jueves, 28 de mayo de 2020

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL EMERGENTES Y REEMERGENTES



 El siglo XXI ha mostrado un resurgimiento global de las infecciones de  transmisión sexual  (ITS). Desde un punto más bajo en la década de 1990, las tasas de gonorrea, sífilis e infecciones por clamidia, estas  han aumentado sustancialmente y especialmente en los países de ingresos altos, con incrementos particulares entre hombres que tienen sexo con hombres
Simultáneamente con el aumento de estas ITS ya conocidas, están surgiendo epidemias y brotes de agentes patógenos de transmisión sexual "no clásicos" que pueden causar una amplia gama de síndromes clínicos. Estos patógenos incluyen patógenos entéricos (p. ej., shigella y virus de la hepatitis A), los que se transmiten por contacto cercano (p. ej., Neisseria meningitidis) y patógenos recientemente caracterizados que pueden propagarse por contacto sexual (p. ej., virus Zika) (Tabla 1).



Tabla 1: Síndromes clínicos causados por patógenos emergentes y reemergentes transmisibles sexualmente.

Además, junto a estos fenómenos está aumentando  la resistencia a los antimicrobianos lo que ha generado preocupación por las opciones de tratamiento cada vez más limitadas para las ITS, particularmente gonorrea e infección por Mycoplasma genitalium.
Los factores que contribuyen a la transmisión sostenida de las ITS dentro de las poblaciones son múltiples, complejos y específicos del contexto. En principio, estos factores incluyen laprobabilidad de transmisión, la tasa de cambio en las parejas sexuales y la duración de infecciosidad. Los ejemplos de factores que han mejorado la transmisión de ITS incluyen conectividad sin precedentes entre personas, facilitada por viajes globales y redes sociales en línea y el uso creciente de la profilaxis previa a la exposición contra la infección  por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 1-3 La multitud de factores socioeconómicos y las variables estructurales que impiden el acceso a las pruebas y el tratamiento son importantes en epidemias de ITS curables.

PATÓGENOS ENTÉRICOS TRANSMISIBLES SEXUALMENTE.

SHIGELLA
La transmisión sexual de especies de shigella se informó en la década de 1970, con brotes regulares de Shigella sonnei y S. flexneri en centros urbanos entre hombres que tienen sexo con hombres (HSH) .4-6  Los cuadros clínicos de shigelosis varían desde gastroenteritis autolimitada hasta disentería severa y sanguinolenta. Los factores de riesgo, de comportamiento y prácticas sexuales que favorecen la transmisión sexual de la shigelosis incluyen el contacto directo oral anal, "chemsex" (uso de drogas para mejorar las experiencias sexuales), sexo sin condón, múltiples parejas sexuales, uso de redes sociales (aplicaciones) para conocer parejas sexuales, y asistencia a fiestas sexuales.7-9 La shigelosis de transmisión sexual también se ha asociado con infección por VIH.7 Esto puede reflejar factores biológicos como una mayor susceptibilidad o duración de la infección por shigella, factores de comportamiento como la mezcla surtida de HSH según el estado del VIH (es decir, hombres con un estado serológico  de VIH similar), posiblemente facilitado por aplicaciones de redes sociales, o factores biológicos y de comportamiento.7,10
Una de las principales características de la transmisión sexual de la shigelosis es la resistencia a múltiples antimicrobianos, particularmente azitromicina y ciprofloxacina, con brotes de shigelosis   resistentes a antimicrobianos reportada entre HSH en Europa, América del Norte, Australia y Asia.4,6,11-13

VIRUS DE LA HEPATITIS A
El virus de la hepatitis A (VHA) causa un a hepatitis  aguda, autolimitada que es fulminante en menos de 0.5% de infecciones. HAV es transmitido por vía fecal-oral a través de la ingestión de comida  contaminada o agua o por contacto directo con una persona infecciosa.  En países donde la prevalencia de infección por VHA es baja, como los Estados Unidos, la baja incidencia de infección infantil ha resultado en una gran proporción de adultos no inmunes, aumentando el potencial de brotes en gran escala, incluidos brotes propagados por contacto sexual entre HSH.14 En 2018, un aumento en las infecciones por VHA que afectan desproporcionadamente HSH  fue reportado en Europa, con aproximadamente 1400 casos que ocurren en 16 países europeos entre junio de 2016 y mayo de 2017.15 El genotipado molecular del VHA a partir de estos casos mostró la presencia de tres linajes de HAV cocirculantes, todos pertenecientes al genotipo 1A.15 El análisis filogenético reveló diseminación intercontinental de estos tres linajes entre HSH, con un linaje detectado en el sudeste asiático, 16 otro en América Latina, 17 y los tres en los Estados Unidos.18 La rápida propagación mundial de estos linajes destaca el papel de los viajes internacionales  para facilitar la propagación de las ITS. La coinfección con VIH ha sido común entre los infectados por VHA en HSH, 16 y otras características observadas en casos de brotes incluyen el uso de aplicaciones de citas electrónicas, 15 relaciones sexuales con múltiples parejas, 15 infecciones con otras ITS, 19 y asistencia a lugares de  sexo.15
Esfuerzos para controlar brotes recientes de VHA entre HSH ha sido multimodal, enfocándose en crear conciencia en la comunidad  y entre los profesionales de la salud, la vacunación de HSH y servicios de salud mejorados para todos los contactos sexuales ("manejo de pareja"), incluidos mediante el uso de aplicaciones de citas y sitios web. 20 Datos recientes sugieren que la vacunación anterior contra el  VHA  en personas con infección por VIH puede no proporcionar protección confiable contra el desarrollo de infección por VHA.21 En consecuencia, disposición de profilaxis postexposición (que consiste en inmunoglobulina y vacuna monovalente contra el VHA) puede ser considerado para personas con infección por VIH quienes han tenido una exposición reciente de alto riesgo a VHA, independientemente del estado con respecto a la vacunación  anterior contra el VHA.21

