la donación.   Estimaciones de los Estados Unidos y Francia sugieren que las transmisiones inesperadas son poco comunes, ocurriendo en menos del 0.1% de todos los receptores de trasplantes, y la tasa es excepcionalmente baja cuando el órgano es de un donante vivo. En los Estados Unidos, entre  las infecciones derivadas del donante, la clase más común de agentes transmitidos son bacterias(23%), virus (21%), hongos (18%) y parásitos (11%). 3 Es posible que los síntomas de ésta paciente sean causadas por una infección derivada del donante. El donante tenía antecedentes de abuso de drogas, lo que aumenta la probabilidad de bacteriemia oculta y fungemia, pero el momento de la presentación de este paciente es algo tardío para estas infecciones del torrente sanguíneo.
Sin embargo, la hepatitis derivada de donantes y las infecciones fúngicas, como la criptococosis y micosis endémicas, pueden tener períodos de incubación más largos y por lo tanto, todavía son consideraciones en este caso.

INFECCIONES DE ORIGEN EN EL RECEPTOR
Otras complicaciones  infecciosa son las que tienen origen en el receptor del trasplante, que se define como cualquier infección que se está incubando o  que está presente en un receptor de trasplante en el momento del trasplante.  Los tipos más comunes de infección cuyo origen es el receptor son las infección del torrente sanguíneo, infecciones virales respiratorias, y las infecciones latentes  o crónicas. El fallo cardíaco de ésta paciente, causado por un proceso que resultó en miocarditis activa con granulomas y eosinófilos, y el hecho de que ella era nativa de América Central inicialmente sugiere la posibilidad de infección parasitaria, enfermedad micobacteriana o fúngica de origen en el receptor. Un enfoque para reducir la frecuencia de infecciones  de origen en el receptor es las pruebas de screening.  La mayoría de los centros realizan pruebas de detección de CMV, EBV, VHB, VHC, VIH, sífilis, toxoplasma y tuberculosis. Las guías  recomiendan pruebas adicionales sobre la base del riesgo de enfermedades limitadas regionalmente. La mayoría de los pacientes en los Estados Unidos que son referidos para una evaluación adicional son de América Central, el Caribe o la India. El patógeno más comúnmente identificado entre los candidatos para  trasplante hispanos son Mycobacterium tuberculosis (en 20%) y strongyloides (en 7%) .5 No se nos informó sobre ninguna prueba de cribado adicional que se haya realizado en ésta paciente, aunque pruebas de estrongiloidiasis, coccidioidomicosis, infección por Trypanosoma cruzi y leishmaniasis normalmente se consideraría en candidatos para trasplante provenientes de Centroamérica.

CAUSAS PARASITARIAS DE MIOCARDITIS
Este paciente está en riesgo de varias causas parasitarias de infecciones con origen en el receptor, incluido organismos como tripanosoma, toxoplasma, cysticercus y trichinella, que han sido asociados con miocarditis o pancarditis.6 El donante y la  pacientes fueron seronegativos para toxoplasmosis y la paciente recibió profilaxis con  trimetoprima-sulfametoxazol después del trasplante; por lo tanto, la toxoplasmosis es un diagnóstico poco probable en este caso.
La infección por T. cruzi causa la enfermedad de Chagas aguda, con fiebre, inflamación, edema subcutáneo, linfadenopatía, hepatoesplenomegalia, miocarditis, y en casos raros, meningoencefalitis que típicamente se resuelve en 4 a 8 semanas. La enfermedad de Chagas crónica se desarrolla en 30 a 40% de los pacientes con infección por T. cruzi y típicamente tiene manifestaciones cardíacas (arritmias y alteraciones de la  conducción, insuficiencia cardíaca, aneurismas apicales, y muerte súbita) o manifestaciones gastrointestinales (megaesófago y megacolon).
Los pacientes con manifestaciones cardíacas  enfermedad de Chagas crónica casi siempre tiene evidencia de miocarditis y fibrosis en el examen histopatológico de tejido cardíaco; la mayoría tienen granulomas no caseosos (62%) y células gigantes (38%). Los amastigotes intracelulares se identifican solo en un minoría de pacientes (15%) 7.
Los  receptores de trasplantes que tienen enfermedad de Chagas debido a la reactivación de la infección latente por T. cruzi, que puede transmitirse desde el donante o estar presente en el receptor, clásicamente presente con fiebre, paniculitis inflamatoria, y nódulos cutáneos, hallazgos que son características muy similares a la presentación descritas  de este caso. Con menos frecuencia, estos pacientes tienen meningoencefalitis o miocarditis que pueden progresar rápidamente al rechazo de aloinjerto y a insuficiencia cardíaca congestiva si no se trata.8,9 En  América del Sur, la reactivación de la infección latente por T. cruzi ocurre en 20 a 90% de los receptores de trasplante quienes tienen una historia conocida de enfermedad de Chagas, con reactivación que ocurre principalmente de 11 a 23 semanas después del trasplante.8,10 En laserie de casos  más grande que involucran a receptores de trasplantes con historia de  enfermedad de Chagas en los Estados Unidos, 19 de los 31 pacientes (61%) con evidencia serológica de T. cruzi tuvieron reactivación de la infección, y 14 de los 31 pacientes (45%) eran del mismo país de origen que ésta paciente.8 La mayoría de estos pacientes fueron monitoreados prospectivamente por reactivación, y la reactivación se observó un promedio de 2 semanas después del trasplante.
Entre los receptores de trasplantes, los factores de riesgo para la reactivación de la infección latente por T. cruzi incluye rechazo del trasplante (razón de riesgo para reactivación con vs. sin hazard ratio, 1.31); el desarrollo de cáncer postrasplante (hazard ratio, 5.07), particularmente trastorno linfoproliferativo post trasplante; y el uso de micofenolato para inmunosupresión (hazard ratio, 3.14) .10 En los Estados Unidos, se recomienda que los pacientes que tienen antecedentes conocidos de enfermedad de Chagas o ha recibido un órgano de un donante con  enfermedad de Chagas  monitoreo por medios de prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el desarrollo de parasitemia. Las pruebas comienzan dentro de las 2 semanas posteriores al trasplante y se realiza semanalmente durante los primeros 2 meses, luego cada 2 semanas o mensualmente hasta el mes 6; es típicamente realizado por los CDC 8,11.
Sospecho que, en este caso, la miocarditis por enfermedad de Chagas debido a la infección por T. cruzi que la paciente habría adquirido en América Central causó la insuficiencia cardíaca congestiva que condujo al trasplante. Los hallazgos en el examen histopatológico del  explante cardíaco son consistentes con este diagnóstico. Además, los pacientes con reactivación precoz de infección latente por T. cruzi comúnmente se presentan  con
paniculitis inflamatoria y nódulos cutáneos. Para confirmar este diagnóstico, recomendaría una biopsia de piel, que puede proporcionar un resultado rápidamente, junto con pruebas de PCR para la detección de T. cruzi en la sangre.


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
REACTIVACIÓN DE LA INFECCIÓN LATENTE POR TRYPANOSOMA CRUZI DE ORIGEN EN EL RECEPTOR DEL TRASPLANTE


DISCUSIÓN PATOLÓGICA
Sobre la base de los hallazgos patológicos  identificados en este caso, el diagnóstico diferencial incluye la enfermedad de Chagas. La miocardiopatía de la enfermedad  de Chagas de larga data  se caracteriza por cardiomegalia con dilatación ventricular y puede incluir aneurisma apical del ventrículo izquierdo.12 Aunque la miocarditis linfocítica es una característica clásica, a menudo hay una mezcla, de componente inflamatorio no neutrofílico con un número variable de eosinófilos.7,12 Células gigantes y  granulomas no caseificantes pueden estar presentes.7 El examen del miocardio revela fibrosis intersticial generalizada y miocitos hipertróficos.7,12,13 En este caso, el examen histológico de rutina no reveló amastigotes en tejido, que solo se encuentran raramente en la enfermedad de Chagas crónica7,12.
Después del examen del explante cardíaco, se realizaron estudios serológicos para la detección de anticuerpos contra T. cruzi. Este tipo de prueba es preferido para la enfermedad de Chagas crónica porque la enfermedad a menudo se asocia con una carga  parasitaria baja que puede no ser detectable por prueba de PCR o examen microscópico de preparaciones de sangre.14 Actualmente no hay ensayos serológicos disponibles que tengan una sensibilidad y especificidad suficientemente altas como para ser usados solos; dos pruebas positivas que difieren con respecto a la técnica o antígeno son necesarios para  establecer el diagnóstico de enfermedad de Chagas crónica 14,15 En ésta paciente, un inmunoensayo enzimático y un ensayo de transferencia Western fueron concordantemente positivos, estableciendo un diagnóstico de crónica de enfermedad de Chagas crónica. Poco después de la recepción de las pruebas serológicas la paciente presentó paniculitis, un hallazgo que despertó preocupación sobre la reactivación aguda de la infección latente por T. cruzi.
Una tinción de Wright-Giemsa se realizó en una tinción fina  de sangre del paciente con microscopía de luz reveló numerosos tripomastigotes con forma de media luna, un hallazgo consistente con T. cruzi (Fig. 3A).





Figura 3. Muestras de sangre y piel.
Tinción de Wright-Giemsa de una delgada muestra fina de sangre de la paciente (Panel A) muestra un tripomastigote, que tiene un flagelo que está parcialmente unido a lo largo del cuerpo celular, formando una membrana ondulante; un núcleo relativamente central está presente, junto con un cinetoplasto prominente en el extremo posterior (flecha). La tinción con hematoxilina y eosina de una muestra de biopsia por punción (paneles B y C) muestra numerosos amastigotes en una distribución perivascular (Panel B, flecha) e infiltrarse en el arrector pili músculos (Panel C, flecha). La tinción de Giemsa (paneles D y E) muestra amastigotes en un histiocito agrandado, con cinetoplastos en forma de barra (Panel D, flecha), también como un agregado de tripomastigotes que fueron liberados de una célula huésped moribunda en el subcutis, con redondo, cinetoplastos posteriores (Panel E, flecha). Transmisión de microscopía electrónica (Panel F) muestra un histiocito grande que contiene numerosos amastigotes intracitoplasmáticos. A mayor aumento (paneles G y H), los cinetoplastos de los amastigotes (Panel G, flecha) parecen ser electrondensos, y un tripomastigote contiene un cinetoplasto redondo (Panel H, flecha) en la base del flagelo, que se ve en orientación longitudinal (Panel H, punta de flecha).