OTROS PATÓGENOS ENTÉRICOS
La transmisión sexual de patógenos entéricos diferentes de  shigella y HAV también se han descrito. Especies de Campylobacter se han asociado con brotes gastrointestinales en HSH, incluido un brote sostenido, de Campylobacter jejuni  resistente a la eritromicina y la ciprofloxacina que dura desde aproximadamente 10 años en Quebec, Canadá.22 Además, un brote de Escherichia coli productora de toxina Shiga que involucró a nueve HSH ocurrió en el Reino Unido, con los perfiles de comportamiento de casos similares a los de shigelosis en HSH, es decir, HSH VIH positivos que participan en chemsex con múltiples parejas sexuales.23  La transmisión sexual  del protozoo Entamoeba histolytica también se ha informado cada vez más entre HSH, particularmente aquellos con infección por VIH, en países donde la amebiasis no es endémica, incluidos Australia, Taiwán, Corea, Japón y España.24,25


PACIENTES CON INFECCIONES ENTÉRICAS SEXUALMENTE TRANSMISIBLES
La transmisión sexual de patógenos entéricos está bien reconocida y puede ser directa (p. ej. A través del contacto oral anal) o indirecta (por ejemplo, a través del contacto con dedos u objetos contaminados fecalmente).
Brotes de infecciones entéricas de transmisión sexual  entre HSH puede ser impulsado por una combinación de patógenos, huéspedes  y factores  ambientales (tabla 2).



Tabla 2.  Factores  que contribuyen a la emergencia,  reemergencia y diseminación de infecciones transmisibles sexualmente.

Un enfoque general de la investigación, diagnóstico y manejo de las infecciones entéricas   en HSH se muestran en la Tabla 3. 



Tabla 3. Evaluación y tratamiento de las infecciones entéricas sexualmente transmitidas en hombres que tienen sexo con hombres (HSH).

Un gran desafío  con el diagnóstico de infecciones entéricas es el uso de pruebas diagnósticas independientes del  cultivo, ya que los aislados bacterianos pueden no estar disponibles para caracterización adicional, incluyendo pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos.26 Los clínicos debe contactar a su laboratorio de microbiología local o agencia de salud pública para asegurar que se realicen cultivos de heces de pacientes cuando se sospecha una infección entérica de transmisión sexual.
Los pacientes también deben recibir consejos sobre cómo  prevenir la propagación de la infección (Tabla 4).  El rol del manejo de la pareja  en la prevención de la propagación de infecciones entéricas de transmisión sexual es desconocida, y realizar pruebas a contactos  asintomáticos generalmente no se recomiendan.  Investigaciones adicionales deben incluir la detección para patógenos de transmisión sexual no entéricos, desde coinfecciones con tales patógenos, incluyendo el VIH es común7,27. La consulta debería también ser utilizada como una oportunidad para asegurar que las vacunas relevantes estén actualizadas y se discutirá la profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH en  HSH que informan riesgo sexual o quienes reciben un diagnóstico de una ITS.




Tabla 4. Consejos para pacientes con infecciones entéricas transmitidas sexualmente en la prevención de la transmisión.


PATÓGENOS EMERGENTES SEXUALMENTE TRANSMITIDOS

NEISSERIA MENINGITIDIS
Neisseria meningitidis coloniza la nasofaringe en aproximadamente 10% de personas sanas y, con  menos frecuencia, también coloniza otros sitios mucosos, como el cuello uterino, la uretra y el recto28. El patógeno se ha reconocido cada vez más como sexualmente transmisible, con dos características de contextos clínicos emergentes: uretritis asociada a N. meningitidis en hombres heterosexuales y enfermedad meningocócica invasiva  en HSH.29-36
Desde 2015, ha habido informes crecientes de ciudades de EE. UU de uretritis sintomáticas causada por N. meningitidis, 29,30 con el  brote más grande que involucró a 75 pacientes que se presentaron para la detección en una clínica de ITS en Columbus, Ohio.31 Hasta la fecha, los casos tienen predominantemente hombres heterosexuales involucrados, con la mayoría de los informes   de sexo oral insertivo reciente, sugestivo de transmisión oral genital29,31. Los casos se detectaron inicialmente debido a discrepancias en los resultados de las pruebas de diagnósticas: diplococos intracelulares gramnegativos sugerente de gonorrea se observaron en hisopados uretrales, pero las pruebas de amplificación de ácido nucleico  no mostraron el  ADN gonocócico. La secuenciación del genoma completo y análisis de aislamientos de N. meningitidis de clusters recientes de EE. UU. mostraron la presencia de un cluster distinto dentro de la secuencia hipervirulenta del complejo clonal tipo 11 (CC11) .30 A diferencia de N. meningitidis asociado con enfermedad meningocócica invasiva, los aislamientos asociados a uretritis carecen de cápsula bacteriana debido a la deleción de los genes capsulares,  y muestran algunos rasgos fenotípicos similares a los de N. gonorrhoeae, sugiriendo adaptación al nicho urogenital.37 En el clúster de Ohio, la mayoría de los casos fueron tratados con éxito de acuerdo al tratamiento para la gonorrea recomendado por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC): una dosis única de 250 mg de ceftriaxona (por vía intramuscular) y una dosis única de 1 g de azitromicina (oralmente) .31
Simultáneamente con la aparición de uretitis por  N. meningitidis ha habido informes de clusters  de enfermedad meningocócica invasiva entre HSH en centros urbanos en los Estados Estados y Europa.32-36  Entre 2012 y 2015, hubo 74 casos de enfermedad meningocócica invasiva reportada entre HSH en los Estados Unidos, con 46 casos reportados como parte de grupos de tres áreas: Nueva York, Los Ángeles y Chicago.35 En una alta proporción, los pacientes informaron el uso de aplicaciones de citas en línea u otros sitios web y  o múltiples parejas sexuales anónimas, sugiriendo contacto cercano transmisión en distintas redes sociales.35 Del mismo modo, un aumento de la enfermedad meningocócica invasiva entre HSH en Italia en 2015 y 2016 fue impulsado por una serie de pequeños grupos, enfocados en varios lugares gay.36 Los análisis genómicos mostraron que los grupos globales recientes de enfermedad  meningocócica invasiva entre HSH ha sido predominantemente debido a los aislados del serogrupo C del hipervirulento linaje CC11, aunque con diferente perfiles moleculares a través de grupos, lo que sugiere posible propagación internacional del linaje CC11 con posterior evolución local.  Hasta la fecha, no está claro LOS factores de riesgo identificados para los grupos asociados  a enfermedad meningocócica invasiva en HSH, aunque la infección por VIH es un factor de riesgo reconocido para casos esporádicos de enfermedad  meningocócica invasiva.38
Los esfuerzos de control se han centrado principalmente en la vacunación con vacuna meningocócica conjugada cuadrivalente (MenACWY). Aunque el comité consultivo de los CDC sobre prácticas de inmunización no recomienda la vacunación de rutina con MenACWY de todos los HSH, vacunación rutinaria de los VIH positivos de 2 meses de edad o más está recomendada.39