Una característica distintiva del organismo es el cinetoplasto prominente en el extremo posterior, que contiene ADN mitocondrial cerca de la base del flagelo16,17 Además, la tinción de naranja de acridina se realizó en una muestra de sangre entera fresca y la microscopía de fluorescencia permitió  la visualización directa de parásitos vivos
En el momento de la presentación de ésta paciente, se obtuvo una muestra de biopsia por punción de la erupción en la pierna como parte de la evaluación dermatológica. El examen microscópico reveló una escasa mezcla de infiltrado inflamatorio que involucraba la dermis y se extendía al tejido subcutáneo en un patrón que era consistente con paniculitis lobular. Se observaron parásitos en macrófagos y también en una distribución extracelular. La  vasculatura, músculos retractores pili y la grasa del subcutáneo estaban ampliamente infiltradas por organismos (Fig. 3B, 3C y 3D). Aunque el amastigote predominaba la forma de T. cruzi, agregados de parásitos que habían sido liberados de morir las células huésped incluyeron numerosos tripomastigotes (Fig. 3E). Después de que se estableció el diagnóstico, la microscopía electrónica de transmisión de una muestra de biopsia fijada en formalina con inclusión en parafina  dio una imagen detallada de los parásitos (Fig. 3F, 3G y 3H).


Discusión del manejo
Todos los receptores de trasplantes que reciben un diagnóstico de reactivación infección latente por de T. cruzi, independientemente de los síntomas, debe puntualmente recibir terapia antitripanosomal, porque incluso parasitemia de bajo grado pero persistente puede conducir a lesión a través de la activación de una respuesta inflamatoria. 18 Actualmente, solo hay dos aprobados medicamentos para el manejo de la enfermedad de Chagas: nifurtimox y benznidazol. Benznidazol es el agente preferido porque tiene un mejor perfil de seguridad.11 Un metaanálisis mostró una efecto beneficioso del tratamiento con benznidazol en comparación con placebo o ningún tratamiento.19
La terapia con benznidazol se inició en este paciente, y ella no tuvo ningún efecto adverso.
Al final de la primera semana de terapia, las lesiones de su piel habían mejorado notablemente y al final de la segunda semana, se habían resuelto por completo.
Los resultados de las pruebas de PCR en sangre para la detección de parasitemia por T. cruzi se habían convertido en equívocos  después de 2 semanas de terapia, y la parasitemia fue indetectable para la cuarta semana.
La paciente completó un curso de 60 días de benznidazol sin ningún efecto adverso clínicamente significativo.
Entre los 30 y los 365 días después del trasplante de corazón, la principal causa de muerte es infección. Hay un delicado equilibrio entre el riesgo de rechazo de aloinjerto cardíaco y el riesgo de infección. En este caso, hubo un alto riesgo de rechazo. La paciente tuvo un panel de anticuerpos reactivos en el preoperatorio que indicaban incompatibilidad con 89% de corazones. Ella se sometió a desensibilización agresiva ante el trasplante de corazón.  Tuvo un cross match positivo retrospectivo en la citometría de flujo de células B, que la llevó a  recibir globulina antitimocítica de conejo, asociada a plasmaféresis para la eliminación de anticuerpos. Ella tuvo un episodio de rechazo celular en el día 28 de postoperatorio, solo 12 días antes de la actual presentación con fiebre. Como resultado, ella estaba en un alto riesgo de rechazo y alto riesgo de infección debido a la inmunosupresión agresiva requerida. Dado este delicado equilibrio, una de las claves los problemas con los que lidiamos era cómo manejar mejor el régimen de inmunosupresión de la paciente. Algunos estudios apoyan la reducción de la inmunosupresión y alterándolo intercambiando micofenolato con azatioprina21. Dado que la paciente tenía anticuerpos específicos de donantes y habían tenido recientemente un episodio de rechazo celular, el régimen no fue cambiado por azatioprina. Sin embargo, la dosis de micofenolato de mofetilo se redujo en un 33%, la dosis de prednisona disminuyó en 5 mg, y el nivel objetivo de tacrolimus fue reducido de 10 a 13 mg por decilitro a 8 a 10 mg por decilitro.
En conversaciones con colegas en medicina de trasplante que tienen experiencia en el cuidado para pacientes con reactivación de infección latente por T. cruzi, discutimos la posibilidad de administrar alopurinol, que es metabolizado por T. cruzi en un metabolito que es tóxico para el parásito. Aunque hay información limitada con respecto al beneficio del alopurinol, pensamos que había poco riesgo asociado con agregar esta medicación junto con benznidazol.
La función de aloinjerto cardíaco del paciente se ha mantenido intacto, aunque ella ha tenido transitorias escaladas de inmunosupresión para rechazo recurrente de grado 2R (moderado). Después del tratamiento de un evento de rechazo que ocurrió 7 meses después del trasplante, hubo evidencia de parasitemia por T. cruzi en pruebas de PCR. La terapia con benznidazol fue reiniciada, y después de 7 días de terapia, la parasitemia por T. cruzi ya no era detectable. La paciente ha completado recientemente un curso de 60 días de benznidazol y continúa siendo monitoreada por una mayor reactivación de la infección. Ella camina 5 millas al día y tiene un estilo de vida activo.

DIAGNOSTICO FINAL
ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA CON REACTIVACIÓN DE INFECCIÓN LATENTE POR TRYPANOSOMA CRUZI.


Traducción de:
A 52-Year-Old Woman with Fever and Rash after Heart Transplantation
Michael G. Ison, M.D., Taylor A. Lebeis, M.D., Nicolas Barros, M.D., Gregory D. Lewis, M.D., and Lucas R. Massoth, M.D.
NEJM


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miércoles, 29 de julio de 2020

CANDIDIASIS SUBMAMARIA.







La Cándida es un hongo que habita normalmente normalmente en la boca, en el tracto digestivo y en la vagina, y no suele causar ninguna lesión. Bajo ciertas condiciones principalmente calor, humedad, fricción y con enfermedades concomitantes la Candida infecta las membranas mucosas y las zonas húmedas de la piel. Las zonas características de infección son el revestimiento de la boca, las ingles, las axilas, los espacios entre los dedos de las manos y de los pies, el pene sin circuncidar, la piel de debajo de las mamas, las uñas y los pliegues de la piel del estómago.

Las situaciones que permiten a la Candida infectar la piel son las siguientes:
  • Clima cálido y húmedo
  • Ropa interior sintética y ajustada
  • Mala higiene
  • Cambio de pañal o de ropa interior poco frecuente, sobre todo en niños y ancianos
  • Un sistema inmunológico debilitado como consecuencia de una diabetes, una infección por el HIV/sida o el uso de corticoesteroides y otros fármacos que deprimen el sistema inmunológico
  • Embarazo, obesidad o uso de antibióticos.






Presentó                                                                       


Dr. Roberto Miranda Chapa
Dermatólogo.  Docente de Postgrado de Medicina Familiar y Medicina Interna.
Hospital General Regional 6 del IMSS Tampico
Tamaulipas Mexico.

viernes, 24 de julio de 2020

UN ATAJO PELIGROSO...


En este ejercicio clínico se presenta un caso que es discutido por un médico internista al que se le van proporcionando datos de la historia clínica en forma secuencial, y este analiza el cuadro a la luz de los nuevos elementos, de una manera análoga al proceso diagnóstico en la práctica real de la medicina

Mujer de 26 años con leucemia linfoblástica aguda (LLA) de células T  que presenta un catéter port A cath que consultó  con disnea progresiva. Un mes antes, había desarrollado disnea leve, sin deterioro funcional. Se descubrió que tenía múltiples embolias pulmonares en el lado derecho en la angiografía tomográfica computarizada (CTA) del tórax, y se inició la terapia con enoxaparina. A pesar del tratamiento, sus síntomas progresaron hasta el punto de no poder caminar más que unos pocos pasos. No refería dolor de cabeza, fiebre, escalofríos, tos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, hinchazón en las piernas o los pies, o aumento de peso.


PONENTE
El diagnóstico diferencial de un cuadro de disnea progresiva subaguda en esta paciente es amplio e incluye causas cardiovasculares y pulmonares y anemia. Su presentación inicial es consistente con embolia pulmonar para lo cual tiene factores de riesgo conocidos (cáncer hematológico y catéter venoso central). A pesar del tratamiento con heparina de bajo peso molecular, el anticoagulante preferido para el tromboembolismo venoso asociado al cáncer, sus síntomas progresaron hasta el punto de presentar un deterioro funcional marcado. El tromboembolismo venoso recurrente temprano es poco frecuente en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular. Por lo tanto es,  importante considerar la posibilidad de un proceso cardiopulmonar diferente.


EVOLUCIÓN
La LLA de células T del paciente, diagnosticada 19 meses antes, había sido tratada con quimioterapia de inducción con prednisona, vincristina, doxorrubicina (dosis acumulada, 205 mg por metro cuadrado de superficie corporal), metotrexato y asparaginasa, seguido de quimioterapia intratecal, irradiación de cerebro completo y quimioterapia de consolidación (dosis más reciente, 2 semanas antes). Su curso de tratamiento había estado complicado por trombosis venosa profunda asociada al catéter venoso central, diagnosticada 15 meses antes y tratados con enoxaparina durante 9 meses, y remoción y reemplazo de catéter. Otros antecedentes médicos incluyeron un episodio de pancreatitis asociada a asparaginasa, trastorno afectivo bipolar, escoliosis y síndrome de intestino irritable. Los medicamentos incluían  aciclovir profiláctico y trimetoprim-sulfametoxazol, bupropión, citalopram, enoxaparina y ácido valproico. Ella no tenía alergias a medicamentos conocidas. Estaba desempleada. No usaba tabaco, alcohol o drogas ilícitas. Su historia familiar fue notable por un abuelo paterno con cáncer de colon y próstata.


PONENTE
La historia de trombosis venosa profunda asociada al catéter es un factor de riesgo adicional de tromboembolismo venoso. La exposición previa a quimioterapia con antraciclinas ( doxorrubicina) es relevante por el  riesgo de efectos cardiotóxicos, que pueden incluir disfunción ventricular izquierda y fallo cardíaco. Factores de riesgo para la miocardiopatía inducida por antraciclina incluye edad avanzada, sexo femenino, preexistencia enfermedad cardiovascular y, lo más importante, alta exposición acumulativa (más de 300 mg por metro cuadrado). La dosis acumulada de esta paciente es relativamente baja, lo que hace que la cardiotoxicidad por antraciclina sea improbable. No obstante, además de un examen pulmonar cuidadoso, el examen físico debe centrarse en los signos de insuficiencia cardíaca  izquierda y derecha.