LINFOGRANULOMA VENÉREO
El linfogranuloma venéreo (LGV) es causado por Chlamydia trachomatis serovar L1, L2 o L3. A diferencia de las  infecciones causadas por los serovares más comunes  clamidia de la D a la K, las infecciones por LGV generalmente se extiende a través de los linfáticos a los ganglios linfáticos regionales, lo que resulta en linfadenopatía inguinal.  La infección rectal por LGV puede causar proctitis con dolor rectal y secreción y en algunos casos puede ser clínicamente grave, con proctocolitis que simula enfermedad inflamatoria intestinal. Mayor uso del genotipado  de C. trachomatis ha revelado que aproximadamente la mitad de las infecciones del recto por LGV son asintomáticas o clínicamente leves, como la mayoría de las infecciones por clamidia no LGV40.
Desde 2003, LGV ha resurgido entre los HSH, con predominio de infecciones rectales en lugar de genitales.41 Se han reportado brotes de LGV de muchos países de altos ingresos, con la mayoría de los casos causados ​​por la variante L2b, descrita por primera vez entre HSH en San Francisco en  1980.42 Las infecciones rectales por LGV en HSH han estado asociadas con prácticas sexuales de alto riesgo como sexo anal receptivo sin condones y fisting (el uso de un puño para sexo insertivo) y la coinfección con VIH ha sido común.43 Entre 2004 y 2016, un total de 10,105 casos de LGV fueron reportados de 15 países europeos, con la mayoría del Reino Unido, Francia y los Países Bajos.44 Sin embargo, es probable que esto sea un subestimar, ya que el genotipado para LGV es limitado, y la mayoría de los países no tienen sistemas de vigilancia de LGV.41
El LGV se diagnostica idealmente mediante la detección de ácidos nucleicos de serovares específicos de C. trachomatis en muestras clínicas Se recomienda un proceso de dos pasos, en el que C. trachomatis se detecta inicialmente con el uso de pruebas de amplificación de ácido nucleico, con genotipado posterior (p. ej., genotipado conreacción en cadena de la polimerasa [PCR]) realizado para diferenciar entre serotipos LGV y no LGV. Sin embargo, estas pruebas adicionales de genotipado  no están ampliamente disponible.45 Hombres que se presentan con severa proctitis y que informa haber tenido relaciones sexuales con hombres requieren tratamiento para C. trachomatis antes de los resultados positivos o los resultados del genotipo estén disponibles y también deben ser estudiados  y tratados para otras causas de proctitis adquiridas sexualmente (tabla 1) 46.
La terapia recomendada para LGV ha sido un régimen de 21 días de doxiciclina, más largo que el curso de 7 días recomendado para la clamidia rectal, subrayando el valor del genotipo para distinguir entre serovares de C. trachomatis.47 Sin embargo, la evidencia reciente sugiere que 7 días de doxiciclina puede ser suficiente para curar LGV.40,48 pacientes con casos clínicamente severos de LGV, como aquellos involucrando proctocolitis crónica o formación de bubones, debe continuar recibiendo al menos 21 días de tratamiento con doxiciclina.48 Pacientes con LGV deben ofrecerse pruebas para otras ITS, especialmente infección por VIH.

MYCOPLASMA GENITALIUM
M. genitalium se describió por primera vez como una ITS en 1981, cuando se aisló de dos hombres con uretritis no gonocócica.49 Dado que M. genitalium no crece en cultivos de laboratorio de rutina, se utilizan  pruebas moleculares  para el diagnóstico, con el primer test aprobado por la FDA de amplificación de ácido nucleico disponible en Estados Unidos a partir de 2019 para uso en muestras  urogenitales tanto de pacientes sintomáticos como asintomáticos.50 El uso más amplio de la amplificación de ácido nucleico en la detección de M. genitalium ha aumentado el diagnóstico de infecciones por M. genitalium, que es una causa establecida de uretritis no gonocócica en hombres y enfermedad inflamatoria pélvica en mujeres Se requieren más estudios para determinar la morbilidad atribuible a M. genitalium en hombres y mujeres.51 Detección de M. genitalium en pacientes sanos asintomáticos de rutina (screening),  no se recomienda.51  Las guías europeas recomiendan pruebas solo pacientes sintomáticos, para evitar la repetición de infección de las parejas de pacientes con infección por M. genitalium confirmada.52
La resistencia a los antimicrobianos en M. genitalium ha aumentado, incluida la resistencia a la azitromicina y moxifloxacina, que se han utilizado para tratamiento. La resistencia a los macrólidos está mediada por mutaciones en el gen de ARN ribosómico 23S, y resistencia a la fluoroquinolona por mutaciones en el genes parC y gyrA.53 Dependiendo de la región geográfica, la resistencia a los macrólidos se ha informado que oscila entre 30 y 100%, con las tasas más altas de resistencia detectada en muestras de HSH.54,55 En algunos países, las pautas de tratamiento para la uretritis  gonocócica se ha dejado de usar una dosis única de azitromicina como tratamiento de primera línea, en parte debido a la resistencia a macrólidos de M. genitalium. 54,56 Los regímenes de tratamiento para la infección por M. genitalium está evolucionando, con informes emergentes de doble resistencia a macrólidos y fluoroquinolonas. 55,57 Algunas pruebas de  amplificación de ácido nucleico también detectan mutaciones asociadas con resistencia a macrólidos, y esta información puede guiar la terapia.54