EVOLUCIÓN
La temperatura era 36.4 ° C, frecuencia cardíaca 85/min, la TA 104/68 mm Hg, la frecuencia respiratoria 22/min  y la saturación de oxígeno 84% mientras  respiraba aire ambiente. Parecía ansiosa y utilizaba los músculos accesorios para respirar. No había inyección conjuntival palidez o ictericia. Las mucosas estaban húmedas y la orofaringe era normal. El cuello era flexible, sin linfadenopatía palpable o tiromegalia. Ambos pulmones estaban claros en la auscultación. El examen cardiovascular mostró una presión venosa yugular de 6 cm de agua, ritmo y frecuencia cardíacos regulares, ruidos cardíacos normales y un soplo holosistólico de grado 2/6 en el borde inferior izquierdo que aumentaba con la inspiración. El abdomen era blando, no doloroso y no distendido. Las piernas y los pies estaban calientes y sin edema. Exámenes de  piel y neurológicos eran normales.


PONENTE
Los signos vitales del paciente son notables por leve taquipnea y una baja saturación de oxígeno arterial (Sao2). La relación entre Sao2 y  la presión parcial de oxígeno arterial (Pao2) depende de la afinidad de unión de la hemoglobina por el oxígeno, representada por la curva de disociación oxígeno-hemoglobina. Dado que esta relación puede ser modificada por diversos factores exógenos (p. ej., pH, temperatura, y medicamentos), es importante confirmar el grado de hipoxemia por el análisis de gases en sangre arterial, que también puede proporcionar información sobre el mecanismo de la hipoxemia.
Hay cinco mecanismos de hipoxemia: la hipoventilación alveolar, que a menudo ocurre en el contexto de depresión del sistema nervioso central o debilidad neuromuscular; disminución de la presión parcial de oxígeno inspirado (Pio2), que generalmente resulta de baja tensión ambiental de oxígeno a grandes altitudes; mismatch ventilación-perfusión, en el que el flujo sanguíneo arterial pulmonar se dirige a segmentos pobremente ventilados (por ejemplo, neumonía lobular); el shunt,  en el cual el flujo sanguíneo evita, saltea o “bypasea” el intercambio de gases completamente (p. ej., a través de un defecto del tabique auricular); y una alteración de la difusión, con retraso del tránsito de oxígeno desde el alvéolo hasta el capilar (p. ej., enfermedad pulmonar intersticial). La ausencia de hallazgos pulmonares argumenta contra las alteraciones de la  vía aérea o del parénquima pulmonar, y tampoco existen evidencias  de hipoventilación o insuficiencia cardíaca, lo que reduce el diagnóstico diferencial a las enfermedades vasculares pulmonares (que conduce a alteraciones de la relación ventilación/ perfusión) y el shunt.
El soplo sistólico tiene características sugestivas de insuficiencia tricuspídea, que a menudo es funcional en el contexto de sobrecarga de presión o de volumen de ventrículo derecho, como puede ocurrir en el contexto de enfermedad vascular pulmonar. A pesar de que la insuficiencia tricuspídea primaria es menos común, el catéter venoso central permanente es un importante factor de riesgo de lesión de la válvula tricúspide.


EVOLUCIÓN
Los valores de electrolitos estaban dentro de los límites normales. El recuento de leucocitos fue de 6200/dl, hemoglobina 14.4 g/dl, hematocrito 41.7%, y el recuento de plaquetas 76,000/dl, (131,000/dl 3 semanas antes). Los resultados de las pruebas de función hepática fueron normales. El péptido natriurético pro-cerebro N-terminal fue de 278 pg por decilitro (normal rango, 0 a 900), y el nivel de troponina T fue menor de 0.01 ng por mililitro. Los tiempos de protrombina y de tromboplastina parcial estaban no prolongados. El análisis de gases en sangre arterial con el paciente respirando aire ambiente mostró un pH de 7.48, presión parcial de dióxido de carbono arterial (Paco2) de 28 mm Hg, y Pao2 de 54 mm Hg.


PONENTE
La Paco2 medida del paciente de 28 mm Hg es baja, lo que refleja hiperventilación alveolar en el contexto de taquipnea. La presión parcial de oxígeno alveolar (Pao2) se estima como [Fio2 × (Patm - Ph2o) - (Paco2 / RQ)], donde Fio2 es la fracción de oxígeno inspirado (aproximadamente 0.21), Patm el presión atmosférica (760 mm Hg al nivel del mar), Ph2o la presión parcial del vapor de agua (47 mm Hg a 37 ° C), y RQ el cociente respiratorio, o respiratorio relación de intercambio de oxígeno a dióxido decarbono (aproximadamente 0,8). Su PAo2 calculada es 115 mm Hg. La diferencia entre lo estimado PAo2 y la Pao2 medida ( gradiente alvéolo-arterial) es 61 mm Hg, está aumentado (normal menos de 10 mm Hg en una mujer de esta edad). Un aumento en el gradiente alvéolo arterial se puede ver en situaciones de mismatch de la relación ventilación-perfusión, en el  shunt  y en las alteraciones de la difusión. La respuesta al oxígeno suplementario puede ayudar a diferenciar entre estos mecanismos. El empeoramiento de su trombocitopenia probablemente sea consecuencia de su quimioterapia reciente.


EVOLUCIÓN
La radiografía de tórax reveló escoliosis moderada, tamaño cardíaco normal, campos pulmonares claros y  catéter de puerto con la punta colocada en la aurícula derecha. La angio-TC de tórax reveló varios pequeños émbolos pulmonares segmentarios y subsegmentarios en el lado derecho, que disminuyeron ligeramente en tamaño respecto del estudio anterior. Un ecocardiograma transtorácico mostró función biventricular normal, una gran masa pedunculada en el lado auricular de la válvula tricúspide, y moderada regurgitación tricuspídea (Fig. 1).





Figura 1. Ecocardiografía transtorácica.
Una vista de entrada del ventrículo derecho muestra una gran masa en el lado auricular de la válvula tricúspide (Panel A). Una visión de  offaxis apical de cuatro cámaras muestra regurgitación tricuspídea dirigida contra el tabique auricular



PONENTE
La ausencia de anomalías del parénquima pulmonar se corresponde con el examen físico. Aunque se esperaba una regurgitación tricuspídea, el descubrimiento de una  gran masa pedunculada en la válvula tricúspide creo que sorprendió. El diagnóstico diferencial de masas cardíacas incluye causas neoplásicas y no neoplásicas. Los tumores malignos más comunes identificados en el corazón son las lesiones metastásicas, pero el aspecto pedunculado y móvil de esta lesión no es típico de un tumor maligno. Los mixomas,  son los tumores cardíacos benignos reportados con mayor frecuencia, pero son más comunes de ver en la aurícula izquierda y están casi siempre adheridos al tabique interauricular. El fibroelastoma papilar, el segundo tumor cardíaco benigno más común, tienen una aspecto distintivo, con brazos frondosos que nacen de un núcleo central. Dada la ubicación de la masa en la válvula tricúspide y la presencia de un catéter venoso central permanente, causas no neoplásicas, incluidos trombos y vegetación, son más probables. Los hemocultivos deben ser obtenido de al menos tres sitios separados de venipunturas, y deben incubarse al menos durante 5 días para descartar infección endovascular. Dado la estabilidad clínica del paciente y la incertidumbre diagnóstica, el tratamiento empírico con antibióticos pueden diferirse, pero la anticoagulación terapéutica debería continuar. Sea trombo o vegetación podría causar hipoxemia al liberar fragmentos en la circulación pulmonar, sin embargo, la disminución en la carga embólica pulmonar en las imágenes sugiere que esta no es la causa del  empeoramiento de los  síntomas.


EVOLUCIÓN
Se comenzó con la administración de heparina no fraccionada. Después de obtener hemocultivos, vancomicina y ceftriaxona se iniciaron empíricamente.
Varias horas después del ingreso, el paciente permaneció persistentemente hipoxémico a pesar de la rápida escalada de oxígeno suplementario. El clínico asignado para la evaluación del paciente lo encontró sentado en posición vertical, con una saturación de oxígeno del 84% con oxígeno 100% inspirado. Cuando colocó al paciente  en posición supina, la saturación de oxígeno aumentó al 97%. La desaturación recurrió cuando se sentó nuevamente en posición vertical.


PONENTE
La falta de respuesta al oxígeno suplementario es el sello distintivo de la fisiología del shunt. Se produce shunt cuando la sangre pasa por alto, o saltea  áreas normales de intercambio de gases. En términos generales, los shunts pueden ser fisiológicos o anatómicos.  Los shunts fisiológicos ocurren cuando hay perfusión de alvéolos completamente sin ventilación (es decir, una forma  extrema de mismatch ventilación-perfusión). Éste mecanismo es poco probable en ausencia de un proceso de llenado alveolar en el examen o en las imágenes. Los  shunts anatómicos pueden ser intracardíacos (p. ej., defectos del tabique auricular) o extracardiacos (p. ej malformaciones arteriovenosas pulmonares)
La mejoría clínica en la posición supina es un signo revelador. En casos raros, derivaciones de derecha a izquierda empeoran con el posicionamiento vertical y mejora con posicionamiento supino, un fenómeno conocido como síndrome de platipnea-ortodeoxia. Éste  síndrome se debe más comúnmente a derivaciones de derecha a izquierda a través de una comunicación interauricular.
Una desaturación que se asocia específicamente con el posicionamiento vertical debe, por lo tanto, provocar un ecocardiograma con solución salina agitada (" estudio de burbuja"),  para evaluar un shunt intracardíaco de derecha a izquierda. La aparición de microburbujas en el lado izquierdo del corazón después de la inyección intravenosa de solución salina agitada establece la presencia de un shunt. La aparición de microburbujas en el lado izquierdo dentro de cuatro ciclos cardíacos después de la opacificación  auricular derecha indica shunt intracardiaco, mientras que una aparición posterior sugiere shunt extracardiaco.


EVOLUCIÓN
Un ecocardiograma bedside con solución salina agitada, obtenido con el paciente en posición vertical, mostró aparición temprana de microburbujas en el lado  izquierdo del corazón (Fig. 2 ) y un severo chorro regurgitante tricúspide excéntrico dirigido a lo largo del tabique auricular y a través de un foramen oval permeable  (Fig. 2 ); no hubo diferencias apreciables en la gravedad de la regurgitación con posicionamiento supino.