VIRUS TRANSMISIBLES SEXUALMENTE EMERGENTES

VIRUS ZIKA
El virus Zika (ZIKV) es un flavivirus transmitido por mosquitos aedes, lo que provoca una enfermedad  autolimitada denguelike, con síntomas que incluyen fiebre, erupción cutánea, dolor de cabeza y artralgia. De particular preocupación es el efecto de la infección por ZIKV durante el embarazo, en el que puede provocar microcefalia y otras anomalías cerebrales fetales58. Elprimer caso  presunto de transmisión sexual del ZIKV, en 2008, involucró a un hombre que había regresado a los Estados Estados desde Senegal y su esposa, que no había viajado al extranjero.59 Ambos tenían infección aguda por ZIKV y evidencia serológica del virus. En 2013, ZIKV fue detectado en el semen y la orina de un hombre de Tahití con infección aguda por ZIKV, lo que indica la plausibilidad biológica de la transmisión sexual. 60 La transmisión vinculada ha sido mostrada por secuenciación del genoma del ZIKV a partir de la saliva de una mujer y el semen de su pareja sexual masculina.61 Casos adicionales de transmisión sexual de ZIKV se han informado, la mayoría de los cuales han involucrado transmisión sexual de hombres con cuadros agudos de ZIKA a mujeres a través del coito vaginal, con el virus detectado en orina o semen.62 En un estudio prospectivo con personas con infección aguda por ZIKV, la mediana del tiempo hasta la eliminación del ARN viral del semen fue de 42 días, con un 95% de aclaramiento a los 4 meses, aunque detección de ARN de ZIKV no necesariamente indica viabilidad viral o infecciosidad.63 El ZIKV era infrecuentemente detectado en saliva o secreciones vaginales.63 Aunque la cantidad de transmisiones sexuales de ZIKV es difícil de estimar en áreas con infección transmitida por mosquitos, el número total de transmisiones sexuales confirmadas hasta la fecha es mucho más pequeño que el número total de infecciones por ZIKV a nivel mundial, y la fracción atribuible de población  de transmisión de ZIKV debido a una relación sexual es probable que la transmisión sea baja. Para reducir el riesgo de transmisión sexual del ZIKV, las pautas de la Organización de la Salud (OMS) recomiendan que hombres y mujeres usan condones constantemente o abstenerse de tener relaciones sexuales durante al menos 3 y 2 meses, respectivamente, después de una posible exposición a ZIKV o en el caso de infección conocida o presunta.64 Las mujeres deben evitar el sexo que podría resultar en embarazo durante 2 meses después de posible exposición o infección para que el ZIKV haya desaparecido antes de la concepción Además, mujeres embarazadas. y sus parejas sexuales deberían usar condones consistentemente o abstenerse de tener relaciones sexuales durante todo el embarazo si residen en un área con transmisión de ZIKV o si la pareja regresa de tal área

VIRUS DEL ÉBOLA
Los casos de transmisión sexual del virus del Ébola han sido reportados desde el gran brote de Ébola que ocurrió en África occidental entre 2014 y 2016.65 El virus Ébola se puede encontrar en el semen de hombres sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola, proporcionando una base biológica para la transmisión sexual,  meses después de la recuperación.66 En un estudio prospectivo que involucró hombres sobrevivientes de la enfermedad por el virus del Ébola que se sometieron a pruebas de PCR de transcriptasa inversa repetida (RT-PCR) de semen para el virus del Ébola, la duración mediana de la detección persistente de ARN viral en semen fue 158 días después del inicio de la enfermedad, con un amplio rango de duración entre los hombres; sin embargo, la positividad de RT-PCR no indica necesariamente la presencia de virus infecciosos.66 La secuenciación del genoma del virus Ébola del semen de un hombre que sobrevivió a una infección, y de sangre obtenida de una pareja sexual femenina que murió proporcionó evidencia de transmisión sexual del virus Ébola 179 días después del inicio de la enfermedad en el hombre.67 La OMS recomienda que los sobrevivientes varones de la enfermedad por el virus del Ébola se les ofrezca testear  RT-PCR de semen para el virus del Ébola 3 meses después de la aparición de la enfermedad y que aquellos con prueba positiva abstenerse de tener relaciones sexuales o usar condones constantemente hasta que la prueba mensual de semen sea negativa en dos ocasiones65.

NUEVOS PROBLEMAS CON LAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL CLÁSICAS

SÍFILIS
La sífilis sigue siendo un importante problema de salud pública globalmente, con la OMS estimando que hubo 6 millones de nuevas infecciones en todo el mundo en 2016.68 La sífilis puede provocar una morbilidad grave, incluyendo sífilis ocular, neurosífilis e infección  congénita. Durante la última década, la incidencia de sífilis entre HSH ha aumentado notablemente en muchos países. Por ejemplo, en Estados Unidos, la tasa de sífilis primaria o secundaria entre HSH aumentó de 11.7 casos por 100,000 habitantes en 2014 a 18.7 por 100,000 en 2018.69 La incidencia de sífilis ha sido particularmente alta entre los HSH que están recibiendo profilaxis previa a la exposición contra el VIH, subrayando la importancia de regular detección de sífilis junto con pruebas de VIH en HSH que usan profilaxis previa a la exposición contra la infección por VIH.3 Más recientemente, sífilis ha resurgido entre los heterosexuales en los Estados Unidos, Japón y Australia, con informes crecientes de infección congénita.70 Preventivo de EE. UU.Dado que la sífilis primaria puede parecerse a otra ITS que causan ulceración anogenital, multiplex pruebas de PCR para la detección simultánea de patógenos como Treponema pallidum y herpes simplex se ha utilizado para mejorar la precisión diagnóstica.72 Infecciones primarias anales en HSH puede pasar desapercibida y en ausencia de lesiones, T. pallidum puede detectarse con el uso de las pruebas de amplificación de ácido nucleico.73 De manera similar, en casos de sífilis secundaria sin úlceras orales en HSH, T. pallidum ha sido detectado por PCR en la cavidad oral.74 En conjunto, estos estudios señalan el potencial para la transmisión de T. pallidum de sitios asintomáticos.
La sífilis congénita se puede prevenir si se detecta la sífilis materna y se trata temprano en el embarazo. Después de los esfuerzos para aumentar la detección prenatal para la sífilis en China, el número de reportados con infecciones congénitas cayeron precipitadamente, de un pico de más de 12,000 casos en 2011 a aproximadamente 4000 casos en 2016.75 Secuenciación del genoma ha revelado la circulación simultánea de varios linajes de T. pallidum a través de múltiples países y pueden resultar útiles para el seguimiento de las redes de transmisión de sífilis.76