PONENTE
La naturaleza posicional del shunt en el síndrome de platipnea- ortodeoxia generalmente está relacionado con una diferencia en el vector de regurgitación relativa a la comunicación interauricular en lugar de una diferencia en la gravedad de la regurgitación. El estudio ecocardiografico lamentablemente no aborda o contesta  la dependencia posicional de la derivación pero confirma la presencia y mecanismo del shunt intracardíaco.


EVOLUCIÓN
Después de 48 horas de hemocultivos negativos, el paciente se sometió a resección operatoria dela masa valvular tricuspídea y cierre del foramen oval permeable.  En  la inducción anestésica e institución de ventilación a presión positiva, la saturación de oxígeno sistémico  cayó precipitadamente, lo que resultó en el inicio rápido de derivación cardiopulmonar; una ecocardiografía transesofágica mostró empeoramiento del shunt de derecha a izquierda. El examen macroscópico reveló erosión del anillo tricuspídeo con destrucción de la valva septal. Se colocó una  válvula bioprotésica y se cerró el foramen oval permeable. El examen microscópico de la masa reveló un trombo mal organizado con calcificación extensa. Se observaron cocos grampositivos en cadenas cortas aislados; sin embargo, las cultivos fueron negativos. Ella fue tratada con 6 semanas de dalbavancina por posible endocarditis.
Su curso postoperatorio estuvo complicado por síndrome pospericardiotomía, infección por Clostridium difficile y lesión renal aguda, pero finalmente se recuperó y permanece en remisión de su leucemia aguda linfoblástica de células T  2 años después.


PONENTE
La desaturación intraoperatoria aguda subraya La naturaleza potencialmente dinámica de la fisiología del shunt. La ventilación con presión positiva produce un aumento agudo de la presión intratorácica, que se transmite a las arterias pulmonares, y la anestesia sistémica resulta en una disminución aguda en las resistencias vasculares sistémicas, que conduce a un empeoramiento del shunt de derecha a izquierda e hipoxemia marcada.




Figura 2. Estudio ecocardiográfico con solución salina agitada.
La opacificación temprana del ventrículo izquierdo se observa con la prueba de la solución salina agitada, un hallazgo consistente con derivación interauricular.



COMENTARIO
Esta  paciente se presentó con disnea progresiva de esfuerzo y se determinó que tenía una  saturación arterial de oxígeno marcadamente reducida. El análisis de gases en sangre arterial reveló un aumento del gradiente alvéolo-arterial, y la Sao2 no mejoró con oxígeno suplementario, estableciéndose el diagnóstico de shunt de derecha a izquierda como el mecanismo de su hipoxemia. La observación de que su disnea e hipoxemia mejoraban con el posicionamiento supino, consistente con síndrome de platipnea-ortodeoxia, condujo a la realización de un estudio de  burbuja que demostró  un foramen oval permeable con una masa en la válvula tricúspide y regurgitación  tricuspídea grave.
Un foramen oval permeable está presente en más del 25% de la población adulta en autopsias.1
Aunque generalmente asintomático, 2 el foramen oval permeable  se asocia con un mayor riesgo de migrañas, particularmente entre pacientes con un shunt considerable3,4 Menos comunes  pero más serios, los eventos embólicos sistémicos graves ocurren con una frecuencia  aumentada entre pacientes con foramen oval permeable (especialmente entre aquellos con un aneurisma septal auricular concomitante), incluso en ausencia de maniobras aparentes de derecha a izquierda.5
El síndrome de platipnea-ortodeoxia es una consecuencia muy rara, requiriendo tanto un defecto anatómico como funcional.6 Cuando el síndrome de platipnea-ortodeoxia es el resultado de shunt  intracardíaco,  el defecto anatómico es un foramen  oval permeable  o una comunicación interauricular, y el defecto funcional es uno que dirige el flujo sanguíneo a través de ese defecto de la aurícula derecha a izquierda.
En condiciones normales, la sangre venosa regresa por la vena cava superior y la vena cava inferior se dirigen hacia las paredes anterior y posterior de la aurícula derecha, respectivamente.7 La distorsión anatómica de la aurícula derecha o del septum auricular, debido a causas como aneurismas aórticos, derrame pericárdico loculado, enfermedad pulmonar severa, o cirugía cardíaca previa, puede redirigir el flujo sanguíneo venoso hacia el tabique de una manera en que  puede ser exacerbado por los cambios de posición.6 La estenosis tricuspídea aguda también puede proporcionar un defecto funcional, como el aumento agudo de la presión auricular derecha conduce a una inversión transitoria del gradiente de presión de izquierda a derecha, facilitando el flujo de izquierda a derecha. Aunque una estenosis tricúspide funcional relacionada con el empeoramiento de la obstrucción de la válvula por la masa podría explicar un shunt dependiente de la posición en esta paciente, la regurgitación tricúspide es la explicación más probable dado el chorro regurgitante  excéntrico dirigido a través del foramen oval permeable. Esta fisiopatología es similar al desvío visto con la anomalía de Ebstein, en la que se asocian defectos del tabique auricular y deformidades de la válvula tricúspide anterior que puede conducir a una regurgitación  tricuspídea excéntrica severa a través del tabique interauricular.8
Aunque el shunt  intracardíaco es la causa más común del síndrome de platipnea ortodeoxia, este trastorno también puede ocurrir en el contexto de malformaciones arteriovenosas pulmonares. Estas pueden ser congénitas o secundarios a enfermedad hepática crónica (síndrome hepatopulmonar) 9,10.
Una evaluación completa del síndrome de platipnea ortodeoxia debe incluir una evaluación posicional de shunts, que implica un estudio de burbujas con ecocardiografía y evaluación Doppler  color del chorro regurgitante tricúspide con el paciente en las posiciones erguidas y supinas. Desafortunadamente, esta evaluación no se realizó en el presente caso.
Un aspecto intrigante de este caso es la relación entre la gran masa de la válvula tricúspide y el patrón de lesión de la válvula tricúspide. Los catéteres venosos centrales aumentan el riesgo de infección endovascular, trombosis venosa y lesión vascular, que a veces conduce a estenosis vascular y obstrucción. Dada la alta frecuencia de trombosis venosa entre pacientes con cáncer hematológico y catéteres permanentes, 11 no es sorprendente que el examen patológico de la masa revelara un trombo; sin embargo, es poco común para la trombosis asociada a catéter venoso que  cause este grado de lesión de la válvula tricúspide nativa. La insuficiencia tricuspídea es una complicación conocida de los catéteres de arteria pulmonar y dispositivos electrónicos implantables cardíacos que cruzan la válvula tricúspide, generalmente relacionada con catéter o cables en las valvas de la válvula tricúspide o aparatos subvalvulares.12 En raros casos, los catéteres permanentes también pueden conducir a erosión progresiva de las valvas de la válvula tricúspide con el patrón de lesión de nuestra paciente.13 A pesar de los cultivos negativos de sangre y tejidos, también es posible que la destrucción de la valva septal y la masa asociada fueron causadas por endocarditis que ha sido parcialmente tratado por trimetoprima sulfametoxazol. Dada la incertidumbre sobre infección endovascular y una nueva prótesis válvula tricúspide, el tratamiento empírico fue prudente.
El manejo definitivo del síndrome  platipnea-ortodeoxia implica cirugía o cierre percutáneo de la comunicación interauricular.8 En este caso, también se necesitaba un abordaje quirúrgico para resecar la masa de la válvula tricúspide.
Esta paciente se presentó inicialmente con embolia pulmonar asociada a catéter, pero el caso evolucionó atípicamente. Documentación de marcada hipoxemia y fisiología delshunt, seguida de reconocimiento de la desaturación de oxígeno dependiente de la posición, se  sugirió un shunt  de derecha a izquierda a través de un comunicación interatrial como mecanismo  más probable. Aunque el síndrome de platipnea ortodeoxia  es una causa rara de hipoxemia, este caso destaca la importancia de considerar sistemáticamente cada una de las cinco causas de hipoxemia al evaluar a un paciente con bajo nivel saturación de oxígeno arterial