GONORREA
Otro problema emergente clave es el aumento de la resistencia a los antimicrobianos en N. gonorrhoeae, que los CDC  han identificado como una amenaza urgente para la salud pública en los Estados Unidos.77 Se estima que hay aproximadamente 550,000 infecciones por N. gonorrhoeae resistentes a los medicamentos por año en los Estados Unidos.  De particular preocupación es la susceptibilidad reducida a ceftriaxona, azitromicina o ambos, los dos medicamentos principales recomendados para la primera línea tratamiento en la mayoría de los países de altos ingresos.
Desde 2017, un clon de N. gonorrhoeae resistente a ceftriaxona (el clon FC428),se difundió internacionalmente, ha sido reportado esporádicamente, inicialmente de Japón y posteriormente de Europa, Sudeste de Asia y Australia.1 Además, en 2018, los primeros tres casos de infecciones por N. gonorrhoeae  con resistencia de alto nivel ceftriaxona y azitromicina de alto nivel en  Reino Unido y Australia, denominado N. gonorrhoeae ampliamente resistente a los medicamentos.  Elanálisis genómico mostró diseminación intercontinental de este linaje (el clon A2543), con un posible reservorio en el sudeste asiático.78 Debido a la falta de una adecuada vigilancia basada en cultivos a nivel mundial, es probable que la mayoría de las infecciones gonocócicas escapen de las pruebas de resistencia a los antimicrobianos y vigilancia, impidiendo los esfuerzos de control. La  faringe y el recto sirven como reservorios de infección con N. gonorrhoeae; las infecciones faríngeas y rectales suelen ser asintomáticas pero detectables con pruebas de amplificación de ácido nucleico. Se cree que la faringe es un sitio importante para el desarrollo de resistencia antimicrobiana en N. gonorrhoeae y puede ser un sitio donde el tratamiento falla debido a la inadecuada penetración de antibióticos. Aunque el número de tratamientos verificado y las fallas con ceftriaxona hasta la fecha han sido limitadas, N. gonorrhoeae ha mostrado una notable propensión para desarrollar resistencia con el tiempo, y se requieren urgentemente antibióticos nuevos y efectivos. Ensayos clínicos recientes han examinado la eficacia de nuevos agentes antimicrobianos como la solitromicina,79 zoliflodacina, 80 y gepotidacina.81

CONCLUSIONES
Las tasas de ITS establecidas en muchos países están  aproximándose a niveles no vistos desde la década de 1970, con preocupaciones sobre las prioridades de salud pública tales como aumento de la resistencia antimicrobiana en N. gonorrhoeae y la incidencia creciente de sífilis congénita.
Los nuevos patógenos  o los reemergente sexualmente transmisibles con morbilidad potencialmente grave presentan desafíos adicionales para el control de la salud pública, servicios de salud y respuestas de la comunidad.
La incidencia de estas ITS probablemente continuará para aumentar como resultado de las interconexiones mejoradas entre los humanos  debido al crecimiento de viajes internacionales, redes sociales en línea y al número de personas que toman profilaxis previa a la exposición. Las pruebas y el tratamiento oportunos han sido críticos para el control de las ITS, y esto se aplica igualmente a los nuevos patógenos de transmisión sexual.
Acceso a servicios de salud y clínicos para los individuos y grupos en riesgo son esenciales, particularmente para poblaciones  móviles, vulnerables y marginadas, y requerirán recursos adecuados y financiación. Control efectivo de las ITS emergentes también requerirá una respuesta de salud pública  dedicada y multimodal que incluyen promoción de la salud y prevención biomédica (por ejemplo, desarrollo y uso de vacunas efectivas). Sistemas robustos de vigilancia que incluyan cultivos de laboratorio de patógenos son necesarios para identificar nuevos brotes y para evaluar la efectividad de las intervenciones. La incorporación de tecnologías genómicas en vigilancia de ITS ofrece una gran promesa en definición de redes de transmisión, incluidas aquellas causadas por agentes patógenos resistentes a los antimicrobianos,y puede permitir una mejor orientación del público para las intervenciones de salud. Experiencia de la respuesta global a la infección por VIH sugiere que el  control de las ITS solo se puede lograr a través de asociaciones genuinas entre gobiernos, organizaciones no gubernamentales, y el sector privado, junto con participación comunitaria



Fuente:

Emerging and Reemerging Sexually Transmitted Infections
Deborah A. Williamson, M.D., Ph.D., and Marcus Y. Chen, M.D., Ph.D.
NEJM May 21, 2020



References
1. Eyre DW, Town K, Street T, et al.
Detection
in the United Kingdom of the
Neisseria gonorrhoeae FC428 clone, with ceftriaxone
resistance and intermediate resistance
to azithromycin, October to December
2018. Euro Surveill 2019; 24(10):
1900147.
2. Beymer MR, Weiss RE, Bolan RK, et al.
Sex on demand: geosocial networking
phone apps and risk of sexually transmitted
infections among a cross-sectional
sample of men who have sex with men in
Los Angeles County. Sex Transm Infect
2014; 90: 567-72.
3. Werner RN, Gaskins M, Nast A,
Dressler C. Incidence of sexually transmitted
infections in men who have sex
with men and who are at substantial risk
of HIV infection — a meta-analysis of
data from trials and observational studies
of HIV pre-exposure prophylaxis. PLoS
One 2018; 13(12): e0208107.
4. Ingle DJ, Easton M, Valcanis M, et al.
Co-circulation of multidrug-resistant Shigella
among men who have sex with men,
Australia. Clin Infect Dis 2019; 69: 1535-
44.
5. Murray K, Reddy V, Kornblum JS, et al.
Increasing antibiotic resistance in Shigella
spp. from infected New York City residents,
New York, USA. Emerg Infect Dis
2017; 23: 332-5.
6. Bowen A, Grass J, Bicknese A, Campbell
D, Hurd J, Kirkcaldy RD. Elevated risk
for antimicrobial drug-resistant Shigella
infection among men who have sex with
men, United States, 2011-2015. Emerg Infect
Dis 2016; 22: 1613-6.
7. Aragón TJ, Vugia DJ, Shallow S, et al.
Case-control study of shigellosis in San
Francisco: the role of sexual transmission
and HIV infection. Clin Infect Dis 2007;
44: 327-34.
8. Gilbart VL, Simms I, Jenkins C, et al.
Sex, drugs and smart phone applications:
findings from semistructured interviews
with men who have sex with men diagnosed
with Shigella f lexneri 3a in England
and Wales. Sex Transm Infect 2015; 91:
598-602.
9. Wu H-H, Shen Y-T, Chiou C-S, Fang
C-T, Lo Y-C. Shigellosis outbreak among
MSM living with HIV: a case-control study
in Taiwan, 2015-2016. Sex Transm Infect
2019; 95: 67-70.
10. Mohan K, Hibbert M, Rooney G, et al.
What is the overlap between HIV and
shigellosis epidemics in England: further
evidence of MSM transmission? Sex
Transm Infect 2018; 94: 67-71.
11. Chiou C-S, Izumiya H, Kawamura M,
et al. The worldwide spread of ciprofloxacin-
resistant Shigella sonnei among HIVinfected
men who have sex with men,
Taiwan. Clin Microbiol Infect 2016; 22(4):
383.e11-383.e16.
12. Baker KS, Dallman TJ, Ashton PM,
et al. Intercontinental dissemination of
azithromycin-resistant shigellosis through
sexual transmission: a cross-sectional
study. Lancet Infect Dis 2015; 15: 913-21.
13. Williamson D, Ingle D, Howden B.
Extensively drug-resistant shigellosis in
Australia among men who have sex with
men. N Engl J Med 2019; 381: 2477-9.
14. Hepatitis A outbreaks in the EU/EEA
mostly affecting men who have sex with
men: third update, 28 June 2017. Stockholm:
European Centre for Disease Prevention
and Control, 2017 (https://www .ecdc
.europa .eu/ sites/ portal/ files/ documents/
RRA%20hep%20A%20outbreak%20EU%
20EEA%20in%20MSM%20third%20update
%2028%20June%202017_0 .pdf).
15. Ndumbi P, Freidl GS, Williams CJ, et al.
Hepatitis A outbreak disproportionately
affecting men who have sex with men
(MSM) in the European Union and European
Economic Area, June 2016 to May
2017. Euro Surveill 2018; 23: 27.
16. Chen W-C, Chiang P-H, Liao Y-H, et al.
Outbreak of hepatitis A virus infection
in Taiwan, June 2015 to September 2017.
Euro Surveill 2019; 24(14): 1800133.
17. Rivas V, Barrera A, Pino K, et al. Hepatitis
A outbreak since November 2016
affecting men who have sex with men
(MSM) in Chile connected to the current
outbreak in MSM in Europe, situation up
to October 2017. Euro Surveill 2018; 23(9):
18-00060.
18. Foster MA, Hofmeister MG, Kupronis
BA, et al. Increase in hepatitis A virus infections
— United States, 2013–2018.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68:
413-5.
19. Chen G-J, Lin K-Y, Hung C-C, Chang
S-C. Hepatitis A outbreak among men
who have sex with men in a country of
low endemicity of hepatitis A infection.
J Infect Dis 2017; 215: 1339-40.
20. Ruscher C, Werber D, Thoulass J, et al.
Dating apps and websites as tools to
reach anonymous sexual contacts during
an outbreak of hepatitis A among men
who have sex with men, Berlin, 2017. Euro
Surveill 2019; 24(21): 1800460.
21. Brennan J, Moore K, Sizemore L, et al.
Acute hepatitis A virus infection among
previously vaccinated persons with HIV
infection — Tennessee, 2018. MMWR
Morb Mortal Wkly Rep 2019; 68: 328-9.
22. Gaudreau C, Rodrigues-Coutlée S,
Pilon PA, Coutlée F, Bekal S. Long-lasting
outbreak of erythromycin- and ciprofloxacin-
resistant Campylobacter jejuni subspecies
jejuni from 2003 to 2013 in men who
have sex with men, Quebec, Canada. Clin
Infect Dis 2015; 61: 1549-52.
23. Simms I, Gilbart VL, Byrne L, et al.
Identification of verocytotoxin-producing
Escherichia coli O117:H7 in men who have
sex with men, England, November 2013
to August 2014. Euro Surveill 2014; 19(43):
20946.
24. Escolà-Vergé L, Arando M, Vall M,
et al. Outbreak of intestinal amoebiasis
among men who have sex with men, Barcelona
(Spain), October 2016 and January
2017. Euro Surveill 2017; 22(30): 30581.
25. Hung CC, Chang SY, Ji DD. Entamoeba
histolytica infection in men who have sex
with men. Lancet Infect Dis 2012; 12: 729-36.
26. Shea S, Kubota KA, Maguire H, et al.