Traducción de:
A Dangerous Detour
David D. Berg, M.D., James M. Kirshenbaum, M.D., Elizabeth Gay, M.D., Amy L. Miller, M.D., Ph.D., and Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D.







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martes, 21 de julio de 2020

PACIENTE DE 70 AÑOS CON PÚRPURA SENIL.








Paciente femenina de 70 años, con antecedentes de hipertensión arterial tratada con IECA.
Consulta por la aparición de lesiones purpúricas espontáneas de localización casi exclusiva en miembros superiores no dolorosas. Algunas de ellas van desapareciendo con el tiempo, aunque en general no totalmente dejando cierta pigmentación residual. El examen de laboratorio incluyendo una hemostasia completa por hematología es absolutamente normal.
El diagnóstico que se estableció fue el de púrpura senil de Bateman.

PÚRPURA SENIL.
Son lesiones purpúricas con predominio de equimosis, muy frecuentes en pacientes añosos en cuyo caso y cuando no media algún otro factor evidente además de la edad se la llama púrpura senil de Bateman. Estos pacientes tienen atrofia dérmica y  fragilidad capilar (puede verse la transparencia de los vasos sanguíneos de la dermis profunda a través de la piel). También algunos la llaman púrpura actínica por verse más en zonas fotoexpuestas es decir sometidas por décadas a la radiación solar que además contribuye a las lesiones cicatrizales de aspecto estrellado que se ven en el dorso de la mano de ésta paciente  y que son debidas a pequeños traumas y defecto en la cicatrización. Es muy común ver en estos pacientes cómo se puede desprender la piel en amplias zonas a veces por traumas mínimos y a veces también por el manejo descuidado de enfermería al levantar algunos pacientes de la cama para pasarlos a una camilla. Si bien su relación con la edad es el factor más  importante, hay que interrogar sobre la ingesta de aspirina o corticoides, anticoagulantes, alcohol,  Gingko biloba, vitamina E, alto consumo de ajo (interfiere en la función plaquetaria), déficit nutricionales etc . Los corticoides no solamente administrados por vía sistémica sino en forma de aerosoles para el tratamiento del asma o EPOC. De hecho en el síndrome de Cushing de cualquier etiología puede verse este tipo de lesiones. No hay un tratamiento específico de estas lesiones, evitar traumatismos, algunos usan vitamina C, citroflavinoides (CVP duo) y medidas de protección solar.

Presentó
La Dra. Paola Pérez
Bogotá Colombia

Referencias UpToDate 2020