Clinical microbiology laboratories’ adoption
of culture-independent diagnostic
tests is a threat to foodborne-disease surveillance
in the United States. J Clin Microbiol
2017; 55: 10-9.
27. Newman KL, Newman GS, Cybulski
RJ, Fang FC. Gastroenteritis in men who
have sex with men in Seattle, Washington,
2017-2018. Clin Infect Dis 2019 October
17 (Epub ahead of print).
28. Janda WM, Bohnoff M, Morello JA,
Lerner SA. Prevalence and site-pathogen
studies of Neisseria meningitidis and
N gonorrhoeae in homosexual men. JAMA
1980; 244: 2060-4.
29. Toh E, Gangaiah D, Batteiger BE, et al.
Neisseria meningitidis ST11 complex isolates
associated with nongonococcal urethritis,
Indiana, USA, 2015-2016. Emerg
Infect Dis 2017; 23: 336-9.
30. Retchless AC, Kretz CB, Chang HY,
et al. Expansion of a urethritis-associated
Neisseria meningitidis clade in the United
States with concurrent acquisition of
N. gonorrhoeae alleles. BMC Genomics 2018;
19: 176.
31. Bazan JA, Turner AN, Kirkcaldy RD,
et al. Large cluster of Neisseria meningitidis
urethritis in Columbus, Ohio, 2015. Clin
Infect Dis 2017; 65: 92-9.
32. Kamiya H, MacNeil J, Blain A, et al.
Meningococcal disease among men who
have sex with men — United States, January
2012–June 2015. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2015; 64: 1256-7.
33. Koch J, Hellenbrand W, Schink S, et al.
Evaluation of a temporary vaccination recommendation
in response to an outbreak
of invasive meningococcal serogroup C
disease in men who have sex with men in
Berlin, 2013-2014. Euro Surveill 2016; 21:
12-22.
34. Nanduri S, Foo C, Ngo V, et al. Outbreak
of Serogroup C meningococcal disease
primarily affecting men who have
sex with men — Southern California,
2016. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2016; 65: 939-40.
35. Folaranmi TA, Kretz CB, Kamiya H,
et al. Increased risk for meningococcal
disease among men who have sex with
men in the United States, 2012-2015. Clin
Infect Dis 2017; 65: 756-63.
36. Miglietta A, Fazio C, Neri A, et al.
Interconnected clusters of invasive meningococcal
disease due to Neisseria meningitidis
serogroup C ST-11 (cc11), involving
bisexuals and men who have sex with
men, with discos and gay-venues hotspots
of transmission, Tuscany, Italy, 2015 to
2016. Euro Surveill 2018; 23(34): 1700636.
37. Ma KC, Unemo M, Jeverica S, et al.
Genomic characterization of urethritisassociated
Neisseria meningitidis shows that
a wide range of N. meningitidis strains can
cause urethritis. J Clin Microbiol 2017; 55:
3374-83.
38. Bozio CH, Blain A, MacNeil J, et al.
Meningococcal disease surveillance in
men who have sex with men — United
States, 2015–2016. MMWR Morb Mortal
Wkly Rep 2018; 67: 1060-3.
39. MacNeil JR, Rubin LG, Patton M,
Ortega-Sanchez IR, Martin SW. Recommendations
for use of meningococcal
conjugate vaccines in HIV-infected persons
— Advisory Committee on Immunization
Practices, 2016. MMWR Morb
Mortal Wkly Rep 2016; 65: 1189-94.
40. Simons R, Candfield S, French P,
White JA. Observed treatment responses
to short-course doxycycline therapy for
rectal lymphogranuloma venereum in men
who have sex with men. Sex Transm Dis
2018; 45: 406-8.
41. de Vries HJC. Lymphoganuloma venereum
in the Western world, 15 years after
its re-emergence: new perspectives and
research priorities. Curr Opin Infect Dis
2019; 32: 43-50.
42. Spaargaren J, Schachter J, Moncada J,
et al. Slow epidemic of lymphogranuloma
venereum L2b strain. Emerg Infect Dis
2005; 11: 1787-8.
43. Hughes G, Alexander S, Simms I,
et al. Lymphogranuloma venereum diagnoses
among men who have sex with men
in the U.K.: interpreting a cross-sectional
study using an epidemic phase-specific
framework. Sex Transm Infect 2013; 89:
542-7.
44. European Centre for Disease Prevention
and Control. Lymphogranuloma
venereum.
In: Annual epidemiological
report for 2016. Stockholm: ECDC, 2018
(https://www .ecdc .europa .eu/ sites/ default/
files/ documents/ AER_for_2016
-lymphogranuloma
-venereum
.pdf).
45. de Vries HJC, de Barbeyrac B, de
Vrieze NHN, et al. 2019 European guideline
on the management of lymphogranuloma
venereum. J Eur Acad Dermatol Venereol
2019; 33: 1821-8.
46. Bissessor M, Fairley CK, Read T, Denham
I, Bradshaw C, Chen M. The etiology
of infectious proctitis in men who have
sex with men differs according to HIV
status. Sex Transm Dis 2013; 40: 768-70.
47. Leeyaphan C, Ong JJ, Chow EP, et al.
Systematic review and meta-analysis of
doxycycline efficacy for rectal lymphogranuloma
venereum in men who have
sex with men. Emerg Infect Dis 2016; 22:
1778-84.
48. Handsfield HH. Lymphogranuloma
venereum treatment and terminology. Sex
Transm Dis 2018; 45: 409-11.
49. Tully JG, Taylor-Robinson D, Cole
RM, Rose DL. A newly discovered mycoplasma
in the human urogenital tract.
Lancet 1981; 1: 1288-91.
50. Gaydos CA, Manhart LE, Taylor SN,
et al. Molecular testing for Mycoplasma
genitalium in the United States: results from
the AMES Prospective Multicenter Clinical
Study. J Clin Microbiol 2019; 57(11):
e01125-e19.
51. Golden MR, Workowski KA, Bolan G.
Developing a public health response to
Mycoplasma genitalium. J Infect Dis 2017;
216: suppl_2: S420-S426.
52. Jensen JS, Cusini M, Gomberg M, Moi
H. 2016 European guideline on Mycoplasma
genitalium infections. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2016; 30: 1650-6.
53. Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma
genitalium: from chrysalis to multicolored
butterfly. Clin Microbiol Rev
2011; 24: 498-514.
54. Durukan D, Read TRH, Murray G, et al.
Resistance-guided antimicrobial therapy
using doxycycline-moxifloxacin and doxycycline-
2.5g azithromycin for the treatment
of Mycoplasma genitalium infection:
efficacy and tolerability. Clin Infect Dis
2019 October 20 (Epub ahead of print).
55. Dionne-Odom J, Geisler WM, Aaron
KJ, et al. High prevalence of multidrugresistant
Mycoplasma genitalium in human
immunodeficiency virus-infected men who
have sex with men in Alabama. Clin Infect
Dis 2018; 66: 796-8.
56. Soni S, Horner P, Rayment M, et al.
British Association for Sexual Health and
HIV national guideline for the management
of infection with Mycoplasma genitalium
(2018). Int J STD AIDS 2019; 30: 938-
50.
57. Murray GL, Bradshaw CS, Bissessor
M, et al. Increasing macrolide and fluoroquinolone
resistance in Mycoplasma genitalium.
Emerg Infect Dis 2017; 23: 809-12.
58. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein
MA, Petersen LR. Zika virus and birth defects
— reviewing the evidence for causality.
N Engl J Med 2016; 374: 1981-7.
59. Foy BD, Kobylinski KC, Chilson Foy
JL, et al. Probable non-vector-borne transmission
of Zika virus, Colorado, USA.
Emerg Infect Dis 2011; 17: 880-2.
60. Musso D, Roche C, Robin E, Nhan T,
Teissier A, Cao-Lormeau VM. Potential
sexual transmission of Zika virus. Emerg
Infect Dis 2015; 21: 359-61.
61. D’Ortenzio E, Matheron S, Yazdanpanah
Y, et al. Evidence of sexual transmission
of Zika virus. N Engl J Med 2016; 374:
2195-8.
62. Moreira J, Peixoto TM, Siqueira AM,
Lamas CC. Sexually acquired Zika virus:
a systematic review. Clin Microbiol Infect
2017; 23: 296-305.
63. Paz-Bailey G, Rosenberg ES, Doyle K,
et al. Persistence of Zika virus in body
fluids — final report. N Engl J Med 2017;
379: 1234-43.
64. WHO guidelines for the prevention of
sexual transmission of Zika virus: executive
summary. Geneva: World Health Organization,
2019 (https://apps .who .int/
iris/ bitstream/ handle/ 10665/ 311026/ WHO
-RHR
-19
.4 -eng
.pdf?ua=1).
65. Ebola virus disease fact sheet. Geneva:
World Health Organization, 2020
(https://www .who .int/ news -room/
fact
-sheets/
detail/ ebola -virus
-disease).
66. Sissoko D, Duraffour S, Kerber R,
et al. Persistence and clearance of Ebola
virus RNA from seminal fluid of Ebola
virus disease survivors: a longitudinal
analysis and modelling study. Lancet
Glob Health 2017; 5(1): e80-e88.
67. Mate SE, Kugelman JR, Nyenswah
TG, et al. Molecular evidence of sexual
transmission of Ebola virus. N Engl J Med
2015; 373: 2448-54.
68. Report on global sexually transmitted
infection surveillance 2018. Geneva: World
Health Organization, 2018 (https://www
.who .int/ reproductivehealth/ publications/
stis -surveillance
-2018/
en/ ).
69. Sexually transmitted disease surveillance
2018. Atlanta: Centers for Disease
Control and Prevention, 2018.
70. Stafford IA, Sánchez PJ, Stoll BJ. Ending
congenital syphilis. JAMA 2019 November
11 (Epub ahead of print).
71. US Preventive Services Task Force.
Screening for syphilis infection in nonpregnant
adults and adolescents: US Preventive
Services Task Force recommendation
statement. JAMA 2016; 315: 2321-7.
72. Towns JM, Leslie DE, Denham I, Azzato
F, Fairley CK, Chen M. Painful and
multiple anogenital lesions are common
in men with Treponema pallidum PCR-positive
primary syphilis without herpes simplex
virus coinfection: a cross-sectional
clinic-based study. Sex Transm Infect
2016; 92: 110-5.
73. Golden M, O’Donnell M, Lukehart S,
et al. Treponema pallidum nucleic acid amplification
testing to augment syphilis
screening among men who have sex with
men. J Clin Microbiol 2019; 57: 57.
74. Yang CJ, Chang SY, Wu BR, et al. Unexpectedly
high prevalence of Treponema
pallidum infection in the oral cavity of
human immunodeficiency virus-infected
patients with early syphilis who had engaged
in unprotected sex practices. Clin
Microbiol Infect 2015; 21(8): 787.e1-787.e7.
75. Tao Y, Chen MY, Tucker JD, et al. A
nationwide spatiotemporal analysis of
syphilis over 21 years and implications for
prevention and control in China. Clin Infect
Dis 2020; 70: 136-9.
76. Beale MA, Marks M, Sahi SK, et al.
Genomic epidemiology of syphilis reveals
independent emergence of macrolide resistance
across multiple circulating lineages.
Nat Commun 2019; 10: 3255.
77. Antibiotic resistance threats in the
United States, 2019. Atlanta: Centers for
Disease Control and Prevention, 2019.
78. Jennison AV, Whiley D, Lahra MM,
et al. Genetic relatedness of ceftriaxoneresistant
and high-level azithromycin resistant
Neisseria gonorrhoeae cases, United
Kingdom and Australia, February to April
2018. Euro Surveill 2019; 24(8): 1900118.
79. Chen MY, McNulty A, Avery A, et al.
Solithromycin versus ceftriaxone plus
azithromycin for the treatment of uncomplicated
genital gonorrhoea (SOLITAIREU):
a randomised phase 3 non-inferiority
trial. Lancet Infect Dis 2019; 19: 833-42.
80. Taylor SN, Marrazzo J, Batteiger BE,
et al. Single-dose zoliflodacin (ETX0914)
for treatment of urogenital gonorrhea.
N Engl J Med 2018; 379: 1835-45.
81. Taylor SN, Morris DH, Avery AK, et al.
Gepotidacin for the treatment of uncomplicated
urogenital gonorrhea: a phase 2,
randomized, dose-ranging, single-oral
dose evaluation. Clin Infect Dis 2018; 67:
504-12.